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Síndrome de Condensação Pulmonar Prof. Dr. Marcelo de Fuccio Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo Noções da anatomia pulmonar • Lóbulo pulmonar secundário é a unidade anatômica do parênquima pulmonar – Trata-se da porção de parênquima pulmonar envolvido pelos septos interlobulares • Mede entre 1 a 1,25 cm de diâmetro, de forma poliédrica. Lóbulo Pulmonar Secundário: Estrutura Anatômica Estrutura Anatômica Composição e Comentários Espaços Aéreos Ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos Trocas gasosas Interstício - Interstício peribroncovascular Envolve brônquios e artérias pulmonares desde o hilo - Interstício centrolobular Extensão do interstício peribroncovascular e envolve a arteríola e o bronquíolo centrais - Interstício sub-pleural Suporte conjuntivo da pelura visceral e que projeta os septos interlobulares no interior do parênquima - Septos interlobulares Contém veias e linfáticos - Interstício intralobular Fina rede envolvendo a parede dos espaços aereos Lóbulo Pulmonar Secundário: Estrutura Anatômica Estrutura Anatômica Composição e Comentários Espaços Aéreos Ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos Trocas gasosas Interstício - Interstício peribroncovascular Envolve brônquios e artérias pulmonares desde o hilo - Interstício centrolobular Extensão do interstício peribroncovascular e envolve a arteríola e o bronquíolo centrais - Interstício sub-pleural Suporte conjuntivo da pelura visceral e que projeta os septos interlobulares no interior do parênquima - Septos interlobulares Contém veias e linfáticos - Interstício intralobular Fina rede envolvendo a parede dos espaços aereos Lóbulo Pulmonar Secundário: Estrutura Anatômica Interstício sub-pleural Projeta septos interlobulares no parênquima Septo interlobular contendo veias e vasos linfáticos Interstício peribroncovascular Bronquios e arterias pulmonares de grande calibre desde hilo Interstício centrolobular Arteríolas e bronquíolos centrais Interstício Intralobular Fina rede de tec. conjuntivo envolvendo a parede dos alvéolos Interstício peribroncovascular Interstício centrolobular Interstício sub-pleural Septo interlobular Interstício Intralobular Consolidação dos Espaços Aereos • É a substituição do ar dentro dos alveolos por algum produto patológico – Transudato, exsudato, sangue, células inflamatórias ou neoplásicas Há troca de fluídos: ex.: ar para pus. Volume dos espaços aéreos é preservado O ar dentro dos brônquios torna-se visível ao radiograma, devido contraste entre as duas densidades: BRONCOGRAMA AÉREO • Se espaços aéreos são preenchidos por células de maneira compacta, pode levar o pulmão a uma estrutura de orgão sólido (como o fígado) – Configura-se a: SÍNDROME CLÍNICA DE CONSOLIDAÇÃO NORMAL CONSOLIDAÇÃO BRONQUIO Ducto Alveolar Saco Alveolar Alveolo Síndrome Clínica de Consolidação dos Espaços Aéreos Principais sinais clínicos: -Som Bronquial -Pectorilóquia afônica -Broncofonia -Crepitações teleinspiratórias -Tórax simétrico(volume pulmonar preservado) Outros sinais: -Expansibilidade reduzida -Macicez -Frêmito toracovocal aumentado Atelectasia • Atelectasia: – Perda de volume pulmonar. – Ar dos pulmões é retirado sem substituição por outra substância • Parcial ou total – Existem microatelectasias e atelectasias lâminares • Pós-operatório – Por perda de surfactante, e não por obstrução bronquica • Atelectasia Obstrutiva Central – De um brônquio lobar ou principal • Atelectasia Obstrutiva Periférica – Brônquios segmentares ou sub-segmentares geralmente não causa atelectasia • Devido ventilação colateral – Em casos de obstrução bronquiolar generalizada a via axial fica desobstruída, mesmo assim ocorre atelectasia • Exame físico: Som Bronquial e/ou Crepitações • Atelectasia Não-Obstrutiva (fibroatectasias) – Doenças granulomatosas cicatrizam em fibrose. Espaços aereos ficam reduzidos, colapsados, com tecido de cicatrização. Tem dilatações brônquicas (bronquiectasias) Síndrome de atelectasia obstrutiva Principais sintomas clínicos: -Retração do hemitórax -Expansibilidade reduzida -Sons resp. reduzidos ou abolidos Outros sintomas: -Desvio da traqueia para lado doente -Macicez/submacicez -Frêmito toracovocal reduzido ou abolido normaldesvio da cissura maior e menor Atelectasia PNEUMONIAS • Definição: • Inflamação das vias aéreas terminais, dos espaços alveolares e do interstício, decorrente principalmente de infecções por vírus e bactérias, podendo também ser causada por agentes não-infecciosos (Pneumonite). • Presença de infiltração neutrofílica de bronquíolos e alvéolos, fagocitose, formação de abscessos e cultura quantitativa de parênquima pulmonar (>104 ufc). • Processo inflamatório exclusivo ou predominante do parênquima pulmonar, sem reação granulomatosa ou necrose ostensiva. PORTO, Celmo Celeno – Semiologia Médica, 6a Edição PNEUMONIAS • Adquirida na Comunidade: – Acontece com o paciente fora do ambiente hospitalar ou surge nas primeiras 48h da admissão no hospital. • Nosocomial: – Pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar, 48h após internação ou após alta hospitalar; 2ª causa + freqüente de infecção hospitalar. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • Incidência e Mortalidade: – Em 2007, ocorreram 733.209 internações por PAC- SUS. – Primeira causa de internação pelo SUS(excluindo partos). – Maior predomínio do sexo ♂, ocorre + de março a julho. – As taxas de internações vem diminuindo desde a última década e a taxa de mortalidade hospitalar mostra tendência ascendente. – 5ª causa de óbitos no Brasil (8,4%<5anos/61%>70anos). – Acomete + os extremos da idade < 5anos e > 70anos Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • Formas de Contágio: – Inalação: vírus, micoplasma e legionela – Aspiração de secreções naso-oro-faríngeas: Pneumococo, Estafilo, Gram-, Anaeróbios (Boca séptica) – Via Hemática: Estafilo, anaeróbios, Gram- • Fatores de Risco: – Doença crônica, doença aguda recorrente, tabagismo, alcoolismo ou uso de drogas. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • Etiologia: – Em geral, é possível identificar a etiologia em aproximadamente 50% dos casos de PAC. – Agentes etiológicos + freqüentes: • Pneumococo seguido pelo Haemophilus influenzae – Os patógenos atípicos (Legionella, Mycoplasma e Chlamydia) respondem por cerca de 1/3 das PAC. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • Diagnóstico: – Presença de sintomas respiratórios: • Tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, dispnéia e dor torácica. – Achados focais no exame físico do tórax. – Manifestações sistêmicas: • Confusão mental, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgia e Tax > 37,8°C. – Opacidade pulmonar nova detectada por radiografia de tórax. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • Quadro clínico-radiológico: • Síndrome Pneumônica (Pneumococo): – Febre, calafrio – Dor ventilatório-dependente – Tosse com expectoração purulenta ou piossanguinolenta – Cefaléia, anorexia e astenia – Sinais de consolidação pulmonar ao exame físico – Consolidação e broncograma aéreo na radiografia – Leucocitose com desvio para esquerda.– MANIFESTAÇÃO POS-IVAS. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • Pneumonia no Idoso: – 20% sem febre – Queda de estado geral – Piora da patologia subjacente – FR > 24irpm – Consolidação em 1/3 dos casos – Mialgia, artralgia, cefaléia – Confusão mental, distúrbios do AGI. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • PNM aspirativa: – Fatores de risco para aspiração / Boca séptica – Distribuição gravitacional – Comum presença de cavitação • PNM por agentes considerados atípicos: – Febre variável (baixa/elevada) – Sem dor torácica – Tosse intensa, oligoprodutiva – Infiltrado pulmonar – Hemograma normal Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • Métodos diagnósticos: – Único método definitivo => Isolamento agente • Exame microbiológico do escarro (Controverso / casos graves) • BAL / Aspirado traqueal / Toracocentese / Aspirado pulmonar transcutâneo com agulha (Internados em UTI) • Hemoculturas (Reservada para PAC grave ou falência de tratº) • Testes sorológicos / PCR (Perfil epidemiológico – Surtos) ➔ Não se deve retardar a instituição do tratamento em função da pesquisa etiológica! • Radiologia de tórax / TC de tórax Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • Radiologia de tórax: – Imprescíndivel no manejo das PNM (diagnóstico, estensão, complicações e resposta ao tratamento) – Não existe um padrão radiológico para PNM. – Os padrões mais comuns são: • Consolidação pulmonar • Infiltrado Intersticial • Presença de broncograma aéreo • Derrame pleural (Parapneumônico) – TC de tórax • Útil quando há dúvida na radiologia de tórax, na detecção de complicações e na suspeita de neoplasia. PORTO, Celmo Celeno – Semiologia Médica, 6a Edição PNM PNM PNM PNM PNM Necrotizante (Abscesso Pulmonar) PAC • Local de Tratamento (Domicílio / Hospital / CTI) – Critérios que definem esta escolha: • Idade • Extensão da área acometida • Presença de Comorbidades (DM / ICC / IRC / Ca) • Imunossupressão • Fatores: Sociais (álcool/drogas), cognitivo, financeiro Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. Critérios de Gravidade e Internação Diretriz para PAC em adultos Imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(supl4)-Nov 2004 PAC Grave • Internação em UTI (1 critério maior ou 2 dos critérios menores) – Critérios Maiores: • Choque séptico necessitando de vasopressores. • IRpA com indicação de VM. – Critérios Menores: • Hipotensão arterial (PAS<90 e/ou PAD<60). • Relação PaO2/FiO2 < 250. • Presença de infiltrados multilobares. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • Tratamento: – Esquemas empíricos de ATB (pistas clínico-radiológicas) – Em geral 7 a 14 dias de tratamento. – Critério de resposta: • Afebril em menos de 72h. • Idosos com bacteremia a febre pode durar 5-7dias. • O aumento do infiltrado radiológico nas primeiras 48-72h pode ocorrer, sem significar falha terapêutica, desde que na presença de melhora clínica. Diretriz para PAC em adultos Imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(supl4)-Nov 2004 PAC – Tratamento Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. PAC • Mudança para tratamento oral (resposta ao tratº): • Avaliar troca quando houver evidência de melhora clínica (3º dia após incício do tratº). • Deglutição adequada para comp./ cap./ líquidos. • Sinais vitais estáveis por mais de 24h (Tax<38° C, FC<100bpm, FR<24irpm, PAS >90mmhg). • Falha Terapêutica (não resposta ou piora em 48-72h): – Seleção antimicrobiana inadequada – Patógenos não usuais – Complicações / Doenças não infecciosas Diretriz para PAC em adultos Imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(supl4)-Nov 2004 PAC • Profilaxia – Vacinação • Contra influenza (Gripe) • Anti-pneumocócica – Indicações • Idade > ou igual 60 anos • Doenças crônicas • Imunossupressão Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes Jornal Brasileiro de Pneumologia 35(6):574-601 - Junho 2009. Tuberculose Pulmonar Tuberculose • A Tuberculose é uma doença granulomatosa, infecto-contagiosa que pode ocorrer no homem e em outros animais com as mais variadas manifestações e localizações. • Reemergiu como problema de saúde pública há mais de 15 anos, levando a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1993, a declará-la uma “emergência global”. • Seu agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, descoberto por Robert koch em 1882. Aeróbio estrito, crescimento e duplicacao lentos – BAAR. • Importante lembrar que é uma doença curável, mas ainda prevalente em países pobres. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004. Tuberculose • Caso de TBC: – Todo indivíduo que tem este diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico. – CASO NOVO ➔ é o doente com TBC que nunca usou ou usou por menos de um mês as drogas tuberculostáticas. – COMUNICANTE ➔ toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004. Situação no Brasil • 16º lugar de 22 países que concentram 80% casos • Prevalência: 58/100 mil (50 milhões infectados) • 80.000 casos novos/ano • 4.582 óbitos/ano (2006) • Incidência: 38,9/100mil • 77% alta por cura , 11,7% abandono,7% óbitos • 7ª causa de gastos com internação Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004. CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS ASSOCIADAS A TUBERCULOSE Desnutriç ão alimentar Etilismo e outros vícios Infecções associad as Imunossu- pressão Serviços de Saúde precários Habitação ruim/inexiste nte Famílias numeros as Aglomeraç ão humana Educaçã o precária Renda familiar baixa Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004. A História Natural da Tuberculose Partículas levitantes A transmissão aerógena da TB FOC O (+++) Partícula s infectant es CONTAT O Partículas maiores www.saude.gov.br/tuberculose Patogenia da tuberculose Implante do bacilo Foco latent e Reação granulomatosa Reinfecção exógena Reativação endógena Adoecimento / sintomas www.saude.gov.br/tuberculose Tuberculose • DIAGNÓSTICO: • QUADRO CLÍNICO – Tosse por mais de 3 semanas, febre vespertina, emagrecimento, sudorese noturna, hiporexia, astenia. • EXAME DE ESCARRO – Pesquisa direta BAAR, Cultura para BK. • RADIOGRAFIA DE TÓRAX – Lesões sugestivas de tuberculose. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004. Lesões nodulares exudativas (Disseminação canalicular) Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica) TB pleural pós-primár ia (assoc. à pulm.) Miliar pós- primária (nódulos grosseiros e coalescentes) Processos retículo- nodulares (baixa imunidade)Tuberculose Liquefação do cáseo e formação de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações) Tuberculose • Classificação dos doentes de TBC Pulmonar: – TBC Pulmonar Positiva: • 2 baciloscopias diretas do escarro positivas; • 1 baciloscopia direta do escarro positiva e cultura positiva; • 1 baciloscopia direta do escarro positiva e imagem radiológica sugestiva de TBC; • 2 ou + baciloscopias diretas do escarro negativas e cultura positiva. – TBC Pulmonar Negativa: • 2 baciloscopias diretas do escarro negativas, com imagem radiologica suspeita e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de TBC. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004. Tuberculose • TRATAMENTO: – ASSOCIAÇÃO DE DROGAS, USO REGULAR, POR TEMPO SUFICIENTE. • 3 drogas – RIP ➔ RIPE – 6 MESES • RIPE - Fase de ataque (2 meses) • RI - Fase de manutenção (4 meses) – FORNECIDAS GRATUITAMENTE – NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA - SINAN Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004. Tuberculose • TRATAMENTO AMBULATORIAL • Indicações de Internações: – Meningite tuberculosa – Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório – Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves – Estado geral que não permita tratamento ambulatorial – Em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos especiais com maior possibilidade de abandono, especialmente se for caso de retratamento ou falência. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004. Tuberculose • PREVENÇÃO: – Vacinação (BCG): cç <1 ano , RN > 2Kg • Evita formas graves • Revacinação está indicada somente em lactentes vacinados ao nascer e sem cicatriz após 6 meses de idade – Quimioprofilaxia (Isoniazida 10mg/Kg-6meses) • Recem nascidos em contato com baciliferos: 3 meses de isoniazida e se PPD reator manter por total de 6 meses • Menor de 15 anos não vacinado contato com bacilifero e PPD > 10 mm • Criança vacinada há menos de 3 anos, contato com bacilifero e PPD > 15 mm • HIV (+) assintomáticos (PPD +) • Uso de Imunossupressores (PPD +) • Profissional de saude com viragem tuberculinica em 12 meses – Controle das pessoas contactantes – Tratamento dos doentes – MAIS IMPORTANTE Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. V.30, suplemento 1, p.S 02-S 56,Junho 2004. fim
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