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ENFERMEIRO
dencia o tipo de placentação nestes casos) e de malformações 
fetais clinicamente não suspeitas. Idealmente, o exame deve ser 
realizado entre 10 e 13 semanas, utilizando-se o comprimento 
cabeça–nádega para determinar a idade gestacional.
A partir da 15ª semana, a estimativa de idade gestacional 
será feita pela medida do diâmetro biparietal. Todavia, os possí-
veis benefícios da ultrassonografia de rotina durante a gestação 
sobre outros resultados permanecem ainda incertos, de modo 
que a não realização deste exame não constitui omissão, nem 
diminui a qualidade do pré-natal (CROWTHER et al., 1999).
Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnós-
tico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se 
desnecessária a solicitação do TIG. O diagnóstico da gravidez 
pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermédio dos si-
nais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais 
avançadas.
As queixas principais são devidas ao atraso menstrual, à fa-
diga, à mastalgia, ao aumento da frequência urinária e aos en-
joos/vômitos matinais [grau de recomendação D (1) ].
Sinais de presunção de gravidez: o Atraso menstrual,Ma-
nifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação ex-
cessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e 
sonolência);
o Modificações anatômicas (aumento do volume das ma-
mas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgo-
mery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, 
cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal).
Sinais de probabilidade: o Amolecimento da cérvice uteri-
na, com posterior aumento do seu volume; o Paredes vaginais 
aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar 
pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais); o Po-
sitividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do 
oitavo ou nono dia após a fertilização.
Sinais de certeza: o Presença dos batimentos cardíacos fe-
tais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas 
e pelo Pinard a partir de 20 semanas;
Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);
o Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado 
por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a 
atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 
semanas gestacionais
Após a confirmação da gravidez, em consulta médica oude 
enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, 
com seu cadastramento no SisPreNatal. Os procedimentos e as 
condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamen-
te e avaliados em toda consulta de pré-natal.
As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser 
anotados na Ficha de PréNatal e no Cartão da Gestante.
A partir desse momento, a gestante deverá receber as 
orientações necessárias referentes ao acompanhamento de pré-
natal: sequência de consultas (mensalmente, se possível), visitas 
domiciliares e grupos educativos.
Deverão ser fornecidos: o O Cartão da Gestante, com a 
identificação preenchida, o número do Cartão Nacional da Saú-
de, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre 
este; o O calendário de vacinas e suas orientações;
A solicitação dos exames de rotina; o As orientações sobre 
a participação nas atividades educativas (reuniões e visitas do-
miciliares).
É importante enfatizar que duas informações essenciais que 
devem constar explicitamente no Cartão da Gestante são as re-
lacionadas ao nome do hospital de referência para o parto e as 
relativas às intercorrências durante a gestação.
Se, no decorrer da gestação, surgir alguma situação que 
caracterize risco gestacional, com mudança do hospital ou da 
maternidade de referência, isso também deve estar escrito no 
cartão.
Esta informação é considerada fundamental para que a mu-
lher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direi-
to de atendimento na respectiva unidade de saúde.
Classificação de risco gestacional:
A gestação é um fenômeno fisiológico e deve ser vista pelas 
gestantes e equipes de saúde como parte de uma experiência 
de vida saudável que envolve mudanças dinâmicas do olhar fí-
sico, social e emocional. No entanto, devido a alguns fatores de 
risco, algumas gestantes podem apresentar maior probabilidade 
de evolução desfavorável. São as chamadas “gestantes de alto 
risco”.
Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-
infantil e ampliar o acesso com qualidade, é necessário que se 
identifiquem os fatores de risco gestacional o mais precocemen-
te possível.
Dessa forma, o acolhimento com classificação de risco pres-
supõe agilidade no atendimento e definição da necessidade de 
cuidado e da densidade tecnológica que devem ser ofertadas às 
usuárias em cada momento.
De maneira geral, o acolhimento, em especial à gestan-
te, objetiva fornecer não um diagnóstico, mas uma prioridade 
clínica, o que facilita a gestão da demanda espontânea e, con-
sequentemente, permite que haja impacto na história natural 
de doenças agudas graves e potencialmente fatais, que, se não 
atendidas como prioridades, podem levar à morte, por exemplo, 
uma gestante com síndrome hipertensiva.
Portanto, é indispensável que a avaliação do risco seja per-
manente, ou seja, aconteça em toda consulta. Em contrapartida, 
quando são identificados fatores associados a um pior prognós-
tico.
Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal 
pela equipe de atenção básica
Fatores relacionados às características individuais e às con-
dições sociodemográficas desfavoráveis:
− Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
-Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, 
rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e 
biológicos, estresse;
− Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, 
principalmente em se tratando de adolescente;
-Situação conjugal insegura;
− Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo 
regular);
− Condições ambientais desfavoráveis; o Altura menor do 
que 1,45m;
o IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. 
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo 
ou malformado; o Macrossomia fetal; o Síndromes hemorrági-
cas ou hipertensivas; o Intervalo interpartal menor do que dois 
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CONHECIMENTOS ESPECÍFICOS
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anos ou maior do que cinco anos; o Nuliparidade e multiparida-
de (cinco ou mais partos); o Cirurgia uterina anterior; o Três ou 
mais cesarianas. Fatores relacionados à gravidez atual: o Ganho 
ponderal inadequado; o Infecção urinária; o Anemia.
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao 
prénatal de alto risco
O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gesta-
ções que cursam com critérios de risco, o que aumenta significa-
tivamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e 
óbito materno e/ou fetal.
Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com 
maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade 
materna e perinatal (grau de recomendação
. Fatores relacionados às condições prévias:
− Cardiopatias;
− Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
− Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em 
casos de transplantados); o Endocrinopatias (especialmente dia-
betes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
− Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e ta-
lassemia);
− Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que 
faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 se-
manas de idade gestacional – IG);
o Doenças neurológicas (como epilepsia); o Doenças psiqui-
átricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depres-
são grave etc.);
− Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras 
colagenoses); o Alterações genéticas maternas; o Antecedente 
de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; o Gine-
copatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e 
outras);
− Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxo-
plasmose,infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malforma-
ção fetal) e outras DSTs (condiloma);
− Hanseníase;
-Tuberculose; o Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
− Qualquer patologia clínica que necessite de acompanha-
mento especializado.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
− Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, 
principalmente se for de causa desconhecida; o História prévia 
de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obsté-
trico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte 
fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe 
em UTI); o Abortamento habitual; o Esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados à gravidez atual: o Restrição do cres-
cimento intrauterino; o Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; Gemela-
ridade; Malformações fetais ou arritmia fetal; Distúrbios hiper-
tensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hiper-
tensão gestacional ou transitória);
Obs.: É necessário que haja evidência de medidas conse-
cutivas que sugiram hipertensão. Nestas situações, não se deve 
encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de suspeita 
de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à 
emergência obstétrica.
O Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios 
de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicial-
mente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação);
 Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamen-
to com sulfato ferroso; o Portadoras de doenças infecciosas 
como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciá-
ria (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); o 
Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na 
gestação atual;
Evidência laboratorial de proteinúria; o Diabetes mellitus 
gestacional; o Desnutrição materna severa; o Obesidade mórbi-
da ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante 
para avaliação nutricional); o NIC III (nestes casos, deve-se enca-
minhar a gestante ao oncologista);
Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia 
com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a 
gestante ao oncologista); o Adolescentes com fatores de risco 
psicossocial.Fatores de risco que indicam encaminhamento à ur-
gência/ emergência obstétrica
Os profissionais de saúde dos hospitais regionais e da emer-
gência obstétrica deverão avaliar as gestantes encaminhadas e 
confirmar, ou não, o diagnóstico inicial, assim como determinar 
a conduta necessária para cada caso: internação hospitalar, refe-
rência ao pré-natal de alto risco ou contrarreferência para acom-
panhamento pela atenção básica.
São fatores de risco: o Síndromes hemorrágicas (incluindo
descolamento prematuro de placenta, placenta prévia), in-
dependentemente da dilatação cervical e da idade gestacional; 
o Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida 
após um mínimo de 5 minutos de repouso, na posição sentada.
Quando estiver associada à proteinúria, pode-se usar o tes-
te rápido de proteinúria; Obs.: Edema não é mais considerado 
critério diagnóstico (grau de recomendação C).
Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hiperten-
sas: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia 
ou dor intensa no hipocôndrio direito; o Eclâmpsia (crises con-
vulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia);
− Crise hipertensiva (PA > 160/110);
− Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consis-
tência líquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma 
persistente), podendo ser observada mediante exame especular 
com manobra de Valsalva e elevação da apresentação fetal;
− Isoimunização Rh; o Anemia grave (hemoglobina = 37,8C), na 
ausência de sinais ou sintomas clínicos de Ivas;
o Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes; o 
Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra 
infecção que necessite de internação hospitalar; o Suspeita de 
trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro infe-
rior, edema localizado e/ou varicosidade aparente);
− Investigação de prurido gestacional/icterícia; o Vômitos 
incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometi-
mento sistêmico com menos de 20 semanas; o Vômitos inexpli-
cáveis no 3º trimestre; o Restrição de crescimento intrauterino; 
o Oligoidrâmnio; o Casos clínicos que necessitem de avaliação 
hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise 
aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as 
gestantes podem ser encaminhadas à emergência clínica.
 
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Óbito fetal
Uma vez encaminhada para acompanhamento em um ser-
viço de referência especializado em pré-natal de alto risco, é 
importante que a gestante não perca o vínculo com a sua equi-
pe de atenção básica onde iniciou o seu acompanhamento de 
pré-natal. É importante também que a equipe seja informada a 
respeito da evolução da gravidez e dos tratamentos administra-
dos à gestante por meio da contrarreferência, assim como são 
importantes a busca ativa e o acompanhamento das gestantes 
em sua área de abrangência, por meio da visita domiciliar men-
sal do ACS.
Calendário de consultas
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade 
de saúde ou durante visitas domiciliares. O calendário de aten-
dimento durante o pré-natal deve ser programado em função 
dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno 
e perinatal.
O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro 
trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avalia-
ções propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestan-
te quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos.
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com 
acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro.
Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas
conforme o seguinte cronograma:
Até 28ª semana – mensalmente;
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; Da 36ª até a 
41ª semana – semanalmente.
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à ava-
liação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas 
mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prema-
turo, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito 
fetal.
Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. Quando o
parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encami-
nhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo ava-
liação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco 
fetal.
Estudos clínicos randomizados demonstram que a conduta 
de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 se-
manas de gravidez é preferível à avaliação seriada do bem-estar 
fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perina-
tal e menor chance de cesariana no grupo submetido à indução 
do parto com 41 semanas.
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal 
deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra 
após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puer-
pério deverá ter sido realizada.
 
Cálculo da idade gestacional
Os métodos para esta estimativa dependem da data da úl-
tima menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de 
sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher
I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida 
e certa: É o método de escolha para se calcular a idade gesta-
cional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso 
de métodos anticoncepcionais hormonais: o Uso do calendário: 
some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da 
consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); o 
Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês 
correspondentes ao primeiro dia e mês do último ciclo mens-
trual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da 
consulta atual.
II. II. Quandoa data da última menstruação é desconhecida, 
mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: Se o pe-
ríodo foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da 
última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proce-
da, então, à utilização de um dos métodos descritos .
III. Quando a data e o período da última menstruação são 
desconhecidos: Quando a data e o período do mês não forem 
conhecidos, a idade gestacional e a data 72 Ministério da Saúde
| Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Aten-
ção Básica provável do parto serão, inicialmente, determinadas 
por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo 
do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data 
de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem 
entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina e o to-
que vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros: o Até a 
6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; o Na 8ª 
semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; o 
Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho 
habitual; o Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que 
é palpável na sínfise púbica; o Na 16ª semana, o fundo uterino 
encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; o Na 20ª 
semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz um-
bilical; o A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as 
semanas da gestação e a medida da altura uterina.
Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª 
semana de idade gestacional. Quando não for possível deter-
minar clinicamente a idade gestacional, solicite o mais precoce-
mente possível a ultrassonografia obstétrica.
Controle da pressão arterial (PA)
Os guidelines recomendam a medida da PA em todas as
consultas de pré-natal (grau de recomendação C).
Conceitua-se hipertensão arterial na gestação a partir dos 
seguintes parâmetros: o A observação de níveis tensionais abso-
lutos iguais ou maiores do que 140mmHg de pressão sistólica e 
iguais ou maiores do que 90mmHg de pressão diastólica, manti-
dos em medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos 
três ocasiões. Este conceito é mais simples e preciso. A PA dias-
tólica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff.
O aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica (máxi-
ma) e/ou de 15mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), 
em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conheci-
dos até a 16ª semana de gestação, representa um conceito que 
foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns.
 
Entretanto, apresenta alto índice de falsos positivos, sendo 
utilizado de melhor forma como sinal de alerta e para agenda-
mento de controles mais próximos.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) na gestação é clas-
sificada nas seguintes categorias principais: o Pré-eclâmpsia: 
caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinúria (> 300 
mg/24h) após a 20ª semana de gestação em mulheres previa-
mente normotensas; o Eclâmpsia: corresponde à pré-eclâmpsia