Prévia do material em texto

Síndrome de Condensação Pulmonar
Prof. Dr. Marcelo de Fuccio
Doutor em Pneumologia pela 
Universidade Federal de São Paulo
Noções da anatomia pulmonar
• Lóbulo pulmonar 
secundário é a 
unidade anatômica do 
parênquima pulmonar
– Trata-se da porção de 
parênquima pulmonar 
envolvido pelos septos 
interlobulares
• Mede entre 1 a 1,25 cm 
de diâmetro, de forma 
poliédrica.
Lóbulo Pulmonar Secundário: Estrutura Anatômica
Estrutura Anatômica Composição e Comentários
Espaços Aéreos Ductos alveolares, sacos alveolares e 
alvéolos
Trocas gasosas
Interstício
- Interstício peribroncovascular Envolve brônquios e artérias pulmonares desde o 
hilo
- Interstício centrolobular Extensão do interstício peribroncovascular e 
envolve a arteríola e o bronquíolo centrais
- Interstício sub-pleural Suporte conjuntivo da pelura visceral e que 
projeta os septos interlobulares no interior do 
parênquima
- Septos interlobulares Contém veias e linfáticos
- Interstício intralobular Fina rede envolvendo a parede dos espaços 
aereos
Lóbulo Pulmonar Secundário: Estrutura Anatômica
Estrutura Anatômica Composição e Comentários
Espaços Aéreos Ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos
Trocas gasosas
Interstício
- Interstício peribroncovascular Envolve brônquios e artérias pulmonares 
desde o hilo
- Interstício centrolobular Extensão do interstício peribroncovascular e 
envolve a arteríola e o bronquíolo centrais
- Interstício sub-pleural Suporte conjuntivo da pelura visceral e que 
projeta os septos interlobulares no interior do 
parênquima
- Septos interlobulares Contém veias e linfáticos
- Interstício intralobular Fina rede envolvendo a parede dos espaços 
aereos
Lóbulo Pulmonar Secundário: Estrutura Anatômica
Interstício sub-pleural
Projeta septos
 interlobulares no parênquima
Septo interlobular
 contendo veias e 
vasos linfáticos
Interstício peribroncovascular
Bronquios e arterias pulmonares
de grande calibre desde hilo
Interstício
 centrolobular
Arteríolas e bronquíolos centrais 
Interstício Intralobular
Fina rede de tec. conjuntivo
envolvendo a parede dos 
alvéolos
Interstício peribroncovascular
Interstício centrolobular 
Interstício sub-pleural
Septo interlobular
Interstício Intralobular
Consolidação dos Espaços Aereos
• É a substituição do ar dentro dos 
alveolos por algum produto 
patológico
– Transudato, exsudato, sangue, células 
inflamatórias ou neoplásicas
Há troca de fluídos: ex.: ar para pus. Volume dos espaços aéreos é preservado
O ar dentro dos brônquios torna-se visível ao radiograma, devido contraste entre
as duas densidades: BRONCOGRAMA AÉREO
• Se espaços aéreos são preenchidos por células 
de maneira compacta, pode levar o pulmão a uma 
estrutura de orgão sólido (como o fígado)
– Configura-se a:
SÍNDROME CLÍNICA DE CONSOLIDAÇÃO
NORMAL CONSOLIDAÇÃO
BRONQUIO
Ducto Alveolar
Saco Alveolar
Alveolo
Síndrome Clínica de Consolidação dos Espaços Aéreos
Principais sinais clínicos:
-Som Bronquial
-Pectorilóquia afônica
-Broncofonia
-Crepitações teleinspiratórias
-Tórax simétrico(volume pulmonar 
preservado)
Outros sinais:
-Expansibilidade reduzida
-Macicez
-Frêmito toracovocal aumentado
Atelectasia
• Atelectasia:
– Perda de volume pulmonar.
– Ar dos pulmões é retirado sem substituição 
por outra substância
• Parcial ou total
– Existem microatelectasias e atelectasias 
lâminares
• Pós-operatório
– Por perda de surfactante, e não por obstrução bronquica
• Atelectasia Obstrutiva Central
– De um brônquio lobar ou principal
• Atelectasia Obstrutiva Periférica
– Brônquios segmentares ou sub-segmentares geralmente 
não causa atelectasia
• Devido ventilação colateral
– Em casos de obstrução bronquiolar generalizada a via axial 
fica desobstruída, mesmo assim ocorre atelectasia
• Exame físico: Som Bronquial e/ou Crepitações
• Atelectasia Não-Obstrutiva (fibroatectasias)
– Doenças granulomatosas cicatrizam em fibrose. Espaços 
aereos ficam reduzidos, colapsados, com tecido de 
cicatrização. Tem dilatações brônquicas (bronquiectasias)
Síndrome de atelectasia obstrutiva
Principais sintomas clínicos:
-Retração do hemitórax
-Expansibilidade reduzida
-Sons resp. reduzidos ou 
abolidos
Outros sintomas:
-Desvio da traqueia para lado doente
-Macicez/submacicez
-Frêmito toracovocal reduzido ou 
abolido
normaldesvio da cissura maior e menor
Atelectasia
PNEUMONIAS
• Definição:
• Inflamação das vias aéreas terminais, dos espaços 
alveolares e do interstício, decorrente principalmente de 
infecções por vírus e bactérias, podendo também ser 
causada por agentes não-infecciosos (Pneumonite).
• Presença de infiltração neutrofílica de bronquíolos e 
alvéolos, fagocitose, formação de abscessos e cultura 
quantitativa de parênquima pulmonar (>104 ufc).
• Processo inflamatório exclusivo ou predominante do 
parênquima pulmonar, sem reação granulomatosa ou 
necrose ostensiva.
PORTO, Celmo Celeno – Semiologia Médica, 6a Edição
PNEUMONIAS
• Adquirida na Comunidade:
– Acontece com o paciente fora do ambiente 
hospitalar ou surge nas primeiras 48h da 
admissão no hospital.
• Nosocomial:
– Pneumonias adquiridas no ambiente 
hospitalar, 48h após internação ou após alta 
hospitalar; 2ª causa + freqüente de infecção 
hospitalar. 
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC
• Incidência e Mortalidade:
– Em 2007, ocorreram 733.209 internações por PAC- SUS. 
– Primeira causa de internação pelo SUS(excluindo partos).
– Maior predomínio do sexo ♂, ocorre + de março a julho.
– As taxas de internações vem diminuindo desde a última 
década e a taxa de mortalidade hospitalar mostra 
tendência ascendente.
– 5ª causa de óbitos no Brasil (8,4%<5anos/61%>70anos).
– Acomete + os extremos da idade < 5anos e > 70anos
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC
• Formas de Contágio:
– Inalação: vírus, micoplasma e legionela
– Aspiração de secreções 
naso-oro-faríngeas: Pneumococo, Estafilo, 
Gram-, Anaeróbios (Boca séptica)
– Via Hemática: Estafilo, anaeróbios, Gram-
• Fatores de Risco:
– Doença crônica, doença aguda recorrente, 
tabagismo, alcoolismo ou uso de drogas. 
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC
• Etiologia:
– Em geral, é possível identificar a etiologia em 
aproximadamente 50% dos casos de PAC.
– Agentes etiológicos + freqüentes:
• Pneumococo seguido pelo Haemophilus influenzae
– Os patógenos atípicos (Legionella, Mycoplasma e 
Chlamydia) respondem por cerca de 1/3 das PAC.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC
• Diagnóstico:
– Presença de sintomas respiratórios:
• Tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: 
expectoração, dispnéia e dor torácica.
– Achados focais no exame físico do tórax.
– Manifestações sistêmicas:
• Confusão mental, cefaléia, sudorese, calafrios, 
mialgia e Tax > 37,8°C.
– Opacidade pulmonar nova detectada por 
radiografia de tórax.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC 
• Quadro clínico-radiológico:
• Síndrome Pneumônica (Pneumococo):
– Febre, calafrio
– Dor ventilatório-dependente
– Tosse com expectoração purulenta ou 
piossanguinolenta
– Cefaléia, anorexia e astenia
– Sinais de consolidação pulmonar ao exame físico
– Consolidação e broncograma aéreo na radiografia
– Leucocitose com desvio para esquerda.– MANIFESTAÇÃO POS-IVAS.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC 
• Pneumonia no Idoso:
– 20% sem febre
– Queda de estado geral
– Piora da patologia subjacente
– FR > 24irpm
– Consolidação em 1/3 dos casos
– Mialgia, artralgia, cefaléia
– Confusão mental, distúrbios do AGI.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC
• PNM aspirativa:
– Fatores de risco para aspiração / Boca séptica 
– Distribuição gravitacional
– Comum presença de cavitação
• PNM por agentes considerados atípicos:
– Febre variável (baixa/elevada)
– Sem dor torácica
– Tosse intensa, oligoprodutiva
– Infiltrado pulmonar
– Hemograma normal 
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC
• Métodos diagnósticos:
– Único método definitivo => Isolamento agente
• Exame microbiológico do escarro (Controverso / casos graves)
• BAL / Aspirado traqueal / Toracocentese / Aspirado pulmonar 
transcutâneo com agulha (Internados em UTI)
• Hemoculturas (Reservada para PAC grave ou falência de tratº)
• Testes sorológicos / PCR (Perfil epidemiológico – Surtos)
➔ Não se deve retardar a instituição do tratamento em função da 
pesquisa etiológica! 
• Radiologia de tórax / TC de tórax
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC
• Radiologia de tórax:
– Imprescíndivel no manejo das PNM (diagnóstico, 
estensão, complicações e resposta ao tratamento)
– Não existe um padrão radiológico para PNM.
– Os padrões mais comuns são:
• Consolidação pulmonar
• Infiltrado Intersticial
• Presença de broncograma aéreo
• Derrame pleural (Parapneumônico)
– TC de tórax
• Útil quando há dúvida na radiologia de tórax, na detecção 
de complicações e na suspeita de neoplasia.
PORTO, Celmo Celeno – Semiologia Médica, 6a Edição
PNM 
PNM 
PNM 
PNM 
PNM Necrotizante
(Abscesso Pulmonar)
PAC
• Local de Tratamento (Domicílio / Hospital / CTI)
– Critérios que definem esta escolha:
• Idade
• Extensão da área acometida
• Presença de Comorbidades (DM / ICC / IRC / Ca)
• Imunossupressão
• Fatores: Sociais (álcool/drogas), cognitivo, financeiro
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
Critérios de Gravidade e Internação
Diretriz para PAC em adultos Imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(supl4)-Nov 2004
PAC Grave
• Internação em UTI (1 critério maior ou 2 dos critérios menores)
– Critérios Maiores: 
• Choque séptico necessitando de vasopressores.
• IRpA com indicação de VM.
– Critérios Menores: 
• Hipotensão arterial (PAS<90 e/ou PAD<60).
• Relação PaO2/FiO2 < 250.
• Presença de infiltrados multilobares.
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC
• Tratamento:
– Esquemas empíricos de ATB (pistas 
clínico-radiológicas)
– Em geral 7 a 14 dias de tratamento.
– Critério de resposta:
• Afebril em menos de 72h.
• Idosos com bacteremia a febre pode durar 5-7dias.
• O aumento do infiltrado radiológico nas primeiras 48-72h 
pode ocorrer, sem significar falha terapêutica, desde que 
na presença de melhora clínica.
Diretriz para PAC em adultos Imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(supl4)-Nov 2004
PAC – Tratamento 
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
PAC
• Mudança para tratamento oral (resposta ao tratº):
• Avaliar troca quando houver evidência de 
melhora clínica (3º dia após incício do tratº).
• Deglutição adequada para comp./ cap./ líquidos.
• Sinais vitais estáveis por mais de 24h (Tax<38°
C, FC<100bpm, FR<24irpm, PAS >90mmhg).
• Falha Terapêutica (não resposta ou piora em 48-72h):
– Seleção antimicrobiana inadequada
– Patógenos não usuais
– Complicações / Doenças não infecciosas 
Diretriz para PAC em adultos Imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(supl4)-Nov 2004
PAC
• Profilaxia
– Vacinação
• Contra influenza (Gripe)
• Anti-pneumocócica
– Indicações
• Idade > ou igual 60 anos
• Doenças crônicas
• Imunossupressão
Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes
Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009.
Tuberculose Pulmonar 
Tuberculose
• A Tuberculose é uma doença granulomatosa, 
infecto-contagiosa que pode ocorrer no homem e em 
outros animais com as mais variadas manifestações e 
localizações.
• Reemergiu como problema de saúde pública há mais de 
15 anos, levando a Organização Mundial de Saúde 
(OMS), em 1993, a declará-la uma “emergência global”. 
• Seu agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, 
descoberto por Robert koch em 1882. Aeróbio estrito, 
crescimento e duplicacao lentos – BAAR.
• Importante lembrar que é uma doença curável, mas ainda 
prevalente em países pobres.
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004.
 J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004.
Tuberculose
• Caso de TBC:
– Todo indivíduo que tem este diagnóstico confirmado 
por baciloscopia ou cultura e aquele em que o 
médico, com base em dados clínico-epidemiológicos 
e no resultado de exames complementares, firma o 
diagnóstico.
– CASO NOVO ➔ é o doente com TBC que nunca 
usou ou usou por menos de um mês as drogas 
tuberculostáticas.
– COMUNICANTE ➔ toda pessoa, parente ou não, 
que coabita com um doente de tuberculose. 
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004.
 J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004.
Situação no Brasil 
• 16º lugar de 22 países que concentram 80% 
casos
• Prevalência: 58/100 mil (50 milhões infectados)
• 80.000 casos novos/ano
• 4.582 óbitos/ano (2006)
• Incidência: 38,9/100mil
• 77% alta por cura , 11,7% abandono,7% óbitos
• 7ª causa de gastos com internação 
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004.
 J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004.
CARACTERÍSTICAS 
INDIVIDUAIS
ASSOCIADAS A TUBERCULOSE
Desnutriç
ão
alimentar
Etilismo e 
outros 
vícios
Infecções
associad
as
Imunossu-
pressão
Serviços de
Saúde 
precários
Habitação
ruim/inexiste
nte
Famílias
numeros
as
Aglomeraç
ão
humana
Educaçã
o
precária
Renda 
familiar
baixa
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004.
 J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004.
A História Natural da 
Tuberculose
Partículas
 levitantes
A transmissão aerógena da TB
FOC
O
(+++)
Partícula
s
infectant
es CONTAT
O
Partículas
maiores
www.saude.gov.br/tuberculose
Patogenia da tuberculose 
Implante
 do 
bacilo
Foco
latent
e
Reação
granulomatosa
Reinfecção
exógena
Reativação
endógena 
Adoecimento / 
sintomas
www.saude.gov.br/tuberculose
Tuberculose
• DIAGNÓSTICO:
• QUADRO CLÍNICO
– Tosse por mais de 3 semanas, febre 
vespertina, emagrecimento, sudorese 
noturna, hiporexia, astenia.
• EXAME DE ESCARRO
– Pesquisa direta BAAR, Cultura para BK.
• RADIOGRAFIA DE TÓRAX
– Lesões sugestivas de tuberculose.
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004.
 J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004.
Lesões
nodulares
exudativas
(Disseminação
canalicular)
Pneumonia caseosa
(disseminação gânglio-brônquica)
TB pleural
pós-primár
ia
(assoc. à 
pulm.)
Miliar pós-
primária
(nódulos
grosseiros e
coalescentes)
Processos
retículo-
nodulares
(baixa 
imunidade)Tuberculose 
Liquefação
do cáseo e
formação
de cavidade
(disseminação
p/contiguidade,
imagens filhas,
cisurites e
retrações)
Tuberculose
• Classificação dos doentes de TBC Pulmonar:
– TBC Pulmonar Positiva:
• 2 baciloscopias diretas do escarro positivas;
• 1 baciloscopia direta do escarro positiva e cultura positiva;
• 1 baciloscopia direta do escarro positiva e imagem 
radiológica sugestiva de TBC;
• 2 ou + baciloscopias diretas do escarro negativas e cultura 
positiva.
– TBC Pulmonar Negativa:
• 2 baciloscopias diretas do escarro negativas, com imagem 
radiologica suspeita e achados clínicos ou outros exames 
complementares que permitam ao médico efetuar um 
diagnóstico de TBC.
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004.
 J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004.
Tuberculose
• TRATAMENTO:
– ASSOCIAÇÃO DE DROGAS, USO REGULAR, 
POR TEMPO SUFICIENTE.
• 3 drogas – RIP ➔ RIPE
– 6 MESES
• RIPE - Fase de ataque (2 meses)
• RI - Fase de manutenção (4 meses)
– FORNECIDAS GRATUITAMENTE
– NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA - SINAN
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004.
 J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004.
Tuberculose
• TRATAMENTO AMBULATORIAL
• Indicações de Internações:
– Meningite tuberculosa
– Intolerância medicamentosa incontrolável em 
ambulatório
– Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves
– Estado geral que não permita tratamento 
ambulatorial
– Em casos sociais, como ausência de residência fixa 
ou grupos especiais com maior possibilidade de 
abandono, especialmente se for caso de 
retratamento ou falência.
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004.
 J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004.
Tuberculose
• PREVENÇÃO:
– Vacinação (BCG): cç <1 ano , RN > 2Kg
• Evita formas graves
• Revacinação está indicada somente em lactentes vacinados ao nascer e 
sem cicatriz após 6 meses de idade
– Quimioprofilaxia (Isoniazida 10mg/Kg-6meses)
• Recem nascidos em contato com baciliferos: 3 meses de isoniazida e se 
PPD reator manter por total de 6 meses
• Menor de 15 anos não vacinado contato com bacilifero e PPD > 10 mm
• Criança vacinada há menos de 3 anos, contato com bacilifero e PPD > 
15 mm
• HIV (+) assintomáticos (PPD +)
• Uso de Imunossupressores (PPD +)
• Profissional de saude com viragem tuberculinica em 12 meses
– Controle das pessoas contactantes
– Tratamento dos doentes 
– MAIS IMPORTANTE
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004.
 J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004.
fim