Relatório estágio observação Semiologia Feevale

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UNIVERSIDADE FEEVALE
INSTITUTO DE CIÈNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
RELATÓRIO DO ESTÁGIO DE OBSERVAÇÃO – SEMIOLOGIA
NOME DO ALUNO
Profª. Kelly Furlanetto
Novo Hamburgo, 01 de julho 2016
Unidade observada:
 O Hospital Regina está localizado na Av. Dr. Maurício Cardoso, nº 711, Bairro Hamburgo Velho, Novo Hamburgo – RS. É uma instituição de grande porte e de alta complexidade. Dispõe de UTI adulto, UTI neonatal, UTI pediátrica; emergência obstétrica, emergência traumatológica, emergência cardiológica, emergência pediátrica; centro cirúrgico, centro obstétrico; sete alas/unidades divididas entre pediatria, oncologia, maternidade, entre outros.
	Umas das unidades aonde o estágio de observação da disciplina de Semiologia foi realizado, foi a Ala Amor Perfeito, localizada no 1º subsolo, onde atende pacientes oncológicos, através do Sistema Único de Saúde – SUS.
	Observei tal unidade no dia 11 de abril de 2016, no turno da manhã. A Ala Amor Perfeito é composta por 04 enfermarias, com 03 leitos cada uma, divididos entre feminino e masculino, e um leito de isolamento. Totalizando 13 leitos. 
	Cada uma dessa enfermarias possui oxigênio e ar comprimido individual, e identificação do paciente sobre o leito, contendo informações como riscos e alergias.
Na unidade encontrasse expurgo, posto de enfermagem, contendo carro de parada, rouparia, sala de estoque e preparo de medicações, além de banheiro e copa para uso dos funcionários. Nesta data, estavam trabalhando 04 técnicos de enfermagem, 01 enfermeira, acadêmicas de enfermagem da Feevale, médicos, fisioterapeuta e nutricionista. 
O posto de enfermagem conta com gavetas com divisão para cada paciente, contendo as medicações de cada um destes. Possui nichos para os prontuários e exames de cada paciente.
Ao chegar ao local do estágio, a professora coordenadora do estágio me acompanhou até a referida unidade, onde me apresentou a acadêmica de enfermagem da Feevale, a qual eu iria acompanhar. Fui bem recebida, e a acadêmica de enfermagem, me deixou a vontade para fazer-lhe as perguntas necessárias. 
Comunicação paciente/ profissional da saúde/ alunos:
Observei que a equipe multidisciplinar encontrada no setor em questão é unida, havendo interação e discussões entre todos, entre os técnicos de enfermagem, a enfermeira, acadêmica de enfermagem e os médicos, visando a melhora e o bem estar do paciente. As decisões são tomadas juntas, entre os técnicos de enfermagem e a acadêmica de enfermagem. Cada procedimento a ser realizado é comunicado a enfermeira responsável. A acadêmica de enfermagem trocava informações com o professor e enfermeiro sempre que necessário, da mesma maneira, para com os pacientes, colhendo as informações necessárias, sendo atenciosa, tendo uma boa comunicação e de maneira clara. Os médicos, durante suas visitas, eram atenciosos com pacientes e funcionários. 
A literatura traz que: “O instrumento de coleta de dados de enfermagem é um elemento fundamental para o desenvolvimento do Processo de Enfermagem, que permite coletar os dados necessários para o estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem e o posterior planejamento da assistência”.
FONTE: ALBA, Lucia. BOTTURA, Leite de Barros. Anamnese e exame físico. Ed. Artmed. 3ª ed. Porto Alegre – RS, 2016.
Registros de enfermagem:
	Os registros de enfermagem eram organizados e objetivos, possuíam as informações necessárias em relação ao estado do paciente e terminologia adequada. Os registros continham o nome completo do paciente e idade, diagnóstico médico, procedimentos realizados, além de data, hora e assinatura. O Hospital Regina, possui prontuário eletrônico. 
Segundo a Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, art. 72: “Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa”.
Exame clínico:
Ausculta pulmonar, cardíaca e abdominal:
	Observei a acadêmica de enfermagem realizar corretamente as auscultas, onde o paciente encontrava-se deitado, devido as suas condições. Na ausculta pulmonar, a acadêmica identificou sons sem anormalidades; ausculta cardíaca bulhas normais; na ausculta abdominal, ruídos hidroaéreos presentes.
A literatura traz que na ausculta cardíaca é possível avaliar ritmicidade e fonese. Na ausculta abdominal, observa-se ruídos hidroaéreos ou sopros.
FONTE: ALBA, Lucia. BOTTURA, Leite de Barros. Anamnese e exame físico. Ed. Artmed. 3ª ed. Porto Alegre – RS, 2016.
Percussão:
Observei a acadêmica de enfermagem realizar a percussão em poucas regiões do abdômen, devido os curativos que o paciente possuía. Utilizou a técnica de percussão dígito-digital de maneira correta.
A literatura traz que tal técnica é realizada golpeando-se com um dedo a superfície dorsal do dedo médio ou indicador da outra mão que se encontra espalmada sobre a área de interesse.
FONTE: ALBA, Lucia. BOTTURA, Leite de Barros. Anamnese e exame físico. Ed. Artmed. 3ª ed. Porto Alegre – RS, 2016.
Palpação:
Observei a acadêmica de enfermagem realizar a palpação em poucas regiões do abdômen, devido os curativos que o paciente possuía, com uma das mãos sobreposta a outra; por digitopressão, para avaliar a presença de edema, e usando o polegar e indicador para avaliar enchimento capilar. A acadêmica aqueceu as mãos, antes de tocar no paciente.
A literatura traz que a palpação permite a identificação de modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume e dureza.
FONTE: ALBA, Lucia. BOTTURA, Leite de Barros. Anamnese e exame físico. Ed. Artmed. 3ª ed. Porto Alegre – RS, 2016.
Inspeção:
Foi observado coloração e integridade da pele, comportamento do paciente. A acadêmica retirou o lençol que cobria o paciente para realizar a inspeção.
A literatura traz que durante a inspeção se avalia as condições da pele.
FONTE: ALBA, Lucia. BOTTURA, Leite de Barros. Anamnese e exame físico. Ed. Artmed. 3ª ed. Porto Alegre – RS, 2016.
Exame físico neurológico:
	Observei que a acadêmica de enfermagem chamou o paciente pelo nome e conversou com o mesmo. 
A literatura traz que o nível de consciência é um dos dados da avaliação neurológica.
FONTE: ALBA, Lucia. BOTTURA, Leite de Barros. Anamnese e exame físico. Ed. Artmed. 3ª ed. Porto Alegre – RS, 2016.
Exame físico do tórax:
	A acadêmica observou o tórax durante a ausculta cardíaca.
Conforme a literatura percebe-se a expansibilidade, abaulamento, tiragem, retrações, presença de cicatrizes, drenos e formato do tórax.
FONTE: ALBA, Lucia. BOTTURA, Leite de Barros. Anamnese e exame físico. Ed. Artmed. 3ª ed. Porto Alegre – RS, 2016.
Exame físico do abdome:
	A acadêmica observou o abdome durante a palpação abdominal e observou os seus curativos. O abdome encontrava-se distendido.
A literatura traz que na palpação abdominal, se pode observar a consistência, avaliar a dor, presença de massas ou líquidos.
FONTE: ALBA, Lucia. BOTTURA, Leite de Barros. Anamnese e exame físico. Ed. Artmed. 3ª ed. Porto Alegre – RS, 2016.
Exame físico geniturinário:
A acadêmica questionou o paciente quanto a presença de diurese e observou colostomia à esquerda funcionante. 
A literatura traz que se deve verificar alterações anatômicas, lesões, edemas, secreções, presença de sondas e drenos.
FONTE: ALBA, Lucia. BOTTURA, Leite de Barros. Anamnese e exame físico. Ed. Artmed. 3ª ed. Porto Alegre – RS, 2016.
Exame físico tegumentar:
	Observou-se a estrutura da pele, a aparência da pele na inserção de drenos de penrose em flancos direito e esquerdo, e estoma.
A literatura traz que se deve verificar a textura, continuidade, elasticidades, sensibilidade, coloração da pele.
FONTE: JARVIS, Carolyn. Guia de exame físico de enfermagem. Ed. Elsevier. 
Exame físico de cabeça e pescoço:
	O exame físico de cabeça e pescoço foi realizado apenas na forma de observação.
A literatura traz que neste exame, devem ser avaliado as glândulas salivares, gânglios linfáticos e tireoide,vasos do pescoço, crânio, cabelo, face e região orbitária.
Fonte: ROCCO, José Rodolfo. SEMIOLOGIA MÉDICA. Ed. Elsevier. Rio de Janeiro, RJ. 
Exame físico musculoesquelético:
	Não foi realizado exame físico musculoesquelético.
Segundo a literatura, pode–se avaliar dor, rigidez, edema, deformidade e limitação de movimento.
FONTE: JARVIS, Carolyn. Guia de exame físico de enfermagem. Ed. Elsevier. 
Exame físico mamas e axilas:
Não foi realizado exame físico de mamas e axila.
A literatura traz que se pode avaliar nas mamas dor, abaulamentos, erupção cutânea ou secreção. Nas axilas se pode avaliar sensibilidade, nódulos, edema ou erupção cutânea.
FONTE: JARVIS, Carolyn. Guia de exame físico de enfermagem. Ed. Elsevier. 
Anamnese
Paciente JPL, 65 anos, masculino, morador de NH. Diagnóstico inicial de neoplasia maligna do reto. 
Doenças prévias:
- HAS (hipertensão arterial sistêmica), 
- IAM sem stent, 
- adenocarcinoma de reto,
- sepse abdominal.
Submetido a:
- retossigmoidectomia em 24 de março de 2016, ou seja, retirada cirúrgica do final do intestino grosso, para tratamento do câncer do reto;
- laparotomia exploratória em 29 de março de 2016, com resultado de úlcera duodenal perfurada.
- colostomia funcionante à esquerda;
- úlcera por pressão grau II em região sacra.
Patologia principal do paciente: 
Neoplasia maligna do reto com sepse abdominal, mantendo curativo longitudinal no abdome, com secreção serosa em porção superior; dreno de penrose em flanco esquerdo drenando secreção purulenta em bolsa coletora; e dreno de penrose em flanco direito drenando secreção serosa em bolsa coletora; curativo na região anal; colostomia funcionante à esquerda.
 A patologia poderia ser avaliada por meio da inspeção, onde se observa o comportamento não verbal do paciente, bem como a aparência dos curativos, da ostomia e da pele; palpação, avaliando a sensibilidade, presença de massa ou edema.
A neoplasia maligna do reto tem como fatores de risco:
- pessoas com mais de 40 anos;
- história pessoal de pólipos no cólon ou reto;
- história familiar de pólipos ou câncer colorretal.
Os sintomas são:
- alteração do hábito intestinal;
- diarréia ou afilamento das fezes;
- sensação de que o intestino não esvazia por completo;
- sangue nas fezes;
- mal estar abdominal (dor frequente com gazes, inchaço);
- perda de apetite;
- perda de peso por razão não conhecida;
- sensação de cansaço.
A sepse apresenta os seguintes sinais e sintomas:
- Taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos acima de 90 batimentos por minuto);
- Febre (aumento da temperatura acima de 38°C);
- Taquipnéia (aumento da frequência respiratória acima de 20 inspirações por minuto);
Outros sinais identificados por exames de laboratório.
Tratamento medicamentoso intra-hospitalar:
– piperacilina sódica + tazobactam 4,5g: é uma associação antibacteriana injetável que consiste de um antibiótico, a piperacilina sódica, utilizada contra as principais bactérias sensíveis a este antibiótico causadoras de infecção, e um ácido, tazobactam sódico, que age inibindo a resistência que algumas bactérias adquirem ao antibiótico piperacilina. A sua ação farmacológica inicia-se imediatamente após a sua entrada no sangue. Solução em pó, reconstituída em 20 ml de diluente. 
- soro glicosado a 5% e 10%: as soluções injetáveis de glicose nas concentrações de 5% e 10% são indicadas como fonte de água, calorias e diurese osmótica; são indicadas em casos de desidratação, reposição calórica, nas hipoglicemias. A glicose é a fonte de carboidratos, sendo frequentemente usada também em soluções de reidratação para prevenção e/ou tratamento da desidratação, ocasionada pela diarreia;
- cloreto de potássio a 10%: é destinado ao tratamento de hipocalemia, alcalose metabólica, podendo também ser utilizada no tratamento de intoxicações digitálicas. O cloreto de potássio é o sal de escolha para repor estoques de potássio exauridos por diuréticos tiazídicos ou de alça, por diarreia intensa e pelo uso de corticosteroides em consequência de doenças das suprarrenais ou nas doenças tubulares renais. Pode também ser usado em pacientes nos quais a depleção de potássio representa risco elevado, como pacientes cirróticos ou digitalizados.
Diagnósticos de enfermagem:
Úlcera por pressão grau II em região sacra.
DE Real: Integridade da pele prejudicada relacionado a inflamação das junções dermo-epidérmicas, secundária a alterações metabólicas e endócrinas (câncer), caracterizado pela ruptura do tecido epidérmico e dérmico.
Prescrição:
Controle de SV de 4/4h: 			08 12 16 20 24 04 
Incentivar ingesta hídrica: 			 atenção
Manter decúbito elevado durante as dietas: atenção
Realizar mudanças de decúbito de 4/4h:	 08 12 16 20 24 04 
Realizar higiene oral após dieta e SN:	 08 12 18 22 + SN 
Realizar banho de leito uma vez ao dia ou SN: M + SN 
Realizar higiene de bolsa de colostomia no banho e SN: atenção
Anotar aspecto e volume de drenagens: 	 atenção
Atentar para queixas álgicas:			 atenção
Comunicar alterações. comunicar
Referências
ABNT - Associação Brasileira de Normas e Técnicas. Disponível em www.abnt.org.br. Acesso em 29 de junho de 2016.	
BAPTISTA, Gládis Luisa. Fundamentos e técnicas de enfermagem. 3 ed. Novo Hamburgo, RS: Feevale, 2010.
CARPENITO, Lynda Juall. Manual de diagnósticos de enfermagem.Porto Alegre. Ed. Artmed, 2011.
DANTON CORREA. Cirurgia oncológica. Florianópolis – SC. Disponível em http://www.cirurgiadocancer.com. Acesso em 29 de junho de 2016.
ANVISA. Aurobindo Pharma Indústria Farmacêutica Ltda. Disponível em http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=604362014&pIdAnexo=1947723. Acesso em 29 de junho de 2016.
COREN-SP. Anotações de Enfermagem. São Paulo, 2009. Disponível em http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf 
BAXTER HOSPITALAR LTDA. São Paulo. Disponível em http://www.latinoamerica.baxter.com/brasil/images/br/pdf/bula_glicose_5_e_10.pdf. Acesso em 29 de junho de 2016.
MEDICINA NET. Porto Alegre. Disponível em http://www.medicinanet.com.br/bula/8100/cloreto_de_potassio.htm. Acesso em 29 de junho de 2016.