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Pneumonias
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..............................................................................................................3
2. EPIDEMIOLOGIA .........................................................................................................4
3. ETIOLOGIA ..................................................................................................................6
4. FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................8
5. QUADRO CLÍNICO ....................................................................................................11
6. DIAGNÓSTICO ..........................................................................................................13
7. TRATAMENTO ..........................................................................................................23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................30
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1. INTRODUÇÃO
A pneumonia ocorre quando uma infecção do parênquima pulmonar causa sintomas 
respiratórios inferiores e quando se detecta um infiltrado pulmonar na radiografia de 
tórax. Logo, a pneumonia pode ser definida do ponto de vista histológico como pre-
enchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório, assim como, do ponto 
de vista clínico como infecção aguda do pulmão decorrente da infecção por algum 
microrganismo. As pneumonias são comumente classificadas como adquiridas na 
comunidade, associadas aos cuidados de saúde e nosocomiais. 
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma condição em que a doença é 
contraída fora do ambiente hospitalar ou unidades de saúde especializadas, e se ma-
nifesta dentro de 48 horas após a admissão do paciente na unidade de atendimento.
As pneumonias associadas aos cuidados de saúde (PACS) ocorrem em pacientes 
que se encontram institucionalizados, que estiveram hospitalizados durante mais de 
2 dias nos 90 dias precedentes, que têm contato frequente com instituições de saúde 
(p. ex. hemodiálise, tratamento de feridas, antibióticos intravenosos ou quimioterapia) 
ou que estão imunossuprimidos. 
A pneumonia nosocomial surge, pelo menos, 48 horas depois da admissão hospita-
lar ou desenvolve-se pouco tempo após a alta hospitalar. Essa categoria inclui tanto a 
pneumonia adquirida no hospital (PAH) que se trata da pneumonia adquirida ≥ 48 horas 
após a internação hospitalar, quanto a pneumonia associada à ventilação mecânica 
(PAVM) que se trata da pneumonia adquirida ≥ 48 horas após a intubação endotraqueal. 
 Saiba mais!  De acordo com o artigo do Uptodate: Overview of commu-
nity-acquired pneumonia in adults, o termo “pneumonia associada aos cuidados 
de saúde” foi usado para identificar pacientes em risco de infecção por patógenos 
multirresistentes. No entanto, essa categorização pode ter sido excessivamente 
sensível, levando a um aumento do uso inadequado de antibióticos e, portanto, foi 
aposentada. Em geral, os pacientes previamente classificados como portadores 
de pneumonia associada aos cuidados de saúde devem ser tratados de maneira 
semelhante aos pacientes com PAC. 
Já o livro-texto Murray & Nadel -Tratado de Medicina Respiratória, em sua 6ª edição, 
traz que as infecções associadas aos cuidados de saúde possuem uma epidemiolo-
gia única mais semelhante àquela observada nas infecções adquiridas no hospital, 
sendo reconhecida como uma entidade distinta pela American Thoracic Society (ATS) 
e pela Infectious Diseases Society of America (IDSA). Comparada à PAC, pacientes 
com PACS manifestam doença mais grave, maior mortalidade e tempo de internação 
hospitalar mais prolongado, além de maior custo em cuidados da saúde. 
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MAPA MENTAL: CLASSIFICAÇÃO DAS PNEUMONIAS
Classificação
PAC: pneumonia adquirida
fora do ambiente 
hospitalar ou que se 
manifesta em
até 48 h da admissão
PACS: pneumonia que
ocorre em pacientes
institucionalizados, que
estiveram hospitalizados,
que têm contato frequente
com instituições de saúde 
ou imunossuprimidos
Pneumonia nosocomial:
pneumonia que
surge ≥ 48 h após
admissão hospitalar
ou pouco tempo
após alta hospitalar
PAH: pneumonia
adquirida ≥ 48 horas após
a internação hospitalar
PAV: pneumonia
adquirida ≥ 48 horas após a
intubação endotraqueal
Fonte: Elaborado pelo autor.
2. EPIDEMIOLOGIA 
A PAC é uma das principais causas de morte globalmente e impacta significati-
vamente as taxas de morbidade. Embora as taxas de mortalidade por infecções res-
piratórias tenham diminuído no Brasil e em outros países, a redução foi menor nas 
últimas décadas. Entre as pneumonias, a PAC continua sendo a mais impactante e é 
a terceira causa de mortalidade no meio médico. 
A incidência de pneumonia é alta entre lactentes e crianças, diminui consideravel-
mente durante a infância, permanece relativamente incomum em adultos jovens, mas 
depois começa a aumentar após os 50 anos de idade e, em especial, após os 65 anos. 
A pneumonia bacteriana não é só mais prevalente entre os idosos como também é mais 
grave, com um risco de morte progressivamente crescente com o avançar da idade. 
A maioria dos adultos de qualquer idade que desenvolve uma pneumonia bacteriana 
apresenta frequentemente uma ou mais condições predisponentes. A mais comum 
é a infecção respiratória viral prévia, que aumenta a adesão das bactérias às células 
epiteliais respiratórias e altera os mecanismos do clearance devido à interferência com 
a ação ciliar. Outros fatores predisponentes incluem: 
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• Desnutrição: fragiliza o sistema imunológico; 
• Consumo excessivo de álcool: diminui o reflexo da tosse e afeta a migração dos 
leucócitos; 
• Tabagismo: aumenta as secreções pulmonares e altera a função ciliar; 
• Doença hepática ou renal: diminui a formação de anticorpos e a função dos 
leucócitos; 
• Diabetes melito: diminui a função e a mobilização dos leucócitos; 
• Deficiência de imunoglobulinas de qualquer causa. 
Diferentemente da pneumonia bacteriana, a pneumonia viral ou por Mycoplasma 
ocorre quando esses organismos são transmitidos a hospedeiros imunologicamente 
naïves, ou seja, imunologicamente “imaturos”. A presença ou ausência de uma imu-
nidade prévia e a competência do sistema imunológico parecem ser os principais 
determinantes da ocorrência de infecção. 
 Saiba mais!  Segundo dados do Sistema de Informações Hospitalares 
do SUS (SIH), a pneumonia é uma das principais causas de internação no Brasil, 
perdendo apenas para parto/puerpério que não são considerados doenças.
MAPA MENTAL: EPIDEMIOLOGIA
Adultos acometidos
frequentemente apresentam
condições predisponentes
Epidemiologia
Terceira causa 
de morte
Incidência alta entre idosos
(incidência e gravidade
aumentam com a idade)
Incidência alta entre
lactentes e crianças
Fonte: Elaborado pelo autor.
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3. ETIOLOGIA 
Pneumonia adquirida em comunidade (PAC) 
Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e vírus respiratórios são os patógenos 
mais frequentemente detectados em pacientes com PAC. No entanto, em uma grande 
proporção de casos (até 62%), nenhum patógeno é detectado, por conta da dificuldade 
de se obter amostras fidedignas e respostas em tempo hábil, o que torna a coleta de 
exames específicos uma prática não habitual. 
As causas de PAC mais comumente identificadas podem ser agrupadas em três 
categorias: 
• Bactérias típicas 
• S. pneumoniae (causa bacteriana mais comum) 
• Haemophilus influenzae 
• Moraxella catarrhalis 
• Staphylococcus aureus 
• Estreptococos do grupo A 
• Bactérias gram-negativas aeróbicas (ex: Enterobacteriaceae como Klebsiella 
spp ou Escherichia coli) 
• Bactérias microaerofílicas e anaeróbios (associadas à aspiração) 
• Bactérias atípicas (“atípica” refere-se à resistência intrínseca desses organismos 
aos beta-lactâmicos e sua incapacidade de serem visualizadas na coloração de 
Gram ou cultivadas usando técnicas tradicionais): 
• Legionellaspp 
• Mycoplasma pneumoniae 
• Chlamydia pneumoniae 
• Chlamydia psittaci 
• Coxiella burnetii 
• Vírus respiratórios 
• Vírus influenza A e B 
• Rinovírus 
• Vírus parainfluenza 
• Adenovírus 
• Vírus sincicial respiratório 
• Metapneumovírus humano 
• Coronavírus (ex: Síndrome respiratória no Oriente Médio) 
• Bocavírus humanos 
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A prevalência relativa desses patógenos varia com a geografia, taxas de vacinação 
contra pneumococos, fatores de risco do hospedeiro (ex: tabagismo), estação do ano 
e gravidade da pneumonia. 
Certas exposições epidemiológicas também aumentam a probabilidade de infecção 
por um patógeno específico. Como exemplos, a exposição à água contaminada é um 
fator de risco para a infecção por Legionella; a exposição à aves aumenta a possibilidade 
de infecção por C. psittaci; viagens ou residência no sudoeste dos Estados Unidos deve 
levantar suspeitas de coccidioidomicose; e falta de higiene dental pode predispor à 
pneumonia causada pela flora oral ou anaeróbios. Em pacientes imunocomprometidos, 
o espectro de possíveis patógenos também se amplia, incluindo fungos e parasitas, 
bem como patógenos bacterianos e virais menos comuns. 
Tabela 1. Agentes etiológicos da pneumonia típica
MICRORGANISMO QUANDO PENSAR
S. Pneumoniae Em todos os casos
Haemophilus influenzae Pacientes com idade > 65 anos e em casos de DPOC
M. Catarrhalis Casos de DPOC
K. pneumoniae Pacientes alcoólatras e diabéticos
S. Aureus Pacientes usuários de drogas IV, com pneumopatia estrutura 
(fibrose cística, bronquiectasia), pós-influenza e pneumatoceles
S. Pyogenes Criança ou adulto jovem com faringoamigdalite supurativa
Pseudomonas aeruginosas Pneumopatia estrutura e pacientes neutropênicos
Bactérias anaeróbicas Pneumonia aspirativa (pacientes com redução do nível de 
consciência e deglutição prejudicada)
Fonte: Elaborado pelo autor.
Tabela 2. Agentes etiológicos da pneumonia atípica
MICRORGANISMO QUANDO PENSAR
Mycoplasma pneumoniae Crianças com idade superior a 5 anos ou adultos jovens com protótipo do 
quadro clínico atípico
Chlamydia pneumoniae Pacientes com idade superior a 65 anos
Legionella pneumophilla
Quadros de pneumonia grave. Presença de diarreia, náuseas e vômitos, 
hiponatremia <130mEq/L, febre superior a 40ºC e imunodepressão celular 
(Ex. pacientes transplantados)
Chlamydia psittaci Pacientes que tiveram contato com pássaros nas últimas 1-2 semanas e na 
presença de hepatoesplenomegalia
Coxiella burnetti Pacientes que tiveram contato recente com material placentário de gado
Vírus respiratórios Crianças com quadro gripal associado a infiltrado intersticial difuso. 
SDRA a partir do terceiro dia.
Fonte: Elaborado pelo autor.
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Pneumonia adquirida no hospital (PAH) 
A pneumonia hospitalar surge após 48 horas de internação hospitalar e pode ser 
precoce, quando ocorre até o 4º dia de internação, ou tardia, quando ocorre após 5 
ou mais dias de internação. 
A PAH de início precoce é frequentemente ocasionada por microrganismos que 
são associados também à PAC, tais como S. pneumoniae, H. influenzae e anaeró-
bios. A PAH de início tardio é causada principalmente por Staphylococcus aureus 
resistentes à meticilina (MRSA); bacilos Gram-negativos entéricos; P. aeruginosa; 
não fermentadores, tais como Acinetobacter baumannii e S. maltophilia; e infecções 
polimicrobianas. 
Fatores que aumentam o risco de PAH incluem exposição à antibióticos, idade 
avançada, comorbidades graves, imunossupressão de base, colonização da oro-
faringe por microrganismos virulentos, condições que promovem a aspiração pul-
monar ou inibem a tosse como, por exemplo, cirurgia toracoabdominal, intubação 
traqueal, inserção do tubo nasogástrico e posição supina, assim como, exposição 
à equipamentos respiratórios contaminados. Um estudo recente sugere que os 
microrganismos multirresistentes são mais frequentes na PAH de início precoce do 
que inicialmente se imaginava, e que os fatores de risco para a pneumonia de início 
precoce devem ser reavaliados. 
Pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS) 
Essas infecções possuem uma epidemiologia única mais semelhante àquela ob-
servada nas infecções adquiridas no hospital. S. aureus (tanto sensível à meticilina 
quanto resistente à meticilina) e P. aeruginosa são os microrganismos mais frequen-
temente associados. 
4. FISIOPATOLOGIA 
Os microrganismos causadores da pneumonia podem atingir os alvéolos pulmo-
nares de duas formas: através da microaspiração do material proveniente das vias 
aéreas superiores e, menos comumente, através da inalação de aerossol contaminado 
do ambiente ou por via hematogênica. 
Os microrganismos infectantes podem atingir os alvéolos e desenvolver pneumo-
nia devido à aspiração de pequenas quantidades de secreções nasofaríngeas ou de 
conteúdos da boca, em especial durante o sono. Algum grau de aspiração ocorre nor-
malmente. Aspirações mais importantes, contudo, são mais frequentes em pessoas 
mais idosas, particularmente naquelas mais frágeis ou acamadas. 
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A aspiração maciça ocorre, por exemplo, em pessoas que apresentam convulsões, 
que se engasgam enquanto vomitam ou em indivíduos cujo reflexo da tosse está mar-
cadamente diminuído pelo álcool, drogas ou doenças neurológicas. Em tais pacientes, 
a síndrome clínica de pneumonia aspirativa inclui os efeitos dos microrganismos e do 
material aspirado, assim como do ácido gástrico. 
A pneumonia também pode ser causada por inalação direta de material em ae-
rossóis para os pulmões. Esse processo é incomum para a maioria das pneumonias 
bacterianas, mas é característico do Mycobacterium tuberculosis e do Bacillus anthracis. 
Esse mecanismo também explica a infecção por alguns vírus, como o da influenza ou 
sincicial respiratório. 
As bactérias também podem atingir os pulmões através da corrente sanguínea, ser 
filtradas pelos mecanismos normais do clearance do hospedeiro, mas depois escapar 
e causar pneumonia. A pneumonia por S. aureus é comumente causada por dissemi-
nação hematogênica, em especial se uma infecção endovascular como a endocardite 
estiver presente. A Escherichia coli e outros bacilos Gram-negativos podem, ainda, 
causar pneumonias através de disseminação hematogênica. 
Um conjunto de mecanismos de defesa do hospedeiro protege o trato respiratório 
inferior da entrada de organismos infecciosos, como a configuração das vias aéreas, a 
produção de imunoglobulina A secretora (IgA), a ação ciliar das células epiteliais, entre 
outros. Quando os organismos infecciosos atingem os alvéolos, as defesas inatas e 
específicas entram em ação. 
Se esses mecanismos de defesa falharem, as bactérias podem replicar-se nos 
alvéolos onde estimulam a produção local de citocinas e causam extravasamento 
capilar e acúmulo de plasma e células inflamatórias. Essa sequência inicia um círculo 
vicioso, no qual células inflamatórias adicionais são atraídas e a liberação subsequente 
de mais citocinas é estimulada. Na pneumonia bacteriana, a resposta inflamatória do 
hospedeiro é responsável pela maioria das manifestações da doença. Esse exsudado 
inflamatório progressivo, que é detectado na radiografia como uma pneumonia, causa 
um desequilíbrio da ventilação-perfusão, gerando hipoxemia. 
Patogênese da PAC
• Passo 1: Chegada do patógeno no espaço alveolar. 
• Passo 2: Multiplicação descontrolada do patógeno. 
• Passo 3: Produção local de citocitas principalmente por macrófagos alveolares. 
• Passo 4: Recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e introdução de 
citocinas na circulação sistêmica. 
• Passo 5: Geração do exsudato alveolar. 
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Normal alveolus Alveolus during CAP
Normal 
alveolar 
flora
Streptococcus pneumoniae
Step 1: Arrival of pathogens in alveolar space
Step 2: Uncontrolled multiplication of 
pathogens
Step 3: Local production of 
cytokines primarily by alveolar 
macrophages
Step 4: Recruitment of 
neutrophils into the alveolar 
space and introduction of 
cytokinesinto systemic 
circulationAlveolar 
macrophage
Neutrophil
Lymphocyte
Figura 1. Patogênese da pneumonia adquirida em comunidade.
Fonte: Acervo Sanar.
Ao contrário da pneumonia bacteriana, o vírus influenza invade diretamente 
as células do epitélio cilíndrico, originando assim alterações patológicas que vão 
desde a vacuolização de algumas células epiteliais respiratórias até a descamação 
de toda a camada epitelial. Essas alterações dispersas que originam o padrão in-
tersticial difuso observado na radiografia de tórax também predispõem a invasão 
bacteriana secundária.
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MAPA MENTAL: FISIOPATOLOGIA
Multiplicação descontrolada do patógeno
Produção local de citocitas, principalmente por macrófagos alveolares
Recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e introdução de citocinas 
na circulação sistêmica
Chegada do patógeno no espaço alveolar (aspiração de secreções, 
inalação de aerossóis, disseminação hematogênica)
Geração do exsudato alveolar
Fonte: Elaborado pelo autor.
5. QUADRO CLÍNICO 
A apresentação clínica da PAC varia amplamente, desde uma pneumonia leve, ca-
racterizada por febre, tosse e falta de ar, até uma pneumonia grave, caracterizada por 
sepse e dificuldade respiratória. A gravidade dos sintomas está diretamente relacio-
nada à intensidade da resposta imune local e sistêmica em cada paciente. O quadro 
clínico típico clássico da PAC é representado pela pneumonia pneumocócica. A doen-
ça se apresenta de forma hiperaguda, entre 2 e 3 dias, tendo como história principal 
calafrios, tremores, febre alta (39-40ºC), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com 
expectoração purulenta esverdeada. O exame físico normalmente evidencia prostração, 
taquipneia, taquicardia e hipertermia. Os achados do exame do aparelho respiratório 
podem variar de simples estertores até a síndrome de consolidação pulmonar e/ou a 
síndrome de derrame pleural. A síndrome de consolidação pulmonar é caracterizada 
pela presença de som bronquial, aumento do frêmito toracovocal, submacicez e bron-
cofonia. Já a síndrome do derrame pleural é identificada pela abolição do murmúrio 
vesicular e do frêmito toracovocal, submacicez e egofonia. 
De forma geral, os sinais e sintomas presentes na pneumonia estão lista dos abaixo: 
• Sinais e sintomas pulmonares: 
• Tosse (com ou sem produção de escarro); 
• Dispneia; 
• Dor no peito tipo pleurítica. 
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• Achados do exame físico incluem taquipneia, aumento do esforço respiratório 
e sons respiratórios adventícios, incluindo estertores e roncos. Frêmito tora-
covocal, egofonia e macicez à percussão também sugerem pneumonia. Esses 
sinais e sintomas resultam do acúmulo de leucócitos, fluidos e proteínas no 
espaço alveolar. A hipoxemia pode resultar do comprometimento subsequente 
das trocas gasosas alveolares. Na radiografia de tórax, o acúmulo de leucócitos 
e líquido dentro dos alvéolos aparece como opacidades pulmonares. 
• Sinais e sintomas sistêmicos: a grande maioria dos pacientes com PAC apresenta 
febre. Outros sintomas sistêmicos, como calafrios, fadiga, mal-estar e anorexia 
também são comuns. Taquicardia, leucocitose neutrofílica com desvio para à 
esquerda ou leucopenia também são achados ocasionados pela resposta infla-
matória sistêmica, sendo a leucopenia um sinal de mau prognóstico. Marcadores 
inflamatórios, como VHS, PCR e procalcitonina podem se elevar, embora este 
último seja altamente específico para infecções bacterianas. A bioquímica na 
maioria das vezes é normal, mas pode evidenciar hiponatremia em alguns casos. 
A pneumonia por Legionella pneumophila, por exemplo, costuma cursar com hipo-
natremia grave e elevação de enzimas hepáticas. A gasometria arterial tem como 
achados mais frequentes a hipoxemia e a alcalose respiratória. A PAC também é 
a principal causa de sepse; assim, a apresentação inicial pode ser caracterizada 
por hipotensão, estado mental alterado e outros sinais de disfunção orgânica, 
como disfunção renal, disfunção hepática e/ou trombocitopenia. 
Embora certos sinais e sintomas como febre, tosse, taquicardia e estertores sejam 
comuns entre pacientes com PAC, esses achados são inespecíficos e são compartilha-
dos entre muitos distúrbios respiratórios. Nenhum sintoma individual ou constelação 
de sintomas é adequado para o diagnóstico sem imagens do tórax.
Sinais e sintomas de pneumonia também podem ser sutis em pacientes com idade 
avançada e/ou sistema imunológico comprometido, e um maior grau de suspeita po-
de ser necessário para o diagnóstico. Como exemplo, pacientes mais velhos podem 
apresentar alterações no estado mental, sem apresentar febre ou leucocitose. Em 
pacientes imunocomprometidos, os infiltrados pulmonares podem não ser detectáveis 
nas radiografias de tórax, mas podem ser visualizados com tomografia computado-
rizada (TC) de tórax. 
 Se liga!  Todo paciente idoso debilitado, ou qualquer paciente com 
doença de base que evolui com redução do nível de consciência, piora do estado 
geral ou da taquidispneia, por isso a pneumonia bacteriana deve ser um dos seus 
diagnósticos diferencias, mesmo na ausência de febre, tosse produtiva e leucocitose.
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MAPA MENTAL: SINTOMAS
Sintomas
Tosse
Dispneia
Mal-estar
Febre
Anorexia
Dor torácica
Fadiga
Calafrios
Fonte: Elaborado pelo autor.
6. DIAGNÓSTICO 
Recomendação para a realização de métodos de
imagem na PAC 
O diagnóstico de PAC geralmente requer a demonstração de um infiltrado na imagem 
do tórax em um paciente com uma síndrome clinicamente compatível, por exemplo, 
febre, dispneia, tosse e produção de escarro. 
A tríade propedêutica clássica para a Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) 
inclui a anamnese, o exame físico e a radiografia de tórax, que é recomendada de ro-
tina, quando disponível, nas incidências posteroanterior (PA) e perfil. Além de auxiliar 
no diagnóstico, a radiografia de tórax possibilita a avaliação da extensão das lesões, 
a detecção de complicações e auxilia no diagnóstico diferencial da PAC. 
Os achados radiográficos consistentes com o diagnóstico de PAC incluem: consoli-
dações lobares, infiltrados intersticiais e/ou cavitações. Embora certas características 
radiográficas sugiram certas causas de pneumonia (por exemplo, consolidações lobares 
quase sempre são causadas por pneumococo, embora possam eventualmente surgir 
da evolução de uma pneumonia estafilocócica), a aparência radiográfica sozinha não 
pode diferenciar de maneira confiável as etiologias. 
 Se liga!  O infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico é o achado 
radiológico mais frequente na pneumonia bacteriana, independente do agente 
etiológico.
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Figura 2. Pneumonia pneumocócica com consolidação pulmonar.
Fonte: Parmar MS, 2005.
Figura 3. Pneumonia pneumocócica do lobo inferior direito, em incidência posteroanterior.
Fonte: Dwyer KH, Rempell JS, 2016.
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Figura 4. Infiltrados intersticiais bilaterais difusos com infecção por Mycoplasma pneumoniae.
Fonte: Hanhan U, Orlowski J, Fiallos M, 2008.
Figura 5. Radiografia de tórax em pacientes com pneumonia por Pneumocystis ji-
rovecii, mostra opacificação em vidro fosco com consolidação.
Fonte: Khalaf D, Al-Jehani F, 2011.
Pneumonias   16
Não há concordância quanto às orientações sobre o tratamento da Pneumonia 
Adquirida na Comunidade na atenção primária, especialmente em relação à realização 
de exames complementares, que muitas vezes não estão prontamente disponíveis. 
Nessa situação, se o médico tem certeza do diagnóstico, a radiografia de tórax não 
é necessária para começar o tratamento e os antibióticos podem ser prescritos 
adequadamente. No entanto, menos de 40% dos médicos conseguem diagnosticar 
pneumonia apenas com base no exame físico. Portanto, dentro deste contexto, a 
radiografia deve ser obrigatória para pacientes com suspeita de PAC. A radiografia 
de tórax é recomendada também quando há incerteza quanto ao diagnóstico ou 
necessidade de diagnóstico diferencial com câncer de pulmão,bem como quando a 
resposta clínica ao tratamento é insatisfatória. A realização da radiografia de tórax 
é recomendada para todos os pacientes hospitalizados.
A ultrassonografia de tórax (UST) tem maior sensibilidade e precisão em compa-
ração com a radiografia de tórax para identificar alterações no tecido pulmonar. Na 
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), os principais achados ultrassonográficos 
são consolidações, padrões focais intersticiais, lesões subpleurais e anomalias na 
linha pleural. Além disso, a UST é eficaz na detecção de complicações como derra-
mes pleurais e permite a visualização de loculações na cavidade torácica.
A tomografia computadorizada (TC) é o exame mais sensível para detectar infec-
ções no tecido pulmonar, mas seu alto custo e exposição à radiação limitam seu uso. 
Ela é útil principalmente em casos em que a radiografia e a ultrassonografia (UST) 
apresentam baixa precisão, como em pacientes obesos, imunossuprimidos ou com 
alterações radiológicas prévias. A TC também é indicada para suspeita de infecções 
fúngicas e para excluir outros diagnósticos em casos selecionados. Devido à exposi-
ção à radiação, a UST tem sido sugerida como um exame intermediário antes da TC 
em casos difíceis. Além disso, a TC é importante para avaliar complicações da PAC, 
como abscesso pulmonar e derrame pleural loculado, bem como para investigar a 
falta de resposta ao tratamento.
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 Saiba mais!  A atual pandemia global de COVID-19 está rela-
cionada a uma doença respiratória aguda causada por um novo coronavírus 
(SARS-CoV-2), altamente contagioso e de evolução ainda pouco conhecida. Até 
o momento, a radiografia de tórax não tem sido recomendada como modalidade 
de triagem de primeira linha diante da suspeita de COVID-19, uma vez que apre-
senta limitada sensibilidade na detecção de opacidades em vidro fosco e outros 
achados pulmonares incipientes da infecção. Por outro lado, estudos recentes 
têm demonstrado papel central da tomografia computadorizada (TC) na detecção 
e gerenciamento precoce das manifestações pulmonares do COVID-19, com alta 
sensibilidade, porém especificidade ainda limitada. A maioria dos casos publicado 
até o momento apresenta achados tomográficos semelhantes aos da imagem 
abaixo, predominando alterações alveolares, como opacidades em vidro fosco, 
consolidações focais e opacidades mistas, geralmente com acometimento bila-
teral e multifocal, distribuição periférica e predomínio nos campos pulmonares 
médios, inferiores e posteriores. 
Avaliação da gravidade e definição do local de 
tratamento 
A avaliação da gravidade da PAC é crucial para reduzir a mortalidade em pacientes 
diagnosticados com essa condição. Escores de prognóstico estão disponíveis para 
medir a gravidade e prever o prognóstico da doença, auxiliando na decisão sobre o local 
de tratamento, ambulatorial, hospitalar ou em UTI, e na escolha do antibiótico e sua 
via de administração, bem como a necessidade de investigação da causa subjacente. 
Os instrumentos validados incluem: 
• Pneumonia Severity Index (PSI): Tabelas 3 e 4. 
• Mental Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, and age ≥ 65 years 
(CURB-65): 
• Confusão mental (escore ≤ 8, segundo o abbreviated mental test score); 
• Ureia > 50 mg/dl; 
• Frequência Respiratória > 30 ciclos/min; 
• Blood pressure: pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial dias-
tólica < 60 mmHg; 
• Idade ≥ 65 anos. 
• CRB-65: forma simplificada sem a dosagem de ureia; 
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• As diretrizes da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America 
(ATS/IDSA) de 2007: tabela 5; 
• Systolic blood pressure, Multilobar involvement, Albumin, Respiratory rate, 
Tachycardia, Confusion, Oxygenation, and pH (SMART-COP); tabela 6 
• Severe Community-Acquired Pneumonia (SCAP); tabela 7. 
Os três últimos instrumentos estão relacionados à pneumonia grave e internação 
em UTI. 
Recomenda-se que o paciente com PAC seja avaliado objetivamente na sala de 
emergência quanto a gravidade inicial e identificação precoce do risco de evolução 
para desfechos graves, como necessidade de admissão à UTI, desenvolvimento de 
sepse grave, necessidade de suporte ventilatório invasivo ou não invasivo, de suporte 
inotrópico ou do risco de falência terapêutica (SCAP, SMARTCOP ou ATS/ISDA simpli-
ficado, embora necessitem ainda maior validação externa). 
Na ausência de PAC grave, ou seja, sem indicações socioeconômicas de internação, 
sem doenças associadas descompensadas, hipoxemia, impossibilidade de ingestão 
oral de medicamentos, sem presença de pelo menos 2 pontos no escore CURB-65, 
ou de pelo menos 1 no escore CRB-65, ou ainda mais que 70 pontos no PSI, o médico 
assistente deve considerar o tratamento ambulatorial para pacientes com PAC. 
Tabela 3. Escore de pontos utilizado no Pneumonia Severity 
Index (índice de gravidade da pneumonia).
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)
Fatores demográficos Escore Achados laboratoriais e
radiológicos Escore
Idade, anos
Homens
Mulheres
n
n − 10
pH < 7,35 +30
Ureia > 65 mg/l +20
Sódio < 130 mEq/l +10
Procedência de asilos +10
Glicose > 250 mg/l +10
Hematócrito < 30% +10
PO2 < 60 mmHg +10
Derrame pleural +10
Comorbidades Exame físico
Neoplasia +30 Alteração do estado mental +20
Doença hepática +20 FR > 30 ciclos/min +20
ICC +10 PAS < 90 mmHg +20
Doença cerebrovascular +10 Temperatura < 35° ou > 40°C +15
Doença renal +10 FC ≥ 125 bpm +10
Fonte: Acervo Sanar.
Pneumonias   19
Tabela 4. Estratificação de risco segundo o Pneumonia 
Severity Index (índice de gravidade da pneumonia).
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)
Classe Pontos Mortalidade, % Local sugerido de tratamento
I – 0,1 Ambulatório
II ≤ 70 0,6 Ambulatório
III 71-90 2,8 Ambulatório ou internação breve
IV 91-130 8,2 Internação
V > 130 29,2 Internação
Fonte: Acervo Sanar.
FLUXOGRAMA: ESCORE CURB-65 E SUGESTÃO DE LOCAL DE 
TRATAMENTO PARA PACIENTES COM PAC
CURB-65
0-1
Mortalidade baixa
1,5%
Candidato ao tratamento
ambulatorial
≥3
Mortalidade alta
22%
Tratamento hospitalar com
PAC grave 4-5 avaliar UTI
2
Mortalidade intermediária
9,2%
Considerar tratamento
hospitalar
Fonte: Adaptado UnaSUS, 2018.
FLUXOGRAMA: ESCORE CRB-65 E SUGESTÃO DE LOCAL
DE TRATAMENTO PARA PACIENTES COM PAC
CRB-65
0
Mortalidade baixa
1,2%
Candidato ao tratamento
ambulatorial
3-4
Mortalidade alta
31%%
Hospitalização urgente
1-2
Mortalidade intermediária
8,15%
Avaliar tratamento 
hospitalar
Fonte: Adaptado UnaSUS, 2018.
Pneumonias   20
Tabela 5. Estratificação de risco segundo consenso da American Thoracic 
Society/Infectious Diseases Society of America simplificado.
DIRETRIZES DA ATS/IDSA 2007
UM CRITÉRIO MAIOR OU TRÊS MENORES INDICAM UTI
Critérios maiores
Choque séptico Necessidade de ventilação mecânica
Critérios menores
FR > 30 ciclos/min Confusão mental
PaO2/FiO2 < 250 Ureia ≥ 50 mg/dl
Infiltrados multilobares PAS < 90 mmHg
Fonte: Adaptado UnaSUS, 2018.
Tabela 6. Systolic blood pressure, Multilobar involvement, Albumin, Respiratory 
rate, Tachycardia, Confusion, Oxygenation, and pH (SMART-COP). 
SYSTOLIC BLOOD PRESSURE, MULTILOBAR INVOLVEMENT, 
ALBUMIN, RESPIRATORY RATE, TACHYCARDIA, 
CONFUSION, OXYGENATION, AND PH (SMART-COP)
PAS < 90 mmHg 2 pontos
Envolvimento multilobar 1 ponto
Albumina < 3,5 1 ponto
FR ≥ 25 ciclos/min 1 ponto
FC > 125 bpm 1 ponto
Confusão mental 1 ponto
SpO2 < 93% ou PaO2 < 70 mmHg 2 pontos
pH < 7,30 2 pontos
Pontuação > 3 pontos: identificou 92% dos pacientes que necessitaram de uso 
de ventilação mecânica invasiva ou de drogas vasoativas na evolução da PAC.
Fonte: Adaptado UnaSUS, 2018.
Pneumonias   21
Tabela 7. Severe Community-Acquired Pneumonia (SCAP).
SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA (SCAP)
Critérios maiores
pH < 7,30 13 pontos
PAS < 90 mmHg 11 pontos
Critérios menores
FR > 30 ciclos/min 9 pontos
PaO2/FiO2 < 250 6 pontos
Ureia > 30 mg/dL 5 pontos
Alteração do nível de consciência 5 pontos
Idade ≥ 80 anos 5 pontos
Presençade infiltrado radiológico multilobar ou bilateral 5 pontos
Pontuação ≥ 10 pontos: maior risco de uso de ventilação 
mecânica e necessidade de uso de droga vasoativa
Fonte: Adaptado UnaSUS, 2018.
Investigação etiológica na PAC 
Ainda que seja possível observar uma resposta insuficiente a certos tratamentos 
empíricos, não é obrigatório realizar testes diagnósticos para descobrir a causa da 
PAC em pacientes que não apresentam um quadro grave e estão sendo tratados em 
ambiente ambulatorial. Logo, as recomendações continuam a ser para que sejam 
realizados exames com o intuito de encontrar a etiologia apenas em casos de PAC 
grave ou que não responderam adequadamente ao tratamento inicial empírico, assim 
como para os pacientes internados em UTI.
Aqueles que sofrem de PAC grave devem passar por exames para investigar sua 
causa, incluindo testes básicos como cultura e exame direto de escarro, hemocultura 
e testes para detecção de antígenos urinários de S. pneumoniae e Legionella sp., bem 
como testes sorológicos e possivelmente cultura para germes atípicos.
Em algumas situações específicas e em um cenário clínico apropriado, é possível 
realizar testes mais avançados para detectar a presença de fungos, vírus e germes 
atípicos, além de culturas especiais e testes de galactomanana e 1-3-beta-glucana. 
No entanto, tais testes têm pouca indicação na rotina de tratamento da PAC.
Pneumonias   22
Em pacientes submetidos à ventilação mecânica, em indivíduos que não respondem 
à terapia empírica inicial ou com suspeita de agentes etiológicos menos comuns, 
assim como em casos que requerem diferenciação do diagnóstico com doenças pul-
monares não infecciosas, como tumores, vasculites ou doença intersticial pulmonar, 
pode ser necessário realizar amostras invasivas por meio de broncoscopia, aspiração 
endotraqueal, lavado broncoalveolar ou toracocentese em casos de derrame pleural 
no mesmo lado da lesão.
Diagnóstico diferencial
Várias doenças podem manifestar febre e opacidades radiográficas no tórax e 
mimetizar a PAC; tais doenças devem ser suspeitadas quando a resolução radio-
lógica é raramente rápida ou quando há falta de resposta aos tratamentos iniciais 
ou subsequentes com antibióticos. Em pacientes com PAH e particularmente na-
queles com PAV, os sinais e sintomas clássicos de pneumonia, incluindo novas 
alterações radiográficas, febre, leucocitose ou leucopenia e secreções purulentas, 
não são suficientemente sensíveis nem específicos para confirmar a presença 
de uma infecção pulmonar. Atelectasia, hemorragia pulmonar, SDRA e embolia 
pulmonar, entre outras, são condições que podem mimetizar a pneumonia. Em 
pacientes com suspeita de PAH ou PAV, a confirmação microbiológica de pneu-
monia é importante no intuito de evitar tratamentos desnecessários e resistência 
aumentada aos antibióticos. 
MAPA MENTAL: DIAGNÓSTICO
Anamnese + exame físico + radiografia de tórax PA e perfil
Avaliação da gravidade
Definição do local de tratamento
Fonte: Elaborado pelo autor.
Pneumonias   23
7. TRATAMENTO 
Tratamento ambulatorial 
O tratamento inicial da PAC é baseado na prescrição empírica de antibióticos, 
uma vez que é difícil obter os resultados microbiológicos logo após o diagnóstico. A 
escolha do antibiótico deve ser feita considerando vários fatores, como o patógeno 
mais provável no local de infecção, fatores de risco individuais, presença de doenças 
concomitantes e fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação 
custo-benefício.
A proposta da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) na publi-
cação “Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade” de 
2018, é o uso de monoterapia com β-lactâmico ou macrolídeos para os pacientes 
ambulatoriais, sem comorbidades, nenhum uso recente de antibióticos, sem fatores 
de risco para resistência e sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas. 
Para esses casos, sugere-se evitar o uso das fluoroquinolonas devido ao recente 
alerta da agência norte-americana Food and Drug Administration sobre o potencial 
risco de efeitos colaterais graves. Essas drogas devem ser reservadas para pacientes 
com fatores de risco, doença mais grave ou quando não houver outra opção terapêu-
tica, sempre realizando uma avaliação acurada entre os riscos e benefícios. Quanto 
aos macrolídeos, a azitromicina é mais efetiva in vitro contra a maioria das cepas de 
Haemophilus influenzae do que a claritromicina e, por isso, deveria ser preferida nos 
pacientes com DPOC. 
Os riscos de infecção por agentes patogênicos resistentes e de falência terapêutica 
são maiores quando há história de uso de um antibiótico nos três meses anteriores; 
quando os pacientes vêm de regiões onde a taxa local de resistência aos macrolídeos 
é superior a 25%, o que ocorre, por exemplo, nos EUA e em alguns outros países; e na 
presença de doenças associadas (DPOC, doença hepática ou renal, câncer, diabetes, 
insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo ou imunossupressão). Para esses casos 
específicos, recomenda-se para o tratamento ambulatorial da PAC associar macrolí-
deos a um β-lactâmico ou realizar monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória 
por pelo menos 5 dias. 
Tratamento de pacientes internados em enfermarias 
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, o 
tratamento recomendado para PAC consiste em um ß-lactâmico combinado com 
um macrolídeo ou uma fluoroquinolona respiratória isolada. Em casos em que 
Legionella sp. foi confirmada como ausente, o uso de ß-lactâmicos isolados é uma 
opção viável.
Pneumonias   24
Tratamento de pacientes internados em UTI 
A terapia combinada deve ser recomendada por reduzir a mortalidade. É recomen-
dado que os antibióticos sejam administrados o mais cedo possível e que a terapia 
inclua um macrolídeo e um ß-lactâmico, preferencialmente por via intravenosa. 
A menos que haja situações clínicas que sugiram uma alta probabilidade de agentes 
infecciosos específicos como a causa da doença, as sugestões para a antibioticote-
rapia inicial na PAC grave são descritas nas tabelas a seguir. 
MAPA MENTAL: TRATAMENTO
Tratamento de pacientes
ambulatoriais
Tratamento de pacientes
internados em enfermarias
Tratamento de pacientes
internados em UTI
Monoterapia com 
β-lactâmico
ou macrolídeos
β-lactâmico associado
a um macrolídeo ou
fluoroquinolona
respiratória isolada
Macrolídeo e
um β-lactâmico, ambos
por via endovenosa
Fonte: Elaborado pelo autor.
Duração da antibioticoterapia 
A duração ideal da antibioticoterapia no tratamento da PAC não está ainda definitiva-
mente estabelecida. Tratamentos com antibióticos de duração curta são considerados 
mais adequados devido à menor exposição do paciente a esses medicamentos, redu-
ção dos efeitos adversos, diminuição do desenvolvimento de resistência microbiana, 
melhora da adesão do paciente e diminuição do tempo de internação e dos custos 
financeiros. No entanto, é necessário que o tratamento curto seja igualmente eficaz 
em comparação aos tratamentos mais longos em relação às taxas de mortalidade, 
complicações e recorrência da doença, exceto em cenários clínicos que indiquem a 
necessidade de tratamentos mais prolongados.
Dependendo da gravidade da PAC, a duração do tratamento pode variar. Para casos 
leves que possam ser tratados em ambulatório, recomenda-se o uso de um único antibi-
ótico por 5 dias. Já para casos moderados a graves, é recomendado o uso dos esquemas 
antibióticos mencionados anteriormente, por um período de 7 a 10 dias, podendo ser 
estendido até 14 dias se necessário, a critério do médico responsável pelo tratamento.
Tratamento adjuvante 
Diversos desfechos clínicos importantes têm demonstrado que o uso de corticoides 
é seguro e benéfico na PAC grave. No entanto, ainda são necessários novos estudos 
para confirmar o impacto da terapia na mortalidade relacionada à PAC, embora as 
meta-análises sugiram uma redução nessa taxa, especialmente em pacientes com 
apresentaçãomais grave.
Pneumonias   25
Tabela 8. Tratamento antibiótico empírico para PAC.
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO PARA PAC
Tratamento de pacientes ambulatoriais Duração (dias)
Sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para resistência, sem 
contraindicação ou história de alergia a essas drogas
Amoxicilina ou Amoxicilina + Ácido clavulânico OU 7
Azitromicina OU 3-5
Claritromicina 7
Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos
ß-lactâmico + Macrolídeo 5-7
Em caso de alergia a ß-lactâmicos/macrolídeos
Moxifloxacino OU Levofloxacino OU Gemifloxacino 5-7
Tratamento de pacientes internados em enfermaria Duração (dias)
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Ampicilina/sulbactam + 
Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) OU 7-10
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Amoxicilina + Ácido 
clavulânico OU 7-10
Moxifloxacino OU Levofloxacino OU Gemifloxacino em monoterapia 5-7
Tratamento de pacientes internados em UTI Duração (dias)
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Ampicilina/sulbactan + um 
macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) OU 7-14
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória 7-14
Terapia alvo-específica Duração (dias)
Pneumococo resistente à penicilina
Não grave: ß-lactâmico em alta dose (Amoxicilina 3 g/dia ou Amoxicilina + Ácido 
clavulânico 4 g/dia; alternativas: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina) + 
Macrolídeo ou Fluoroquinolona respiratória
5-7
Grave: Ceftriaxona OU Cefotaxima OU Cefepima OU Ceftarolina 7-10
Staphylococcus aureus resistente à meticilina: adquirida na comunidade
Clindamicina OU Linezolida OU Vancomicina 7-21
S. aureus resistente a meticilina
Linezolida OU Vancomicina 7-21
Enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido
Ertapenem 7-14
Pseudomonas spp
Fluoroquinolonas antipseudomonas, Piperacilina/tazobactan, Meropenem, Polimixina B 
(monoterapia ou terapia combinada) 10-14
Pacientes com suspeita de pneumonia aspirativa
Pneumonia aspirativa: Quinolonas OU Cefalosporina de 3ª geração 7-10
Aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia necrosante, abscesso pulmonar ou doença 
periodontal grave: ß-lactâmico + Inibidor de betalactamase OU Piperacilina-tazobactam 
OU Clindamicina OU Moxifloxacina
7-21
Fonte: Adaptado UnaSUS, 2018.
Pneumonias   26
Tabela 9. Posologia e vias de administração de antibióticos utilizáveis 
no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. 
FÁRMACO VIA DOSE INTERVALO (H)
Amoxicilina/ácido clavulânico Oral 875/125 mg 8
Amoxicilina/ácido clavulânico Oral 2.000/135 mg 12
Amoxicilina/ácido clavulânico Intravenosa 1.000-2.000/200 mg 8-12
Ampicilina/sulbactam Intravenosa 1,5/3,0 g 6-8
Azitromicina Oral-Intravenosa 500 mg 24
Cefepima Intravenosa 2 g 12
Cefotaxima Intravenosa 1-2 g 8
Ceftarolina Intravenosa 600 mg 12
Ceftriaxona Intravenosa 1 g 12
Ciprofloxacino Oral 500-750 mg 12
Ciprofloxacino Intravenosa 400 mg 8-12
Claritromicina Oral 500 mg 12
Claritromicina liberação prolongada Oral 1.000 mg 24
Claritromicina Intravenosa 500 mg 12
Clindamicina Oral 600 mg 12
Clindamicina Intravenosa 600 mg 8
Ertapenem Intravenosa 1 g 24
Imipenem Intravenosa 1 g 8
Levofloxacino Oral 500-750 mg 24
Levofloxacino Intravenosa 750 mg 24
Linezolida Oral-Intravenosa 600 mg 12
Meropenem Intravenosa 1 g 8
Moxifloxacino Oral 400 mg 24
Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4 g/0,5 g 6-8
Vancomicina Intravenosa 500 mg/1.000 mg 6/12
Fonte: Adaptado UnaSUS, 2018.
 
 Se liga!  Se a infecção é causada por um microrganismo com con-
centração inibitória mínima acima de 0,5 mg/l, é recomendado administrar o 
antibiótico a cada 8 horas para prevenir a seleção de cepas resistentes. 
Pneumonias   27
Pneumonia Adquirida no Hospital e Pneumonia 
Associada à Ventilação 
A terapia empírica da PAV é necessariamente ampla, pois a variedade de patógenos 
potenciais é grande e a mortalidade é aumentada quando o patógeno responsável é 
resistente ao regime empírico inicial com antibióticos. Os regimes empíricos recomen-
dados incluem agentes β-lactâmicos de amplo espectro, geralmente em combinação 
com aminoglicosídeos e com cobertura para MRSA. O β-lactâmico empírico deve ser 
baseado nos padrões de sensibilidade aos antibióticos para patógenos Gram-negativos 
comuns na instituição de relevância ou na unidade específica. 
Os antibióticos empíricos para a PAH são menos estudados. A PAH em pacientes 
não entubados é uma mistura de patógenos da PAC e patógenos encontrados na 
PAV, embora a frequência dos últimos seja provavelmente menor, principalmente em 
casos que se apresentem precocemente após a admissão. O risco mais acentuado de 
patógenos MDR em pacientes não entubados com PAH é a terapia antibiótica recente, 
e a monoterapia provavelmente é adequada para a maior parte dos pacientes sem 
exposição recente aos antibióticos. 
Ticarcilina-clavulanato e piperacilina-tazobactam são os β-lactâmicos/inibidores de 
β1-lactamase preferidos para o tratamento de pneumonia nosocomial. Levofloxacina 
(IV ou VO), Gatifloxacina (IV ou VO), Moxifloxacina (IV ou VO) ou Gemifloxacina (VO) 
são preferidas para Streptococcus pneumoniae. A ciprofloxacina apresenta a melhor 
atividade in vitro contra Pseudomonas aeruginosa. 
Tabela 10. Diretrizes para o Tratamento Empírico de 
Pneumonia Nosocomial com Antibióticos
CONDIÇÃO PRINCIPAIS PATÓGENOS ESCOLHA DOS ANTIMICROBIANOS
2 a 5 dias no hospital
Pneumonia branda a
moderada Enterobacteriaceae β-lactâmico/Inibidor de β-lactamase OU
Ceftriaxona OU Fluoroquinolona
Pneumonia grave de “baixo 
risco”
Streptococcus pneumoniae Todos ± um aminoglicosídeo
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus sensível 
à meticilina
≥ 5 dias no hospital
Pneumonia branda a
moderada Como anteriormente Como anteriormente
PAH grave de “baixo risco”
Pseudomonas aeruginosa Carbapenem OU β-lactâmico/inibidor de
β1-lactamase OU Cefepima
Enterobacter spp. Todos mais amicacina ou fluoroquinolona
Acinetobacter spp.
≥ 2 dias no hospital
PAH grave de “alto risco” Como anteriormente Como anteriormente
Fonte: Acervo Sanar.
Pneumonias   28
 Se liga!  A pneumonia nasocomial grave, necessitando de cuidado em 
UTI, é caracterizada por progressão radiográfica, doença multilobar ou cavitação. 
Todos os outros casos de pneumonia nosocomial são considerados como formas 
brandas a moderadas. Critérios de alto risco incluem idade superior a 65 anos, 
pancreatite, doença pulmonar obstrutiva crônica, disfunção do sistema nervoso 
central (acidente vascular encefálico, overdose de drogas, coma, estado epilép-
tico), insuficiência cardíaca congestiva, desnutrição, diabetes melito, intubação 
traqueal, insuficiência renal, cirurgia toracoabdominal complicada e alcoolismo. 
Pneumonia Associada aos Cuidados de Saúde 
A abordagem ideal para a cobertura empírica da PACS permanece controversa em 
virtude das variações nos sistemas de cuidado em saúde e nas definições. Os pacientes 
PACS negativos na cultura apresentam prognósticos equivalentes ou melhores quando 
tratados com antibióticos para PAC quando comparados com o tratamento de amplo 
espectro, mas são difíceis de identificar na admissão. Se iniciada com a terapia de 
amplo espectro, parece segura a diminuição para a terapia de PAC após os resultados 
da cultura serem negativos. 
Pneumonias   29
MAPA MENTAL: GERAL
Processo inflamatório agudo
Ambulatorial: β-lactâmico
OU Macrolídeo
Febre
Pneumonias associadas aos cuidados 
de saúde
S.pneumoniae
Pneumonia nosocomial
Vírus respiratórios
Terceira causa de morte
Internamento:
β-lactâmico + Macrolídeo
OU
Fluoroquinolona isolada
Tosse
Dor torácica
Pneumonia adquirida em comunidade
Clínico
Escarro
Radiografia de tórax
Hemocultura
CURB 65
TC de tórax
Sorologias
Alta incidência nos
extremos de idade
UTI:
β-lactâmico IV +
Macrolídeo IV
Dispneia
Macicez ou submacicez
DEFINIÇÃO
QUADRO CLÍNICO
Estratificação de riscoDIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
CLASSIFICAÇÃO
Fonte: Elaborado pelo autor.
Pneumonias   30
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Goldman, Lee. Schafer, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina, volume 2. 25. Ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2018 
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Comissão de Infecções Respiratórias 
e Micoses. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos 
imunocompetentes. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601 
Ramirez JA. Overview of community-acquired pneumonia in adults. Post TW, ed. 
UpTo-Date. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em 22 de 
março de 2020). 
Broaddus, Courtney V., et al. Murray & Nadel Tratado de Medicina Respiratória. 6. ed. 
Rio de Janeiro : Elsevier, 2017 
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendações para o manejo da 
pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-424 
Parmar MS. Paradise -- not without its plagues: overwhelming Blastomycosis pneu-
monia after visit to lakeside cottages in Northeastern Ontario. BMC Infect Dis. 2005 
May 4;5:30. doi: 10.1186/1471-2334-5-30. PMID: 15871735; PMCID: PMC1112595.
Khalaf D, Al-Jehani F. Pseudo differentiation syndrome. Mediterr J Hematol Infect Dis. 
2011;3(1):e2011061. doi: 10.4084/MJHID.2011.061. Epub 2011 Dec 15. PMID: 22220258; 
PMCID: PMC3248338.
Dwyer KH, Rempell JS. Young Woman with a Fever and Chest Pain. West J Emerg Med. 
2016 Mar;17(2):186-7. doi: 10.5811/westjem.2016.1.29233. Epub 2016 Mar 2. PMID: 
26973747; PMCID: PMC4786241.
Hanhan U, Orlowski J, Fiallos M. Association of Mycoplasma pneumoniae infections 
with status asthmaticus. Open Respir Med J. 2008;2:35-8. doi: 10.2174/1874306400802010035. 
Epub 2008 May 7. PMID: 19340323; PMCID: PMC2606645.
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