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TUTORIAL 1 - Ter história de bons partos é suficiente? 
 
 Crescimento uterino normal e suas alterações durante a gestação 
Imediato amolecimento na região correspondente ao local da implantação, progredindo por todo o órgão e pelas outras estruturas pélvicas – notado primeiro no 
istmo (Sinal de Hegar). 
Órgão aumenta, inicialmente de modo desigual, mais acentuada a expansão na zona de implantação - forma assimétrica (sinal de Piskacek). 
Volume crescente - corpo do útero mantém a configuração esférica até o 4º a 5º mês, quando o alongamento predomina sobre os diâmetros transversos, conferindo 
à víscera forma cilíndrica. A expansão do istmo, levando à incorporação de sua cavidade à do corpo, acentua, nos últimos meses, a cilindrificação da matriz. 
Primeiros 2 meses: útero é órgão exclusivamente pélvico; 
12 semanas: torna-se perceptível ao palpar abdominal, o que depende do panículo adiposo e da musculatura da parede. 
O crescimento subsequente pode ser acompanhado, mês a mês, delimitando-se o fundus e medindo-se a altura em relação à sínfise púbica. 
Aumento dramático no seu peso (de 4 a 70 g na não gestante  1.100 a 1.200 g na gestante a termo) e no seu volume (de 10 mℓ para 5 ℓ) durante a gravidez. 
O número de células miometriais aumenta no início da gestação (hiperplasia) e, depois, permanece estável. Crescimento miometrial na segunda metade da gestação 
resulta primariamente do aumento no tamanho da célula (hipertrofia) que ocorre sob a influência dos hormônios esteroides, principalmente os estrogênios. 
2ª metade da gestação: distensão que a matriz sofre pelo aumento do seu conteúdo determina afinamento gradual da parede uterina, especialmente no istmo, que 
não sofre hipertrofia e, então, constitui o segmento inferior do útero. 
Aumento do tamanho do útero é acompanhado por elevação de 10 vezes no seu fluxo sanguíneo – de 2% do débito cardíaco fora da gravidez, para 17% no termo. 
A espessura do miométrio, de 7 a 12 mm antes da gravidez, alcança nos primeiros meses cerca de 25 mm - assim se mantém até o 4º a 5º mês. A subsecutiva 
ampliação da cavidade uterina dá-se por crescimento de todo o órgão e afinamento do miométrio, que no corpo e a termo tem somente 4 a 10 mm. 
MIOMÉTRIO 
O aumento é consequência de: 
Hipertrofia dos elementos musculares: aumento de volume dos preexistentes: é a menos nítida na cérvice; 
Hiperplasia dos elementos musculares: aumento quantitativo de miócitos, atribuído primeiramente à divisão das miocélulas, mas, 
na realidade, proveniente da metaplasia de elementos indiferenciados; 
Aumento do tecido conectivo (ou conjuntivo), assim das células como das fibras, e dos líquidos intersticiais (embebição gravídica). 
É também muito maior a vascularização. 
 
ENDOMÉTRIO 
As modificações do endométrio, que culminam na formação da decídua, de vital importância para a implantação e o desenvolvimento do ovo. 
COLO 
Influência dos estrogênios e da progesterona: o colo torna-se amolecido durante a gravidez. 
Estrogênio estimula o crescimento do epitélio colunar (ou glandular) do canal cervical, 
torna-se visível na ectocérvice e é denominado ectrópio ou eversão - esse epitélio mais frágil 
está sujeito a sangramento. 
Colo fica com aspecto azulado - maior vascularização. 
Gravidez: istmo desenvolvido e incorporado à cavidade do corpo sinala muito bem o limite 
superior do colo, denominado orifício interno obstétrico, em contrapartida ao orifício 
externo obstétrico, que é o orifício externo do colo. 
São sinônimos: 1, orifício interno do istmo e orifício interno anatômico; 2, orifício externo do istmo, orifício interno do colo, orifício interno histológico e orifício 
interno obstétrico; 3, orifício externo do colo, orifício externo do útero e orifício externo obstétrico. 
O canal cervical é obliterado por secreção mucosa espessada – tampão mucoso –, dito de proteção ao 
ovo. A eliminação dele, nas proximidades do parto, à medida que o colo se encurta, constitui o sinal de 
tão grande importância clínica. 
Encurtamento do colo também é prenúncio do parto, acentuando-se até o completo apagamento, na 
verdade, fenômeno observado apenas em primíparas. 
 Método de determinação da data provável do parto e da idade gestacional para DUM 
DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (DUM) 
Gravidez datada: do 1º dia do último período menstrual; 
Duração média da gravidez: 280 dias (40 semanas), e isso fornece a data provável do parto - condições: 
- O ciclo é de 28 dias; 
- A ovulação ocorreu geralmente no 14º dia do ciclo; 
- O ciclo foi normal, ou seja, não ocorreu imediatamente após a parada de contracepção oral ou após 
gravidez anterior. 
Útero gravídico. Esquema de Görttler. 
Observe a formação do segmento inferior e 
a sua expansão. 
Regra de Nägele: adiciona à data da última menstruação 7 dias e mais 9 meses (ou menos 3 meses, quando se faz o 
cálculo retrógrado). Ex.: se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11), temos 10 + 7 = 17, e 11 – 3 = 8, 
portanto, 17 de agosto (mês 8) será a data provável do parto. 
Obs.: Aparentemente, a gravidez, assim avaliada, não teria os 280 dias de duração média que lhe foram atribuídos (9 × 30 = 270 
+ 7 = 277). No entanto, há correspondência perfeita: no decurso de 9 meses, como norma, 3 ou 4 têm 31 dias e essa diferença 
(de 1 dia) torna a regra de Nägele a mais aproximada dos referidos 280 dias. 
Knaus: duração habitual da gravidez humana é de 273 dias, a partir da ovulação. A época provável do parto deveria ser 
calculada acrescentando-se 14 dias ao primeiro dia do último catamênio, mais 9 meses (ou menos 3), nas mulheres com 
o ciclo regular de 28 dias. Nas que o têm mais longo ou mais curto, deve-se alterar a contagem, com base na presunção 
de dar-se a ovulação, aproximadamente, 15 dias antes do início da menstruação seguinte, que marca, quando presente, 
a fecundação que se não realizou. 
 
 
AUMENTO DO VOLUME UTERINO 
Útero palpável a partir da 12ª semana -> progressão da gestação – fundo uterino mostra-se gradativamente mais alto, 
se distanciando da sínfise púbica. 
1ª metade da gestação: mensuração do fundo de útero é bom indicador para o cálculo 
da idade da gravidez; 
2ª metade da gestação: embora ele cresça cerca de 4 cm/mês, as variações são maiores 
e os erros, mais comuns. 
16 semanas; fundo de útero estará a meia distância entre a sínfise púbica e o umbigo; 
20 semanas: próximo das rebordas costais. 
Primíparas: 2 semanas antes do parto, em decorrência da queda do ventre, pela insinuação da cabeça fetal, o fundo baixa cerca de 
2 cm - indício de que o parto deverá iniciar-se nos próximos 15 dias - ocorrem melhores condições para a gestante, que respira 
mais facilmente, embora reapareçam as queixas urinárias do 1º trimestre. 
 
 
 
AUSCULTA FETAL 
Estetoscópio de Pinard - pode ser feita a partir de 20 semanas de gravidez; contudo, essa prática foi substituída pelos procedimentos eletrônicos. O sonar-Doppler 
identifica o pulso fetal desde 10 a 12 semanas. É excepcional a escuta antes dessa idade gestacional. 
MOVIMENTOS FETAIS 
Aproximadamente com 18 semanas de gravidez, indistintamente, primíparas e multíparas começam a perceber os movimentos fetais (MF), que constituem, na 
ausência de informações sobre a última menstruação, outro elemento clínico para o cálculo da idade da gravidez. 
ULTRASSONOGRAFIA 
20 a 30% das grávidas - idade da gravidez não pode ser calculada pela última menstruação devido à imprecisão do registro, ciclos irregulares, amenorreia pós-parto 
ou pós-anovulatórios, “hemorragia de implantação”. 
1º trimestre a idade da gravidez é estimada pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) com precisão de aproximadamente 5 dias; de 12 até 20 semanas, 
o diâmetro biparietal (DBP) fornece precisão de ± 10 dias. Após 20 semanas asmedidas sonográficas são imprecisas. Se houver diferença entre a idade da gravidez 
obtida pela última menstruação e a avaliada pelo ultrassom, prevalece a estimada pela sonografia. 
 Consulta pré-natal 
Objetivos básicos da assistência pré-natal são: 
- Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal); 
- Assistir psicologicamente a gestante; 
- Preparar a gestante para a maternidade: instruí-la sobre o parto (parto humanizado), dando-lhe noções de puericultura; 
- Evitar o uso de medicação e de medidas que se tornem prejudiciais para o feto (anomalias congênitas); 
- Tratar os pequenos distúrbios da gravidez; 
- Realizar a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento das doenças inerentes à gravidez ou dela intercorrentes. 
 
CUIDADOS PRÉ-NATAIS 
CONSULTAS PRÉ-NATAIS 
PRIMEIRA CONSULTA 
Deve acontecer no início da gravidez (antes das 12 semanas). 
Considerações: 
- Data da última menstruação (DUM), para o cálculo da idade da gravidez e da época provável do parto; 
- Ultrassonografia transvaginal de primeiro trimestre (11-13+6 semanas). Atualmente, costuma ser oferecido o Modelo Piramidal de assistência pré-natal como o 
mais importante da gravidez: certifica ou corrige a idade menstrual (datação), diagnostica gravidez gemelar, identifica algumas malformações, rastreia aneuploidias, 
prediz toxemia e parto pré-termo. No primeiro trimestre, estima-se a idade da gravidez pela medida do comprimento cabeçanádega (CCN) do embrião, com precisão 
Duração da idade gestacional de acordo com os diversos critérios. Na coluna da direita, a duração da gravidez em dias, semanas, meses lunares (28 
dias) e meses solares (30 dias) foi estimada tendo como ponto de reparo a fecundação. Na coluna da esquerda, a idade da gravidez se avalia em 
relação ao 1º dia da última menstruação, correspondendo ao habitualmente feito na clínica obstétrica. Note que, pelo último processo, a idade da 
gravidez está aumentada de 14 dias em relação à idade embriológica. 
A altura do fundo de útero durante o evoluir da gestação. 
Depois de 20 semanas são grandes as variações, embora o 
órgão cresça, aproximadamente, 4 cm/mês. 
de ± 5 dias. Após 14 semanas, a idade da gestação é calculada pela medida do diâmetro biparietal (DBP) ou do comprimento do fêmur (CF), com precisão de ± 10 
dias; 
- DNA fetal livre no sangue materno (cffDNA): realizado com 9 semanas de gestação, rastreia aneuploidias, diagnostica o sexo fetal e determina o Rh fetal. Sexagem 
fetal: realizado a partir de 9 semanas da gravidez, é o teste-padrão no sangue materno por meio da técnica de biologia molecular (PCR). O exame baseia-se 
naidentificação de partes do cromossomo Y do feto. A taxa de acerto é de 99% e o teste, na verdade, não diagnostica gravidez; assim, se a mulher não estiver 
grávida, o resultado apontará falsamente uma menina, pois apenas constatará a ausência do DNA masculino; 
- Peso e pressão arterial (PA); 
- Ausculta fetal com o sonar-Doppler é positiva entre 10 e 12 semanas; com o estetoscópio de Pinard, somente após 20 semanas; 
Exames complementares essenciais: 
Urina (EAS e cultura para rastrear bacteriúria assintomática); 
Grupo sanguíneo e fator Rh Hemograma completo (rastrear anemia); 
Glicemia de jejum; 
Reações sorológicas: sífilis (VDRL), toxoplasmose, HIV, hepatite B (HBsAg); 
Rastreamento de clamídia e genococo; 
Citologia cervicovaginal (pelo menos cinco sociedades americanas não recomendam a citologia de rotina na gravidez, a menos que a grávida esteja qualificada 
pelas diretrizes de rastreamento correntes). 
-Identificação da mulher que necessita de cuidados adicionais; 
-Exame das mamas visando à promoção do aleitamento não está mais indicado na gravidez. 
*Feito o exame inicial, a gestante retornará após 1 semana, com as análises clínicas solicitadas, quando lhe será prescrita eventual medicação e as instruções sobre 
a dieta a ser seguida. 
CONSULTAS SUBSEQUENTES 
Mensais - até 32 semanas/ Quinzenais - de 32 a 36 semanas/ Semanais - de 36 semanas até o parto. 
A cada consulta, serão avaliados: peso, PA, batimentos cardiofetais (bcf) e fundo do útero. 
20 a 24 semanas: ultrassonografia abdominal morfológica, para avaliar as estruturas fetais, localizar a placenta e avaliar o Doppler das artérias uterinas. Aconselha-
se, nessa oportunidade, medir o colo uterino pela ultrassonografia transvaginal, visando à predição do parto pré-termo; 
24 a 28 semanas: teste oral de tolerância à glicose de 75 g (TOTG-75), para o diagnóstico de diabetes melito gestacional (DMG), interpretado de acordo com o 
estudo HAPO-2008; 
26 a 32 semanas: a grávida deve ser conscientizada do significado do movimento fetal; 
28 semanas: repetir a dosagem da hemoglobina e ministrar a primeira dose da imunoglobulina anti-D para mulheres Rh-negativo não sensibilizadas com fetos Rh-
positivo (cffDNA); repetir o VDRL; 
35 a 37 semanas: cultura vaginorretal para estreptococo do grupo B (GBS); 
36 semanas: determinar a posição fetal; para fetos em apresentação pélvica (confirmada pela ultrassonografia), oferecer a versão externa; 
41 semanas: propor o descolamento das membranas e a indução do parto. 
 
Vacinação Algumas das recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) (2009) são: 
- Antes da vacinação, todas as mulheres em idade fértil devem ser avaliadas sobre a possibilidade de estarem grávidas; 
- As vacinas com vírus vivos ou vivos atenuados (rubéola, sarampo, caxumba, pólio-oral [Sabin], varicela, febre amarela) estão contraindicadas na gravidez, devido 
ao risco teórico ao feto; 
- Grávidas inadvertidamente vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados não devem ser aconselhadas a abortar; 
- Mulheres vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados devem ser aconselhadas a evitar a gravidez por pelo menos 1 mês; 
- Vacinas com vírus inativos (hepatites A e B, gripe [inclusive a H1N1], pólio-Sallk, raiva, vacinas bacterianas e toxoides [tétano, difteria]) podem ser seguramente 
aplicadas; 
- Mulheres amamentando podem ser vacinadas; as vacinas obrigatórias na gravidez são: 
dTpa (tríplice bacteriana acelular – difteria, tétano, pertussis): deve ser administrada no terceiro trimestre da gravidez (30 a 32 semanas) e repetida a cada 
gestação [American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2012; MS, 2012) 
Gripe trivalente (2 cepas da gripe sazonal A e B + H1N1): esta vacina evita comprovadamente a gripe suína (redução de 70%) e não causa mortalidade fetal; 
ao contrário, a evita, pois a natimortalidade está aumentada de 2 vezes na vigência da virose (Medscape, 2013). 
 
 Fatores de risco envolvidos nesta gravidez 
OBESIDADE 
Sônia: na primeira consulta pesava 70 kg e media 1,58 m (IMC= 28). Ao 6º mês de gestação estava com 77kg. 
 
Complicações na gravidez: 
Mulheres com sobrepeso ou obesas têm risco elevado de diversas complicações na gestação, incluindo diabetes melito gestacional (DMG), hipertensão (crônica e 
gestacional), pré-eclâmpsia, parto pré-termo indicado, cesárea, doença tromboembólica venosa (DTV) e dificuldades de perda de peso no pós-parto. O feto dessas 
mulheres apresenta risco acentuado de abortamento, prematuridade, natimortalidade, anomalias congênitas [principalmente defeitos do tubo neural (DTN)], 
macrossomia (com possível lesão no parto), e obesidade na infância e na adolescência. 
Preocupações adicionais incluem complicações operatórias e pós-operatórias na cesárea, assim como na anestesia. Mulheres obesas também têm dificuldades em 
iniciar e manter o aleitamento. 
O risco de DTN entre as grávidas obesas é o dobro daquele de mulheres de peso normal. Embora se recomende que a dose de ácido fólico em obesas deva ser 
maior que 400 µg/dia (cerca de 4 a 5 mg/dia), isso não está confirmado em mulheres obesas sem diabetes (ACOG, 2013).O diagnóstico de macrossomia fetal pela ultrassonografia é impreciso, especialmente na obesa, mas o parto cesáreo deve ser indicado se o peso fetal estimado for 
> 5.000 g na grávida sem diabetes ou > 4.500 g na grávida com diabetes.] 
Ganho de peso na gestação: o prognóstico gestacional depende do peso pré-gravídico, mas também do ganho de peso na gestação. O ganho de peso exagerado 
na gravidez, em todas as categorias de IMC, esteve associado a desempenho desfavorável na gestação – hipertensão gestacional, préeclâmpsia, recém-nascido 
grande para a idade gestacional e parto cesáreo. Conduta individualizada deve ser tomada em obesas que desejem ganhar peso abaixo do limite recomendado, 
observando, todavia, que o crescimento fetal esteja ocorrendo adequadamente (ACOG, 2013). 
DOENÇAS HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ 
A classificação das doenças hipertensivas na gestação mais aceita em nosso meio é a adotada pelo Grupo de Estudo da Hipertensão Arterial na Gravidez do Programa 
Nacional de Hipertensão Arterial (EUA) e pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO (BR). Além de utilizada como uma base de acesso à 
grávida hipertensa, também guia o planejamento de seus cuidados. 
1) Hipertensão crônica (HC). 
2) Pré-eclâmpsia (PE)/Eclâmpsia (E). 
3) Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica. 
4) Hipertensão gestacional (HG). 
 
Hipertensão crônica 
É a hipertensão que está presente antes da gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação. É considerada hipertensão quando a pressão arterial sistólica 
(PAS) é > 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg, medidas em duas ocasiões com 4 horas de intervalo. Tal diagnóstico é mais difícil de ser 
realizado em mulheres hipertensas sem diagnóstico prévio, pela presença do descenso fisiológico da pressão arterial (PA), que ocorre na primeira metade da 
gestação. 
Também é considerada HC aquela diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que não normaliza no pósparto. A definição dos níveis de 140/90 mmHg 
como ponto de corte para hipertensão deve ser avaliada com cuidado em pacientes jovens abaixo de 18 anos, onde os valores podem ser menores4,5. 
Diagnóstico - O diagnóstico de hipertensão é baseado na medida adequada da PA > 140/90 mmHg, definida arbitrariamente. O Grupo de Estudos de Hipertensão 
na Gravidez recomenda considerar a fase V de Korotkoff (desaparecimento dos sons) para diagnóstico da PA diastólica. No entanto, na mulher grávida, devido à 
vasodilatação sistêmica fisiológica, muitas vezes a PA diastólica pode chegar a zero 
Hipertensão gestacional 
É o aumento da PA que surge após as 20 semanas de IG e sem proteinúria. Pode representar uma PE (pré-eclâmpsia) que não teve tempo de desenvolver proteinúria, 
ou uma hipertensão transitória se a PA retornar ao normal após 12 semanas do parto, ou ainda uma HC se a PA persistir elevada. 
Implicações clínicas da classificação - Tanto a apresentação como a evolução da PE é muito variável. A maioria das pacientes pode apresentar a forma leve e não 
progredir para a grave. No entanto, em alguns casos, a progressão para a forma grave pode ser acelerada, evoluindo em dias ou até horas. Como a grande 
importância do tratamento é evitar a morbimortalidade materna e perinatal, principalmente até o momento do parto, mesmo quando diagnosticadas como 
portadoras da forma leve, as pacientes devem ser monitoradas continuamente4. 
Importância da relação entre a hipertensão na gravidez e o risco cardiovascular futuro materno e fetal 
Risco materno - A hipertensão na gravidez pode induzir alterações metabólicas e vasculares a longo prazo, associadas ao aumento do risco cardiovascular. Mulheres 
com PE têm 4 vezes mais chances de desenvolver HA crônica e quase duas vezes maior risco de doença arterial coronariana, AVC e tromboembolismo venoso num 
intervalo de tempo de até 14 anos após a gestação considerada. As pacientes que fazem PE precoce são as de maior risco. Tal relação reflete a possibilidade de uma 
causa comum ou um efeito a longo prazo do desenvolvimento da doença. Portanto, mulheres que desenvolvem PE devem ter seu perfil de risco cardiovascular 
avaliado depois de 6 meses do parto e iniciar com medidas preventivas eficazes com a maior precocidade possível26. 
Risco fetal -A restrição de crescimento intrauterino é reconhecida como grande fator de risco de desenvolvimento de aterosclerose precoce. E a síndrome da 
resistência à insulina parece ser a ligação de um ambiente intrauterino adverso, como o que ocorre na PE grave e compromete o crescimento fetal, com o 
comprometimento da saúde dessas crianças na vida adulta9. Em vista disso, neonatos com baixo peso também devem ser avaliados precocemente e orientados a 
manter um estilo de vida saudável desde a infância. 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
A pré-eclampsia é uma complicação da gravidez que se caracteriza por um 
quadro de hipertensão arterial e de proteinúria (perdas de proteínas na urina) 
que se inicia após 20 semanas de gestação. Em algumas pacientes, a pré-
eclâmpsia também provoca lesão de órgãos importantes, tais como fígado, 
rim, pulmões e cérebro. 
A pré-eclâmpsia ocorre em 5% a 10% das gestações. 75% dos casos são leves 
e 25% são graves. Pode surgir em qualquer momento da gravidez entre a 20ª 
semana até alguns dias após o parto. 
A hipertensão que surge após a 20ª semana de gestação é o sintoma mais 
comum. Porém, para se caracterizar pré-eclâmpsia e não apenas hipertensão 
gestacional, é preciso que haja também a presença de proteinúria (pelo 
menos 300 mg de proteínas em exame de urina de 24 horas. 
Praticamente toda gestante apresenta edemas (inchaços), porém, uma piora 
rápida e súbita dos edemas, principalmente acometendo o rosto e mãos, 
pode ser um sinal de pré-eclâmpsia. 
 
ECLÂMPSIA 
A eclâmpsia é o grau mais grave do espectro da hipertensão na gravidez, que inclui a hipertensão gestacional, a 
pré-eclâmpsia e a eclâmpsia propriamente dita. 
A caracterização da eclâmpsia se dá pela presença de uma ou mais crises convulsivas em uma gestante com pré-
eclampsia já estabelecida. 
Ao contrário do que se pensava antigamente e do que os nomes pré-eclâmpsia e eclâmpsias possam sugerir, 
uma doença não é evolução a outra. A eclâmpsia é na verdade apenas uma manifestação grave da pré-eclâmpsia. 
Na verdade, a imensa maioria das gestantes com pré-eclâmpsia grave não irá apresentar eclâmpsia, e a apesar 
de pouco comum, mulheres com pré-eclâmpsia leve podem complicar com convulsões. Portanto, não há uma 
evolução linear entre as duas doenças. 
Até 30% das convulsões ocorrem no momento do parto ou até 48h após o nascimento do bebê. As crises 
convulsivas duram em média 1 minuto e são geralmente precedidas por dor de cabeça, alterações visuais ou dor 
abdominal intensa. O tratamento é com sulfato de magnésio. 
A presença de eclâmpsia é indicação para se induzir o parto após estabilização do quadro. O término da gravidez 
é o único tratamento curativo. 70% das gestantes com eclâmpsia que não interrompam a gravidez apresentarão 
complicações graves com risco de morte. Nas gestantes com idade gestacional baixa (menor que 32 semanas) 
pode se indicar a cesariana.