Ansiedade e depressão para o paciente em cuidado paliativo na atenção domiciliar

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Ansiedade e depressão para o paciente em cuidado paliativo na atenção domiciliar
Paciente com diagnóstico de câncer de mama com metástases ósseas, estadiamento clínico IV, apresenta queixas como dor, insônia e depressão.
Publicado em 6 de Julho de 2015
Autores Tais Leivas Manjourany, Daniela Habekost Cardoso
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Bárbara Heather Lutz, Natália Sevilha Stofel
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RECOMEÇAR
Paciente
 
C.M.R.
 
45 anos
Comerciante
 
dor
insônia
depressão
Anamnese
Queixa principal
C.M.R refere dor em mama direita, devido ferida oncológica e linfedema em membro superior direito. Relata também dificuldade para dormir, com episódios noturnos de medo de morrer e ansiedade, anedonia (interesse diminuído ou perda do prazer por atividades rotineiras), tristeza, choro frequente, mantendo-se restrita ao ambiente domiciliar para evitar episódios de ansiedade exagerada que a exposição no meio social lhe provoca. Não se sente disposta para realizar atividades que antes costumava fazer, queixa-se de falta de ânimo e energia. Percebe-se que prefere ficar em silêncio e, quando requisitada emite respostas curtas, monossilábicas quando é possível, mesmo assim demora algum tempo para responder. Estes sintomas estão presentes há certa de seis meses.
Histórico do problema atual
C.M.R é acompanhada pelo Serviço de Atenção Domiciliar (AD2) para controle de sintomas. Foi solicitado à psicóloga da Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP) avaliação e assistência psicológica à paciente, devido a presença de sintomas importantes de ansiedade e depressão.
A psicóloga realizou visitas domiciliares, onde prestou atendimento à paciente e a sua cuidadora, tendo como foco inicial a coleta de dados e avaliação da problemática referida. Após período de avaliação, foi identificado que a paciente apresenta episódio de Depressão Maior e quadro específico de ansiedade - fobia social. C.M.R segue em acompanhamento e assistência psicológica, tendo em vista o alívio dos sintomas apresentados.
Histórico
História social
A paciente reside com sua família, duas filhas (13 e 18 anos) e seu esposo (48 anos). Em casa de alvenaria, localizada próxima a casa de demais familiares (tios e primos) no centro da cidade. Possui ensino médio completo, casada há 25 anos, trabalhava como balconista em comércio da família, atualmente recebe auxilio doença.
Sua principal cuidadora é a sua filha mais velha A.M.R, que divide os cuidados com sua tia paterna. Possui bom suporte social e familiar.
Antecedentes pessoais
Diagnóstico de câncer de mama há cinco anos, mastectomia parcial à direita, realizada quimioterapia e radioterapia. Histórico de episódios depressivos ao longo da vida. Há dois anos recebeu o diagnóstico de metástases ósseas e há seis meses recidiva local da doença e ferida oncológica. Suspenso tratamento antineoplásico, no entanto, devem ser mantidos cuidados paliativos.
Medicações em uso
Morfina 30mg VO de 4/ 4 horas
Metoclopramida 10 mg VO de 6/6horas
Morfina 10mg VO (resgate)
Bisacodil 5mg, 1cp a cada 24 h
Curativo em Ferida em mama Direita com SF0,9% (temperatura ambiente) 1 vez ao dia
Metronidazol gel 0,8% aplicar sobre a ferida ao realizar curativo
Imipramina 25mg 1vez ao dia
Antecedentes familiares
Mãe e uma das duas irmãs da paciente apresentam história de câncer de mama.
Exame Físico
Paciente lúcida, orientada, pouco comunicativa. Sonolenta por períodos. Deambula sem auxílio, mas com uma perceptível lentidão dos movimentos. Prefere permanecer a maior parte do tempo na cama. Apresenta alopecia. Face sem alterações. Mucosa oral úmida e hipocorada.
Ausculta pulmonar sem ruídos adventícios, taquipneica.
Ausculta cardíaca: normocárdica, ritmo regular dois tempos e sem bulhas.
Ferida oncologia em mama direita com presença de tecido necrótico e odor fétido (Grau II). Linfedema moderado em membro superior direito.
Aceita pouco alimentação, relata inapetência.
Abdomen flácido e indolor a apalpação, ruídos hidroaérios presentes.
Eliminações intestinais presentes. Diurese em bom volume.
Extremidades aquecidas e acianóticas, pele friável, apresentando labilidade capilar com presença de hematomas em toda a extensão dos MMSS
Sinais vitais e medidas antropométricas:
	PA: 100/60 mmHg
	Peso: 50 kg
	Estatura: 1,70 m
	Temperatura: 35,5ºC
	FR: 29 mrpm
	FC: 84 bpm
	IMC: 17,30 Kg/m²
	IMC: 17,30 Kg/m²
	Glicemia capilar: 71 mg/dl.
	Dor: zero
Genograma da Familia de C.M.R.
Questão 1
Escolha múltipla
Assinale quais são as premissas para o cuidado e tratamento de pacientes, em cuidados paliativos internados no domicilio que vivenciam sentimentos de ansiedade e depressão por decorrência do adoecimento como C.M.R:
 A psicoterapia no domicilío não é fundamental, sendo indicado apenas o uso de fármacos para minimizar os sintomas ansiosos e depressivos.
 Reconhecer junto a equipe multidisciplinar a fase evolutiva da doença, respeitanto o princípio da beneficência e da proporcionalidade terapêutica.
 A terapia psicofarmacológica fundamenta-se no uso de antidepressivos podendo ou não estar associados a ansiolíticos.
 Cuidar do ambiente doméstico, manter boa iluminação e estímulo à crença espiritual e psicoterapia.
 Manter o princípio da veracidade e do não abandono. A equipe deve manter seu acompanhamento regular, passar as informações de maneira que respeite os limites e condições de receptividade.
 
80 / 100 acerto
Ao abordarmos pacientes portadores de doenças evolutivas e sem possibilidade de cura percebemos, em determinadas situações, os medicamentos não são suficientes para proporcionar o completo alívio do sofrimento. Há a necessidade de se abordar, de forma clara, a dor maior de viver os últimos dias, de não entender porque está gravemente enfermo, de deixar filhos desamparados, separar-se de seu companheiro, de não poder sustentar sua família e de não conseguir compreender o real sentido da sua vida. Qualquer doente em fase final ou fora de possibilidades reais de cura está sujeito a uma dor total, independentemente da doença que o leva ao final da vida. (ARANTES; MACIEL, 2008, p.371)
Neste caso, todas as alternativas estão corretas, exceto a questão que evidencia que o tratamento psicoterápico não é fundamental, pois a psicoterapia também é indicada para pacientes internados no domicilio, no qual o psicólogo avaliará cada caso e definirá a técnica a ser adotada, com o intuito de proporcionar ao paciente a possibilidade de expor suas dúvidas, medos e vivências, objetivando a compreensão de todo processo.
Saiba mais
Na década de 1960, a médica inglesa Cicely Saunders acrescentou ao conhecimento da dor, o conceito de dor total, por meio do qual admite que uma pessoa sofra não apenas pelos danos físicos que possui, mas também pelas consequências emocionais, sociais e espirituais que a doença crônica e a proximidade da morte podem proporcionar. “Saunders estabeleceu a importância de uma abordagem multidisciplinar e da presença de uma equipe multiprofissional para que se obtenha o máximo sucesso no tratamento desta pessoa”. (ARANTES; MACIEL, 2008, p.371)
Desse modo, um diagnóstico adequado do sofrimento e suas causas é imprescindível para o adequado manejo no Cuidado Paliativo. “Mesmo profissionais treinados na área percebem a dificuldade de analisar, abordar e integrar as diferentes facetas do ser humano, em especial diante da finitude. Considerando a complexidade das demandas apresentadas por pacientes e familiares em situações de fim de vida, torna-se necessária a definição de uma estratégia completa e focada no alívio e prevenção do sofrimento em suas diversas dimensões.” (SAPORETTI, Luis Alberto et al., 2012, p.42)
Para o melhor entendimento destas dimensões, a equipe de profissionais que atuam no Ambulátorio de Cuidados Paliativos do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(HCFMUSP), desenvolveu uma ferramenta que amplia a dimensão das discussões em Cuidados Paliativos, o Diagrama de Abordagem Multidimensional (DAM). Este diagrama não é um protocolo a ser preenchido, mas sim uma forma de raciocínio, sujeito a constantes aprimoramentos e ajustes. “Durante uma discussão multiprofissional de caso, defini-se inicialmente o paciente preenchendo a esfera central com seus dados, a segunda esfera com seus respectivos sofrimentos e por fim as atitudes da equipe. Dessa forma pode-se notar facilmente quanto determinados sofrimentos se refletem em outras dimensões e diferenciar aspectos que ficam “misturados” levando a equipe a atitudes não produtivas. Tratar a “dor da alma” com antidepressivos e/ou neurolépticos pode não ser uma estratégia adequada e inclusive causar dano ao paciente”. (SAPORETTI, Luis Alberto et al., 2012, p.44)
Figura 1 - Diagrama de Avaliação Multidimensional
	ASPECTOS
SOCIAIS FAMILIARES
	CARACTERÍSTICAS
DO PACIENTE
	ESFERA DE SOFRIMENTO
PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE
	ATITUDES
A SEREM TOMADAS
	OBJETIVOS:
Organizar testamento/benefícios
Regularizar questões financeiras
Providenciar funeral/atestado
Ser cuidado por alguém
Amparar o cuidador/família
Definir local de óbito
	Escolaridade
Cuidador/vínculo
Local de moradia
Assistência Domiciliar
Composição familiar
Rede de suporte social
Profissão/Aposentadoria
	Ausência cuidador
Baixa renda familiar
Dificuldade de atend. médico
Estresse cuidador
Pendências legais/financeiras
Rede de suporte insuficiente
Conflitos familiares
Acesso ao atestádo de óbito
Local p/ Sepultamento/Cremação
	Providenciar cuidador
Orientação legal/financeira
Acompanhamento individual
Acompanhamento familiar
Orientação de óbito
Institucionalização
Reunião família
	ASPECTOS
FÍSICOS
	CARACTERÍSTICAS
DO PACIENTE
	ESFERA DE SOFRIMENTO
PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE
	ATITUDES
A SEREM TOMADAS
	OBJETIVOS:
Controle de Sintomas
Alocação Adequada de Recursos
Diretrizes Avançadas
Sem prolongamento artificial
da vida
Morte Digna e Pacífica
	Nome, Idade
Diagnóstico/Comorbidades
Índices Prognósticos
Autonomia/Independência
Ciência do diagnóstico?
Ciência do prognóstico?
Alergias/RAA
Medicações
	Sofrimento
Paciente/Cuidador/Equipe
Dor, Cansaço, Náusea, Obsptipação
Depressão, Ansiedade, Confusão,
Insônia, Anorexia, Dispneia,
Disfagia
Lesões orais - Sintomas
- Causa Reversível?
- Causa Irreversível?
- Má aderência?
Desconhece
Diagnóstico/Prognóstico
Imobilidade
- Feridas/Ostomias;
- Sondas de alimentação
Reação Adversa às Drogas
	Tratamento da Causa/Sintoma
Tratamento farmacológico
Tratamento não farmacológico
Tratamento intervencionista
Esclarecimento diagnóstico
Abordagem Multiprofissional
Esclarecimento prognóstico
Orientação Familiar
Carta de planejamento de
cuidados avançados
Definição de Diretrizes Avançadas
Planejamento recursos
NADI - HD - Hosp. Retag
	ASPECTOS
FÍSICOS
	CARACTERÍSTICAS
DO PACIENTE
	ESFERA DE SOFRIMENTO
PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE
	ATITUDES
A SEREM TOMADAS
	OBJETIVOS:
Resignificar mágoas, medos
e culpas
Resgatar e reforçar mecanismos
de enfrentamento
Aceitação da morte
Resignificação da vida
Previnir luto patológico
	Biografia
Sentido de vida
Dinâmica familiar
Estágio Kubler Ross
Formas de enfrentamento
Perdas, mortes passadas
	Medo de morrer
Negação, Raiva, Tristeza,
Barganha, Aceitação
Culpas e Preocupações
Não aceitação da morte
Não aceitação da doença
Ausência Significado de Vida
Conflitos afetivos familiares
Conspiração do Silêncio
Risco de luto patológico
	Acompanhamento familiar
Encaminhamento externo
Psicoterapia de apoio
Psicoterapia breve
Reunião de família
	ASPECTOS
RELIGIOSOS ESPIRITUAIS
	CARACTERÍSTICAS
DO PACIENTE
	ESFERA DE SOFRIMENTO
PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE
	ATITUDES
A SEREM TOMADAS
	OBJETIVOS:
Estar em paz com o Criador
Receber o perdão de Deus
Receber ritos de sua tradição
Sentimento de Transcedência
Síntese de Vida
Legado Espiritual
	Religião de batismo?
Prática inst./privada
Outras crenças/práticas?
Importância?
Signif. Transcendente?
Comunidade R/E
Suporte comunidade
Religião da família
	Sofrimento
Religioso/Existencial/Espiritual
Conflitos com Deus
Conflitos religiosos c/ familiares
Proselitismo
Restrição ao culto
Destruição de Valores
Ritos/sacramentos pendentes
Promessas e obrigações pendentes
Ausência de Sentido Espirtitual
Expectativa miraculosas
Culpa Religiosa
	Orientação espiritual
Orientação religiosa
Estimular religiosidade
Estimular espiritualidade
Contato c/ sacerdote da tradição
Orientações familiares
Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 43
O centro de “análise é o paciente e a esfera a ser percebida a seguir é a do seu sofrimento. Nesse momento é importante notar que o sofrimento pode ser atual, devendo ser aliviado; ou futuro, devendo ser prevenido. Outro aspecto a ser ressaltado é que nem sempre o sofrimento é do paciente, mas sim projeção do sofrimento da família e até mesmo da equipe. A esfera a seguir compreende as atitudes a serem tomadas diante dos sofrimentos identificados. Usa-se o termo “atitudes”, pois não são, necessariamente, condutas ativas a serem realizadas, mas atitudes ativas e passivas que facilitam o alívio. Por exemplo, a simples presença tranquila do profissional junto ao leito de morte é uma atitude que pode aliviar o sofrimento de todos. Na parte externa do diagrama encontram-se objetivos a serem perseguidos, os quais nem sempre poderão ser atingidos devido a uma série de circunstâncias.” (CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 44).
Questão 2Escolha simples
O exame psíquico, ou exame do estado mental atual, é um dos instrumentos de avaliação do paciente que apresenta sintomatologia depressiva e/ou ansiosa. Quais as funções devem ser avaliadas?
Emocionais, pois a avaliação do estado mental refere-se apenas a aspectos emocionais envolvidos no cotidiano do individuo.
Vitais como queixas relacionadas a sinais e sintomas para compreender o individuo biologicamente.
Psíquicas, pois a identificação de alterações psicopatológicas necessitam de uma avaliação focada.
Emocionais e psíquicas, funções vitais não estão incluídas, pois se relacionam a alterações físicas.
Psíquicas, emocionais e vitais para compreender o individuo integralmente.
 
Acertou
É sempre a pessoa em sua totalidade que adoece. A rigor não existem funções psíquicas isoladas e alterações psicopatológicas compartimentalizadas, é necessário avaliar permanentemente funções psíquicas, emocionais e vitais, para que tenhamos a oportunidade de entender o individuo no seu sentido mais integral.
As funções alteradas fazem pressentir distúrbios subjacentes, ligados à personalidade inteira, atingida em sua estrutura e em seu modo de existir.
Com isso, de modo geral, o exame psíquico deve ser realizado e descrito na seguinte ordem: Aspecto geral, nível de consciência, orientação, atenção, memória, sensopercepção, pensamento, linguagem, juízo de realidade, vida afetiva, volição, psicomotricidade, inteligência e personalidade.
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Avaliação do Exame do Estado Mental
Aspectos gerais: Compreende aspectos relativos a apresentação, atividade psicomotora e comportamento, além da atitude frente ao examinador. Deve-se observar o modo do paciente de andar, sua postura, roupas, adornos e maquiagem utilizados, sua higiene pessoal, cabelos alinhados ou em desalinho, atitude (amigável ou hostil), humor ou afeto predominante, modulação afetiva, sinais ou deformidades físicas importantes, idade aparente, as expressões faciais e o contato visual.
Nível de consciência: É o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da vigília até o coma. É o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de responder aos seus estímulos.
Orientação: Capacidade do indivíduo de situar-se no tempo, espaço ou situação e reconhecer sua própria pessoa.
Atenção: A atenção é uma dimensão da consciência que designa a capacidade para manter o foco em uma atividade. Designa, ainda, o esforço voluntário para selecionar certos aspectos de um fato, experiência do mundo interno (memórias, por exemplo), ou externo, fazendocom que a atividade mental se volte para eles em detrimento dos demais.
Memória: É a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e experiências passadas ou estímulos sensoriais. São fixados na memória fatos ou situações que quando ocorreram provocaram emoções associadas como prazer, medo, etc., ou que foram significativas para a pessoa. Ao ser evocada, a lembrança pode trazer a emoção a ela associada.
Sensopercepção: Designa a capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos órgãos dos sentidos. Os estímulos podem ser: auditivos, visuais, olfativos, táteis e gustativos.
Pensamento: É o conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar.
Linguagem: É a maneira como a pessoa se comunica, verbal ou não verbalmente, envolvendo gestos, olhar, expressão facial ou por escrito.
Juizo de realidade: É a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a realidade externa e separá-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. Implica separar sentimentos, impulsos e fantasias próprios, de sentimentos e impulsos de outras pessoas. Refere-se, ainda, à possibilidade de autoavaliar-se adequadamente e ter uma visão realista de si mesmo, suas dificuldades e suas qualidades. A capacidade de julgamento é necessária para todas as decisões diárias, para estabelecer prioridades e prever consequências.
Humor e afeto: Humor é a nuance de sentimento predominante, e mais constante, que pode influenciar a percepção de si mesmo, e do mundo ao seu redor. Afeto é a vivência subjetiva e imediata da emoção, ligada a ideias ou representações mentais e que pode ser observada pelas suas manifestações objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lábil, inapropriado. Em outras palavras, humor se refere à emoção predominante, mais constante, enquanto afeto é a sua expressão, o que se observa, sendo mais flutuante.
Volição: processo volitivo: fases de intenção ou propósito, deliberação, decisão e execução. Verificar se o paciente realiza atos impulsivos.
Psicomotricidade: lentidão ou aceleração. Estereotipias motoras, maneirismos, ecopraxias.
Inteligência: verifcar se a inteligência é normal ou deficitária.
Personalidade: descrever os principais traços que marcam o perfil da personalidade do paciente ao longo da vida. (MACKINNON; MICHELS; BUCKLEY, 2008)
Questão 3
Escolha múltipla
A ansiedade é definida como um estado de humor desconfortável vivenciado como sentimento difuso de medo e apreensão. Nos pacientes oncológicos, como C.M.R, os estímulos desencadeadores de Fobia Social costumam ser:
 Alopecia e alterações na pele.
 Limitação de movimentos.
 O diagnóstico de uma doença, grave sem proposta curativa ou mesmo a percepção de que sua doença evolui de forma refratária.
 Alteração importante da imagem corporal decorrente de acentuada perda de peso.
 Uso de opioide para controle álgico.
 
80 / 100 acerto
É possível perceber que o diagnóstico de câncer da paciente em questão acarretou em consideráveis modificações na sua vida pessoal, familiar e social. Assim como, alterações ocorridas quanto a imagem corporal como a perda do cabelo, a mastectomia, a ferida oncológica, o linfedema que prejudica movimentos, e o emagrecimento, sendo estes os possíveis causadores do isolamento social e dos sintomas de ansiedade exagerados que insistem em surgir quando a paciente não está restrita em seu domicílio. No entanto, o controle adequado da dor com uso de opioides não causa ansiedade.
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Transtornos de Ansiedade
O Conselho Estadual de Medicina do Estado de São Paulo coloca algumas características para o transtorno:
Conceito: Os estados de ansiedade constituem-se em uma reação ancestral, rápida, inconsciente e muitas vezes violenta, que prepara o indivíduo para a luta ou para a fuga quando uma ameaça à vida, interna ou externa, se apresenta. Estas são definidas como um conjunto de sinais e sintomas de origem autonômica, dos quais os mais evidentes são: palidez cutâneomucosa, suor frio, agitação psicomotora, midríase, taquicardia, taquipneia com respiração superficial, sensação de aperto ou “bolo” no estômago, diarreia, contratura muscular generalizada, atenção focada apenas nos fatos significativos para a sobrevivência (o que se acompanha, com frequência, de amnésia seletiva). A fronteira que separa o fisiológico do patológico é por si só tênue e ainda depende das ideias preconcebidas do observador (profissional ou membro da família) e do próprio paciente.
Etiologia: Diante de um quadro de ansiedade, é necessário realizar a anamnese com a história de vida pregressa, e sempre que possível acompanhada por um familiar do paciente, buscando as formas de reagir do indivíduo diante aos desafios da vida. Assim, é possível identificar a ocorrência de transtornos ansiosos prévios à doença atual. É importante compreender que a ansiedade poderá surgir conjuntamente com uma doença grave e potencialmente mortal, assim como pode acompanhar outras patologias mentais como estados confusionais agudos, depressão e demência, ou secundário a disfunções clínicas, uso de medicamentos ou à soma dessas(FIGUEIREDO, 2008).
“Disfunções clínicas e medicamentos que podem causar ansiedade: dor mal-tratada, bem como outros sintomas físicos desagradáveis; distúrbios metabólicos (hipóxia, por exemplo); embolia pulmonar; síndromes coronarianas ou simples dor torácica; síndromes de abstinência (álcool, opióides, benzodiazepínicos); abstinência sexual ; tumores secretores de hormônios (tumores de tireóide, paratireóide, feocromocitomas, insulinomas, TUs de pulmão); Quimioterapia (geralmente acompanhada de sintomas antecipatórios); Radioterapia;corticosteróides, psicoestimulantes, broncodilatadores, estimulantes betaadrenérgicos, antieméticos (metoclopramida, haloperidol), cafeína, repositores de hormônio tireoidiano, sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, antidepressivos” (FIGUEIREDO, 2008, p. 500-501).
Nos cuidados paliativos estamos diante de pessoas, que na maioria das vezes, estão vivenciando sua primeira experiência de encontro com a finitude, portanto, os sentimentos de medo, angustia e solidão diante desta possibilidade acaba, desencadeando estados de ansiedade, sendo necessário a compreensão da equipe, caso seus esforços terapêuticos não obtenham sucesso. (FIGUEIREDO, 2008).
É possível tratar a sintomatologia com psicoterapia indicada pela psicóloga responsável pelo caso e com intervenção psicofarmacológica sempre que necessário com ansiolíticos e antidepressivos.
“O tratamento de manutenção deve ser mantido entre seis e doze meses após melhora dos sintomas, porém em casos de evolução para terminalidade e piora da imagem corporal e das atividades gerais a descontinuação pode não se fazer necessário. Em fase intermediária, havendo resposta, a descontinuação deve ser gradativa em quatro semanas para evitar efeitos colaterais e recidivas. Psicoterapia deverá ser mantida” (GUIMARÃES, 2012, p.200).
Questão 4
Escolha múltipla
Para o tratamento dos sintomas de ansiedade da paciente C.M.R. e de outras pessoas em cuidados paliativos está indicado:
 Apenas psicoterapia, contraindicado uso de psicofarmácos;
 Controle de sintomas físicos como a dor.
 Apenas o uso de antidepressivos e ansiolíticos são indicados;
 A psicoterapia é fundamental, podendo ser associada ao uso de antidepressivos e ansiolíticos;
 Medidas não farmacológicas como acupuntura, terapia ocupacional e musicoterapia também são indicadas.
 
100 / 100 acerto
No tratamento de pacientes com sintomas de depressão e ansiedade está indicado terapias farmacológicas com uso de antidepressivos e ansiolíticos. Contudo medidas não farmacológicas como a psicoterapia também são fundamentais. Ainda sobre medidas não farmacologicas para complementar o tratamento é indicada a psicoterapia, masoterapia, técnicas de relaxamento, musicoterapia e ações relacionadas a terapia ocupacional. Destaca-se também a importância do controle álgico e de outrossintomas físicos para o sucesso do tratamento de ansiedade e depressão.
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Tratamento para Ansiedade
Não-farmacológico: Empatia e Comunicação
A capacidade de ouvir e falar francamente, legitimando junto ao paciente as razões para sua ansiedade, acolhendo a família e realizando intervenções concretas na solução de problemas podem ser o melhor tratamento, mesmo quando utilizado os medicamentos indicados.
Avaliar se outra doença associada pode estar desencadeando a ansiedade, e tratar a doença, atentando sempre para os princípios da não-maleficência e da futilidade terapêutica. Observar situações de dor mal tratada, pois é muito frequente e nem sempre é identificada a ansiedade. São sempre bem-vindas abordagens psicoterapêuticas em situações de luto, realizadas por terapeutas treinados e com maturidade pessoal nos temas da finitude e se somam ao arsenal de alívio à disposição do paciente e da família.
A busca de sentido e de finalidade de toda a vida, adquirem importância crucial na abordagem do paciente, o perdão dos desacertos e o amor pelo semelhante precisam ser priorizados nesse momento, no acompanhamento do resgate da espiritualidade do paciente.
Nestas situações, a ansiedade é crônica e fatalmente retornará quando o tempo progredir e as novas adaptações se fizerem necessárias. Não se fala em alta terapêutica, mesmo quando o processo, bem-sucedido, instrumenta o paciente e a família de bons recursos de enfrentamento. Assim, o vínculo terapêutico, delicado e sutil, precisa estar atualizado em qualquer momento que se faça novamente necessário.
Tratamento Farmacológico: Quando as medidas não-farmacológicas disponíveis já estiverem em curso e mesmo assim a ansiedade ainda causa sofrimento na avaliação é necessária a introdução de medicação ansiolítica. As quatro drogas abaixo dão conta da maioria dos estados de ansiedade, tendo a vantagem de interagir em menor escala com outras drogas e de apresentar pouco ou nenhum efeito colateral indesejável:
Benzodiazepínicos
	Bromazepam – 1,5 a 3 mg até 8/8h
	Lorazepam – 0,5 a 2 mg até 8/8h
	Diazepam – 5 a 10 mg até 8/8h
Neurolépticos
	Haloperidol – 0,5 a 1 mg até 12/12h
(FIGUEIREDO, 2008, p. 502-503)
Questão 5Escolha simples
De acordo com a sintomatologia apresentada pela paciente C.M.R, insônia e quais sintomas indicam o diagnóstico de Transtorno Depressivo:
Tristeza, anedonia e pensamentos relacionados ao medo da morte
Alucinações visuais e tristeza
Choro frequente, agressividade e falta de apetite
Anedonia, agitação e agressividade
Agitação e sexualidade exarcebada
 
Incorreto
A paciente C.M.R. apresenta sintomas que indicam transtorno depressivo, tais como: insônia, tristeza, choro frequente, anedonia, falta de energia e pensamentos relacionados ao medo da morte. Esses e outros sintomas são critérios para o diagnóstico de um Episódio Depressivo Maior, segundo o Manual Diagnóstico e Estátisco de trasntornos Mentais - DSM-V.
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Depressão
Tristeza constante e desinteresse pelos fatos, objetivos ou subjetivos, que compõem o dia-a-dia das pessoas, caracterizam o estado mental chamado de depressão. A maioria da pessoas próximas a finitude apresentam sentimentos de medo, principalmente da dor, das perdas, da deformidade, da dependência, da solidão. Cada individuo vivência estes sentimentos de maneira muito própria, pois vai depender da sua capacidade de resiliência, da sua maturidade, das suas crenças espirituais, do suporte familiar e social, do nível econômico, do acesso a serviços de saúde de qualidade, entre outros fatores, para desencadear um estado depressivo (FIGUEIREDO, 2008).
A coleta de dados de sua história pregressa, investigando antecedentes depressivos pessoais e familiares, a forma habitual de reagir do paciente a estímulos estressores no passado, e um exame clínico detalhado, questionando as drogas em uso, com frequência são suficientes para o diagnóstico diferencial entre depressão maior e uma reação depressiva (síndrome orgânica de humor). Existe um amplo arsenal de estratégias psicoterapêutica e psicossocial disponível, que podem ser oferecidas aos pacientes que pouco se beneficiam do tratamento medicamentoso(FIGUEIREDO, 2008).
“É sempre importante lembrar que nem toda tristeza é depressão, especialmente quando falamos de pacientes que estão lidando com perdas de diversas gravidades e com a certeza da finitude”.
“Em todo o caso, deve-se sempre privilegiar o princípio da melhor qualidade de vida do paciente: se a causa biológica de uma depressão secundária não pode ser corrigida ou quando, mesmo corrigida a causa, os efeitos depressivos permanecem, um antidepressivo é indicado”.(FIGUEIREDO, 2008, p.506-507)
Objetivos do Caso
Promover conhecimento sobre o cuidado a pacientes em tratamento paliativo que apresentam sintomas de depressão e ansiedadade.