AULAS 3 E 4

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DOENÇAS DO ESÔFAGO
SABRINA B. ALVES FARIA
Assistência Nutricional nas patologias do Sistema Digestório e Órgãos Anexos
Esôfago: Aspectos Anatômicos
Localização
Órgão de forma tubular
Mede cerca de 25 a 30 cm, em adultos.
Constrições Esofágicas
Esfíncter Esofágico Superior (EES)
Esfíncter esofágico inferior (EEI)
DRAKE, R. L.; VOGL, W.; MITCHELL, A. W. M. Gray’s anatomia básica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 610p.
Esôfago: Aspectos Histológicos
JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia Básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ed.10, 2004. 488p.
Camada mucosa:
-Epitélio pavimentoso estratificado
-Lâmina própria
-Muscular da mucosa
Camada submucosa:
- Tecido conjuntivo
-Glândula esofágicas
Camada muscular:
-Porção superior – M. estriado esquelético
-Porção média – M. Estriado esquelético e m. lisa
-Porção inferior – M. liso
e
Função do Esôfago: Conduzir os alimentos e líquidos da faringe até o estômago, por meio d movimentos peristálticos involuntários.
DEGLUTIÇÃO
Consiste em uma sequência de eventos coordenada por mecanismos neuromotores:
Fase Oral
Fase Faríngea
Fase Esofágica
Esôfago: Fisiologia
DEGLUTIÇÃO
 FASE ORAL
Voluntária;
Envolve	estruturas	ósseas,	cartilaginosas, musculares e neurais;
Consiste	na	mastigação,	salivação, formação e		propulsão do bolo alimentar.
Problemas com a fase oral:
Falta de coordenação dos movimentos da língua;
Incapacidade de fechar completamente os lábios;
Dificuldade para formar bolo alimentar e movimentá- lo pela cavidade oral.
 FASE FARÍNGEA
Involuntária;
Consiste no fechamento da nasofaringe pelo palato mole;
Deslocamento da laringe;
Fechamento das cordas vocais e epiglote; Contração da faringe;
Abertura do EES.
Problemas com a fase faríngea:
Regurgitação nasofaríngea;
Penetração laríngea e aspiração pulmonar.
DEGLUTIÇÃO
DEGLUTIÇÃO
 FASE ESOFÁGICA
É involuntária;
Consiste no fechamento do EES após entrada do bolo alimentar;
Contrações peristálticas do esôfago;
Abertura do EEI e passagem do bolo alimentar para o estômago.
Problemas com a fase esofágica:
Sensação de parada do bolo alimentar no esôfago;
Regurgitação e aspiração pulmonar.
ESÔFAGO
• Doenças adquiridas do esôfago variam desde cânceres letais até “azia”, com manifestações clínicas que variam de doença crônica e incapacitante até um mero aborrecimento.
SINTOMAS
Alguns sintomas estão relacionados a doenças do esôfago e se referem diretamente a a causas específicas:   Pirose é a sensação de queimadura que sobe do epigastro (onde fica o estômago), pela região retroesternal (atrás do osso central do tórax) e que pode chegar até o pescoço. Costuma estar relacionado a alimentos e à posição (geralmente piora quando se deita). Cerca de um terço das pessoas tem esse sintomas uma vez ao mês e 7% de todas as pessoas tem esse sintoma diariamente. A grande maioria das vezes a queimação é causada pela DRGE. Só com esse sintoma, é possível realizar o diagnóstico correto da DRGE em 80% dos casos (valor preditivo positivo). No entanto, a ausência de pirose não descarta a presença de DRGE, pois apenas 80% dos portadores de refluxo apresentam esse sintoma.
REGURGITAÇÃO
Um músculo em forma de anel (esfíncter), localizado entre o estômago e o esôfago, normalmente ajuda a prevenir a regurgitação. A regurgitação de materiais azedos ou amargos pode resultar do ácido subindo do estômago. A regurgitação de líquido contendo muco ou alimentos não digeridos pode ter origem em um estreitamento (estenose). A obstrução pode resultar de uma lesão no esôfago provocada pelo ácido gástrico, da ingestão de substâncias cáusticas, de um câncer do esôfago ou de um controle nervoso anormal que afeta a coordenação entre o esôfago e o seu esfíncter na abertura do estômago.
 É o refluxo de pequenas quantidades de material de sabor ácido para a boca, geralmente após as refeições. Ocorre em cerca de 1/3 dos portadores da DRGE, mas podem ocorrer ocasionalmente com qualquer pessoa, principalmente após refeições em grande quantidade ou quando a pessoa tem o hábito de se alimentar pouco antes de deitar.
ODINOFAGIA
é a dor após engolir, quando o alimento está passando pelo esôfago. Esse sintoma é relativamente raro na doença do refluxo gastroesofágico, pois geralmente reflete erosões mais graves ou úlceras, particularmente aquelas causadas por infecções do esôfago (citomegalovírus, herpes e outras) ou por medicamentos.
Tosse, rouquidão, em especial pela manhã.
Dor forte no peito devido aos ácidos que se concentram no esôfago.
Sensação de asfixia pela noite.
Vômitos com sangue.
Fezes escuras.
Perda de peso.
OBSTRUÇÃO MECÂNICA
• O estreitamento (atresia) ocorre mais comumente ao nível da bifurcação traqueal ou próximo dela e, geralmente, está associada a uma fístula que liga as bolsas esofágicas inferiores ou superiores a um brônquio ou à traqueia. 
• Essa conexão anormal pode resultar em aspiração, sufocação, pneumonia ou desequilíbrio hidroeletrolítico grave.
 • A passagem dos alimentos pode ser impedida por estenose esofágica.
 • O estreitamento é geralmente causado por espessamento fibroso da submucosa, atrofia da muscular própria e dano epitelial secundário
A estenose mais frequentemente é causada por inflamação e formação de cicatrizes, que pode ser causada por refluxo gastroesofágico crônico, irradiação ou lesão cáustica. 
 A disfagia associada a estenose geralmente é progressiva; a dificuldade para comer sólidos normalmente ocorre muito antes que os problemas com os líquidos.
OBSTRUÇÃO FUNCIONAL
A distribuição eficiente de alimentos e líquidos para o estômago requer uma onda coordenada de contrações peristálticas.
 A dismotilidade esofágica interfere nesse processo e pode assumir diversas formas, sendo que todas são caracterizadas por contração descoordenada ou espasmo musculares. 
 Pelo fato de aumentar o estresse da parede do esôfago, o espasmo também pode causar formação de pequeno divertículo.
ACALÁSIA
O aumento do esfíncter esofágico inferior (EEI) pode resultar de comprometimento do relaxamento do músculo liso com consequente obstrução funcional do esôfago. 
Trata-se de uma doença, às vezes hereditária, em que o esôfago deixa de se contrair e de levar o alimento até o estômago com normalidade.
 A acalasia é caracterizada pela tríade de relaxamento incompleto do EEI, aumento do tônus do EEI e a peristalse do esôfago.
 A acalásia primária é causada por falha de neurônios inibitórios do esôfago distal e é, por definição, idiopática. 
 As alterações degenerativas na inervação neural, tanto intrínsecas ao esôfago como dentro do nervo vago extraesofágico ou do núcleo motor dorsal do vago, também podem ocorrer.
ACALÁSIA
Sintomas:
Sensação de que o alimento fica detido no esôfago, dificuldade ao tragar.
Começa de modo intermitente, até que pouco a pouco, também é custoso engolir líquidos.
Quando deitamos sentimos náuseas, ou nos vêm à boca um líquido espesso.
Quando vomitamos, sobem pedaços de alimentos, mas não temos o clássico sabor ácido posto que o alimento não chegou ao estômago.
Tosse.
Episódios de pneumonia.
Dor no peito que passa para as costas e mandíbula.
Perda de peso.
VARIZES ESOFÁGICAS
Em vez de retornar diretamente para o coração, o sangue venoso a partir do trato gastrointestinal é distribuído para o fígado através da veia porta antes de atingir a veia cava inferior. 
 Esse padrão circulatório é responsável pelo efeito de primeira passagem, em que os fármacos e outros materiais absorvidos no intestino são processados pelo fígado antes de entrar na circulação sistêmica. 
 As doenças que impedem esse fluxo causam hipertensão portal, o que pode levar ao desenvolvimento de varizes esofágicas, causa importante de hemorragia esofágica
Um dos poucos locais onde as circulações venosas esplâncnicas e sistêmicas podem comunicar-se é o esôfago.
 Assim, a hipertensão portal induz o desenvolvimento de canais colaterais que possibilitam que o sangue portal desvie para o sistema caval.No entanto, essas veias colaterais dilatam os plexos venosos subepitelial e submucoso no interior do esôfago distal. 
 Esses vasos, chamados de varizes, desenvolvem-se em 90% dos pacientes cirróticos, mais comumente em associação com doença hepática alcoólica. Em todo o mundo, a esquistossomose hepática é a segunda causa mais comum de varizes.
ESOFAGITE QUÍMICA E INFECCIOSA
A mucosa escamosa estratificada do esôfago pode ser lesionada por uma variedade de substâncias irritantes, como álcool, ácidos ou álcoois corrosivos, líquidos excessivamente quentes e tabagismo. 
 Comprimidos medicinais podem alojar-se e se dissolver no esôfago, em vez de passarem para o estômago íntegros, resultando em uma condição denominada esofagite induzida por pílula.
 A esofagite causada por lesão química geralmente provoca apenas dor autolimitada, particularmente odinofagia (dor com a deglutição). 
ESOFAGITE DE REFLUXO
O epitélio escamoso estratificado do esôfago é resistente à abrasão de alimentos, mas sensível ao ácido. 
 As glândulas submucosas do esôfago proximal e distal contribuem para a proteção da mucosa pela secreção de mucina e bicarbonato. 
 O tônus constante da EEI impede o refluxo do conteúdo gástrico ácido, que está sob pressão positiva. 
 
O refluxo do suco gástrico é central para o desenvolvimento de lesão da mucosa na DRGE.
 Em casos graves, o refluxo biliar do duodeno pode agravar a lesão.
 • Condições que diminuem o tônus de EEI ou aumentam a pressão abdominal contribuem para DRGE e incluem o uso de álcool e tabaco, obesidade, depressores do sistema nervoso central, gravidez, hérnia hiatal (discutida adiante), esvaziamento gástrico retardado e aumento do volume gástrico. 
 Em muitos casos, não se identifica nenhuma causa definitiva.
A DRGE é comum em adultos com mais de 40 anos de idade, mas também ocorre em lactentes e crianças. 
 Os sintomas mais frequentemente relatados são pirose, disfagia e, menos frequentemente, regurgitação visível de conteúdo gástrico de paladar amargo. 
 O tratamento com inibidores da bomba de prótons reduz a acidez gástrica e, tipicamente, proporciona alívio sintomático.
HÉRNIA DE HIATO
Complicações da esofagite de refluxo incluem ulceração do esôfago, hematêmese, melena, desenvolvimento de estreitamento e esôfago de Barrett. 
 Hérnias de hiato congênitas são reconhecidas em lactentes e crianças, mas muitas são adquiridas mais tarde na vida. 
 Hérnia de hiato é assintomática em mais de 90% dos casos adultos. Assim, os sintomas, que são semelhantes à DRGE, estão frequentemente associados a outras causas de incompetência EEI.
ESOFAGITE
 ESOFAGITE
Aumentar ptns;
Dieta branda;
Preparações de textura macia;
CHO- 3,5-4,5 Kg/peso/ dia;
LIPIDIOS- 0,6-1,0 Kg/peso/ dia;
Vitaminas A, B, C e folato;
Cafeína;
Somente iogurte; Ácidos; Última refeição 3 a 4h antes de deitar.
A esofagite de refluxo é causada pelo refluxo ácido do estômago para o esôfago.
A esofagite infecciosa é causada por bactérias, vírus ou fungos, por exemplo a esofagite herpética é causada pelo vírus herpes simples.
Esofagite erosiva provoca úlceras e hemorragia na mucosa.
Esofagite estenótica provoca à redução do diâmetro interno do esófago (lúmen) devido a fibrose
Esôfago de Barrett resulta de uma inflamação do esôfago não tratada, pode causar alterações nas células que formam a parede interna (mucosa) do esôfago.
O esôfago de Barret aumenta o risco de câncer de esôfago.
A esofagite eosinofílica (EoE) é uma inflamação do esôfago causada pelo aumento do número de um tipo de glóbulos brancos (eosinófilos) da parede esofágica.
Isto leva à alteração da motilidade esofágica, ou seja, os músculos não funcionam corretamente.
A conseqüência é a dificuldade para mover o alimento para o estômago e engolir. As causas de esofagite eosinofílica são alergias alimentares, doença do refluxo gastroesofágico, parasitas ou doença inflamatória intestinal
A doença de Behçet é uma forma de vasculite (inflam. Vaso saguíneo- alteração no fluxo) que pode causar úlceras na boca, esôfago e outras partes do corpo. Esta é uma doença rara.
A rejeição do transplante é uma complicação que pode ocorrer como resultado de transplante (geralmente da medula óssea) quando as células transplantadas atacam o corpo do destinatário. Esofagite pode ocorrer nesta situação.
A esofagite causada por câncer pode ser um sintoma de câncer de esôfago ou de metástases (câncer que começa em outra parte do corpo e depois se espalha para o esôfago).
 
A gravidade da esofagite
1. Esofagite de I grau (leve): com lesões nas mucosas menores de 5mm
2. Esofagite de II grau: com lesões maiores de 5 mm, presente nas dobras do esôfago (levantamento da membrana mucosa) não adjacentes
3. Esofagite de III grau: com lesões em pelo menos duas pregas adjacentes, mas não pode exceder 75% da circunferência do esôfago
4. Esofagite de IV grau (grave): com perda de mucosa estendida por mais de 75% da circunferência.
Esôfago de Barrett
 O esôfago de Barrett é uma complicação de DRGE crônica caracterizada por metaplasia (epitélio) intestinal dentro da mucosa escamosa esofágica. A maior preocupação no esôfago de Barrett é que ele confere risco aumentado de adenocarcinoma de esôfago.
 Acordo com isso, a displasia epitelial, considerada uma lesão pré- invasiva, desenvolve-se em 0,2-1,0% das pessoas com esôfago de Barrett a cada ano; sua incidência aumenta com a duração dos sintomas e o aumento da idade do paciente. 
 Embora a grande maioria dos adenocarcinomas esofágicos esteja associada a esôfago de Barrett, deve-se notar que a maioria das pessoas com esôfago de Barrett não desenvolve câncer de esôfago.
Pacientes com DRGE não tratados ou quando o tratamento clínico não é eficiente, tem as células da camada mucosa do esôfago, que não são preparadas para o contato com o conteúdo ácido do estômago que reflui, trocadas por outras mais resistentes ao ácido. Normalmente a substituição é por células semelhantes às da mucosa do intestino (metaplasia intestinal). Cerca de 10% desses pacientes podem desenvolver câncer de esôfago.
Não existe sintomatologia própria, e os pacientes apresentam sintomas parecidos com a DRGE.
O diagnóstico é feito pela endoscopia, onde nota-se a mudança do aspecto da mucosa. A biopsia de material colhido na endoscopia confirma ser Esôfago de Barret.
O tratamento inicialmente é clinico, com as mesmas medidas gerais e medicamentos da DRGE. Em alguns casos indica-se o tratamento cirúrgico, que tem os mesmos princípios do tratamento cirúrgico da DRGE.
MEGAESÔFAGO
é uma dilatação crônica e progressiva do esôfago, que leva a alterações na sua função de transporte do alimento deglutido até o estômago. Nessa doença existe destruição de nervos do órgão levando a uma falha na abertura do músculo cárdia (músculo da região da transição do esôfago para estômago) que fica permanentemente contraído, impedindo a passagem do alimento de um órgão para o outro. Com o represamento da comida no esôfago, esse passa a dilatar-se. Os pacientes apresentam emagrecimento importante, uma vez que não conseguem alimentar-se adequadamente.
No Brasil, a causa mais comum, mas não a única, é a Doença de Chagas, causada pelo Trypanossoma cruzi (parasita -transmitido pelo Barbeiro).
No início os pacientes referem desconforto torácico durante as refeições. Depois passam a ter disfagia para alimentos sólidos e com a progressão da doença passam a ter disfagia aos líquidos.
O diagnóstico é feito pela história clínica da disfagia e do emagrecimento. Pacientes de zonas endêmicas da Doença de Chagas tem a suspeita clínica reforçada. Exames de sangue podem mostram anemia e a presença da Doença de Chagas (teste de Machado e Guerreiro) se ela existir. Exames de imagem como raios-X contrastado de esôfago e estômago, mais a endoscopia irão confirmar o diagnóstico do megaesôfago.
O tratamento visa devolver ao paciente sua capacidade de engolir. Nas fases iniciais, dilatação do músculo cárdia por via endoscópica é suficiente. Nos casos maisavançados o tratamento é cirúrgico, que vai desde a secção do músculo cárdia, para que ele fique aberto e permita a passagem dos alimentos, até a remoção parcial ou total do esôfago e sua substituição por segmentos de intestino ou do estômago. Esses procedimentos cirúrgicos podem ser feitos por métodos tradicionais (cirurgia aberta) ou por laparoscopia.
CA DE ESÔFAGO
O câncer de esôfago acontece quando algumas células malignas atacam o tecido e estrutura do órgão, invadindo-o. As razões pelas quais o câncer é originado quase sempre estão ligadas ao consumo de tabaco, ainda que uma pequena porcentagem de sua incidência se deva a razões ainda desconhecidas.
HÉRNIA DE HIATO
É a passagem anormal do estômago para o tórax. Essa passagem se dá por uma abertura natural no diafragma (músculo que separa o abdome do tórax) conhecido como hiato diafragmático.
Pode ser congênita (criança nasce com o defeito) ou adquirida (aparece durante a vida). É causada por fraqueza nos tecidos que mantém o estômago em sua posição normal, devido à idade avançada, obesidade, gravidez, deitar de estômago cheio, alimentos irritantes da mucosa (café, cigarros, condimentos, etc). Essa migração do estômago para cima faz com que os mecanismos de controle do refluxo deixem de funcionar, permitindo o retorno do conteúdo do estômago para o esôfago. Entre esses mecanismos, destaca-se o Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE), um músculo localizado na transição do esôfago para o estômago, que permanece naturalmente fechado e que se abre para permitir a passagem do bolo alimentar do esôfago para o estômago, fechando-se novamente a seguir para não haver seu retorno.
Na maioria dos casos a HH não causa sintomas. Os sintomas referidos estão mais relacionados à doença do refluxo gastroesofágico. As hérnias grandes podem levar à dor torácica, taquicardia (aceleração dos batimentos do coração) ou falta de ar, relacionados à alimentação. Muitas vezes esses sintomas são confundidos pelo paciente com infarto do miocárdio.
O controle da alimentação é um importante passo para ajudar no tratamento refluxo gastroesofágico e do Esôfago de Barrett, sendo recomendado:
Fazer uma dieta pobre em gorduras e pobre em alimentos de difícil digestão ou apimentados, como feijoada, churrasco ou salgadinhos, pois são alimentos que ficam mais tempo no estômago, causando má digestão e aumentando as chances de refluxo;
Evitar bebidas com gás, como água com gás ou refrigerantes, pois aumentam as chances de refluxo, aumentando a produção de gases e agredindo a parede do estômago;
Pessoas sensíveis ao café ou a chás com cafeína, como chás mate ou preto, devem evitar este tipo de bebida, pois podem piorar os sintomas de refluxo;
Evitar tomar líquidos durante as refeições para o estômago não ficar muito cheio;
Esperar pelo menos 1 hora antes de ir deitar depois de comer, para facilitar a digestão;
Evitar o consumo de bebidas alcoólicas.
DISTÚRBIOS DA DEGLUTIÇÃO
DISFAGIA
Orofaríngea
(ALTA)
Esofágica
(BAIXA)
Anormalidades que afetam a cavidade oral, faringe e EES.
Afecções esofágicas motoras ou obstrutivas
DISFAGIA OROFARÍNGEA (ALTA)
 MANIFESTAÇÕES:
Alimento acumulado nos recessos bucais – halitose;
Alimento escorre pelos cantos dos lábios - salivação excessiva;
Regurgitação nasal -	falta de ar;
Penetração laríngea - rouquidão, engasgos, tosse durante a alimentação;
Odinofagia;
Aspiração pulmonar → pneumonia;
Desnutrição e desidratação – recusa de alimentos e líquidos;
Dificuldade para iniciar a deglutição.
DISFAGIA para LÍQUIDOS > PASTOSOS > SÓLIDOS
DISFAGIA OROFARÍNGEA (ALTA)
	CAUSAS:
- Doenças neurológicas
Acidente vascular cerebral, Alzheimer, Parkinson, tumores, traumas, paralisia cerebral, esclerose múltipla, encefalopatias metabólicas.
-Iatrogênicas
Lesões cirúrgicas, radioterapia, efeito colateral de medicamentos (Antipsicóticos = impregnação; quimioterápicos = mucosite), intubação endotraqueal.
Lesões estruturais
Tumores de orofaringe (língua, amigdala, palato, faringe), tumores de laringe (compressão extrínseca da faringe);
Outras
Herpes, candidíase, citomegalovírus, difteria, botulismo, distrofias musculares.
CAUSAS
Disfagia Orofaríngea
TUMORES DE OROFARINGE (PALATO, LINGUA, AMIGDALA, FARINGE)
CAUSAS
Disfagia Orofaríngea
ESOFAGITE POR CÂNDIDA
ESOFAGITE POR CITOMEGALOVÍRUS
ESOFAGITE POR HERPES SIMPLES
DISFAGIA ESOFÁGICA (BAIXA)
MANIFESTAÇÕES:
Sensação de alimento parado no corpo do esôfago;
Distúrbios motores
Distúrbios obstrutivos
Regurgitação do conteúdo esofágico;
Aspiração pulmonar do conteúdo regurgitado → pneumonia
Desnutrição
Tipicamente progressiva
DISFAGIA para SÓLIDOS > PASTOSOS > LÍQUIDOS
DISFAGIA ESOFÁGICA (BAIXA)
 CAUSAS:
- Doenças Motoras (neuromusculares)
Doenças que afetam a musc. lisa e inervação do esôfago.
Acalasia idiopática (destruição dos plexos mioentéricos → distúrbio no peristaltismo e na função do EEI);
Megaesôfago chagásico; Espasmo difuso do esôfago.
- Doenças Obstrutivas (estreitamento)
Câncer de esôfago
Estenoses (Tumores, lesão cáustica).
CAUSAS
DISFAGIA ESOFÁGICA (BAIXA)
CÂNCER DE ESÔFAGO
ESTENOSE DE ESÔFAGO
Lesão Cáustica
Sufocamento;
Tosse e engasgos;
Halitose;
Pirose;
Recorrentes episódios de pneumonia;
Odinofagia;
Dor torácica;
Sensação de que a comida “não desce”;
Salivação excessiva;
Mastigação	prolongada	ou	tempo	maior	para refeições;
Recusa em consumir alimentos de certa consistência.
SINTOMAS DA DISFAGIA
ESCALA DE GRAVIDADE DA DISFAGIA
Disfagia - Consequências
Disfagialeve
Disfagiamoderada
Disfagiagrave
Semepisódiosdebroncopneumonias
Semperdadepeso
Pneumoniasesporádicas
Déficitnutricional
Alteraçãodoprazerdesealimentar
Pneumoniaderepetição
Desnutrição
Alteraçãodoprazerdesealimentarcomimpactosocial
Objetivos
Prevenir aspiração, sufocação e engasgos;
Facilitar a deglutição segura;
Manter ou recuperar o estado nutricional.
via	de
Prescrição dietética
Verificar	o	grau	da	disfagia,	escolher alimentação e consistência dietética.
TRATAMENTO NUTRICIONAL NA DISFAGIA
GRAVIDADE DA DISFAGIA vs. ALIMENTAÇÃO
Nível
CaracterísticadaDeglutição
CaracterísticasdaAlimentação
7
Deglutiçãonormal
Viaoral: dietanormal.
6
Deglutiçãofuncional
Viaoral:dietanormal,poderequerer
maistempoparacompletarrefeição.
5
Disfagialeve
Viaoral: dietabranda,necessita
supervisão;
4
Disfagialeve-moderada
Viaoral: dietabrandaousemi-sólida,
supervisão;
3
Disfagiamoderada
Viaoral: dietasemi-sólidaou
pastosa, assistênciaesupervisão.
2
Disfagiamoderada-grave
Usomínimodaviaoralcom
inclinaçãolevedoqueixo;
1
Disfagiagrave
Restriçãodaviaoral
Adaptado de O’Neil et al. 1999.
Functional Oral Intake Scale
(FOIS)
FOIS4-7
Alimentaçãopelaviaoral;
Consistênciadepastosaalivreconformegraudedisfagia.
FOIS2-3
Alimentaçãopelaviaoral;
Alimentospastososouespessados;ComplementarporviaNSEouNSG.
FOIS1
Semalimentação viaoral;
Dieta viasondaNSEouNSG.
Dietoterapia - Disfagia
 DIETA VIA ORAL:
Consistência = deglutir líquidos “ralos” requer maior coordenação e controle. Podem ser facilmente aspirados e ir para o pulmão. Neste caso pode ser indicada a consistência pastosa ou a líquida espessada.
Líquidos podem ser espessados com:
Leite em pó
Amido de milho
Flocos de cereais
Produtos	comerciais	(Thick	&	Easy®,	Resource	Thicken up®, Nutilis®)
ESPESSANTES NATURAIS
Leite em pó
ESPESSANTES INDUSTRIALIZADOS
DISFAGIA
Diminuir líquidos durante refeições;
Diminuir alimentos ácidos e condimentados;
Diminuir alimentos secos e duros;
Usar caldos e molhos
Verificar necessidade de incluir espessantes.
Dietoterapia - Disfagia
 DIETA VIA ORAL:
Fracionamento: 7 a 8 refeições; reduzir volume.
Complementos calóricos e/ou proteicos.
Evitar frutas cítricas, condimentos picantes ou azedos.
Evitar temperaturas elevadas.
Dietoterapia na Disfagia Leve
Os alimentos devem ser úmidos e em pedaços;
Textura	dos
alimentos	normal/branda	(evitar
alimentos
muito duros, pegajosos e crocantes);Alimentos e preparações:
Arroz comum, batata cozida (evitar fritura e casca); Carnes bovina e frango - fatias finas, macias ou moídas. Peixe bem umedecido;
Frutas	frescas	(pêssego,	banana,	melancia,	kiwi,	uva	sem	semente, manga rosa, morango)
Pães,	biscoitos,	muffins	bem	umedecidos	com	margarina,	geleia,
cream cheese;
Caso	o	consumo	de	líquidos	finos	seja	permitido,	as	sobremesas podem ser sorvete e getatina.
Dietoterapia na Disfagia Moderada
Alimentos úmidos, textura macia e que formem bolo facilmente na boca;
Consistência da dieta – entre branda e pastosa (dependendo da aceitação do paciente);
Alimentos e preparações:
Batatas bem cozidas (purês ou pedaços pequenos); Arroz papa, macarrão bem cozido;
Feijão liquidificado (evitar casca);
Carnes (bovina, frango e pescado) moídos, úmidos e cozidos; Frutas cozidas, sem semente e casca;
Caso o consumo de líquidos finos seja permitido, as sobremesas podem ser sorvete e getatina.
Cereais matinais secos e duros → granola, aveia em grãos e arroz (exceto na consistência de papa ou purê);
Alimentos	crocantes	→	torradas,	biscoitos	secos,	batata	palha	e frituras em geral;
Hortaliças muito fibrosas e duras → vagem, ervilha, aipo, brócolis e quiabo;
Frutas muito fibrosas → abacaxi, manga (espada) e tangerina;
Cascas de frutas e hortaliças;
Hortaliças	folhosas	→	exceto	quando	nas	preparações
liquidificadas;
Alimentos de alta adesividade → balas macias;
Queijos amarelos que derretem com facilidade;
Alimentos que esfarelam (bolo, torrada, biscoitos e batata palha);
Alimentos	muito	duros	→	balas,	frutas	secas,	cristalizadas	e oleaginosas e sementes.
ALIMENTOS DE ALTO RISCO PARA DISFÁGICOS
Estado de Hidratação em Pacientes com Disfagia
Grande problema na disfagia;
Importante monitorar o estado de hidratação;
Registro diário da ingestão e excreção de líquidos;
Observar dados laboratoriais:	sódio, ureia,	HT;
Exame físico e coloração da urina.
Oferecer alimentos com conteúdo de líquidos:
purês de frutas e hortaliças;
mingaus de cereais;
manjar e pudim
Alimentos líquidos espessados para evitar aspiração.
Como investigar a desidratação por meio do exame físico?
Solicitar ao paciente que produza salivação;
Verificar brilho nos olhos;
Verificar umidade das mucosas;
Examinar a elasticidade da pele.
Escala de Coloração da Urina
HIDRATAÇÃO NA DISFAGIA
Hidratação via sonda nasogástrica, nasoentérica ou via endovenosa;
Necessidade	basal	diária	de	água	de	acordo	com	a idade:
Jovem ativo (16 a 33 anos) - 40 mL/kg de peso ideal/dia
Adultos (18 a 55 anos) - 35 mL/kg de peso ideal/dia
Idosos (55 a 75 anos) - 30 mL/kg de peso ideal/dia
Idosos (> 75 anos) - 25 mL/kg de peso ideal/dia
NUTRIÇÃO ENTERAL NA DISFAGIA
Sonda Nasogástrica
Uso controverso na disfagia → risco de aspiração pulmonar, injúria da mucosa esofagiana e disfunção do EEI;
Somente para paciente alerta, baixo risco de aspiração pulmonar e com motilidade gástrica.
Sonda Nasoentérica
Melhor indicação.
Ostomias (gastrostomias e jejunostomias)
Expectativa de uso por período > 3-4 semanas.
NUTRIÇÃO PARENTERAL NA DISFAGIA
desnutridos
Pacientes	disfágicos	hospitalizados, graves e com grande risco de aspiração;
Opção para curto-prazo.
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas (esofágicos ou extra-
esofágicos), associados ou não a lesões teciduais.
Etiologia da DRGE
Diminuição da pressão do EEI
Hérnia Hiatal
Tabagismo
Pressão abdominal aumentada
Retardo no esvaziamento gástrico
Redução do tônus do esfíncter esofagiano inferior (EEI)
→ Obesidade;
→ Gestação;
→ Tabagismo e álcool;
→ Uso de relaxantes da musculatura lisa;
→ Esofagite;
→ Consumo de certos alimentos.
Etiologia da DRGE
Etiologia da DRGE
Alimentos gordurosos
Bebidas alcoólicas
Alimentos carminativos
Alimentos que reduzem a pressão do EEI
Aumento da pressão intragástrica
→ Obesidade, constipação intestinal, gestação, ascite, roupas ou cintas apertadas.
Etiologia da DRGE
Etiologia da DRGE
Hérnia Hiatal
Sintomas da DRGE
Regurgitação;
Pirose;
Gosto amargo na boca;
Halitose;
Dor torácica;
Disfagia;
Odinofagia;
Asma ou bronquite.
Diagnóstico da DRGE
Endoscopia digestiva alta;
pHmetria esofágica prolongada;
Estudo radiológico contrastado do esôfago – não caracteriza a DRGE, porém pode evidenciar complicações (estenoses e ulcerações) e condições favorecedoras do refluxo (hérnia hiatal e ângulo esôfago-gástrico anormal).
ESOFAGITE
(Inflamação)
ESTENOSE
Refluxo Gastroesofágico (RGE)
Complicações:
ÚLCERAS
ANEMIA
Refluxo Gastroesofágico (RGE)
Complicações:
Estreitamento (estenose) da porção inferior do esôfago;
Porção inferior do esôfago  diâmetro de 4 a 5 cm;
→ Se diâmetro < 1,5 cm  disfagia alimentos sólidos;
→ Se diâmetro > 2 cm  não causa sintomas.
Refluxo Gastroesofágico (RGE)
Complicações:
Estenoses
Crescimento	anormal	de	células
do	tipo	gástrico	para	dentro	do
esôfago	(porção	inferior)	(defesa	contra	posterior	dano	do	refluxo ácido);
Os sintomas do refluxo em pacientes com esôfago de Barrett não são
acentuados;
Pode transformar-se em tecido maligno.
Refluxo Gastroesofágico (RGE)
Complicações:
Esôfago de Barreth
Medicamentoso
→ Agentes procinéticos;
→ Medicamentos que reduzem a acidez gástrica.
TRATAMENTO DA DRGE
TRATAMENTO DA DRGE
Modificação de hábitos de vida
→ Evitar deitar após as refeições;
→ Evitar alimentar-se até 3 horas antes de dormir;
→ Elevar cabeceira do leito (10 a 15 cm);
→ Adequar vestimentas.
Modificação dos hábitos alimentares
→ Seleção adequada de alimentos
→ Planejamento dietético
Características da dieta
VET – ajustado às necessidades do paciente.
Normoproteica (0,8 a 1,1 g/kg/dia ou ~10 – 15% VET).
Normo a hipolipídica (25 – 30% VET).
Obs: Dietas hiperlipídicas ↑ CCK ↓ pressão do EEI + retardam o esvaziamento gástrico.
Normoglícidica	(55%	–	65%	VET)	-	evitar	a fermentação  desconforto abdominal.
TRATAMENTO NUTRICIONAL DA DRGE
Características da dieta
Vitaminas	e	minerais	–	ajustados	às	necessidades	do paciente;
Líquidos – evitar durante as refeições;
↑ Fracionamento e ↓volume -evitar distensão intra- abdominal e estimulação do ácido gástrico;
Temperatura – evitar alimentos quentes - agressores d a mucosa;
Consistência	–	ajustada	às	necessidades	do	paciente (avaliar disfagia).
TRATAMENTO NUTRICIONAL DA DRGE
Orientações nutricionais
Na fase aguda
Preferir dieta líquida;
Evitar	sucos	cítricos,	tomates,	bebidas	alcoólicas,	condimentos
apimentados e	caldos concentrados;
Evitar alimentos quentes - agressores da mucosa;
Evitar	alimentos	flatulentos - repolho,cebola,	brócolis, pimentão,	melancia, melão e ovo.
TRATAMENTO DA DRGE
Orientações nutricionais
Oferecer	alimentos	protetores	e	fortalecedores	da	mucosa gástrica:
→ Alimentos integrais- fibra estimula a salivação;
→ Banana - estimula a proliferação de células produtoras de muco;
→ Feijão e arroz integral -atividade antiácida;
→ Polifenóis e catequinas -antibacteriano.
TRATAMENTO DA DRGE
As frutas cítricas como laranja, abacaxi e tangerina podem aumentar a sensação de queimação em algumas pessoas, devendo ser introduzidas aos poucos na alimentação, de acordo com a tolerância e a melhora dos sintomas de refluxo.
Alimentos que podem ajudar a melhorar o refluxo ácido:
> Kefir e iogurte: ajuda a equilibrar as bactérias saudáveis no estômago, melhorando a digestão e acalmando o trato digestivo.
> Colágeno, glutamina, prolina e glicina- melhora digestão.
> Água de coco: é rica em potássio e eletrólitos que ajudam a manter o corpo hidratado.
O óleo de coco é uma grande fonte de gordura saudável que também é antiinflamatório.