Aula 8 - Complicações Anestésicas

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Complicações Anestésicas
A Avaliação sistêmica do paciente é muito importante para se ter o menor índice de complicações possíveis;
Complicações em Anestesia Local
Anestesia Local:
“ … apenas os métodos ou substâncias que induzem um estado transitório e completamente reversível de anestesia são usados na prática clínica… ”
Na prática clínica só posso usar substâncias que promovem o bloqueio da condução nervosa de maneira transitória e reversível;
Ex: Antigamente os tubetes anestésicos eram deixados embebidos no álcool; Por isso alguns pacientes começaram a ter bloqueio irreversível da condução nervosa, pq existia a contaminação da solução anestésica com o álcool;
Propriedades do AL
Perda de sensibilidade em determinada área; (vai depender da técnica anestésica)
Depressão da excitação das terminações nervosas ou pela eliminação da condução do estímulo nervoso; 
Perda da sensibilidade local sem perda da consciência;
*OBS: Quando faço um bloqueio de anestesia local, por ex. se bloqueio o N.A.I. e Lingual, o paciente continua mexendo a língua de maneira simétrica; Pq esses são nervos sensitivos. E o nervo relacionado a motricidade da língua é o Hipoglosso. Quando fazemos anestesia local não tenho poder para fazer bloqueio de nervo motor ( só se ele for muito fininho) (geralmente ele é espesso, com uma bainha grande).
Formas de indução de AL
Traumatismo mecânico (trauma direto no nervo, ficando com uma dormência local por um tempo)
Hipotermia (ex: gelo no local)
Anoxia
Irritantes Químicos
Agentes Neurolíticos (álcool e fenol)
Agentes químicos (anestésicos locais)
Propriedades Ideais do AL
Não ser irritante ao tecido;
Não causar alteração permanente ao tecido;
Baixa toxicidade sistêmica;
Ser eficaz (injetado na mucosa ou topicamente);
Baixo tempo de latência;
Duração longa para realização do procedimento, mas não para se ter uma recuperação demorada; 
Potência suficiente em concentrações as menores possíveis; (para que eu tenha menos efeitos colaterais relacionados)
Baixa ou “nenhuma” reação alérgica;
Solução estável e ter rápida biotransformação no organismo;
Estéril sem se degradar;
*OBS: Em nenhuma solução temos juntas essas 10 propriedades;
Como atuam os anestésicos?
Alterando o potencial de repouso básico da membrana nervosa; (O potencial que era -70mv, fica mais negativo ainda) (por isso fica mais difícil ainda promover a deflagração do estímulo nervoso)
Alterando o potencial limiar;
Diminui a velocidade de despolarização; (p/ existir a deflagração do estímulo nervoso, terei que despolarizar a membrana do axônio, p/ isso eu tenho uma velocidade de despolarização) 
Aumenta a velocidade de repolarização;
Deslocamento do receptor	 permite	Ligação da molécula do AL
Dos íons de cálcio do 	a este receptor
Receptor deste canal
		 Redução na	 Bloqueio do canal de cálcio
 Condução do sódio
Depressão da velocidade	 Não atinge o limiar BLOQUEIO
Da despolarização elétrica do potencial de ação	 DA CONDUÇÃO
Anestésicos Locais
AL podem ser ésteres ou amidas;
Maioria são aminas terciárias;
Raros são aminas secundárias (prilocaína);
São anfipáticos: características lipófilas e hidrófilas; (A característica lipofílica da a possibilidade de atravessar membrana citoplasmática e a característica hidrofílica da a capacidade de se difundir em meio aquoso)
AL sem parte hidrófila não são adequados para injeção, porém são ótimos para uso tópico (benzocaína);
Ésteres são prontamente hidrolisados em solução aquosa (ex: Procaína); (são hidrolisados no plasma sanguíneo pela Pseudocolinesterase plasmática);
Amidas são relativamente resistentes a hidrólise (ex: lidocaína);
O PH é importante para determinar o início da ação do AL (tanto o do tecido, quanto o da substância);
O meio ácido diminui a eficácia do AL (ex: área infectada – ph 5 ou 6, ph do tecido normal é 7,4). (O ph do anestésico local é neutro, parecido com o do tecido normal);
Presença de vasoconstritores muda o PH; sem vaso, o PH é de 5,5 e com vaso o PH é de 3,3 (quanto menor o PH, maior o tempo de latência e maior a sensação de queimação);
(A adrenalina confere a solução anestésica um PH um pouco mais ácido, e isso é ruim para o início de ação do anestésico local;)
PH maior acelera o início da ação, diminui o incômodo e aumenta a eficácia clínica, porém soluções ácidas precipitam facilmente, não sendo indicadas para uso clínico;
AL com vasoconstritor apresenta um conservante (Bissulfito de sódio) para acidificar a solução e retardar a oxidação do vasoconstritor;
Fatores que afetam a profundidade e a duração da ação do anestésico
Variação da resposta individual à droga administrada;
A resposta individual da droga de um paciente pode não ser compatível com a média da população (é raro de acontecer);
Precisão na administração da droga; 
Pq a solução anestésica deve ser depositada o mais próximo possível do nervo, se eu faço uma técnica imprecisa e deposito longe do nervo, vou ter menos profundidade, o anestésico vai ter que se difundir p/ chegar no local
Estado dos tecidos no local da infiltração (grau vascularização e ph);
A infusão de uma droga, em uma região altamente vascularizada, fará com que o anestésico fique menos tempo naquele local e o efeito vai ser rápido;
O PH está relacionado com a capacidade de dissociação da droga (forma catiônica e aniônica) 
Variação anatômica (é raro de acontecer)
Se tenho um paciente com uma variação anatômica, posso não ter efetividade na técnica anestésica escolhida, devido à essa variação.
Ex: molares com inervação do nervo Milo-hióideo ou do Plexo cervical;
Tipo de injeção aplicada: infiltração vs. bloqueio
Geralmente técnicas de bloqueio são mais efetivas que as infiltrativas;
OBS: Doses maiores do que as recomendadas NÃO aumentam a duração!
Aumentam o índice de complicações, porque o nervo vai estar saturado e o excesso dos anestésicos vai ser capitado p/ a corrente sanguínea
O que fazer para evitar complicações?
Avaliação do paciente (realizar a anamnese adequada)
Ex: Anestésicos do tipo amida, são metabolizados no fígado; Em um paciente alcoólatra, não posso utilizar a mesma dosagem, pq vou ter um acúmulo maior de metabólicos ;
Preparação do tecido 
(Secar, aplicar anestésico tópico benzocaína 20% e deixar agir durante 1min)
Técnica anestésica
Utilizar a técnica de maneira correta. Palpar pontos anatômicos. Inserir a agulha no local correto. Injeção lenta do anestésico (Cada tubete deve ser infundido com no mínimo 1min, porque fazendo isso tenho um menor índice de complicações sistêmicas). Também é muito importante fazer refluxo em cada ponto de injeção da droga
Essa tríade é muito importante para evitar as complicações. Mas, apesar da avaliação cuidadosa do paciente, do preparo adequado do tecido e de técnica de administração meticulosa, complicações podem ocorrer ocasionalmente…
Complicações
Locais (geralmente são autolimitantes, ou seja, complicações menores)
Sistêmicas (envolvem até mesmo risco de vida para o paciente)
Complicações LOCAIS
Quebra da agulha
Dor à injeção
Queimação à injeção
Parestesia
Trismo
Hematoma
Infecção
Edema
Necrose dos tecidos
Lesões dos tecidos moles
Paralisia do nervo facial
Lesões intra-orais pós-anestésicas
Quebra da Agulha
Causas: 
- Introduzir totalmente a agulha no tecido, não deixando um espaço entre o tecido e o canhão da agulha; (Pq a região mais frágil da agulha é entre o canhão e a agulha);
- Mudar o direcionamento da agulha, com ela inserida dentro do tecido;
- Paciente que se movimenta na hora de fazer a técnica anestésica;
Problemas:
- Se você não introduziu totalmente a agulha, é só pegar uma pinça e retirá-la;
- Se você introduziu totalmente a agulha, e ela está no interior do tecido, você vai deixar ela ali, pq ela será encapsulada,e vai ficar estabilizada; Mas você precisa explicar para o paciente o que aconteceu;
A única coisa que pode acontecer é uma infecção, se a agulha estiver contaminada e acabar formando um abcesso;(mais isso facilita a remoção da agulha).
Prevenção:
- Evitar mudanças bruscas de direção da agulha durante a inserção;
- Evitar movimentação do paciente durante a inserção da agulha;
- Nunca introduzir completamente a agulha;
Tratamento:
Acompanhamento.
Dor à injeção 
É frequente de acontecer a queimação à injeção, que é normal, se a queimação for leve, devido a diferença de PH
Causas:
- Anestésico contaminado (vai ter uma maior diferença de PH);
- Anestésico vencido;
- Injeção intra-arterial; 
Se vc estiver com a agulha no interior de uma artéria, c/ o bizel voltado contra o fluxo sanguíneo; Quando faço a introdução de algumas gotas, caem na corrente sanguínea, mas quando eu solto, não vai ser suficiente para ter uma pressão negativa no interior do tubete, então não terei o influxo de sangue;
(Quando eu introduzo algumas gotas gera um espasmo nessa artéria, aí teremos dor naquela região).
Problemas:
-Principalmente se for anestésico contaminado ou vencido, que podem causar um dano irreversível ao nervo, e o paciente ficar com neuropraxia;
Prevenção:
- Cuidado com a validade e com a forma de acondicionamento dos anestésicos;
- Sempre procure utilizar refluxo;
Tratamento:
Se vc infundiu um pouco da droga, viu que estava vencido e parou imediatamente de infundir, não vamos ter problema; 
Queimação à injeção
- Mesma etiopatogenia
Causa:
- Anestésico vencido;
-Anestésico contaminado;
-Injeção intra-arterial que não foi percebida durante o refluxo; (raro de acontecer)
*OBS: Problemas, prevenção e tratamento são os mesmos de dor à injeção !
Parestesia
Causas:
-Anestésico contaminado ou anestésico vencido; (A solução anestésica perde a capacidade de fazer o bloqueio transitório e irreversível do axônio);
Problemas:
- O dano pode ser irreversível;
Prevenção:
- Cuidado no acondicionamento da solução anestésica e não utilizar anestésicos vencidos;
Tratamento:
-É extremamente difícil e pouco previsível;
Trismo
Causas:
- Solução anestésica contaminada ou vencida;
- Múltiplas inserções de agulha;
(Ex: Isso acontece muito com o bloqueio do nervo alveolar inferior, que após múltiplas inserções, fazemos várias pulsões no músculo pterigoideo medial, gerando uma contração muscular;)
Problemas:
- Dificuldade de abertura de boca;
Prevenção:
- Evitar múltiplas inserções da agulha;
- Evitar uso de anestésico contaminado;
Tratamento:
- Utilizar relaxante muscular ou um anti-inflamatório p/ aliviar os sintomas;
Hematoma
Causas:
- Ocorre frequentemente, quando durante a injeção da agulha, vc romper algum vaso sanguíneo importante;
- Principalmente se vc infundir a solução anestésica, sem fazer o refluxo adequado e tiver veias na região, vc pode “estourar” essa veia; Isso ocorre muito frequentemente no bloqueio do nervo alveolar superior posterior, pois vc pode chegar perto do plexo venoso pterigóideo.
Problemas:
- O hematoma faz um aumento de volume na hora, por isso precisamos parar de infundir, fazer uma compressão p/ parar o sangramento; Dois dias depois vai ficar roxo;
Prevenção:
- Utilizar a técnica adequada;
- Evitar infundir a droga no interior do vaso, utilizando técnicas com refluxo;
Tratamento:
- Parar o procedimento na hora que o hematoma acontecer e faz uma compressão e orienta o paciente que vai ficar roxo/marrom/amarelo e depois vai sair;
Infecção (raro de acontecer)
Causas
- Substância anestésica contaminada ou vencida;
Problemas
- Desenvolvimento do processo infeccioso;
Tratamento
- Remoção da causa (drenagem da secreção purulenta se tiver) e uso de antibioticoterapia em alguns casos;
Prevenção
- Nunca utilizar substâncias vencidas;
- Cuidado com a forma de acondicionamento de anestésico local; (essa forma é diretamente relacionada com a chance de contaminação do tubete)
Edema
Causas
-Infusão de um grande volume de anestésico (ultrapassar a dose indicada), causa edema transitório
-Substância anestésica contaminada ou vencida (reação inflamatória ao patógeno que está na região)
Problemas
-O grande volume de anestésico terá como principal problema, a chance de ser captado pela corrente sanguínea aumentando a chance de reação tóxica (efeitos colaterais)
- O processo inflamatório, causado por substância contaminada, pode desenvolver um processo infeccioso;
Prevenção
- Utilizar a técnica anestésica de maneira adequada(respeitando o volume de anestésico para cada técnica)
- Não utilizar substância contaminada ou vencida;
Necrose dos Tecidos
- Região + associada: Palato (o volume de tecido é pequeno) (qnd infundimos muita subst. anestésica, temos uma isquemia dos vasos sanguíneos, que pode levar a necrose);
- Tipo de vasoconstrictor + associado: Noradrenalina (tem uma predileção por receptores do tipo alfa (95%)) (o vaso sanguíneo tem uma grande quantidade de receptores alfa, então como a noradrenalina tem grande efeito alfa, vamos ter uma grande vasoconstrição, promovendo isquemia na região, podendo promover uma necrose); (*OBS: A Noradrenalina não tem quase nenhum efeito no coração);
- O uso da Noradrenalina no palato é contra indicado!
Causas
- Uso de noradrenalina no palato;
- Infusão de grandes volumes de substância anestésica;
Problemas
- Interrupção do suprimento sanguíneo de maneira transitória;
Prevenção
- Avaliar o volume de anestésico que será utilizado no palato;
- Não utilizar noradrenalina ou drogas com alta especidade alfa;
Tratamento
- Debridamento da região;
Lesão dos Tecidos Moles
- Úlceras aftosas (não se sabe a etiopatogenia), aparecem logo depois da infusão do anestésico local;
- Lesões traumáticas: (paciente que morde o lábio, durante o efeito da anestésica); 
Causas 
- Idiopática
-Traumática
Prevenção
- No caso das traumáticas através da orientação ao paciente( ex: Não ingerir alimentos duros, durante o efeito da anestesia)
Paralisia do Nervo Facial (rara)
Causas
- Erro do bloqueio do Nervo Alveolar Inferior e Lingual (anterioriza muito o carpule, a agulha assume uma direção próxima a borda posterior da mandíbula, se eu infundi a droga nessa região, posso acabar fazendo o bloqueio do nervo facial [A Parótida está perto])
Problemas
Apesar de ser uma condição autolimitante, o paciente fica apavorado;
Prevenção
-Utilizar técnicas anestésicas adequadas;
-Evitar anteriorização do carpule durante a técnica de bloqueio do N.A.I
Tratamento
- Orientar ao paciente que é uma condição autolimitante e que não compromete seu estado de saúde;
-Ocluir a pálpebra inferior do paciente; (pq se não o globo ocular fica aberto- chance > de ulceração de córnea);
Lesões Intraorais Pós Anestésicas
São as úlceras aftosas que por algum motivo qualquer aparecem na cavidade bucal, mas não possuem uma etiopatogenia conhecida, por isso não temos tratamento.
Complicações SISTÊMICAS
Essas complicações podem até mesmo levar o paciente ao risco de vida;
Superdosagem
Alergias
Idiossincracias
Superdosagem
Reação adversa mais comum
Remoção constante pelo organismo
Fatores que interferem na reabsorção: Fatores do paciente x Fatores da droga
Fatores dos Paciente
Idade
Peso
Sexo
Outras drogas
Comorbidades e fatores genéticos
Fatores da droga
Vasoatividade
Concentração
Dose
Via de administração
Velocidade da Injeção
Presença de vasoconstritores
Causas
Biotransformação (fígado e sangue) lenta
Eliminação lenta através dos rins
Administração de uma dose total grande
Absorção local incomumente rápida
Injeção intravascular inadvertida
ATENÇÃO! Muitas reações de superdosagem de anestésicos locais ocorrem em virtude do binômio injeção intravascular inadvertida e injeção muito rápida, fatores praticamente 100 % evitáveis.
Manifestações Clínicas
Níveis mínimos à moderados
- Sinais: loquacidade, ansiedade, excitabilidade,euforia, sudorese, vômito, aumento de PA, aumento de FC, aumento de FR
-Sintomas: nervosismo, dormência, tonteira, agitação, gosto metálico, distúrbios visuais, distúrbios auditivos, sonolência, perda da consciência
Níveis moderados a altos
-Atividade convulsiva, depressão generalizada do SNC, diminuição da PA, diminuição da FC, diminuição da FR
Tratamento
Reação de superdosagem leve:
-Tranquilizar o paciente
- Oxigenação
- Monitorar SV
- Anticonvulsivantes (início lento x tardio)
- Assistência médica
Reação de superdosagem grave:
- Paciente em decúbito dorsal com pés levemente elevados
- Presença ou ausência de convulsões
- Solicitar assistência médica imediata
- BLS
- Administrar anticonvulsivantes
- Se a hipotensão persistir, fenilefrina ou metoxamina IM
Superdosagem de Adrenalina
- Ansiedade
- Tensão
- Cefaléia pulsátil
- Tremor
- Sudorese
- Fraqueza
- Palidez
- Dificuldade respiratória
- Palpitações
Tratamento
- Remoção da fonte de adrenalina
- Posicionar o paciente
- Tranquilizar o paciente
- Avaliar SV
- Administração O2
- Recuperação
Alergia
- Introdução dos anestésicos locais do tipo amida diminuiu ocorrência de reações
- Mais comum com os estéres
- Reações dermatológicas, reações respiratórias e anafilaxia generalizada
Prevenção
Questionário da história clínica
Anamnese
Parecer e teste de alergia
Não realizar tratamento eletivo até conclusão
Atendimento de emergência sob estritas condições (prescrição de analgésicos, anestesia geral)
Reações dermatológicas
- Urticária
- Angioedema
Reações respiratórias
- Angústia respiratória
- Dispnéia
- Sibilos
- Rubor
- Cianose
- Sudorese 
- Taquicardia
- Uso de músculos acessórios da respiração
Anafilaxia generalizada
- Sinais e sintomas:
Reações cutâneas, espasmo do músculo liso respiratório e dos TGI e TGU, angústia respiratória, colapso cardiovascular; reações cutâneas tardia & imediata, broncoespasmo, edema da laringe, anafilaxia generalizada
- Tratamento
Cricotireotomia, adrenalina, corticoides, antihistamínicos
OBS: Reações alérgicas a componentes do tubete!!
- Metilparabeno
- Bissulfitos