MANUAL DE CONTROLE E ASSISTÊNCIA DAS IRAS (Salvo Automaticamente)

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Aline Masiero Fernandes - 20072130524
MANUAL DE CONTROLE E ASSISTÊNCIA DAS IRAS
Diagnóstico de casos por Síndromes Clínicas:
Objetivos da criação desse manual:
Reduzir a mortalidade em menores de 5 anos por IRA, sobretudo, pneumonia
Reduzir o número de casos fraves e de complicações de infecções respiratórias superiores e inferiores
Reduzir o uso inadequado de antibióticos e outros medicamentos em IRA.
Avaliação e Conduta
Devemos avaliar a criança, identificar e afastar as situações de risco de vida para a tomada de medidas adequadas e depois, classificar a criança em uma das seguintes situações:
- Menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar;
- De 2 meses a 4 anos com tosse ou dificuldade para respirar;
- Com outros problemas respiratórios: dor de garganta, dor de ouvido, estridor ou sibilância.
Depois disso, definir condutas como hospitalização, uso de antibióticos, tratamento da febre e sibilância, orientações à mãe e à família para tratamento domiciliar e acompanhamento dos casos.
Identificação da criança com risco de vida
Considera-se que haja risco de vida quando presentes um ou mais dos seguintes sinais ou situações:
- Febre ou hipotermia: importantes em menores de 2 meses e desnutridos graves;
- Palidez cutânea;
- Desnutrição grave;
- Edema generalizado;
- Desidratação;
- Impossibilidade de beber ou sugar;
- Convulsão ou estado pós-convulsivo;
- Alternância entre agitação e prostração acentuadas;
- Estridor em repouso;
- Crises de apnéia;
- Cianose;
- Insuficiência respiratória (falta de ar extrema).
A criança com IRA
Caracteriza um caso de IRA a presença de um ou mais dos seguintes sinais: tosse, dificuldade para respirar, chiado, coriza, dor de ouvido, dor de garganta, com evolução média de 7 dias. Os dois primeiros são os mais prevalentes.
Criança menor de 2 meses com Tosse ou Dificuldade Respiratória
Menores de 2 meses tem algumas peculiaridades: tem maior risco de morrer de infecções bacterianas graves. Além disso, quando doentes, freqüentemente apresentam sinais inespecíficos como dificuldade para se alimentar, distensão abdominal, febre ou hipotermia. Como a estrutura da caixa torácica é pouco rígida, é normal nos lactentes pequenos haver retração intercostal leve. Por todos esses motivos é que a avaliação dessa faixa etária deve ser diferenciada.
As diferenças importantes são:
- A tiragem no lactente pequeno deve ser subcostal e acentuada para ser considerada sinal de pneumonia;
- Respiração rápida com FR mantida acima de 60RPM;
- Qualquer pneumonia é considerada grave neste grupo etário!!
Com o lactente em repouso, a tiragem e a freqüência respiratória devem ser avaliadas da seguinte forma:
- Tiragem: Observar a presença de retração subcostal persistente
- Frequência Respiratória: Contar pelo menos duas vezes durante 60s com a criança acordada. Verificar se a FR se mantém acima de 60RPM.
Os antibióticos citados pelo manual são: Penicilina Procaína 50.000U/Kg e Gentamicina 2,5mg/Kg IM.
Deve-se manter o aleitamento materno se a sucção for possível. Caso não seja possível, ou se houver diarréia concomitante, fazer TRO.
Caso não se trate de uma pneumonia, provavelmente trata-se de uma rinofaringite (resfriado). Nestes casos, a conduta é:
- Orientar a mãe para tratamento domiciliar com medicamentos sintomáticos, ensinar a perceber sinais de gravidade (respiração difícil, dificuldade de se alimentar e piora do quadro) e se a criança os apresentar, orientar para que retorne à unidade de saúde.
Criança de 2 meses a 4 anos com tosse ou dificuldade para respirar
Nessa faixa etária, devemos avaliar se há pneumonia e se ela é grave. O sinal clínico que caracteriza a pneumonia grave nessa faixa etária é a tiragem subcostal ou intercostal (pode haver também cianose, gemido e batimentos de asa de nariz). Pode até se tratar de uma bronquiolite, mas como o diagnóstico diferencial é difícil e a bronquiolite pode evoluir para uma pneumonia bacteriana, a conduta será a mesma. A conduta nesses casos é:
- Referir urgentemente ao Hospital;
- Aplicar a 1ª dose de antibiótico;
- Tratar a febre;
- Tratar a sibilância;
- Iniciar a oxigenoterapia.
O antibiótico de escolha é a Penicilina Procaína IM na dose de 50.000U/Kg até o limite de 400.000U/Kg. Outros antibióticos também também podem ser utilizados:
Se a criança estiver com respiração rápida, mas sem tiragem, consideramos pneumonia não-grave, ou simplesmente, pneumonia. A FR deve ser avaliada conforme o seguinte:
Em crianças de 2 a 11 meses, considera-se respiração rápida uma FR acima de 50RPM e em crianças de 1 a 4 anos, uma FR acima de 40RPM.
O uso de antibiótico é recomendada para reduzir o número de mortes, mas é importante lembrar que numa infecção viral, a melhor conduta é a oxigenoterapia. No entanto, na maioria das vezes, a gente não consegue distinguir uma pneumonia bacteriana de uma viral.
A conduta para crianças de 2 meses a 4 anos, classificadas como tendo pneumonia é:
- Tratar no domicílio;
- Prescrever um antibiótico e orientar a mãe sobre como administrá-lo;
- Tratar a febre;
- Orientar a mãe para o retorno da criança em 48h, ou antes, se houver piora do quadro.
Se a criança não apresentar respiração rápida ou tiragem, o caso será classificado como não pneumonia ou como outros problemas respiratórios. Pode ser resfriado (nesse caso, não usar antibióticos), otite ou amigdalite. Se a tosse durar mais de 30 dias, deve-se investigar tuberculose, coqueluche, asma e sinusopatias.
A conduta em crianças de 2 meses a 4 anos, sem pneumonia é:
- Tratar a febre e a sibilância
- Tratar outras infecções do trato respiratório superior (otite, amigdalite ou sinusite)
- Orientar a mãe para o tratamento em domicílio;
- Investigar outras doenças se a tosse durar mais de 30 dias.
Resuminho:
Além de tudo isso, devemos avaliar o estado vacinal da criança, a amamentação deve ser incentivada e devemos orientar as famílias sobre os riscos de exposição à fumaça de cigarros.
Outros problemas respiratórios
Criança com dor de ouvido
A otite pode ocorrer isoladamente ou como complicação de outras infecções. São sinais de otite no lactente pequeno:
- Irritabilidade;
- Dificuldade para sugar;
- Choro freqüente levando a mãe à orelha;
- Interrupção da mamada com o choro.
Ao exame, pode-se perceber a saída de pus pelo conduto auditivo. A otoscopia é imprescindível porque diagnostica a otite antes de supurar (o tímpano fica vermelho, imóvel e opaco).
A otite deve ser tratada com sulfametoxazol-trimetoprim na dose de 40mg/Kg/dia VO, ou amoxicilina na dose de 50mg/Kg/dia VO, de 8/8h, ou ampicilina na dose de 100mg/Kg/dia, por 6/6h. O tempo de tratamento é de 10-14 dias. O quadro pode complicar com infecção do osso mastóide (mastoidite) e, nesses casos, a criança deve ser hospitalizada.
Criança com dor de garganta
Nos lactentes a dor de garganta pode se manifestar como dificuldade para engolir. Geralmente ela ocorre por infecção viral e evolui bem sem tratamento. Para crianças maiores, pode-se usar analgésicos, gargarejo de água morna com sal de cozinha ou bicarbonato de sódio.
Em crianças maiores de 2 anos, febre alta e gânglios palpáveis e dolorosos indicam faringoamigdalite estreptocócica. Podem haver pontos de pus nas amígdalas. O tratamento é com penicilina Benzatina, dose única IM (600.000 entre 2 e 4 anos; 1.200.000 para maiores de 5 anos), ou Amoxicilina por 10 dias, 50mg/Kg/dia, divididos em 3 doses (8/8h).
A infecção bacteriana pode apresentar abscesso de garganta (retrofaríngeo). Nestes casos, deve-se fazer a hospitalização. Se houver membrana, pensar em difteria e encaminhar para tratamento com urgência.
 
Criança com estridor
A criança com estridor provavelmente apresenta inflamação na laringe e geralmente apresenta tosse rouca. Pode ser uma infecção viral ou bacteriana (inclusive a causadora de difteria). Cursam com voz anasalada,intensa salivação e aspecto toxêmico.
No estridor causado por infecção bacteriana, a febre é alta,ocorre tosse sem secreção purulenta, a dificuldade respiratória é mais grave e a criança está toxêmica. Se o estridor é leve, desaparecendo quando a criança está calma ou dormindo, pode ser tratado em casa, com sintomáticos e inalação de vapor quente. Se a tosse é persistente, uma bebida quente pode ajudar. Orientar a mãe sobre os possíveis sinais de gravidade (febre alta, tiragem e ansiedade) e a necessidade de procurar atendimento de urgência, caso apareçam.
Avaliação e conduta na criança com sibilância
A sibilância ocorre por obstrução ao fluxo aéreo. As principais doenças que cursam com sibilância são asma brônquica e bronquiolite, mas pode ocorrer também na pneumonia. 
Após a detecção da sibilância, deve-se administrar droga vasodilatadora, por via inalatória (nebulização com Salbutamol ou Fenoterol). A dose é de uma gota para cada 3Kg/dose, diluída em 5mL de soro fisiológico. A dose máxima é de 7-8 gotas. A medicação oral está indicada para o tratamento domiciliar e nos períodos intercríticos. A criança deve ser observada por 30 minutos antes da decisão final da conduta. Quando houver impossibilidade de fazer nebulização, pode-se fazer adrenalina subcutânea.
 
São critérios de melhora: respiração mais fácil, diminuição da sibilância e da FR e diminuição ou desaparecimento da retração intercostal.
Após a reavaliação clínica, definir condutas:
- Criança com sinais de gravidade: hospitalização
- Manutenção da dificuldade respiratória ou piora, após o tratamento: hospitalização
- Melhora: tratamento domiciliar (Salbutamol ou Aminofilina)
Instruções para mães e familiares
Sobre sinais de gravidade:
- Respiração mais difícil
- Respiração mais rápida
- Impossibilidade de ingerir líquidos
- Piora do estado geral
Sobre o sono e o repouso: Orientar
- Umidificar ambientes nas regiões secas, com água ou toalha molhada estendida
- Fazer vaporização somente com água, nos casos de tosse seca ou estridor
- Evitar atividade física excessiva
- Evitar cigarros e poluentes perto da criança
Sobre a alimentação e hidratação:
- Durante as doenças, é natural que a criança perca o apetite
- Manter a alimentação normal em pequenas quantidades e intervalos menores
- Durante o período da doença infecciosa e após esse período, a criança necessita de mais alimentos
- Ao fornecer alimentos, manter a criança semi-sentada para evitar a aspiração
- Oferecer líquidos para prevenir a desidratação e ajudar a baixar a temperatura. Fazer TRO em caso de desidratação.
Sobre eliminação de secreções:
- Não usar sedativo ou xarope para a tosse, pois ela é importante para a eliminação de secreção (catarro). Os xaropes podem causar enjôo, vômito, irritação brônquica com produção excessiva de secreção e agitação da criança
- Fazer tapotagem quando indicado, da seguinte forma: colocar a criança deitada no colo, pôr as mãos em concha e fazer vibrar as costas da criança. Não fazer tapotagem após as refeições.
Ensinar a preparar uma solução salina em casa e orientar para lavar cada narina, para fluidificar a secreção nasal.
Sobre a higiene:
- A higiene deve ser feita diariamente em todas as partes do corpo
Sobre a febre:
- Usar antitérmicos somente quando a temperatura for maior que 38 graus ou nos casos de história de convulsão febril.
- Em crianças com febre, usar AAS ou Acetaminofen, dar banho morno ou usar compressa úmida.
Sobre a doença em tratamento:
- Esclarecer sobre o tempo médio de duração das doenças e da duração dos sinais. A febre geralmente ocorre após 3 ou 4 dias de evolução da doença, mesmo com o uso de medicamentos.
- Esclarecer sobre dar os medicamentos nas quantidades certas e tempo indicado.
- Orientar sobre o retorno numa data determinada ou se os sintomas piorarem (vômitos persistentes, recusa de alimentação, agitação ou prostração acentuadas, FR muito aumentada, persistência de febre acima de 39 graus, gemido, dificuldade para respirar.
Sobre as medidas preventivas das IRAs:
- Esclarecer sobre as imunizações obrigatórias no primeiro ano de vida.
- Evitar que a criança fique próximo a poluição, fumaças, etc.
- Esclarecer que o aleitamento é uma importante medida de prevenção.
Sobre o aquecimento:
- É importante manter as crianças, sobretudo lactentes pequenos, aquecidos. O contato com o corpo da mãe ajuda. Se a criança ficar molhada ou suar, pode apresentar queda de temperatura corporal, que é prejudicial para a recuperação.