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1 UFRRJ – IV- Departamento de Medicina e Cirurgia Veterinária Disciplina de Obstetrícia (IV-332) - Professor Luiz Figueira Pinto Cesariana 1. Introdução A operação cesariana é definida como sendo a retirada do(s) feto(s) do interior do útero materno através de laparotomia e uterotomia seguida de uterorrafia e laparorrafia. Neste procedimento inclui-se em muitas espécies a retirada total da placenta. A origem do termo cesariana está provavelmente relacionada a uma lei denominada Lex Cedaere, incluída na Lex regia por Numa Pompulius (715-673 a.C.), que determinava a proibição de se enterrar a mulher grávida falecida com o seu filho na barriga, obrigando a emissão de dois óbitos e enterros distintos. A palavra latina caedare significa cortar e compõe algumas palavras do jargão médico na língua portuguesa como cesariana e sedação, dentre outras. Os primeiros relatos da realização de cesariana em humanos e animais datam do inicio do século XIX, mas a sua ocorrência estima-se ser mais remota. Estas eram realizadas por açougueiros que tinham a pratica e o conhecimento anatômico necessários. A execução da operação cesariana tem-se constituído em solução única para uma série muito diversificada de situações obstétricas nas diferentes espécies animais. A cesariana que cursa com a manutenção do útero se denomina conservativa, enquanto que aquela em que se retirada todo o útero se denomina cesariana radical. A escolha do método depende de considerações clínicas, zootecnicas ou conveniência social. Os avanços médicos nas áreas de farmacologia, anestesiologia e técnica operatória vêm contribuindo significativamente na diminuição das taxas de mortalidade materna e neonatal. Consequentemente observa-se um incremento em sua realização além do limite de seus benefícios, aumentando a morbidade e os custos. De modo geral, a solução vem se transformando em um problema socioeconômico. 2. Indicações da cesariana O desfecho clínico da cesariana depende de sua correta indicação e das condições clínico-cirúrgicas da parturiente e do(s) feto(s), no momento do 2 procedimento. Para isto deve-se proceder a um exame obstétrico apurado antes da realização da cirurgia. A cesariana está sempre indicada quando o parto normal (vaginal) não ocorre e quando as manobras obstétricas ou fetotomia não puderem ser executas. A indicação é dita absoluta quando o feto está vivo e não há outro recurso para o seu nascimento. A indicação relativa é aquela em que a cesariana não é o único procedimento possível para a extração do feto. Em todos os casos, deve-se avaliar as condições cirúrgicas para a realização da cesariana. As condições internas são aquelas referentes às condições clinicas da parturiente, enquanto que as externas são aquelas que dizem respeito às condições técnicas e instrumentais da realização da cirurgia. As principais indicações da cesariana são: • Macrossomia fetal • Monstruosidades fetais: esquistossomo reflexo, • Morte fetal • Mumificação fetal • Estreitamento do canal pélvico • Fratura pélvica • Gestação prolongada • Gestação abdominal ou ectopia fetal • Hidropisias dos anexos fetais • Inércia uterina • Torções uterinas irreversíveis 3. Contra-indicações Nos animais de produção a cesariana não deve ser realizada quando a parturiente se apresentar com a existência de distúrbios gerais graves, lesões graves ou afecções irreversíveis, tais como fraturas ou hérnias abdominais, comprometimento cardiorrespiratório ou septicemia. Nos animais de estimação procura-se preservar a vida da parturiente e dos filhotes viáveis. De modo geral, a operação cesariana não deve ser realizada quando não se puder responder pelo êxito final. 3 4. Condições Clínicas da Parturiente A operação cesariana é frequentemente um procedimento de emergência e a sua finalidade é preservar a vida da parturiente que não consegue dar a luz e retirar os filhotes com vida. Para a obtenção de uma anestesia ideal em que se alcança um satisfatório grau de analgesia, um adequado relaxamento muscular e uma rápida sedação devem ser considerados as alterações fisiológicas que ocorrem no organismo materno ao longo da gestação e que alcançam o seu máximo no labor. As condições clínicas da parturiente distócica modificam-se progressivamente com o passar do tempo desenvolvendo-se um esgotamento orgânico geral e com a inevitável morte do feto a situação clínica se complica ainda mais. No momento do parto são as seguintes alterações fisiológicas promovidas pela gravidez: a. Aparelho cardiovascular: o débito cardíaco encontra-se aumentado entre 30% a 50% no final da gestação e sofre ainda um acréscimo de 10% a 25% durante o trabalho de parto; o volume sangüíneo aumenta em torno de 40% sendo acompanhado de uma diminuição da concentração de hemoglobina; e a pressão arterial e a pressão venosa central permanecem inalteradas enquanto a resistência vascular periférica diminui. Estas condições implicam em cuidados anestesiológicos especiais com o decúbito dorsal, a anestesia epidural, o tipo de drogas anestésicas e as doses a serem empregadas a fim de se evitar a falência cardíaca. Em todos os casos deve-se evitar sempre estresse adicional. As parturientes cardiopatas apresentam alto risco cirúrgico, pois correm risco de congestão pulmonar e falência cardíaca. b. Aparelho respiratório: o volume minuto encontra-se discretamente aumentado enquanto que a pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) sofre diminuição predispondo a uma alcalose respiratória, mas o pH sangüíneo permanece inalterado. O consumo de O2 aumenta em torno de 20% mas o a pressão parcial de oxigênio (PaO2) não sofre alterações. As vias aéreas se ampliam e a resistência pulmonar diminui o que é acompanhado também da diminuição da capacidade residual funcional. Estas alterações clinicas implicam em uma tendência a hipoxemia e hipercapnia o que leva a ser tomar maiores cuidados com o emprego das 4 drogas depressoras respiratórias, devendo-se manter um monitoramento da ventilação e promover uma oxigenação da parturiente. No caso do emprego das anestesias inalatórias deve-se levar em conta que a concentração alveolar mínima (CAM) encontra-se diminuído (em torno de 25% para o halotano, 32% para metoxiflurano e 40% para isoflurano). c. Aparelho gastrintestinal: com o desenvolvimento uterino aumenta-se a pressão intragástrica e o tempo de esvaziamento do tubo digestivo, especialmente do estomago. A motilidade e o pH das secreções sofrem diminuição. Concomitante ocorre ainda diminuição do tônus do cárdia. Clinicamente isto implica na tendência a regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico o que pode ser prevenido com o emprego da atropina no pré-operatório e da entubação. d. Rins e Fígado: encontram-se discretamente aumentados os níveis séricos das transaminases e da desidrogenase láctica, e a retenção da bromosulfoftaleína sódica sofre pequeno aumento. A concentração plasmática de colinesterase sofre diminuição enquanto há um aumento do fluxo plasmático renal e da taxa de filtração glomerular. Os níveis de uréia e creatinina podem encontrar-se discretamente aumentados, e os níveis de sódio (Na+) e o balanço hídrico não sofrem alterações. Deve-se evitar o uso de organofosforados, as tetraciclina, os aminoglicosídios, e o metoxiflurano. e. Fluxo sangüíneo uterino: a vitalidade do feto depende diretamente do fluxo sangüíneo uterino, que por sua vez é diretamente proporcional à pressão de perfusão sangüínea e inversamente proporcional à resistência vascular uterina. Portanto, o emprego dos anestésicos hipotensores e da ocitocina pode acarretar em diminuição do fluxo sangüíneo uterino e contribuir para o sofrimento fetal e sua conseqüente morte.5 5. Considerações Anestesiológicas na Cesariana A escolha do melhor procedimento anestesiológico depende da espécie animal e das suas condições orgânicas no momento da cirurgia. Pode-se realizar desde uma anestesia geral, venosa ou inalatória, um bloqueio loco-regional ou uma simples infiltração anestésica na linha de incisão. Não há um protocolo anestésico ideal para toda parturiente, este deve prover segurança para a parturiente e o feto, conveniência para a realização da intervenção com rapidez, e familiaridade com a técnica anestésica. Lembrando-se sempre que farmacologicamente a barreira placentária comporta-se como a barreira hemato-encefálica no tocante a passagem das drogas anestesiológicas, o que acarreta uma influencia direta no feto. O grau de depressão cardiorrespiratória observado na parturiente sob ação de drogas anestesiológicas se reflete em um grau mais acentuado no feto. A quantidade de droga que atravessa a placenta e alcança a circulação fetal é descrito pela equação de Fick: Q/t = k A (Cm – Cf) D Onde temos que: Q/t = quantidade da droga difundida por unidade de tempo K = constante de difusão da droga A = área da placenta D = espessura da placenta Cm = concentração da droga no sangue materno Cf = concentração da droga no sangue fetal A constante K é especifica de cada droga sendo determinada pelo peso molecular, grau de ligação com proteínas plasmáticas, lipossolubilidade e grau de ionização. Este é determinado pelo pKa da droga e pelo pH do sangue. A maior parte das drogas anestésicas possui um valor de K elevado por apresentarem baixo peso molecular, alta lipossolubilidade, baixo grau de ionização e baixo grau de ligação protéica. A exigência de barbitúricos se torna menor nas acidemias, pois o seu pKa é igual a 7,6 e na presença de pH < 7,6 ocorre aumento da fração não-ionizada, que é a ativa. Deve-se considerar ainda que o sangue fetal apresenta-se com um pH em torno de 0,1 unidades menor do que o sangue materno. Isto acarreta em um grau maior de ação anestésica, além de favorecer maior concentração das drogas de caráter básica no 6 sangue fetal, como os opiáceos e os anestésicos locais. Outro fator de complicação para a vitalidade fetal é o não amadurecimento do seu sistema microssomal hepático. 6. Protocolo Anestesiológico As drogas a serem empregadas na pré-medicação, pré-anestesia, durante a anestesia e na recuperação pós-anestésica devem ser cuidadosamente selecionadas e apropriadamente administradas para evitar tanto a depressão materna quanto a fetal além de promover a vitalidade e o vigor neonatal. Além disto, o procedimento anestesiológico deve ser rápido e permitir imediata cirurgia para pronta retirada do(s) feto(s). Dependendo das condições clínicas da parturiente no momento da intervenção, o procedimento anestesiológico pode-se restringir ao emprego de contenção e anestésico local na linha de incisão, seguido ou não de indução anestésica após a retirada do(s) feto(s). Este procedimento deve ser adotado nas parturientes que são atendidas depois de transcorridos mais de 48 horas de trabalho de parto e se encontram em profundo estado de esgotamento e toxemia e o feto em processo de decomposição. Deve-se tomar cuidado redobrado com as parturientes da espécie suína, pois estas apresentam uma grande labilidade cardiorrespiratória, o que as torna susceptível ao estresse adicional por baixo limiar orgânico adaptacional. De modo geral, pode-se adotar um protocolo que segue as seguintes recomendações: a. Pré-medicação: pode ser adotado o emprego de glicose, soro fisiológico, oxigênio com mascara (três a cinco minutos) e atropina (0,04 mg/kg) ou glicopirrolatos (0,011 mg/kg). b. Pré-anestesia: deve-se evitar o emprego de tranqüilizantes, sedativos, hipnóticos e opiáceos. Exceto em pacientes agitados e agressivos. Os fenotiazídicos, as butirofenonas, os benzodiazepínicos, a xilazina e os opiáceos cruzam rapidamente a placenta e causam depressão respiratória, além de letargia, hipotonia e hipotermia no feto. Quando não causam a morte do feto observa-se um efeito residual que pode permanecer por mais de 24 horas. c. Anestesia local: é o procedimento mais empregado. Os anestésicos ester – derivados ou para-aminobenzóicos, como a procaína, e a tetracaína, são mais recomendados por serem metabolizados pela pseudocolinesterase plasmática materna ou fetal. Enquanto que os anestésicos amino- derivados, como a lidocaína, mepivacaína, bupivacaína e etidocaína, 7 requerem metabolização pelo sistema microssomal hepático, o que acarreta em maior risco de intoxicação, principalmente para o feto. A anestesia local na linha de incisão pode seR empregada ou a anestesia epidural. Neste tipo de anestesia deve-se tomar cuidados com o decúbito, principalmente nos pequenos animais, e a dose que deve sempre ser menor do que a usual devido ao aumento da congestão vascular no canal medular na parturiente. Há sempre um risco de hipotensão por bloqueio simpático que deve ser prevenido pelo emprego de infusão intravenosa de fluidos. d. Anestesia geral: os barbituratos, como o thiopental, thiamylal, methohexital, podem ser empregados, pois provocam pouca depressão respiratória fetal quando empregados em doses inferiores a usual na espécie. O etomidato é um hipnótico não-barbiturato que também pode ser empregado. Pode ser empregado na indução a associação de anestésico geral de ação ultracurta com relaxantes musculares, como a succinilcolina ou o pancurônio, por estes não atravessarem a barreira placentária. A cetamina pode ser empregada para indução, exceto para cães, em substituição aos barbituratos com certas vantagens, seguido de entubação e administração de anestésicos voláteis. O propofol (2,6 di- isopropylphenol) é um agente hipnótico intravenoso, e pode substituir os barbituratos com algumas vantagens. Os agentes inalatórios cruzam a barreira placentária rapidamente e podem causar hipotensão materna, diminuição do fluxo sangüíneo uterino e acidose fetal. Os agentes menos solúveis como o halotano, isoflurano e enflurano são preferíveis ao metoxiflurano, que é muito solúvel. O sevofluorano, que possui baixo coeficiente de solubilidade sangüínea, tem sido empregado atualmente por produzir indução e recuperação anestésicas rápidas, permitindo fácil controle da profundidade anestésica. O oxido nitroso por causar mínima depressão fetal pode ser empregado associado ao agente inalatório para diminuir a quantidade final deste. e. Recuperação pós-anestésica: alguns medicamentos da terapêutica homeopática apresentam eficientes resultados na recuperação operatória, dentre estes pode ser utilizado imediatamente após a estubação ou o término da cirurgia o medicamento Nux vomica 6H, na dose entre cinco a 8 10 gotas, por via oral, a cada cinco minutos, até completa recuperação dos reflexos pela parturiente. 7. Técnica Operatória Os procedimentos de anti-sepsia e assepsia assim como o melhor protocolo anestesiológico para a parturiente em questão devem ser assegurados para garantir um desfecho favorável da intervenção cirúrgica. A paciente deve ser adequadamente contida, seja em estação ou em decúbito, dentro dos procedimentos preconizados para cada espécie animal e em função do seu estado clínico. O acesso cirúrgico universal é a incisão pelo flanco, exceto nos primatas. Nos bovinos a incisão é sempre pelo lado esquerdo, estando o animal em estação ou em decúbito esterno-abdominal. Os pequenos ruminantes são mantidos em decúbito lateral direito. Nas cadelas, gatas e porcas a lateralidade é indiferente e o decúbito é sempre o lateral. As principais vantagens da incisão pelo flanco nos pequenos animais quando comparado com a laparotomia mediana consisteem menor risco de hipotensão e de contaminação da ferida cirúrgica, menos incômodo durante a amamentação e cicatrização mais rápida. Nas éguas a escolha do lado da incisão no flanco é determinada pela lateralidade do corno uterino gestante, verificada previamente por toque retal. Nesta espécie a cesárea pode ser realizada em estação ou em decúbito lateral. A incisão da laparotomia deve ser disposta centralmente no vazio do flanco tendo como limites anatômicos dorsalmente a musculatura dorsal e as extremidades das apófises transversas, lateralmente a tuberosidade coxal de um lado e o arco costal do outro lado. O limite inferior inclui a dobra do flanco na altura do joelho, podendo chegar até próximo a base do aparelho mamário nas cadelas e gatas. A incisão inclui a pele, tecido celular subcutâneo, fáscia e aponeurose superficial. Os músculos oblíquos abdominais interno e externo, e o músculo transverso devem ser difusionados individualmente por manobra digital. A fáscia abdominal interna e o peritônio podem ser difusionados ou cortados com a tesoura, tomando-se cuidado com a superfície do útero ou do rúmen nos ruminantes, do epiploo, e das alças intestinais. Neste acesso pode ocorrer ruptura da artéria ilíaca circunflexa que emerge próximo à tuberosidade coxal, realizando-se a sua hemostasia somente após extração do feto. Nos grandes animais procura-se partes salientes de uma das extremidades do feto pela região dorsal uterina e traciona-se em direção à incisão promovendo uma torção uterina de até 90o. Desta 9 forma tem-se a canela do feto projetando-se pela parede uterina na incisão. A incisão no útero é realizada sobre o membro do feto, de dimensão suficiente para a extração do feto sem que ocorra laceração da parede uterina nas comissuras da incisão. Nos pequenos animais realiza-se a total evisceração uterina dispondo toda a superfície ventral uterina sobre o quarto posterior, e a incisão ocorre em sua superfície dorsal e na forma de um semi-arco, com a sua concavidade voltada para o septo mediano no corpo uterino. A incisão na serosa do útero é realizada com o bisturi, e a camada muscular e endometrial por meio de tesoura. Nos grandes animais caso as bolsas alantoidiana e amniótica não tenham sido rompidas estas devem ser abertas antes da extração do feto. Este é retirado de forma lenta e progressiva, com a ajuda de um auxiliar, e o cordão umbilical é seccionado prévia drenagem sangüínea por compressão retrógrada digital. Nas éguas a placenta é mantida aderida ao endométrio enquanto que nas vacas extrai-se toda a placenta se não houver aderências. No caso de aderências extraem-se as partes exteriorizadas. Nos cães e gatos os fetos são extraídos dentro do saco coriônico e a abertura das bolsas fetais ocorre no momento da assistência neonatal. Deve-se evitar que liquido uterino caia na cavidade abdominal, caso isto ocorra deve-se lavar a cavidade com soro fisiológico aquecido, antes de seu fechamento. A sutura da incisão uterina é sero-muscular invaginante, do tipo Lembert ou Cushing, em um ou dois planos, com fio absorvível do tipo cat-gut cromado. Após o fechamento do útero este é reposto na cavidade e realiza-se a laparorrafia. O peritônio pode ser fechado juntamente com a fáscia interna, com sutura tipo bolsa de tabaco ou por meio de sutura continua tipo Reverdin, com fio absorvível, tipo cat-gut cromado. Os planos musculares devem ser suturados individualmente por meio de um ou dois pontos de aproximação, do tipo simples, em x ou de Sultão. A pele pode ser suturada com fio inabsorvível, de algodão ou nylon, com pontos simples ou pontos de Wolff. A cesariana na vaca pode também ser realizada pelo acesso ventro-lateral esquerdo por meio da incisão denominada para-mamária esquerda. Esta cirurgia é realiza em decúbito lateral direito e os limites da incisão são a prega do joelho, a veia subcutânea abdominal, e a base do úbere. A incisão é feita abaixo da prega do joelho sendo transpostos a pele, o tecido subcutâneo, a túnica flava (fáscia abdominal externa), o músculo reto abdominal e suas fáscias, e o peritônio. A laparorrafia segue em três planos, no primeiro plano sutura-se o peritônio e o músculo reto abdominal e suas fáscias com fio absorvível e ponto de Reverdin interrompido, no segundo plano a túnica 10 flava com fio inabsorvível e ponto em x, e no terceiro plano a pele com fio inabsorvível e pontos de Wolff. 8. Pós-operatório O pós-operatório pode variar em função da espécie animal e da indicação da cesariana. De modo geral, o procedimento terapêutico segue a rotina de uma cirurgia abdominal com a indicação de antibióticos e antiinflamatórios. Especificamente, é indicado o emprego de ocitocina para induzir a involução uterina, associado ao gluconato de cálcio. O curativo local deve ser trocado diariamente até completa cicatrização e retirada dos pontos, o que ocorre depois de transcorridos 10 dias. De forma simples e eficaz pode ser indicado os medicamentos homeopáticos Arnica montana 6CH, Calendula officinalis 6 CH, Pulsatila 6CH ou Actea racemosa 6 CH, por via oral, e a pomada de Calendula para aplicação tópica. 9. Principais Complicações Pós-operatórias • Hemorragias • Deiscência de sutura • Colapso e choque • Toxemia ou Intoxicações puerperais • Septicemia • Morte 10. Bibliografia • ALLEN, E.W. Fertilidade e obstetrícia no cão. São Paulo: Varela, 1995. 197p. • APGAR, V. et al. Evaluation of the newborn infant-second report. J Am Med Assoc, v.168, n.15, p.1985-1988, 1958. • DODMAN, N.H. 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