Histórico de Enfermagem

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Histórico de Enfermagem 
 
1. Anamnese (Coleta de Dados) 
 
Nome: Jerônimo de Jesus Registro: 679545 Data de Internação: 21/09/12 
Unidade: Vascular Leito: D1 Data de Nascimento: 12/10/1921 
Idade: 91 Sexo: Masculino Escolaridade: analfabeto 
Profissão: Aposentado Naturalidade: Tobias Barreto Nacionalidade: Brasil 
Diagnóstico Médico: Insuficiência Renal Crônica 
 
2. Informações sobre a doença e o tratamento 
 
Motivo da internação: problemas relacionados ao sistema urinário. 
Doenças crônicas: cardiovasculares, renal. 
Fatores de risco: sedentarismo. 
Medicamentos em uso: Haldol 5 gotas, Tienam 250 mg, Losartan 100mg, Cavedilol 3,125mg, Dipirona 2ML, Lactulona 
30ml, Ácido Fólico 5mg, Complexo B. 
 
3. Necessidades psicobiológicas (hábitos) 
 
Condições de moradia: área urbana com saneamento básico. 
Cuidado corporal: déficit do autocuidado: sim (unhas, cabelos, roupa limpa); Tem habito de tomar banhos diariamente no 
período da noite. 
Sono e repouso: dorme aproximadamente 10 horas por dia (8:00h pm até 6:00h am). 
Problemas: insônia. 
Costuma comer: cozidos e carnes vermelhas. 
Ingestão hídrica: acompanhante relatou que o paciente tem histórico insatisfatório neste requisito. Relatou também que 
ele apresentou variação de peso com o agrave da doença. 
Eliminação urinaria: acompanhante relata que paciente não apresentou problemas relevantes na eliminação urinária. 
Eliminação intestinal: acompanhante relatou que paciente sobre fezes pastosas ou diarreia com frequência. 
Atividade sexual: acompanhante relatou que eles não têm mais relacionamento sexual. 
Seguração / Estado emocional: acompanhante relatou que paciente é calmo e alegre. 
Orientação prévia no tempo e espaço: paciente encontrado no leito em decúbito lateral esquerdo, sonolento sem 
cooperação a tentativa de comunicação. Acompanhante relatou que paciente não tem memória prejudicada. 
Interação social: acompanhante relatou que paciente não tem integração com a filhos/família. Relatou também que a 
pessoa de maior afinidade era ela (Josefa Germínia de Oliveira Santos). 
Recreação e lazer: acompanhante relatou que paciente que a música é a distração preferida do paciente. 
Exercícios físicos: acompanhante relatou que paciente tem histórico insatisfatório neste requisito. 
Necessidades psicoespirituais: acompanhante relatou que paciente não pratica nenhuma atividade religiosa. 
 
4. Exames físicos 
 
Pressão arterial: 140 x 80 mmHg Pulso: 90 bat./mnin Temperatura: 37º.C 
Frequência cardíaca: 110 bat./min Frequência resp.: 21 mov./min Peso: 85kg Altura: 1,80cm 
 
Estado nutricional: normal Nível de consciência: Sonolento 
Movimentação: acamado Crânio: sem anormalidades 
Olhos: simétricos Pupilas: isocóricas 
Orelhas: sem anormalidades Nariz: sem anormalidades 
Boca: sem anormalidades Pescoço: sem anormalidades 
Tórax: sem alteração anatômica Mama: sem alterações 
Ausculta pulmonar: ausências de sons adventícios Oxigenação: ar ambiente 
Abdome: normotenso, doloroso à palpação em região do QSE Eliminação urinária: espontânea 
Eliminação intestinal: líquido-pastosa MMSS e MMII: sem anormalidades 
 
Obs.: os exames físicos acima foram executados no paciente encontrado no leito em decúbito lateral esquerdo, sonolento 
sem cooperação a tentativa de comunicação. 
Evolução de Enfermagem 
 
10/10/12, 20:20h, paciente do sexo masculino, 90 anos, encontrado no leito em DLE dormindo, em companhia 
de sua esposa no seu 19º. Dia de internação hospitalar com diagnóstico de insuficiência renal crônica, em uso 
de cateter peritoneal em região abdominal QSE com antecedentes de problemas cardiovasculares (SIC) e 
familiares de AVC, em uso de haldol 5 gotas 8/8 horas, tienan 250 mg 12 / 12 horas, losartan 100mg 1x ao dia, 
cavedilol 3,125 mg 12/12horas, condições higiências satisfatórias, pele com turgor e elasticidades mantidas, 
extremidades aquecidas e oxigenadas, rede venosa visível e palpável, ao exame físico, crânio normocefálico, 
couro cabeludo íntegro e sem sujidades, face com palidez cutânea, olhos simétricos, pálpebras se fecham 
completamente, ausências de lesões, descamação ou inflamação, mucosas normocoradas, pupilas isocóricas, 
escleróticas anictéricas, orelhas posicionadas verticalmente e alinhadas com os olhos, mesma cor da pele 
facial, orelhas posicionadas à face, formato semelhante de cada lado ausência de secreção nódulos ou lesões, 
acuidade auditiva preservada, narinas desobstruídas sem desvios lesões ou pólipos no septo, mucosa oral lisa, 
seca e rosada sem lesões ou inflamação, carótidas palpáveis sem presença de nódulos, mamas simétricas, 
axilas simétricas, sem qualquer lesão visível, palpação das axilas livre de nódulos palpáveis, frequência 
cardíaca arrítmica, MMSS e MMII, pele integra, força motora preservada, simétricos, extremidades aquecidas 
e oxigenadas, rede venosa palpável; eliminações fisiológicas presentes (SIC); SSVV, PA: 140 x 80 mmHg, Pulso: 90 
bat./mnin, T: 37°C, FC 110 btm/m, FR: 21 mov./min. Enf. Edwallace Amorim. Coren/SE 88026 
 
 
 
Cuidados de Enfermagem 
 
1) Monitorar a pele quanto à hidratação; 
2) Monitorar os níveis hidroelétrolíticos séricos do paciente; 
3) Realizar o balanço hídrico; 
4) Monitorar os sinais vitais; 
5) Avaliar níveis de Hct e Hb; 
6) Manter o estado nutricional, fornecer dieta hipercalórica hipossódica, hipocalêmica com suplementos 
vitamínicos; 
7) Orientar quanto à importância de restrições hídricas; 
8) Manter o equilíbrio hidroelectrolítico igual à insuficiência renal aguda; 
9) Manter o estado nutricional adequado igual à insuficiência renal aguda; 
10) Manter a integridade cutânea; 
11) Manter a pele limpa enquanto alivia o prurido e ressecamento; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Enfermagem/Estácio 
Aluno: Edwallace Amorim 
Professor: Emerson Duarte Mafia 
Disciplina: Sistematização do Cuidar 3 
Turno: Noite