MALARIA plasmodium sp

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MALÁRIA
Agente etiológico: Plasmodium sp.
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MALÁRIA
. Todos os agentes da malária, tanto humana como de outros mamíferos, pertencem à família Plasmodiidae e ao gênero Plasmodium.
. As espécies de plasmódios que habitualmente parasitam o homem são quatro: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae.
. A incidência de malária nas Américas tem como espécie predominante a P. vivax, seguidamente de P. falciparum, atingindo igualmente crianças e adultos, e manifestando-se como um quadro relativamente benigno.
. O Plasmodium falciparum é responsável pela febre terçã maligna, com acessos febris a intervalos de 36 a 48 horas.
. O Plasmodium vivax é o agente da febre terçã benigna, com ciclo de 48 horas.
. O Plasmodium ovale possui distribuição limitada ao Continente Africano e é responsável por outra forma da febre terçã benigna, com ciclo de 48 horas.
. O Plasmodium malariae causa febre quartã, que se caracteriza pela ocorrência de acessos febris a cada 72 horas.
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Filo Arthropoda
	Classe Insecta
		Ordem Diptera
Subordem Nematocera
	Família Culicidae (MOSQUITOS)
		Gênero Anopheles
			 Culex
			 Aedes
Anopheles darlingi
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MALÁRIA
. Os hospedeiros invertebrados, que se tornaram elos obrigatórios no ciclo dos plasmódios humanos, limitam-se a espécies de mosquitos do gênero Anopheles.
CICLO BIOLÓGICO
. O ciclo parasitário inicia-se quando, ao picar uma pessoa, o mosquito inocula as formas infectantes do Plasmodium sp. chamadas esporozoítas, que são injetados diretamente na circulação.
. Antes de decorrida uma hora (15 a 45 minutos), os esporozoítas não se encontram mais no sangue.
. Os parasitos alcançam o fígado, invadindo os hepatócitos. Os esporozoítas transformam-se, então, em estruturas arredondadas, denominadas criptozoítas.
. Além de crescer, os criptozoítas iniciam um ciclo de reprodução assexuada, conhecido como CICLO PRÉ-ERITROCÍTICO ou esquizogonia pré-eritrocítica, em vista de preceder obrigatoriamente à fase de parasitismo sangüíneo.
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. Os esquizontes que se formam no fígado dão lugar a milhares de elementos filhos, os merozoítas.
. A esquizogonia pré-eritrocítica dura 6 dias, no caso de P. falciparum, 8 dias no de P. vivax, 9 dias no de P. ovale e 12 a 16 dias na evolução de P. malariae.
. A célula parasitada, muito distendida e alterada, acaba por romper-se, deixando em liberdade os merozoítas.
. Uma parte dos merozoítas são fagocitados e destruídos pelas células de Kupffer, outros sobrevivem, invadem as hemácias e dão início ao segundo ciclo de reprodução assexuada dos plasmócitos: o CICLO HEMÁTICO ou CILCO ERITROCÍTICO.
. As recaídas nas infecções por P. vivax correspondem a ciclos pré-eritrocíticos e eritrocíticos tardios, devidos a esporozoítas que permaneceram quiescentes no fígado durante todo o tempo. Neste estado o parasito é denominado hipnozoíta (do grego, hypnos, sono)
No sangue, o ciclo esquizogônico repete-se em prazos bastante regulares e característicos para cada espécie: 36 a 48 horas para P. falciparum, 48 horas para P. vivax e P. ovale ou 72 horas para P. malariae.
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CRIPTOZOÍTA
ESQUIZONTE
MEROZOÍTA
ESPOROGONIA
HIPNOZOÍTA 
ciclo PRÉ-ERITROCÍTICO
ciclo ERITROCÍTICO
GAMETÓCITO
(Fígado)
(Hemácia)
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. A esquizogonia dos plasmócitos humanos ocorre de preferência no sangue dos capilares profundos, das vísceras.
. No caso particular de P. falciparum, as formas esquizogônicas raramente são vistas no sangue periférico, exceto em infecções graves.
. As hemácias, quando parasitadas por P. falciparum, apresentam modificações da superfície com a formação de protuberâncias e estruturas da membrana que aumentam a adesividade do glóbulo vermelho às células endoteliais.
. Depois de algum tempo de evolução da infecção malárica, aparecem no interior das hemácias algumas formas que já não se dividem. São os gamontes ou gametócitos: eles crescem, igualmente, no sangue dos capilares profundos, porém mais lentamente que os trofozoítas, e logo aparecem na circulação em geral.
. Possuem morfologia geralmente bem característica e vão assegurar a continuidade da espécie, quando são retirados da circulação sangüínea do hospedeiro vertebrado por um mosquito anofelino que venha alimentar-se de sangue.
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OOCISTO
ESPOROZOÍTAS
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. A malária continua sendo uma das mais importantes doenças infecciosas. O impacto da malária varia, quantitativa e qualitativamente de lugar para lugar.	
. O número de esporozoítas encontrados nas glândulas salivares de um anofelino pode variar entre amplos limites: desde uma centena até várias dezenas de milhares (mais de 68 mil em um caso).
. O poder infectante das diversas espécies não é igual, tanto assim que, nas infecções mistas, umas tendem a eliminar ou a manter latente a infecção concorrente das demais.
. A predominância, segundo a ordem decrescente de infectividade, é: P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale.
. Numa infecção dupla por P. falciparum e P. vivax, a segunda espécie poderá vir a desenvolver-se logo que a outra entrar em declínio ou for suprimida, como nos casos já observados.
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PATOLOGIA
. A malária é doença sistêmica que provoca alterações na maioria dos órgãos, variando porém sua gravidade dentro de amplos limites, desde as formas benignas até as muito graves e fatais.
. Em geral, a principal ação patogênica dos plasmódios é exercida pela anóxia dos tecidos, devida à redução da capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue.
A DOENÇA
. A malária, ou paludismo, também conhecida por impaludismo, febre palustre, febre intermitente ou, em suas formas específicas, febre terçã benigna, febre terçã maligna e febre quartã. Recebe no Brasil nomes populares como maleita, tremedeira, batedeira ou, simplesmente, febre.
. A anóxia é uma decorrência da destruição intra e extravascular de elevado número de hemácias, parasitadas ou não. 
. A redução da taxa de hemoglobina começa desde os primeiros dias de febre e se torna evidente ao fim de uma semana.
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. A circulação cerebral está aumentada (devido a vasodilatação por hipertermia, anemia, hipóxia, acidose ou liberação de ON (óxido nítrico) causada pelo TNF e se associa a uma hipertensão intracraniana, que pode levar ao óbito. Convulsões e outros distúrbios neurológicos acompanham, muitas vezes, essas hipertensão.
. Hemorragias petequiais são mais frequentes no cérebro, nos olhos e no aparelho digestório, em infecções por P. falciparum. 
SINTOMATOLOGIA CLÍNICA
. Na malária, os sintomas variam com a espécie e a cepa do plasmódio, bem como com a resistência ou imunidade do paciente além da região geográfica e demais fatores epidemiológicos.
. O período de incubação é muito variável. Em alguns casos a febre surge antes que se possa demonstrar a presença dos parasitos no sangue; outras vezes, só alguns dias depois de confirmada a parasitemia.
. O aparecimento da ataque primário pode ser muito retardado em indivíduos que estiverem, tomando drogas antimaláricas com finalidade profilática.
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. Antes que surjam os acessos febris típicos, o paciente pode apresentar sintomas prodrômicos que consistem em dores de cabeça, mal-estar, dores pelo corpo e ligeira elevação da temperatura, especialmente nas infecções pelo P. vivax. O início costuma ser súbito, principalmente com P. falciparum e P. malariae. 
. Quando começa a doença a febre alta pode não apresentar o aspecto que tanto caracteriza a doença, sendo, pelo contrário, contínua ou irregular.
Três fases podem ser reconhecidas no curso de um paradoxismo ou acesso malárico típico:
	- Primeira fase – Calafrios - O paciente é rapidamente invadido por forte sensação de frio que o faz buscar cobertores e demais agasalhos. Ao agravar-se o quadro, o doente fica pálido, cianótico, a pele se torna fria, enquanto os dentes começam a bater e todo o corpo é sacudido por tremoresde frio intensos e incontroláveis
	- Segunda fase – Sensação de calor – o rosto afogueado e cefaléia intensa. A temperatura alcança 39 a 40ºC, podendo chegar a 41ºC. A pele se torna seca e quente. Ondas de calor fazem o paciente fazer a retirada dos agasalhos
	- Terceira fase – Sudorese – A sudorese aparece conforme a temperatura cai. A pele se torna úmida e apresenta uma sensação de alívio, porém, apresenta fadiga.
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TRATAMENTO
. OBJETIVOS DO TRATAMENTO
O diagnóstico oportuno seguido, imediatamente, de tratamento correto são os meios mais adequados para reduzir a gravidade e a letalidade por malária. O tratamento da malária visa atingir ao parasito em pontos-chave de seu ciclo evolutivo, que podem ser didaticamente resumidos em:
	a) interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações 	clínicas da infecção;
	b) destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. 	vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias;
	c) interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o 	desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametócitos).
		Para atingir esses objetivos, diversas drogas são utilizadas, cada uma delas agindo de 	forma específica para impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.
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TRATAMENTO
Para facilitar o trabalho dos profissionais de saúde das áreas endêmicas e garantir a padronização dos procedimentos necessários para o tratamento da malária, o Guia Prático de Tratamento da Malária no Brasil (2010) apresenta tabelas e quadros com todas as orientações relevantes sobre a indicação e uso dos antimaláricos preconizados no Brasil de acordo com o grupo etário dos pacientes.
Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em consideração o grupo etário do paciente, é recomendável que, sempre que possível e para garantir boa eficácia e baixa toxicidade no tratamento da malária, as doses dos medicamentos sejam fundamentalmente ajustadas ao peso do paciente. Quando uma balança para verificação do peso não estiver disponível, recomenda-se a utilização da relação peso/idade apresentada nas tabelas. 
Artesunato + Mefloquina (Farmanguinhos®) é indicado para o tratamento de primeira linha para Malária por Plasmodium falciparum não-complicada. Tratamento de infecções mistas por Plasmodium falciparum e P. vivax ou P. ovale (com tratamento subsequente de suas formas hipnozoitas). E ainda para o tratamento de infecções mistas por Plasmodium falciparum e P. malariae. 
Link Malária - ANVISA
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redondo, ocupa toda a hemácia
em forma de banana
redondo, ocupa toda a hemácia
gametócito
6-12 merozoítas
8-36 merozoítas
12-24 merozoítas
merócito
anel espesso
faixa equatorial
cromatina dupla
anel delicado
periferia da hemácia
cromatina única
anel regular
trofozoíta
jovem
trofozoítas
esquizontes
gametócitos
trofozoítas jovens 
gametócitos
trofozoítas
esquizontes
gametócitos
sangue periférico
rara
comum
rara
infecção múltipla
normal
gran. Ziemann
forma alterada
gran. Maurer
maior e pálida
gran. Schüffner
hemácia
72 horas
36 - 48 horas
48 horas
ciclo esquizogônico
P. malariae
P. falciparum
P. vivax
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Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Plasmodium vivax
Plasmodium ovale