Diagnóstico de Enfermagem (3)

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UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL – UNISC
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Santa Cruz do Sul
2018
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – SAE
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Seminário de pesquisa da disciplina de Processo de Cuidar I, apresentado a Professora Suzane Krug, como requisito parcial para obtenção de média semestral
SANTA CRUZ DO SUL
2018
SUMÁRIO
Introdução .......................................................................................................
Conceito ........................................................................................................
Objetivos .......................................................................................................
Características ................................................................................................
Fases / Tipos e componentes DE ...................................................................
Estudo de Caso ...............................................................................................
Fatores Facilitadores Implementação da SAE ................................................
Fatores Dificultadores Implementação da SAE ...............................................
Considerações Finais ......................................................................................
Anexos ........................................................................................................
Referências ......................................................................................................
INTRODUÇÃO
	O presente trabalho tem por objetivo expor a pesquisa realizada sobre o Diagnóstico de Enfermagem como segunda etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE); bem como seus aspectos no Processo de Enfermagem.
	O estudo propôs apresentar esta fase analisando seus conceitos, características, objetivos, classificação e fatores facilitadores e dificultadores para sua implementação; sondando o exercício da prática em conjunto com suas teorias de acordo com a resolução do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN. 
	Na busca pelo conceito, elementos que compõem e compreendendo como o diagnóstico serve de base para o plano de cuidados, observou-se a importância da identificação das necessidades básicas afetadas de cada paciente. Percebeu-se que a eficiência de cada etapa possibilita o seguimento das etapas posteriores da SAE e uma assistência de enfermagem mais qualificada.
CONCEITO
	O diagnóstico de enfermagem é a segunda etapa do processo de enfermagem e a precisão e relevância do plano assistencial que vai ser adotado depende de sua correta definição. Apontar um diagnóstico de enfermagem necessita conhecimentos técnico-científicos do enfermeiro, além de usar julgamento clínico na tomada de decisão.
	Um diagnóstico de enfermagem é uma análise clinica referente as respostas humanas ou a instabilidade de tais respostas, da pessoa, grupo ou família. Este julgamento é feito pelo enfermeiro e nele se avalia os problemas do paciente dentro das necessidades básicas. Isto exige um tipo de atenção mais focado no paciente, pois o caso deve ser analisado com cuidado para que o planejamento e evolução ocorram corretamente. 
	O enfermeiro que irá detectar, planejar e executar o cuidado e deverá ter sua atenção totalmente voltada ao paciente, pois sua atuação pode melhorar ou evitar uma piora na condição clínica do paciente. 
	Segundo a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem – COFEN 358/2009:
“Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.”
	De maneira simplificada, o enfermeiro necessita de capacidade de análise, julgamento, síntese e percepção durante a interpretação dos dados clínicos. Devem-se basear nos problemas reais, que estão no presente; e nos problemas potenciais, do futuro. Podem ser sintomas de disfunções fisiológicas, comportamentais, psicossociais e até espirituais.
OBJETIVO
	Diagnóstiocos de Enfermagem tem como objetivo uma análise dos dados coletados na etapa Histórico de Enfermagem, além de sua interpretação. Deste modo, há um levantamento das necessidades humanas básicas afetadas e possibilita o desenvolvimento de um plano de cuidados individualizado e qualificado de assistência. A atuação da equipe de enfermagem pode resultar em uma melhora ou evitar uma piora da condição clínica. Segundo Chanes (2018, p. 63), 
DE são julgamentos clínicos feitos pelo enfermeiro acerca das respostas da pessoa complementar sobre seus problemas de saúde atuais ou de risco, bem como sobre os processos do ciclo vital, uma vez que o enfermeiro é reponsável por detectar, planejar e executar o cuidado, alcançando o resultado esperado. Entre os vários DE encontrados na coleta de dados (refletidos na diagnose), o enfermeiro deve escolher aqueles que contarão com pessoas, tempo, métodos e insumos para atingir as metas.
	Abaixo ressaltamos de maneira simplificada e aleatória alguns objetivos de um Diagnóstico de Enfermagem:
Identificar as necessidades do individuo;
Determinar o grau de dependencia do paciente (total ou parcial);
Apontar um conjunto de indicadores clínicos a partir dos dados levantados;
Identificar dados naturais ou estranhos e reconhecer os dados que faltam;
Observar incoerência nos dados;
Determinar o quadro do paciente e prioridades de cuidados;
CARACTERÍSTICAS
	Um Diagnóstico de Enfermagem em primeira instância, possui dois omponentes: foco e modificador. Significando que a lista de focos de autonomia, quando julgada pelo enfermeiro, recebe um modificador (ou adjetivo que expressa a condiç]ao do foco). Acessando os dados e raciocinando crtiticamente, o enfermeiro retirará as informações e tomará uma decisão (julgmento clínico), determina o estado do foco e também se este corresponde a um DE que pode ser considerado o seu plano.
	Em segundo lugar, o diagnóstico é formado por causas e efeitos. As causas são as características definidoras, e os efeitos os fatores relacionados ou de condições de risco bem como populações vulneráveis e condições associadas. Abaixo procuramos conceituar essas características presentes nos DE:
Título: Termo ou frase que representa um padrão de indicadores relacionados. Ex: Título Diagnóstico: Eliminação urinária prejudicada.
Definição: Fornece uma definição clara do diagnóstico delineia o seu significado diferenciando de todos os outros diagnósticos. Ex: Distúrbios na eliminação da urina.
Caracteristicas definidoras: São observações que se agrupam como demonstrações de um diagnóstico de enfermagem concentrado em um problema, bem estar ou síndrome. Ou seja, são os sinais e sintomas.
Diagnóstico de risco: Representa um indivíduo que é mais suscetível ao desenvolvimento do problema. O foco de enfermagem é evitar o problema. Ex: Cirurgias(infecção); É um problema em potencial que é confirmado pela presença de fatores de risco.
Fatores relacionados: Condições ou situações que podem superar, estar associado para o desenvolvimento do diagnóstico. Ex: Fisiológicos, psícologicos, espirituais, socioculturais e ambientais.
O anexo I, apresenta uma imagem exemplificando alguns dos componentes estruturais do diagnóstigo.
FASES / TIPOS E COMPONENTES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
	As características definidoras apoiam o título diagnóstico escolhido e quando agrupados induzem os tipos de diagnósticos de enfermagem. Existem cinco tipos de Diagnóstico de Enfermagem, que identificamosabaixo:
Diagnóstico de Enfermagem Real: É um problema que foi confirmado pela presença de características definidoras maiores (sinais e sintomas). O diagnóstico de enfermagem real é um processo clínico, apoiado por características que o norteiam: Título, Definição, Características definidoras e Fatores relacionados.
 	Exemplo: Déficit no autocuidado: Alimentação. Integridade da Pele Prejudicada relacionada à imobilidade prolongada. Ansiedade relacionada à cirurgia programada evidenciada pelo andar compassado e a fala rápida.
Diagnóstico de Enfermagem de Risco: É o julgamento clínico de que o indivíduo, a família ou a comunidade têm mais vulnerabilidade para desenvolver o problema do que outros na mesma situação ou em condição similar (NANDA, 2005).
 	O diagnóstico de risco representa um indivíduo que é mais suscetível ao desenvolvimento do problema. O foco de enfermagem é evitar o problema: 
Ex: cirurgias(infecção) 
É um problema em potencial que é confirmado pela presença de fatores de risco.
Componentes dos Diagnósticos de Enfermagem de Risco: Possui título, definição e fatores de risco. Diagnósticos de Enfermagem de Risco não tem características definidoras (sinais e sintomas). Fatores de Risco: Representam situações ou itens que aumentam a vulnerabilidade do paciente ou grupo.
Exemplo: Risco de infecção relacionado ao local de invasão do organismo. Risco de lesão relacionada à falta de conscientização sobre os perigos.
 	Diagnóstico de Enfermagem de Alto Risco: Representa um indivíduo suscetível ao desenvolvimento do problema. Ex: pacientes cirúrgicos têm como diagnóstico de enfermagem RISCO PARA INFECÇÃO, entretanto pacientes com desnutrição, câncer, obesidade, possuem alto risco.
Exemplo: Alto risco para integridade da pele prejudicada relacionada a imobilidade secundária a fratura.
Diagnóstico de Enfermagem Possíveis: São declarações que descrevem um problema suspeitado que exige a coleta de mais dados. São tentativas de Diagnósticos de Enfermagem e constituem opção para o estudante e para enfermeiros clínicos. Os fatores relacionados são aqueles que levam a suspeitar que o diagnóstico possa estar presente.
Exemplos: Possível Imagem do Corpo Perturbada relacionada a Comportamentos de Isolamento pós- cirurgia. Possível paternidade prejudicada relacionada a interações inapropriadas.
 	Diagnóstico de Enfermagem de Saúde: Constitui um julgamento clínico sobre o indivíduo, o grupo ou a comunidade em transição de um nível específico de saúde para o outro mais elevado. (NANDA,2005).
Diagnóstico de Enfermagem de Saúde têm apenas um título e uma definição. Os DE de Saúde têm os seguintes critérios: o desejo de aumento de saúde e o estar presentemente saudável.
Exemplo: Disposição para a Maternidade Aumentada. Disposição para a Nutrição Aumentada. Disposição para Nutrição Melhorada.
Diagnóstico de Enfermagem de Síndrome: Este é um grupo de diagnósticos de enfermagem ou de risco previstos relacionados com determinado evento ou situação. Atualmente a NANDA tem 5 diagnósticos de enfermagem de síndrome: 1. Síndrome do Desuso 2. Síndrome Pós-trauma 3. Síndrome do Trauma de estrupo 4. Síndrome pelo Estresse por Mudança 5. Síndrome da Interpretação Ambiental Prejudicada.
ESTUDO DE CASO
Exemplo: A.P.S.; 57 anos; branca; viúva; 2 filhos; do lar; 1º grau incompleto; brasileira; admitida neste serviço em 25 de outubro de 2000, proveniente de uma clínica em outro município, acompanhada de seu filho. Lúcida, orientada no tempo e no espaço, cooperante; hipocorada; hipohidratada; dispnéica (30 mrpm); taquicárdica (130 bpm); hipertensa (130 X 90 mmhg); febril (38º C). Emagrecida, porém, com bom aspecto de higiene; úlcera de pressão grau I em região sacrococcígea sem sinais flogísticos; tórax simétrico; extremidades quentes e pulsos periféricos presentes. Força muscular mantida nos MMSS, discreta paresia à direita. Murmúrios vesiculares audíveis com roncos esparsos. Abdome flácido, indolor sem viceromegalias. Genitália com presença de escoriações. MMII sem edema, panturrilhas livres.
Entubada, com SNE para suporte nutricional, acesso venoso profundo em subclávia direita, sonda vesical de demora com baixo débito urinário. Foi acoplada à prótese ventilatória (EVITA), o que reduziu a FR para 16 mrpm. SPO2=98%. Glicemia capilar de 478 mg/UI. Instalado dripping de SF 0,9% + Insulina regular e SG 5% + KCE 10% - 20ml. Ao ECG apresenta taquicardia sinusal. Paciente portadora de Diabetes Mellitus, AVE prévio (mais ou menos 1 ano); hipertensão arterial. Fazia uso no domicílio de Daonil 5mg; Captoril 150 mg/dia; Atenolol 100 mg/dia; Aldomet 750 mg/dia segundo o relato do filho. Relata também que no seu domicílio há saneamento básico. Não é tabagista e nem etilista. Família presente e cooperante.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM: 
Troca de gases prejudicada: Apresenta-se sonolenta e com inabilidade para remover secreções; Déficit de autocuidado, higiene corporal e íntima: A paciente apresenta incapacidade para movimentação, diminuição da força muscular e restrição imposta pela terapêutica;
Nutrição alterada, ingesta menor que as necessidades: A cliente apresentou perda de peso, diminuição do tônus muscular, peristalse aumentada; Diarreia: Ao reintroduzir a dieta oral, a cliente apresentou frequência fecal aumentada e fezes líquidas; Comunicação verbal prejudicada: Apresentou dificuldade em manter padrão de comunicação por estar entubada;
Potencial para infecção: Defesa primária insuficiente (solução de continuidade), defesa secundária insuficiente (leucopenia). Doença crônica como Diabetes Mellitus e procedimento invasivo, feito do setor de internação, como cateterismo vesical, intubação e punção venosa profunda; Integridade da pele prejudicada: Apresenta úlcera de pressão grau II em região sacrococcígea;
FATORES FACILITADORES NA UTILIZAÇÃO / IMPLEMENTAÇÃO
O enfermeiro vivencia um desafio na edificação e compilação do conhecimento sobre o qual se fundamenta sua prática gerencial e assistencial. Faz parte desse desafio o desenvolvimento do processo de trabalho da enfermagem, para concretizar a proposta de promover, manter ou restaurar o nível de saúde do paciente. Assim, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) vem para somar e conformar o planejamento, a execução, o controle e a avaliação das ações de cuidados direto e indireto aos pacientes.
A SAE é um dos instrumentos do processo assistencial do enfermeiro que pode contribuir para assegurar a qualidade da assistência, uma vez que contempla uma gama de ferramentas que inclui a comunicação, a interação e a articulação das dimensões gerenciais e assistenciais.
Diante da evolução tecnológica, das constantes trocas de informações e demandas das instituições de saúde na tentativa de maximizar recursos, diminuir custos e melhorar a qualidade da assistência, têm se exigido cada vez mais da enfermagem o aperfeiçoamento dos serviços, o planejamento e a operacionalização dos cuidados, reforçando a necessidade incontestável de se adotar e consolidar a SAE.
O enfermeiro assume também o compromisso de envolver toda a equipe de enfermagem, mostrando sempre a importância da sistematização do cuidado, para a sensibilização e participação ativa dos gestores. Contudo, apesar das dificuldades relacionadas ao processo de implantação da SAE do ponto de vista gerencial, observa-se uma valorização por parte dos enfermeiros quanto à necessidade de sistematizar o cuidado, funcionando como um fator incentivador e uma preocupação não apenas em dedicar-se à execução das atividades na garantia assistencial, como também nos benefícios que a sistematização pode oferecer ao cliente e ao profissional de enfermagem.
Observa-se nas instituições de saúde, especialmente no hospital, onde há um grande número de profissionais de enfermagem, constante preocupação de oferecer assistência de qualidade na enfermagem utilizando-se a ferramenta SAE, que deve facilitar o processo de trabalho do enfermeiro,além de gerar resultados positivos não apenas para a organização, mas também que atenda às necessidades dos pacientes e seus familiares.
Podemos notar que existem mais desafios do que facilidades que rodeiam o cotidiano do enfermeiro frente à operacionalização da SAE, como: implementar a SAE de maneira correta, a falta de impressos, protocolos, escassez de enfermeiros, o que gera a falta de tempo, a ausência de conhecimento, (a não capacitação dos profissionais), a falta de um ambiente para a passagem dos plantões, bem como os registros de enfermagem incompletos. Contudo, maior parte dos enfermeiros reconhece a importância da SAE para uma assistência individualizada e qualificada.
Algumas dessas situações deixam o enfermeiro de mãos atadas, não tendo o respaldo necessário para implementá-la, ainda que haja conhecimento e vontade para colocá-la em prática.
Em contrapartida, os principais fatores que contribuem para a implantação da SAE são o trabalho em equipe, encontros de reflexão sobre a temática e conscientização da necessidade de mudança no processo de trabalho da equipe de enfermagem como um todo.
FATORES DIFICULTADORES NA UTILIZAÇÃO / IMPLEMENTAÇÃO
 	A Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE proporciona ao enfermeiro recursos técnicos, científicos e humanos, no qual visa uma melhor qualidade de assistência ao cliente e possibilita seu reconhecimento e valorização. A teoria funciona como um alicerce estrutural para a implantação da SAE, que necessita de uma metodologia para ser implementada. Um dos métodos que podem ser utilizados para se implantar uma teoria na prática é o Processo de Enfermagem. Na grande maioria dos estados, as instituições de saúde ainda não aderem à implantação total nem parcial da SAE, em virtude das muitas dificuldades que vêm com sua implementação contra o modo pelo qual a assistência é prestada hoje.
Dentre os principais fatores que dificultam a implementação da SAE, podemos citar a falta de conhecimento sobre o exame físico, falta de capacitação e conhecimento sobre o tema nas Instituições de Saúde, falta de registro adequado da assistência de enfermagem, conflito de papéis, dificuldade na aceitação de mudanças, falta de credibilidade nas prescrições de enfermagem, carência de pessoal e falta de estabelecimento de prioridades organizacionais.
Os enfermeiros e suas equipes tem se esforçado para a implantação da SAE na instituição de atuação. No entanto, o sucesso da implementação e operacionalização da SAE se dá por meio de um desenvolvimento mútuo, em que as pessoas são valorizadas pela organização na medida em que contribuem efetivamente para o seu desenvolvimento, assim como, as organizações são valorizadas pelas pessoas na medida em que lhes oferecem condições concretas para o seu crescimento. 
	Citamos de forma aleatória, algumas dificuldades que vem sendo discutidas pelo Brasil na sua implementação:
Atender de forma individual e sistematizada;
Preparo inadequado a formação de enfermeiros; 
Carência de pessoal de enfermagem e falta de comprometimento; envolvimento e responsabilidade no exercício desses profissionais;
Dificuldades na classificação diagnóstica e na realização da evolução / avaliação da assistência;
Falta de tempo pelo déficit de funcionários;
Falta de cumprimento da prescrição pela equipe além de falta de conscientização e preparo da mesma;
Falta de conhecimento de quem atua há mais tempo na área, demonstrando a necessidade contínua de aprimoramento dos enfermeiros;
Dificuldade de aceitação pela equipe médica e equipe de enfermagem;
Descrença e rejeição dos próprios enfermeiros diante das mudanças;
Déficit de conhecimento dos enfermeiros quanto ao exame físico e raciocínio clínico;
Cultura da desvalorização da prescrição de enfermagem;
Não estabelecimento de prioridades na realização e organização do trabalho de enfermagem;
A prescrição não é vista como orientadora e necessária para a realização da assistência;
Dificuldade na aplicação do impresso de diagnóstico;
Conflito de papéis, falta de comprometimento com a qualidade da assistência;
Modelos incompletos de histórico, resistência a coleta completa dos dados por parte da equipe;
Falta de coerência das ações com estado de saúde do paciente, demonstrando falta de capacitação, citada anteriormente;
No ensino da SAE, falta de qualificação docente para o ensino da disciplina, que resultará na dificuldade da sua aplicação na prática;
Falta de iniciativa dos demais profissionais e apoio / estímulo da coordenação de enfermagem.
E principalmente falta de conhecimento, busca, interesse sobre SAE.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
	Embora a Sistematização da Assistência de Enfermagem seja preconizada e exigida pelo Conselho Federal de Enfermagem, ainda existem fatores que dificultam sua implementação. O Enfermeiro deve apontá-los e trabalhar com sua equipe a fim de solucioná-los e possibilitar o caminho para sua elaboração e funcionalidade.
	A atuação do profissional e seu conhecimento técnico-científico são fundamentais para valorização da enfermagem. Com a efetividade da Sistematização da Assistência de Enfermagem o enfermeiro proporciona um cuidado especializado e de qualidade aos pacientes. Ainda hoje, percebemos que o interesse de enfermeiros, equipe e instituições em relação a assistência qualificada e sua importância não é o foco principal para um atendimento individualizado e diferenciado.
	Pouco a pouco as instituições estão em busca de profissionais qualificados e investindo na capacitação de equipes, sistemas e promovendo discussões que possibilitam a avaliação e atualização do processo de enfermagem. A SAE tem por intuito ser um instrumento eficiente para o trabalho e não tornar-se uma sobrecarga para as equipes de enfermagem.
Destaca-se ainda, que nada adianta utilizar a SAE como “receita de bolo”, mas sim adequá-la de acordo com a realidade de cada instituição, sendo preciso verificar o número do pessoal de enfermagem proporcional ao número de leitos do hospital, contemplando à resistência por parte de alguns enfermeiros que recusam a SAE como respaldo legal da profissão, quebrando o tabu de que esse instrumento veio para somar e avigorar a autonomia do profissional.
	Contudo, apesar das dificuldades relacionadas ao processo de implantação da SAE do ponto de vista gerencial, notamos uma valorização por parte dos enfermeiros quanto à necessidade de sistematizar o cuidado, funcionando como um incentivador e uma preocupação não apenas em dedicar-se à prática das atividades na garantia da assistência, como também nos benefícios que a sistematização pode oferecer ao paciente, a família, a instituição e ao profissional de enfermagem.
ANEXOS
	Anexo I, componentes estruturais de um diagnóstico de enfermagem.
REFERÊNCIAS
CHAVES, Lucimara Duarte, SOLAI, Cibele Andres. Sistematização da assistência de enfermagem: considerações teóricas e aplicabilidade. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2013. 
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação : 2015-2017. Porto Alegre: Artmed, 2015.
 
RESOLUÇÃO COFEN – 358/2009 Dispõe sobre a implementação e a Sistematização da Assistência de Enfermagem.
SAE Descomplicada – Sistematização da Assistência de Enfermagem; Marcelo Chanes; 2018.
Informatização da Sistematização da Assistência de Enfermagem: avanços na gestão do cuidado; Janara Caroline Ribeiro, Andriela Backes Ruoff, Carmem Liliam Brum Marques Batptista; Journal Of Health Informatics, 2014.
Dificuldades na Implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE: Uma revisão teórica; Jucilene Remizoski, Mayra Moreira Rocha, Janaina Vall; Cadernos Escola de Saúde, Curitiba, 2010.