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Problema 5: Qual a melhor evidência disponível? OBJETIVO 1: Explicar a estratégia de busca PICO A MBE (medicina baseada em evidências) propõe que os problemas clínicos que surgem na prática assistencial, de ensino ou pesquisa, sejam decompostos e organizados utilizando-se a estratégia PICO. PICO representa um acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação e "Outcomes" (desfecho). Dentro da MBE esses quatro componentes são os elementos fundamentais da questão de pesquisa e da construção da pergunta para a busca bibliográfica de evidências. A estratégia PICO pode ser utilizada para construir questões de pesquisa de naturezas diversas, oriundas da clínica, do gerenciamento de recursos humanos e materiais, da busca de instrumentos para avaliação de sintomas entre outras. Pergunta de pesquisa adequada (bem construída) possibilita a definição correta de que informações (evidências) são necessárias para a resolução da questão clínica de pesquisa, maximiza a recuperação de evidências nas bases de dados, foca o escopo da pesquisa e evita a realização de buscas desnecessárias. Atualmente há grande quantidade de informação científica, muitas vezes contraditória, e há também grande facilidade de acesso a estudos desenvolvidos em todo o mundo. Ter acesso ao conhecimento produzido sobre determinado assunto é fundamental para o desenvolvimento de boas pesquisas e adequada atuação clínica. A internet e os portais de periódico de acesso livre permitem acessibilidade ao conhecimento, mas isso não basta, pois é preciso saber o que selecionar dessa imensidão de informações e como fazê-lo. A estratégia PICO auxilia nessas definições pois, orienta a construção da pergunta de pesquisa e da busca bibliográfica e permite que o profissional, da área clínica e de pesquisa, ao ter uma dúvida ou questionamento, localize, de modo acurado e rápido, a melhor informação científica disponível. OBJETIVO 2: Entender os princípios do MBE Medicina baseada em evidências (MBE) é uma nova estratégia da clínica médica utilizada em situações que geram incertezas quanto aos aspectos de diagnóstico, prognóstico e manejo terapêutico das doenças. O fundamento filosófico da MBE originou-se em meados do século XIX, em Paris, com as idéias de Pierre Charles Alexandre Louis, que associou dados numéricos a resultados de atos médicos, tendo sido o fundador da “Médicine d’Observations”; e o grupo de médicos que integrou essa sociedade desfrutou de grande notoriedade científica apud Vandenbrouke . Nessa mesma época, na área de estatística, trabalhos pioneiros de Francis Galton e Karl Pearson conferiram validade científica aos resultados terapêuticos obtidos a partir de diferentes manejos clínicos para uma determinada doença apud Matthews. Em 1980, a escola médica de McMaster, em Ontário (Canadá), criou a denominação de MBE, sendo que Sackett a definiu como “uma medicina conscienciosa, explícita e judiciosa (criteriosa) que utiliza as melhores evidências de estudos clínicos para orientar na investigação e escolha do tratamento quando houver incerteza”. O termo “conscienciosa” significa que se aplicam evidências relevantes para cada caso; usa-se “judiciosa” para expressar o julgamento dos riscos e benefícios dos testes diagnósticos e das alternativas de tratamento de acordo com as condições clínicas particulares, individuais e, principalmente, levando em consideração o próprio desejo do paciente. A MBE integra experiência clínica individual com a melhor evidência clínica externa disponível de pesquisa sistemática. A MBE é dividida basicamente em 7 etapas: Este novo paradigma determina ao médico que aceite a limitação do saber científico e da experiência pessoal e reconheça a necessidade de uma pesquisa sistemática em situações que suscitem incertezas. Ao mesmo tempo, exige, também, o uso da experiência pessoal e da intuição clínica para a elaboração de uma hipótese diagnóstica. OBJETIVO 3: Entender como são elaborados os protocolos Guidelines (diretrizes) nada mais são que sugestões de condutas clínicas, baseadas nas melhores evidências científicas existentes, produzidas de maneira estruturada (freqüência, diagnóstico, tratamento, prognóstico, profilaxia), com bom senso e honestidade. Na ausência de evidências com a qualidade desejada (bons ensaios clínicos, por exemplo) toma-se por base o consenso de especialistas no assunto. De forma que, informações relevantes, adequadas para cada situação, são cotadas em relação ao custo-benefício (eficiência) e passam a ser o elo final entre a ciência de boa qualidade e a boa prática médica. A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) entende que a elaboração e divulgação dos Protocolos Clínicos e das Diretrizes Terapêuticas (PCDT) cumpre importante papel no apoio às equipes que atuam nos diferentes pontos das Redes de Atenção à Saúde. Esta elaboração se constitui em um processo dinâmico de complementação e atualização contínua. Os PCDT são instrumentos-chave para a definição das linhas de cuidados para as 79 doenças contempladas no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), norteando a garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial, para todas as doenças no âmbito do CEAF. Ademais, estão de acordo com o Decreto no 7.508 e com a Lei no 12.401, ambos de 2011, que norteiam as condutas diagnósticas e terapêuticas no Sistema Único de Saúde (SUS). Os objetivos dos PCDT são: estabelecer critérios de diagnóstico das doenças; definir o algoritmo de tratamento com os medicamentos e suas respectivas doses adequadas; indicar mecanismos para o monitoramento clínico em relação à efetividade do tratamento e possíveis eventos adversos, bem como criar mecanismos para uma prescrição segura e eficaz, em conformidade com os aspectos éticos e o uso racional de medicamentos. A estrutura de montagem dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas compreende seis módulos: 1. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas; 2. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade; 3. Fluxograma de Tratamento; 4. Fluxograma de Dispensação; 5. Ficha Farmacoterapêutica; e 6. Guia de Orientação ao Paciente. Os módulos encontram-se interrelacionados e abordam aspectos médicos, farmacêuticos e de gestão. ➔ MÓDULO 1 – DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS: As linhas gerais de diagnóstico, tratamento, monitorização clínica e laboratorial da doença são tratadas nesta seção. As diferentes intervenções terapêuticas são abordadas sob a perspectiva de criação de uma linha de cuidado envolvendo os vários níveis de atenção. Quando não faz parte do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), adstrito, portanto, à Atenção Básica, o medicamento recomendado não consta no módulo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade. Os PCDT foram organizados na sequência apresentada abaixo. Alguma variação entre eles decorre das particularidades de cada doença. *METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DA LITERATURA: Descreve detalhadamente a estratégia de busca utilizada na revisão de literatura, citando as bases de dados consultadas, palavras-chave, período no tempo e limites de busca (se utilizados), tipos e número de estudos identificados, critérios de inclusão dos estudos. Foram priorizadas as revisões sistemáticas (com ou sem meta-análise), os ensaios clínicos randomizados e, na ausência destes, a melhor evidência disponível, sempre acompanhada de uma análise da qualidade metodológica e sua implícita relação como estabelecimento de relação de causalidade. *INTRODUÇÃO: Corresponde à conceituação da situação clínica a ser tratada, com a revisão de sua definição e epidemiologia, potenciais complicações e morbi-mortalidade associada. Sempre quedisponíveis, dados da epidemiologia da doença no Brasil são fornecidos. *CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10): Utiliza a classificação da doença ou condição segundo a CID-10. *DIAGNÓSTICO: Apresenta os critérios de diagnóstico da doença, subdivididos em diagnóstico clínico, laboratorial ou por imagem, quando necessário. *CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Correspondem aos critérios a serem preenchidos pelos pacientes para serem incluídos no protocolo de tratamento com os medicamentos do CEAF. Estes critérios podem ser clínicos ou incluir exames laboratoriais e de imagem. *CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Correspondem aos critérios que impedem a inclusão do paciente no PCDT podendo, em geral, configurar contraindicações absolutas relacionadas aos medicamentos ou situações clínicas peculiares em que não haja evidência de eficácia ou exista evidência de risco ao paciente. *CASOS ESPECIAIS Compreendem situações a respeito da doença ou do tratamento em que a relação risco/benefício deve ser cuidadosamente avaliada pelo médico prescritor, nas quais um Comitê de Especialistas, designado pelo gestor estadual, poderá ou não ser consultado para a decisão final de tratar (exemplos: idosos, crianças, gestantes e existência de contraindicações relativas) ou em situações clínicas não contempladas nos critérios de inclusão, mas que necessitam de tratamento. *COMITÊ DE ESPECIALISTAS: Constitui-se de um grupo técnico-científico capacitado que é proposto em determinados PCDT em que se julga necessária a avaliação dos pacientes por motivos de subjetividade do diagnóstico, complexidade do tratamento, risco alto com necessidade de monitoramento ou em casos especiais. O Comitê de Especialistas deverá estar inserido, sempre que possível, em um Serviço Especializado ou em um Centro de Referência, sendo sua constituição uma recomendação que protege o paciente e o gestor, mas não uma obrigatoriedade. *CENTRO DE REFERÊNCIA: Tem como objetivo prestar assistência em saúde aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), promovendo a efetividade do tratamento e o uso responsável e racional dos medicamentos preconizados nos PCDT. O Centro de Referência (CR) pode proceder à avaliação, ao acompanhamento e, quando for o caso, à administração dos medicamentos. Sua criação é preconizada em alguns protocolos, com particularidades que deverão respeitar e adaptar-se a cada doença/condição ou cuidado especial requerido, como custo muito elevado, possibilidade de compartilhamento, necessidade de armazenamento, estabilidade, etc. A constituição do CR é uma recomendação, mas não uma obrigatoriedade. *TRATAMENTO Discute-se o embasamento científico das opções de tratamento para todas as fases evolutivas da doença. Sempre que indicados, os tratamentos não farmacológicos (mudanças de hábitos, dieta, exercícios físicos, psicoterapia e, fototerapia, entre outros) e cirúrgicos são também avaliados. O tratamento apresenta-se dividido em sub-itens: 1 FÁRMACOS-Indicam os nomes das substâncias ativas de acordo com a Denominação Comum Brasileira (DCB) e as apresentações disponíveis do(s) medicamento(s) no SUS; 2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO- Apresenta as doses terapêuticas recomendadas (incluindo mínima e máxima, quando houver), as vias de administração e os cuidados especiais, quando pertinentes. Indica os medicamentos a serem utilizados nas diferentes fases evolutivas, caso o esquema terapêutico seja distinto ou haja escalonamento de doses.3 TEMPO DE TRATAMENTO – CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO- Define o tempo de tratamento e os critérios para sua interrupção. Tão importante quanto os critérios de início são os critérios de finalização de tratamento. Ênfase é dada no esclarecimento destes critérios com vista à proteção dos pacientes. 4 BENEFÍCIOS ESPERADOS- Relata de forma objetiva os desfechos que podem ser esperados com o tratamento, isto é, desfechos com comprovação científica na literatura médica. *MONITORIZAÇÃO Descreve quando e como monitorizar a resposta terapêutica ou a toxicidade do medicamento. Estão também contemplados efeitos adversos significativos que possam orientar uma mudança de opção terapêutica ou de dose. *ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO: Define as condutas após o término do tratamento. Nos tratamentos crônicos, sem tempo definido, indica também quando e como os pacientes devem ser reavaliados. *REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR: Esclarece ao gestor do SUS quais os passos administrativos que devem ser seguidos especificamente para a doença ou condição do PCDT, se houver alguma particularidade. *TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER: Refere-se à necessidade de preenchimento do TER, cuja obrigatoriedade é exclusiva para os medicamentos pertencentes ao CEAF. *REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: São numeradas e listadas segundo a ordem de aparecimento no texto, sendo identificadas por algarismos arábicos. ➔ MÓDULO 2 – TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE: O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) tem por objetivo o comprometimento do paciente (ou de seu responsável) e do médico com o tratamento estabelecido. Deve ser assinado por ambos após leitura pelo paciente ou seu responsável e esclarecimento de todas as dúvidas pelo médico assistente. Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do paciente ou de seus cuidadores, o texto é escrito em linguagem de fácil compreensão. Em algumas situações, porém, são mantidos os termos técnicos devido à falta de um sinônimo de fácil entendimento pelo paciente. Nessas situações, o médico assistente é o responsável pelos esclarecimentos. São citados como possíveis efeitos adversos os mais frequentemente descritos pelo fabricante do medicamento ou pela literatura científica. Efeitos raros são referidos apenas quando apresentam grande relevância clínica. O TER pode dizer respeito a um único medicamento ou a um conjunto deles, a serem ou não empregados simultaneamente para a doença em questão. No TER que se refere a mais de um medicamento, ficam assinalados, de forma clara para o paciente, os que compõem seu tratamento. Em alguns casos, os Protocolos incluem medicamentos que não fazem parte do CEAF, apresentando dispensação por meio de outros Componentes da Assistência Farmacêutica ou blocos de financiamento. Tais medicamentos não são incluídos no TER, não sendo seu preenchimento, nesses casos, obrigatório. A concordância e a assinatura do TER constituem condição inarredável para a dispensação do medicamento do CEAF. ➔ MÓDULOS 3 E 4 - FLUXOGRAMAS: Cada PCDT apresenta dois fluxogramas: o de tratamento, que pode estar dividido em mais de um (quando necessário), e o de dispensação, apresentados em dois fluxogramas, sempre que houver dispensação de medicamentos de diferentes Componentes da Assistência Farmacêutica. Os fluxogramas de tratamento representam graficamente as Diretrizes Terapêuticas, apontando os principais passos desde o diagnóstico até o detalhamento das respostas aos diferentes tratamentos ou doses. Os fluxogramas de dispensação apresentam as etapas a serem seguidas pelos farmacêuticos ou outros profissionais envolvidos nas etapas especificadas, desde o momento em que o paciente solicita o medicamento até sua efetiva dispensação. São construídos de forma a tornar rápido e claro o entendimento da diretriz diagnóstica e terapêutica e colocados lado a lado no livro de maneira a tornar claras ao médico e ao farmacêutico as fases interligadas do seu trabalho, que sempre são complementares.➔ MÓDULO 5 - FICHA FARMACOTERAPÊUTICA: Para cada protocolo é apresentada uma Ficha Farmacoterapêutica, caracterizada por um roteiro de perguntas com o intuito de servir como instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido, promovendo o acompanhamento dos pacientes relativo a eventos adversos, exames laboratoriais, interações medicamentosas e contra indicações, entre outros. O farmacêutico pode ainda incorporar outras perguntas pertinentes. Além disso, a Ficha Farmacoterapêutica tem como propósito servir de instrumento de acompanhamento dos desfechos de saúde da população. As tabelas não foram concebidas para representar a real necessidade da prática, com relação ao tamanho, devendo o farmacêutico adaptá-las para o registro mais adequado das informações. Como regra, a Ficha Farmacoterapêutica é concebida para um ano de acompanhamento e consta de três itens: 1 DADOS DO PACIENTE: Apresenta dados de identificação do paciente, do cuidador (se necessário) e do médico assistente. 2 AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA: São apresentadas perguntas de cunho geral (outras doenças diagnosticadas, uso de outros medicamentos, história de reações alérgicas e consumo de bebidas alcoólicas, entre outros) e específico para cada medicamento. Quando pertinentes, são listadas as principais interações medicamentosas e as doenças nas quais o risco/benefício para uso do medicamento deve ser avaliado. A Tabela de Uso de Medicamentos (Anexo I), mencionada neste item, serve para registro de uso de medicamentos antes e durante a vigência das dispensações/acompanhamento farmacoterapêutico. 3 MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO: Apresenta perguntas que orientam o farmacêutico a avaliar o paciente quanto aos exames laboratoriais e à ocorrência de eventos adversos. Em caso de suspeita de um evento significativo ou alteração laboratorial incompatível com o curso da doença, o farmacêutico deve encaminhar o paciente ao médico assistente acompanhado de carta (sugere-se a utilização do Anexo III - Carta-Modelo); em casos peculiares, deve realizar contato telefônico. ➔ MÓDULO 6 - GUIA DE ORIENTAÇÃO AO PACIENTE: O Guia de Orientação ao Paciente é um material informativo que contém as principais orientações sobre a doença e o medicamento a ser dispensado. O farmacêutico deve dispor deste material, o qual, além de servir como roteiro para orientação oral, será entregue ao paciente, buscando complementar seu processo educativo. A linguagem utilizada pretende ser de fácil compreensão por parte do paciente. Na medida do possível, não foram empregados jargões médicos nem termos rebuscados. Como regra, o elenco de medicamentos do PCDT encontra-se em um único Guia de Orientação ao Paciente, no qual os medicamentos utilizados devem ser assinalados, quando pertinente. Os Protocolos de Uso foram estruturados para contemplar situações em que se busca orientar a utilização de uma determinada tecnologia no tratamento de uma dada doença, não possuindo uma estrutura rígida com relação aos itens apresentados. Protocolos de Uso em que não há medicamento envolvido não dispõe de fluxograma de dispensação, ficha farmacoterapêutica e guia de orientação ao paciente. Assim como os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, os Protocolos de Uso dispõem dos seguintes módulos: ➔ MÓDULO 1 – PROTOCOLO DE USO ➔ MÓDULO 2 – FLUXOGRAMA DE DISPENSAÇÃO: Segue o mesmo padrão estabelecido nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. ➔ MÓDULO 3 - FICHA FARMACOTERAPÊUTICA: Segue o mesmo padrão estabelecido nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. ➔ MÓDULO 4 - GUIA DE ORIENTAÇÃO AO PACIENTE: Segue o mesmo padrão estabelecido nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. OBJETIVO 4: Conhecer os níveis de evidência Quando abordamos o tratamento e falamos em evidências, referimo-nos a efetividade, eficiência, eficácia e segurança. A efetividade diz respeito ao tratamento que funciona em condições do mundo real. A eficiência diz respeito ao tratamento barato e acessível para que os pacientes possam dele usufruir. Referimo-nos à eficácia quando o tratamento funciona em condições de mundo ideal. E, por último, a segurança significa que uma intervenção possui características confiáveis que tornam improvável a ocorrência de algum efeito indesejável para o paciente. As revisões sistemáticas com ou sem metanálises são consideradas nível I de evidências, seguidas dos grandes ensaios clínicos, denominados mega trials (com mais de 1.000 pacientes – nível II de evidências), ensaios clínicos com menos de 1.000 pacientes (nível III de evidências), estudos de coorte (não possuem o processo de randomização – nível IV de evidências), estudos caso-controle (nível V de evidências), séries de casos (nível VI de evidências), relatos de caso (nível VII de evidências), opiniões de especialistas, pesquisas com animais e pesquisas in vitro. As três últimas classificações permanecem no mesmo nível de evidência (nível VIII de evidências), sendo fundamentais para formular hipóteses que serão testadas à luz de boa pesquisa científica. Cabe ressaltar que a hierarquia dos níveis de evidências apresentada acima é válida para estudos sobre tratamento e prevenção. Portanto, se a questão formulada for relacionada a fatores de risco, prevalência de uma doença ou sensibilidade e especificidade de um teste diagnóstico, a ordem dos níveis de evidências apresentados será modificada em virtude da questão clínica. Em outras palavras, a hierarquia dos níveis de evidências não é estática e, sim, dinâmica conforme a pergunta elaborada. A classificação hierárquica das evidências, para a avaliação de pesquisas ou outras fontes de informação é baseada na categorização da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dos Estados Unidos da América. A qualidade das evidências é classificada em seis níveis, a saber: nível 1, metanálise de múltiplos estudos controlados; nível 2, estudo individual com desenho experimental; nível 3, estudo com desenho quase-experimental como estudo sem randomização com grupo único pré e pós-teste, séries temporais ou caso-controle; nível 4, estudo com desenho não-experimental como pesquisa descritiva correlacional e qualitativa ou estudos de caso; nível 5, relatório de casos ou dado obtido de forma sistemática, de qualidade verificável ou dados de avaliação de programas; nível 6, opinião de autoridades respeitáveis baseada na competência clínica ou opinião de comitês de especialistas, incluindo interpretações de informações não baseadas em pesquisas; opiniões reguladoras ou legais. Do nível 1 ao 5, existe uma variação dentro de cada nível que vai de A-D , a qual reflete a credibilidade científica da pesquisa; por exemplo, se a pesquisa é categorizada no nível 1-A significa que o estudo tem o delineamento adequado; entretanto, se a pesquisa é classificada no nível 1-D, significa que o delineamento possui falhas e a confiança nos resultados deve ser questionada. OBJETIVO 5: Diferenciar e caracterizar os tipos de estudo: ➔ Estudos observacionais: Nos estudos observacionais (não experimentais, ou de observações) o investigador estuda, observa e regista a doença e os seus atributos, e a forma como esta se relaciona com outras condições/atributos (exposição) sem ter qualquer intervenção. Os estudos observacionais podem descrever apenas a distribuição da doença e outras características sem que haja uma preocupação com relações causais ou outras hipóteses. Neste caso são denominados de descritivos ou geradores de hipóteses. Estes estudos são úteis na descrição de tendências nos indicadores de saúde, geram hipóteses e permitem o acompanhamento das políticas de saúde. ➔ Estudos experimentais: Nos estudos experimentais (ou não observacionaisou de intervenções), existe uma intervenção deliberada, planejada pelo investigador, no sentido de provocar um determinado efeito enquanto controlamos outras condições. O objetivo é determinar o resultado da intervenção. Habitualmente, a medição do efeito da intervenção é feita por comparação com um grupo que não sofreu qualquer intervenção ou que sofreu uma intervenção diferente. Dividem-se em: Ensaio clínico randomizado (ECR)-estudo experimental em que os pacientes têm diferentes tratamentos ou exposições designadas aleatoriamente, para comparar os resultados e tentar obter as conclusões mais confiáveis; Ensaio clínico não randomizado- estudo experimental em que os pacientes têm diferentes tratamentos ou exposições designadas NÃO aleatoriamente para comparar os resultados, pode introduzir tendenciosidade (vieses). ➔ Estudos de prevalência/ transversais: Os estudos transversais (survey, inquérito de frequência de doença ou estudo de prevalência) analisam a relação entre a frequência de doença ou outra condição de interesse e outras características da população num determinado tempo e lugar. Referem-se a um ponto no tempo ou a um curto intervalo de tempo. Os estudos transversais são pouco dispendiosos, relativamente rápidos de executar e largamente usados. Permitem conhecer a prevalência das doenças e de factores associados, o estudo simultâneo de várias doenças e seus determinantes, e, quando repetidos ao longo do tempo, avaliar a evolução do problema. ➔ Estudos ecológicos: Os estudos ecológicos (ou de correlação), de modo a formular hipóteses sobre possíveis causas de doença, medem, em diferentes populações ou grupos, a presença de uma determinado factor e comparam-no com a ocorrência de uma doença. Os estudos ecológicos são uma boa opção na avaliação do impacto de um programa ou política de saúde (e.g., avaliação do impacto da lei do tabaco na prevalência de fumadores e de ex-fumadores). Dos estudos ecológicos resultam inferências ecológicas acerca dos efeitos de determinadas características nas taxas e indicadores. ➔ Estudos de controle de casos: Estudo retrospectivo e descritivo que compara os pacientes com e sem o resultado, para determinar a possível exposição aos fatores de risco/proteção, que podem conduzir ao resultado estudado. Os estudos de caso-controlo permitem-nos calcular a prevalência de exposição entre casos e controlos e perceber até que ponto a chance de doença está associada com a exposição. Não nos permitem, contudo, calcular medidas de risco como incidência cumulativa ou risco relativo. ➔ Estudos de Coorte: Os pacientes são observados sem nenhum tratamento designado, buscando diferenças entre grupos naturais e de acordo com os distintos fatores de risco ou de exposição. Os estudos de coorte são os mais semelhantes aos experimentais uma vez que um grupo de indivíduos sujeitos a uma exposição é seguido de modo a contar novos casos de doença. A única diferença é que o investigador não intervém na distribuição dos indivíduos. OBJETIVO 6: Explicar como a MBE auxilia na tomada da decisão clínica A MBE oferece ao médico informações suficientes e seguras para que ele tome sua decisão clínica, visando, sobretudo, a melhor qualidade de assistência. De certa forma, a MBE dispõe dos argumentos necessários para que o profissional seja capaz de estruturar sua decisão. http://cfcul.fc.ul.pt/biblioteca/online/pdf/antoniobveloso/medicinaevidencia.pdf http://www.scielo.br/pdf/%0D/rbfis/v11n1/12.pdf http://www.scielo.br/pdf/rbti/v28n3/0103-507X-rbti-28-03-0256.pdf http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692007000300023&script=sci_artt ext&tlng=pt http://portal2.saude.gov.br/rebrats/visao/estudo/recomendacao.pdf http://www.scielo.br/pdf/%0D/ramb/v50n1/a45v50n1.pdf http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v37n4/05 https://www.researchgate.net/profile/Ines_Fronteira/publication/243965877_Ob servational_Studies_in_the_Era_of_Evidence_Based_Medicine_Short_Review _on_their_Relevance_Taxonomy_and_Designs/links/5604152e08ae8e08c0897 c6b/Observational-Studies-in-the-Era-of-Evidence-Based-Medicine-Short-Revi ew-on-their-Relevance-Taxonomy-and-Designs.pdf http://www.amrigs.org.br/revista/46-01-02/N%C3%ADveis%20de%20evid%C3% AAncia%20e%20graus%20de%20recomenda%C3%A7%C3%A3o%20da%20medic ina%20baseada%20em%20evid%C3%AAncias.pdf http://www.centrocochranedobrasil.org.br/cms/apl/artigos/artigo_520.pdf https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/ assets/csc/v15n4/a38v15n4.pdf http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/novembro/19/LivroPCDT-V olumeIII.pdf http://repositorio.unb.br/bitstream/10482/11589/1/2012_JoaoCarlosSaraivaPinhei ro.pdf https://prezi.com/uuqubb5xhfa9/principios-de-medicina-baseada-em-evidencia s/ http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342003000400 005
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