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Enf. Esp.Ruan Patrick de Oliveira Souza
Conceitos básicos na enfermagem em saúde mental e psiquiÁtrica
1 - Uma Introdução ao conceito de Estresse
As respostas dirigidas à estabilização de processos biológicos internos e à preservação da auto-estima podem ser vistas como adaptação saúdavel ao estresse (TOWNSEND, 2002 , pag.04).
Para Townsend (2002) apud Roy (1976) - conceitualizou a resposta adaptativa como um comportamento que mantém a integridade do indivíduo e sua sobrevivencia em um determinado meio ambiente. 
1.1 - Estresse como uma resposta biológica
“…o estado manifesto por uma síndrome específica, que consiste em todas as modificações induzidas inspecificamente num sistema biológico” (TOWNSEND, 2002, pag.04 apud SELYE,1976).
1.1.1- SÍNDROME DE LUTA OU FUGA / SÍNDROME GERAL DE ADAPTAÇÃO.
1. Estágio da Reação de alarme.
2. Estágio de Resistência.
3. Estágio de Exaustão. ( cefaléias , disturbios mentais, coronariopatias, úlceras …)
A) RESPOSTAS FISIOLÓGICAS INICIAIS AO ESTRESSE (TOWNSEND, 2002, pág.04)
HIPOTALÁMO – SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO – INERVANDO: 
Medula Supra- Renal ---- Norepinefrina e Epinefrina .
Olhos --- Dilatação das Pupilas.
Sistema Respiratório --- Dilatação dos bronquíolos e aumento da Frequencia respiratória.
Sistema Cardiovascular --- Força da contração cardíaca ,  Débito cardíaco ,  da P.A e Frequencia cardíaca.
Sistema GI –  motilidade gástrica , intestinal ,  secreções e contração dos esfincteres .
Sistema Urinário ---  Motilidade do ureter , contração do músculo vesical e relaxamento do esfíncter.
B) RESPOSTAS FISIOLÓGICAS AO ESTRESSE PROLONGADO (Idem,2002, pág.05).
HIPOTÁLAMO – GLÂNDULA HIPÓFISE - LIBERANDO
Hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) --- Estimula o Córtex Supra-renal – Glicocorticóides ( Resposta Imune e Inflamatória ).
Vasopressina (ADH) ---  Pressão Arterial por constrição dos vasos sanguíneos ,  Retenção de líquidos.
Hormônio do crescimento --  Níveis séricos de glicose e ácidos graxos livres.
Gonadotropinas --  Hormônios sexuais , porém com estresse prolongado:  Secreção de hormônios sexuais –  Líbido. 
1.2 Estresse como um evento ambiental
1.2.2 – ESTRESSE COMO UMA TRANSIÇÃO ENTRE O INDIVÍDUO E O AMBIENTE SEGUNDO TOWNSEND (2002)
Evento Precipitante: Avaliação cognitiva da situação pelo indivíduo.
Percepção do Evento pelo Indivíduo: Resposta Cognitiva (Primária e Secundária).
Avaliação Primária : Irrelevante, Benigno-positiva e estressante (danos / perdas, ameaça e desafio) 
Avaliação Secundária : De que estratégias adaptativas eu disponho? A opção que eu escolher vai ser eficaz desta situação? Tenho capacidade para usar esta estratégias de modo eficaz?
. Fatores predisponentes : Influências genéticas , Experiências pregressas e condições existentes. 
. Qualidade da Resposta: Adaptativa / Não adaptativa.
1.3 . Controle do Estresse
- Estratégias adaptativas de Ajuste : 
Consciência.
Relaxamento.
Meditação.
Comunicação Interpessoal com Ente Querido .
Resolução de Problemas.
Música e Artes.
2 - Saúde Mental e Doença Mental
2.1 – Contextualização Histórica
→ Na Grécia Antiga – o louco era alguém com poderes divinos
 Hipócrates – Teoria dos humores (sangue, bile negra, bile amarela e fleimão (TOWNSEND,2002, pág.13).
Principio da exclusão – lepra - séc. XI (1000) - início da cruzadas até o final da idade média no séc. XIV (1300).
→ Na Idade Média – a loucura era considerada expressão das forças da natureza, algo não humano.
Posteriormente (2 a 3 sec.) a verdadeira lepra, dos medos seculares, das relações de divisão, exclusão e purificação será o fenômeno chamado LOUCURA.
A NAU DOS LOUCOS 
(pintura de Hieronymus Bosch, nascido por volta de 1450) - desliza ao longo dos rios principalmente na Alemanha.
 Séc. XVII (1600) – mercantilismo, cria-se as casas de internamento - para os pobres, os desempregados, velhos, crianças abandonadas, portadores de doenças venéreas, os insanos(Idem,2002, pág 13)
 	Stefanelli et al (2006) afirma que 1830 no Brasil começam a se articular e aumentar os protestos médicos contra a situação de encarceramento confuso do louco na Hospital da Santa Casa de Misericórdia. A forma como estava estruturado não possibilitava o domínio médico sobre a loucura. 
Stefanelli et al (2006) afirma que 1830 no Brasil começam a se articular e aumentar os protestos médicos contra a situação de encarceramento confuso do louco na Hospital da Santa Casa de Misericórdia. A forma como estava estruturado não possibilitava o domínio médico sobre a loucura. 
Decreto 82/1841 - cria Hospício Pedro II pelo imperador, no Rio de Janeiro, na época Distrito Federal.
 1842 inicia a construção e em 1852 a inauguração.
Hospício Pedro II - pintura de Victor Frond
Townsend (2002,pág,14) apud Maslow (1970) enfatiza a motivação de um indíviduo na contínua busca da realização pessoal, estabelecendo uma “hierarquia de necessidades” . 
1- Percepção adequada da realidade.
2- Capacidade de aceitar-se, aos outros e natureza humana,
3- Capacidade de manifestar espontaneidade.
4- Focalizar a concentração na resolução de problemas.
5- Indepêndencia, autonomia e resistência à enculturação.
6- Identificação com a humanidade.
7- Relações interpessoais satisfatórias.
8- Estrutura de caráter democrático e um forte sentido ético.
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2.2 – Conceitos Saúde - Doença Mental
 Stefanelli et al (2008, pág,10) a saúde mental é uma condição dinâmica da totalidade biopsicossocioespiritual em que a pessoa sente-se plena de vida e energia, tem bons relacionamentos sociais, tem autodomínio sobre a vida e as condições de vida, é capaz de realizar coisas que aprecia, tem senso de propósito na vida e tem senso de ligação com a comunidade.
 Townsend (2002) apud American Psychiatric Association (APA) (1980) define saúde mental como:
“… sucesso simultâneo no trabalho, amor e criação, com a capacidade de resolução madura e flexível de conflitos entre instintos, consciência e a realidade.”
Estes mesmos autores definem também a doença mental ou um distúrbio mental como: 
“…síndrome ou padrão comportamental ou psicológico clinicamente significativo que ocorre numa pessoa e se associa no presente a sofrimento (sintoma doloroso) ou incapacidade (distúrbio numa ou mais áreas do funcionamento)…”
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A Doença Mental ou Sofrimento Psíquico é o Processo de vida experienciado pelo ser humano quando tem seu bem-estar afetado, necessitando encontrar mecanismos para enfrentar a situação vivenciada para manutenção do equilíbrio entre os dois pólos (STEFANELLI et al, 2008, pág.10).
2.3 Adaptação psicológica ao Estresse
Ansiedade: Na ótica de Towsend (2002, pág.16) a ansiedade é definida como uma apreensão difusa que é de natureza vaga associado a sentimentos de incerteza e impotência. 
 Peplau (1963) afirma que existem quatro níveis de ansiedade; leve, moderada, grave e de pânico.
Ansiedade Leve : prepara as pessoas para ação.
Ansiedade Moderada: campo perceptivo, maior tensão muscular e inquietação.
Ansiedade Grave: Limite de atenção reduzido , síntomas fisicos (cefaléias, palpitações , insônia ) e sintomas emocionais (confusão,enfado, temor).
Ansiedade de Pânico: incapacidade de focalizar qualquer detalhe do ambiente , comunicação ineficiente, fragmentação da realidade, episódios agressivos, terror e esgotamento físico.
2.3.1 - Respostas Comportamentais de Adaptação à Ansiedade.
Ansiedade Leve: Mecânismos de ajuste (Dormir, Comer, Exercícios físicos, fumar, chorar, Andar de uma lado para outro.)
Ansiedade Leve a Moderada: 
1- Mecanismos de Defesa do Ego : usados consciente ou inconscientemente como recursos protetores do ego, em esforço para aliviar ansiedade leve a moderada.
 Anna Freud (1953) descreveu os seguintes mecanismos de defesa do ego:
1- Compensação – Encobrir uma fraqueza real ou percebida enfatizando-se uma característica que se considera maisdesejável.
Ex:
Menino com deficiência física é incapaz de participar de atividades esportivas, compensando tornando-se muito estudioso.
Rapaz com estatura baixa considera isso como uma deficiência e compensa-a tornando –se excessivamente agressivo e audacioso.
2- Negação – recusa em reconhecer a existência de uma situação real ou o sentimento a ela associado.
Ex: 
Mulher foi informada por seu médico de família de que tem um caroço no seio. É marcada uma consulta para ela com um cirurgião; entretanto, ela falta na consulta ocupando-se com tarefas do cotidiano não dando importância e evidências de preocupação/ Fumo e consequencias.
3- Deslocamento – Transferência de sentimentos de uma alvo para outro que é considerado menos ameaçador ou neutro.
Ex:
Um menino que é ridicularizado e espancado pelo valentão de sua classe no recreio vem para casa depois da escola e dá um chute no seu cachorro.
04 - Identificação : Tentativa de aumentar o próprio valor adquirindo-se certos atributos e características de alguém a quem se admira.
Ex:
Garota adolescente imita os maneirismos e veste-se igual estrela do rock popular / identificação com profissões maternas e/ou paternas.
05 – Intelectualização: Tentativas de evitar emoções reais associadas a uma situação de estresse pelo uso dos processos intelectuais da lógica,raciocínio e análise.
Ex:
Jovem professor de psicologia recebe uma carta da noiva rompendo o noivado. Não demonstrando qualquer emoção ao discutir isso com seu melhor amigo, racionalizando os motivos pelos quais a relação fracassou.
6- Introjeção: internalização de crenças e valores de um outro indivíduo, da tal modo que eles passam a fazer parte simbolicamente do eu, a ponto de perder-se o sentimento de separação ou diferença.
Ex:
Criança pequena desenvolve sua consciência Internalizando o que seus pais consideram ser certo ou errado.
7- Isolamento: é a separação de um pensamento ou uma recordação do afeto ou das emoções associados a estes.
Ex:
Mulher jovem descreve como foi atacada e estuprada, sem demonstrar nenhuma emoção.
8 - Projeção: Atribuição a uma outra pessoa de sentimentos ou impulsos inaceitáveis pelo próprio eu.
Ex:
Um jovem soldado que tem medo extremo de participar de combates militares diz a seu sargento que os outros membros de sua unidade são “um bando de covardes.”
9- Racionalização: Tentativa de dar desculpas ou formular razões lógicas para justificar sentimentos ou comportamento inaceitáveis.
Ex:
Um jovem não pode pagar pelo carro esporte que desejava muito. Ele diz ao vendedor: “eu compraria o carro, mas vou me casar em breve, Este não é exatamente um carro para um homem com família.
10- Reação de Formação: é evitar a expressão de pensamentos ou comportamentos inaceitáveis ou indesejáveis exagerando pensamentos ou tipos de comportamentos opostos.
Ex:
Jovem soldado que tem muito medo de participar de um combate militar se oferece como voluntário para missões perigosas na linha de frente.
11-Repressão: bloquear da própria consciência de modo involuntário sentimentos e experiências desagradáveis.
Ex:
Uma mulher jovem não consegue se lembrar da ocasião em que foi atacada sexualmente aos 15 anos de idade.
12-Sublimação: redirecionamento de pulsões ou impulsos que são pessoal ou socialmente inaceitáveis (p.ex.,agressividade, raiva, pulsões sexuais) para atividades que são consideradas mais toleráveis e construtivas.
Ex:
Um garoto adolescente com fortes impulsos agressivos e competitivos torna-se a estrela do time de futebol americando de sua escola.
13- Supressão: Bloquear voluntariamente da própria consciência sentimentos e experiências desagradáveis.
Ex:
Uma mulher jovem que está deprimida devido a um divórcio iminente diz à enfermeira : “Não quero falar sobre o divórcio. Não há mais nada mesmo que eu possa fazer sobre isso.”/ “Vou pensar nisso amanhã”.
Ansiedade Moderada a Grave: exarcebação de síntomas médicos, retardar recuperação ou interferir no tratamento. Sintomas (Cefaléias de tensão e enxaquecas, angina de peito, obesidade, anorexia nervosa, bulimia nervosa, asmas, Infarto do Miocárdio, Naúseas e vômitos.)
Ansiedade Grave: pode ocasionar comportamentos psiconeuróticos :
1.1 – NEUROSES (Distúrbio Neurótico): Townsend (2002,pág.21) apud Kirkham (1980) as neuroses são disturbios psíquiátricos caracterizados por ansiedade ou depressão excessivas, desorganização das funções corporais, relações interpessoais insatisfatórias e alteração no funcionamento rotineiro.
Ex: Distúrbios Ansiosos, Somatomorfos e Distúrbios Dissociativos.
Ansiedade de Pânico: Nível extremo de ansiedade de um indivíduo não sendo capaz de processar o que está acontecendo no ambiente, podendo perder o contato com a realidade.
Para APA (1994) A Psicose é definida como uma perda dos limites do ego ou um distúrbio evidente do juízo de realidade. 
Ex: Distúrbios esquizofrenicos, esquizoafetivo e delirante.
O PESAR : Estado subjetivo de respostas emocionais, físicas e sociais à perda de uma entidade a que se dá valor. (perda real ou percebida)
Estágios do Pesar segundo Townsend (2002): 
1 – Negação
2 – Raiva.
3 – Barganha.
4 – Depressão.
5 - Aceitação.
3- Teorias de Desenvolvimento da Personalidade
Townsend (2002,pág.30) apud DSM IV (American Psychiatric Association (APA), (1994) define personalidade como “padrões duradouros de perceber, se relacionar com o ambiente e consigo mesmo e capacidade de pensar a respeito disso”.
3.1 – TEORIA PSICANALÍTICA 
Freud (1961) considerava os 5 primeiros anos de vida de uma criança como sendo os mais importantes, pois achava que o caráter básico de um indivíduo já estava formado à idade de cinco anos. 
3.1.1. Estrutura da Personalidade: Id, Ego e Superego.
Id – “principio do prazer”, presente ao nascimento, buscam satisfazer necessidades e obter gratificação imediata.
Ego- eu racional ou “principio da realidade”. Desenvolve-se entre 4 e os 6 meses de idade, mantém a harmonia entre o mundo externo, o id e o superego.
Superego: "Principio da perfeição”, desenvolve-se entre os 3 e os 6 anos de idade, internalizando valores e princípios morais estabelecidos pelos responsáveis primários pelo cuidado com o indivíduo. O superego é constituído de dois componentes principais, o ideal do ego e a consciência.
3.1.2. Topografia da Mente: Consciente, Pré – consciente e Inconsciente.
3.1.3. Dinâmica da Personalidade: Energia psíquica como força ou pulsão necessária para o funcionamento da mente --- Libido
Representatividade contemporânea do id,ego e superego Imagem em www.smithblurryoblivion.blogspot.com. 
3.1.4. Estágios do desenvolvimento da personalidade de Freud.
 
Nascimento – 18 meses (Estágio Oral) : Alívio da ansiedade pela gratificação oral das necessidades.
18 meses – 3 anos ( Estágio Anal) : Aprender independência e autocontrole, com foco na função excretora.
3-6 anos (Estágio Fálico): Identificação com pai do mesmo sexo; desenvolvimento da identidade sexual; foco nos órgãos genitais.
6-12 anos ( Estágio de Latência) Sexualidade reprimida; foco em relações como colegas do mesmo sexo.
13-20 anos (Estágio Genital): Libido despertada com a maturação dos órgãos genitais; foco em relações com membros do sexo oposto.
3.2. Modelo de Enfermagem Hildegard E. Peplau – TEORIA INTERPESSOAL
	Peplau (1991) - Teoria interpessoal à prática da enfermagem - relacionamento interpessoal.
	Stefanelli et al (2008,pág.29) refere que em 1962, Peplau redefine o papel do enfermeiro e coloca o de “conselheiro”, também conhecido como “terapeuta”. 
	
	
3.2.1. Estágios do desenvolvimento na teoria interpessoal de Peplau
Neonatal -- Aprender a confiar nos outros (Estágio) --- comunicação de diversas formas com responsáveis para satisfação e conforto.
Engatinhar –Aprender a adiar satisfação (Estágio) --- aprender a satisfazer de agradar os outros adiando sua autogratificaçã0.
Inicio da infância --- Identificar a si mesmo (Estágio) --- regrase comportamentos apropriados, adquirindo a capacidade de perceber expectativas dos outros.
Final da Infância –Desenvolver habilidades por participação (Estágio) --- habilidades de compromisso, competição e cooperação com os outros, visão mais realista do mundo e sentimento do próprio lugar no mesmo.
4 – Conceitos de Psicobiologia: Introdução
4.1 . Tecido Nervoso – Neurônios e células de suporte
 
 A )
Imagem A e B disponível em www.infoescola.com
B)
Imagem disponível em www.afh.bio.br 
4.2 . Neurotransmissores
Townsend (2002,pág.53) define neurotransmissores como compostos químicos que transmitem informações, contidas em potenciais de ação, a células-alvo adjacentes através de fendas sinápticas.
4.2.1. Principais Categorias : Colinérgicos (Acetilcolina) / Monoaminas ( Norepinefrina , Dopamina, Serotonina) / Aminoácidos (Ácido gama – aminobutírico (GABA) ) / Neuropeptídeos (Endorfinas e encefalinas).
4.3. Participação da Genética / Epigenética no processo de Saúde – Doença Mental. 
Implicações dos conceitos apresentados na formação do profissional Enfermeiro na assistência em Saúde Mental e Psiquiátrica.
 
Criar e manter o ambiente terapêutico.
 Atuar como figura significativa.
 Educar cliente e família sobre saúde mental.
 Gerenciar o cuidado.
Identificar processos da personalidade e mecanismos de adaptação.
 Terapia do cotidiano (Relações interpessoais).
 Atuar em equipe interdisciplinar.
 Ações comunitárias .
Elaborações de políticas públicas efetivas de saúde mental.
Referências Bibliográficas
TOWNSEND, MARY C. Enfermagem Psiquiátrica: Conceitos e Cuidados. 3.ed. Rio de Janeiro-RJ: Guanabara Koogan,2002.
STEFANELLI, MAGUIDA C;FUKUDA, ILZA MARLENE K; ARANTES, EVALDA C. Enfermagem Psiquiátrica: em suas dimensões assistenciais. Barueri –SP: Manole,2008.