roteiro de alt periapice 2016

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RADIOLOGIA UNESP ARAÇATUBA – aafc – 2016 
 
IMAGENS DAS ALTERAÇÕES DO PERIÁPICE 
AMPLIAR AS IMAGENS, OBSERVAR AS LEGENDAS E ESTUDAR COM ATENÇÃO AOS DETALHES 
 
Os tecidos pulpares reagem a infecção bacteriana ou a outros estímulos (físicos, químicos ou 
térmicos) com resposta inflamatória. A polpa é muito vascularizada e está confinada entre paredes 
rígidas, calcificadas, o que impede tumefação nas fases de hiperemia e edema da inflamação, como ocorre 
em outras partes do corpo. Isso pode levar ao comprometimento de sua existência, destruindo-a 
totalmente. Uma infecção leva, invariavelmente, a sua necrose completa e a tendência é de expansão para 
a região do periápice, a única possível. 
É importante compreender que lesões periapicais não representam entidades individuais e distintas 
mas, na sua maior parte, evidenciam transformação. Os diferentes tipos de reação tecidual no periápice 
dental se devem principalmente a: capacidade pessoal de defesa orgânica e ao grau de virulência do 
agente agressor. Muito importante lembrar que não existirá lesão de periápice sem necrose pulpar 
(qualquer que seja a causa). 
 
 
 
 
 
A grande maioria das lesões que ocorrem no periápice são osteolíticas e sua imagem típica 
evidencia (FIGURAS 1a/1b): espessamento/interrupção da imagem do ligamento periodontal, 
alteração na espessura da imagem da lâmina dura em densidade e continuidade (podendo até 
desaparecer) e perda da densidade normal do tecido ósseo (FIGURAS 2a/2b) por alterações 
na forma das trabéculas do osso alveolar. Desde que o primeiro tecido ósseo encontrado pelos 
microorganismos que passam pelo ápice é a lâmina dura, ela é a primeira a revelar evidência 
radiográfica de alteração (setas em 2a) bem como a imagem do espaço do ligamento 
periodontal (setas em 2a); ambos desaparecem sempre que uma rarefação óssea apical for 
resultado de infecção pulpar e pode-se afirmar que a ausência de alteração na imagem da 
lâmina dura no ápice dental sugere fortemente que essa rarefação não seja causada por 
necrose pulpar. Em 2b observamos linhas do trabeculado ‘dentro da lesão’ porque nossa imagem 
radiográfica é 2D (não temos noção de profundidade). 
46: ESPAÇO PERIODONTAL MUITO ESPESSO (comparar com a imagem da raiz distal do 
mesmo dente) E PERDA DA IMAGEM DA LÂMINA DURA NO PERIÁPICE 
DENTE SEM VITALIDADE 
1. PERDA DA IMAGEM DO LIGAMENTO 
PERIODONTAL E LÂMINA DURA. 
2. ALTERAÇÃO NA DENSIDADE DO 
TECIDO ÓSSEO PERIAPICAL 
CUIDADO: 
PAREDES DO 
CANAL INCISIVO 
1 a 
 1 b 
 
 
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As margens das lesões osteolíticas vão gradualmente invadindo o tecido ósseo e, algumas vezes, o limite 
entre a lesão osteolítica e o osso alveolar é pobremente definido (2a e 2b), sendo, assim, difícil perceber sua 
extensão. Uma lesão sem contorno e sem limites claros caracteriza uma lesão difusa (aguda) (FIGURAS 3a/ 3b 
/3c), como que ‘espalhada’ em torno do ápice dental. Em outros casos há nítida demarcação entre osso normal e área 
osteolítica, caracterizando uma lesão circunscrita (FIGURAS 4a/4b). Observamos, muitas vezes, linha de osso 
esclerótico, bastante transparente, de espessura e densidade variável, circunscrevendo a lesão: condensação ou 
esclerose óssea. Há quem afirme que lesões com uma margens bem definidas estão sob controle mais efetivo por 
parte da defesa orgânica, o que nem sempre é verdadeiro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 a 2 b 
LESÃO OSTEOLÍTICA – TRABECULADO ÓSSEO DESORGANIZADO - DESAPARECE 
IMAGEM DO LIG. PERIODONTAL E LÂMINA DURA - HIPERCEMENTOSE E REAB 
EXTERNA NA RAIZ MESIAL= LESÃO CRÔNICA 
LESÃO OSTEOLÍTICA – TRABÉCULAS ÓSSEAS EM UM DOS LADOS 
DA LESÃO - TEXTURA DO OSSO ALTERADA 
HIPERCEMENTOSE NAS RAÍZES RESIDUAIS= LESÃO CRÔNICA 
3 a 
3 b 
Em 3a e 3b conseguimos observar a área da 
lesão mas contorno/limites são indefinidos. 
Espaço periodontal e l. dura desapareceram 
Mesmo com canal obturado a lesão passa 
por fases de agudização, perde 
contorno/limites e se espalha pela área 
3 c 
 
4 a 
4 b 
 
4 b 
 
TANTO EM 4 a QUANTO EM 4 b OS LIMITES DAS LESÕES PERIAPICAIS SÃO NÍTIDOS E MARCADOS POR 
LINHA EM 4A (HALO RADIOPACO) OU CONTORNO MAIS ESPESSO DE OSSO ESCLERÓTICO EM 4B 
CUIDADO COM A IMAGEM DE 
RIZOGÊNESE PRÓXIMO A DENTE SEM 
VITALIDADE 
HIPERCEMENTOSE E REAB EXTERNA 
LIG. PERIODONTAL PRESERVADO 
1/3 APICAL DESTRUÍDO POR 
REABSORÇÃO EXTERNA 
45 ÍNTEGRO 
 
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 Abaixo estão algumas considerações a respeito de alterações de imagem radiográfica dos tecidos 
periapicais (ilustramos as 4 grifadas): pericementite, abscesso dentoalveolar agudo, abscesso 
dentoalveolar crônico, granuloma periapical, cisto radicular apical (ou cisto periapical) e osteíte 
condensante. 
Pericementite: é o espessamento anormal do ligamento periodontal devido a necrose e 
infecção pulpar com invasão dos tecidos periapicais. 
Abscesso dentoalveolar agudo: processo supurativo originado sempre de necrose pulpar 
que pode estender-se para distante da raiz, com intensa reação inflamatória atingindo 
ligamento periodontal, lâmina dura e tecido ósseo de suporte. Radiograficamente (FIGURAS 
5a/5b/5c;ver também 3a/3b,3c) podem ser observadas imagens de sua evolução (dias): A. 
espessamento do espaço periodontal na região apical; B. mudança na forma de algumas 
trabéculas no 1/3 apical (a imagem da lâmina dura fica mais delgada até desaparecer); C. 
aparecimento de área osteolítica de limites/contorno indefinidos, junto do periápice; as 
trabéculas perdem densidade; D. perda de continuidade do trabeculado ósseo; 
desaparecimento completo da imagem da lâmina dura. 
 
 
 
 
 
A imagem característica do abscesso agudo (atenção para as Figuras 5a/b/c) é de área 
radiolúcida difusa, tamanho variável, perda da lâmina dura no periápice, desaparecimento do 
trabeculado ósseo no centro da área (margens mal definidas que vão gradualmente invadindo 
tecido ósseo adjacente). Descrição muito semelhante às lesões malignas: crescimento invasivo, 
sem limites, sem forma, sem contorno, sem direção, invade linha média da face ou 
estruturas de reforço ósseo, pode destruir as corticais vestibular/lingual. Uma vez que a 
fase aguda tenha cessado (por medicação ou melhora da resistência orgânica), grande parte do 
osso alveolar volta a apresentar radiopacidade pouco mais regular nos bordos. Nesta lesão as 
evidências clínicas são muito mais importantes (FIGURAS ABAIXO) do que as radiográficas. 
Importante lembrar, sempre, que em lesão aguda não temos imagem de hipercementose e/ou 
reabsorção radicular externa (se observadas podem ser decorrentes de agudização de lesões 
crônicas). 
PERCEBER QUE OS DENTES APONTADOS ESTÃO COM COMPROMETIMENTO PULPAR. AS ÁREAS 
DESTACADAS SÃO EXTENSAS COM LIMITES/CONTORNO IMPRECISOS 
5 a 
5 b 5 c 
 
 
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Abscesso dentoalveolar crônico: a lesão aguda se transformar em crônica pela melhora na defesa 
orgânica da pessoa (ou ‘pelo uso de antibióticos’), associada ou não a agressividade da invasão do 
periápice. Pode haver a instalação da lesão crônica (meses) sem a ocorrência de fase aguda anterior. 
A imagem radiográfica (FIGURAS 6a/ 6b/ 6c) característica desta lesão é: de área radiolúcida de 
tamanho variado [raramente mais de 1 cm], com forma quase arredondada, circunscrita (exatamente o 
contrário do aspecto difuso da lesão aguda), bordos regulares ou não, limites definidos ou não por área 
de condensação óssea acentuada/espessa em torno do periápice, evidenciando ou sua lenta evolução ou a 
tentativa do organismo de circunscrever a lesão à região apical. Podem ser observadas,algumas vezes, 
imagens radiolúcidas de canais de drenagem (‘herança’ das fases de agudização) saindo de uma das 
margens da lesão que correspondem às fístulas. Reabsorção radicular externa e/ou hipercementose 
(semelhante à destruição dos tecidos como em 6c; não esquecer de ver também a FIGURA 4b) são 
achados muito comuns. 
 
 
 
 
 
Granuloma periapical: a maior parte desta é descoberta em radiografias de rotina. 
Crônica e localizada, ocorre após uma pericementite crônica ou abscesso agudo que se torna 
crônico; identificada como uma proliferação de tecido de granulação e osteólise na área do 
periápice; tem evolução lenta (meses/anos), geralmente assintomático, não provoca perfuração 
das corticais ósseas ou da mucosa, nem formação de fístulas (FIGURAS abaixo). 
 
6 a 
6 b 
 
6 c 
 
EXTENSAS ÁREAS DE ESCLEROSE ÓSSEA 
DELIMITANDO A LESÃO 
CONTEÚDO MAIS RADIOLÚCIDO – 
HIPERCEMENTOSE/ REAB. EXTERNA 
CONTEÚDO POUCO EVIDENTE – 
HIPERCEMENTOSE/ REAB. EXTERNA – 
EXTENSA E ESPESSA ESCLEROSE ÓSSEA 
 
CONTEÚDO DA LESÃO 
PONTOS DE FLUTUAÇÃO P/ DRENAGEM 
PÓS-OPERATÓRIO: DRENO MANTIDO ATÉ PARAR A SUPURAÇÃO 
 
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Seu aspecto radiográfico mais característico é de área radiolúcida, arredondada, tamanho pequeno 
(raramente com mais de 1 cm no maior diâmetro, por seu limitado potencial de crescimento), ligado ao ápice de 
dente desvitalizado. Com elevada frequência a imagem é bem circunscrita, clara e nitidamente demarcada do osso 
adjacente normal, com radiolucência homogênea (pelo seu conteúdo). Pode-se, algumas vezes, observar uma linha ou 
faixa transparente (de espessura variável) de osso esclerótico (+ radiopaco) contornando a lesão (7a e 7b), 
característica de sua evolução lenta (crônica). Não é comum as margens da lesão apresentarem-se indefinidas. 
Reabsorção radicular externa e hipercementose na região periapical são achados radiográficos frequentes. 
Cisto radicular apical (cisto periapica): sequela comum, porém não inevitável, do granuloma 
periapical. É cisto verdadeiro (cavidade patológica forrada por epitélio e preenchida por conteúdo líquido 
ou semi-sólido), associado ao ápice de dente desvitalizado. Embora seu desenvolvimento seja 
consequência do estímulo inflamatório de granuloma preexistente, não se sabe exatamente porque nem 
todos os granulomas se transformam em cistos. 
O cisto radicular apical pode atingir grande tamanho (FIGURA 8 a/8b/8c), podendo expandir as 
corticais ósseas (observar setas na radiografia oclusal abaixo) vestibular/lingual ou palatina, elevar o 
assoalho da fossa nasal e/ou do seio maxilar. 
 
 
 
 
 
 
 
Seu tamanho e extensão são imprevisíveis. Sua imagem pode ser muito semelhante ao do 
granuloma de mesmo tamanho (não definir diagnóstico somente pelo exame radiográfico). 
Apresenta forma arredondada (FIGURA 8a/8b/8c/8d/8e) e, por ser de evolução lenta, pode 
apresentar linha transparente de osso esclerótico [8c] (halo radiopaco de espessura variável) 
demarcando a lesão do osso alveolar. O interior tem radiolucência homogênea [8b] pelo 
conteúdo líquido/semi-sólido, imagem de uma (unilocular) [8c] ou mais cavidades (multilocular) 
(FIGURA 8a/8b), na maxila ou mandíbula. O grau de radiolucência do conteúdo pode ser 
diferente em função aspecto multilocular, evidenciando diferença de profundidade (FIGURA 
8a [setas demarcam a loja maior]/8b) (imagem mais escura=loja mais profunda). 
Reabsorção radicular externa e hipercementose no periápice não são achados comuns (mas 
podem existir [8e/8f]). Deslocamento dental ou a expansão [não destruição] de limites] 
7 a 
 
7 b 
 
7 c 
 
EXPANSÃO DA CORTICAL VESTIBULAR 
 
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anatômicos das cavidades próximas à lesão (assoalho da fossa nasal e/ou do seio maxilar) [em 
8c o assoalho da fossa nasal é elevado], podem caracterizar seu crescimento. Em 
radiografias oclusais observamos o crescimento vestíbulo-lingual das lesões císticas 
[+espessura das corticais] de maxila e mandíbula (ver rad. oclusal acima), acompanhando sua 
evolução. Um granuloma e um cisto radicular apical (algumas vezes também um abscesso 
crônico) de tamanhos iguais podem apresentar características radiográficas muito 
semelhantes, tornando-se difícil de fazer sua diferenciação somente pela imagem radiográfica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 a 
8 b 
 
8 c 
 
8 d 
 
8 e 
 
2 LOJAS BEM DEMARCADAS; A 
INFERIOR É MAIS PROFUNDA= + 
ESCURA 
RADIOLÚCIDA HOMOGÊNEA 
1 LOJA GRANDE + ESCURA 
GRANDE – RADIOLÚCIDA - HOMOGÊNEA 
ELEVA ASS. DA FOSSA NASAL 
ASSOALHO DA FOSSA NASAL 
MULTILOCULAR 
MULTILOCULAR 
CONTORNO POUCO REGULAR, MAS CIRCUNSCRITA 
 
REAB. RAD. EXTERNA 
 
SEIO MAXILAR FOSSA NASAL 
HALO RADIOPACO 
8 f 
 
DUAS LOJAS DO CISTO. SETAS DELIMITAM LOJA 
MAIOR. LOJA CENTRAL +ESCURA +PROFUNDA 
Em oclusal lateral excelente vista do volumoso cisto em 
profundidade. Imagem da parede da fossa nasal é preservada. 
OBSERVAR QUE TODAS AS LESÕES TEM GRANDE VOLUME 
 
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Osteíte condensante: na presença de inflamação no periápice, a ocorrência de uma 
rarefação óssea é mais comum; no entanto o oposto também pode acontecer, ou seja, a 
formação de uma esclerose óssea como resultado da reação aos mesmos organismos que 
produzem rarefação. A rarefação e a esclerose frequentemente ocorrem juntas e são 
consideradas reações diferentes do mesmo estímulo (não se sabe porque a esclerose ocorre em 
um lugar e a rarefação em outro). Ela é produzida pela deposição de novo osso em torno das 
trabéculas já existentes. 
 
SEQUÊNCIA DE RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM LESÃO