Abordagem cirúrgica do câncer gástrico
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Abordagem cirúrgica do câncer gástrico


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Câncer gástrico \u2013 Mateus Medeiros \u2013 03/10/16
No Brasil, não há programas de rastreamento, então o paciente costuma chegar com Ca em estado avançado, por ser assintomático inicialmente.
O tratamento curativo do Ca gástrico continua sendo cirúrgico, a quimio e radioterapia entram como tratamentos auxiliares.
A sobrevida aumenta quando é feita quimioterapia antes do procedimento cirúrgico.
Quatro tipos histológicos principais:
Adenocarcinoma 95%
Linfoma 3% - não tem tratamento cirúrgico
GIST
Neuroendócrino
Epidemiologia: 
Maioria em homens, pico aos 70 anos. Terceiro entre homens e quinto entre mulheres
A incidência desse câncer está em queda, principalmente pela queda dos fatores de risco.
Queda da incidência dos tumores distais e aumento de proximais e junção gastroesofágica (obesidade, DRGE, tabaco)
Desenvolvimento assintomático + inexistência de programas de rastreamento= diagnóstico em fases mais avançadas
Prevenção
Dieta balanceada, composta de vegetais crus, frutas cítricas e alimentos ricos em fibras, desde a infância
Vitamina C e betacaroteno podem evitar que nitritos de alimentos industrializados se transformem em nitrosaminas
Diminuição do tabagismo e bebidas alcoólicas
Fatores de risco:
Baixo consumo de carnes e peixes, vitaminas A e C; ou alto consumo de defumados, enlatados, com corantes ou conservados em sal.
Ingestão de água de poços com alta concentração de nitrato
Anemia perniciosa, lesões pré cancerosas (gastrite atrófica e metaplasia intestinal), H. pylori
História familiar e cirurgia gástrica prévia.
Manifestações clínicas:
Perda de peso, dor abdominal, náusea, disfagia, melena e plenitude
Disfagia: região proximal, infiltrando junção gastroesofágica
Saciedade precoce: ca gástrico difuso (linite plástica)
Vômitos persistentes: obstrução pilórica, localização distal
Doenças mais avançadas: ascite (peritônio não está absorvendo líquido), icterícia, tumor palpável, obstrução intestinal, Nodo de Virchow (distante do estômago), metástase Nodo Irma Mary Joseph (peri umbilical), Nodo de Irish (axilar esquerdo \u2013 metástase a distância), Tumor de Krukenberg (ovário) e prateleira de Blummer (toque retal)
Eventualmente, associação com síndromes paraneoplásicas.
Avaliação pré tratamento:
Extensão da doença, anamnese e exame físico
EDA essencial, com no mínimo dez fragmentos de biópsia da mucosa (padrão ouro):
Classificação de Borrmann:
I: circunscrita elevada ou polipoide
II: ulcerada de margens elevadas
III: lesão infiltrativa, irregular, intermediária entre I e II
IV: difusamente infiltrativa
Avaliação da invasão tumoral (TNM \u2013 ter uma noção)
Mucosa T1
Submucosa: linfáticos e vasos sanguíneos: chance de metástase (T1b)
Muscular própria: T2
Subserosa: T3
Serosa ou estruturas adjacentes: T4
TC de abdome, pelve e tórax (invasão local e presença ou não de metástase)
US endoscópico vem sendo considerado para estadiamento T pré operatório (aumenta acurácia, por fazer cortes mais finos do tecido \u2013 profundidade e invasão do tumor na parede do estômago, melhor que a TC)
Outras classificações:
Japoneses: separaram cadeias linfonodais de acordo com distância e níveis de drenagem: D1, D2, D3 (para fazer linfadenectomia) 
Hoje os japoneses utilizam a classificação TNM para prognóstico e acompanhamento
Laparoscopia e citologia oncótica (Soro aquecido colocado no peritonio, aspirado e analisado)
Marcadores tumorais podem ser usados para acompanhamento, mas são muitos ruins (CA19.9, CA72, CEA)
Patologia:
Classificação de Lauren
Intestinal: melhor prognóstico, menos agressivos, mais diferenciados, associação com fatores externos
Difuso: indiferenciado, agressivo, questão genética e hereditária
Misto
Indeterminado
Ressecção:
Gastrectomia total + linfadenectomia D2 + omentectomia (cirurgia com intenção curativa padrão)
Objetivo principal: R0 (sem tumor nas margens cirúrgicas). R1 (vem com doença microscópica nas margens); R2 (margem visivelmente comprometida)
Condição clínica do paciente: performance status e presença de morbidades
Critérios de incurabilidade: M1 ou M0 irressecável
Não há benefício de sobrevida ao retirar baço e seus linfonodos
Gastrectomia subtotal (não se retira todo tecido ao redor do estômago para manter vascularização)
Extensão da ressecção:
Depende da localização:
Terço proximal (GT)
Terço distal, antro (GST)
Terço médio:
GT se no corpo superior
GT se pouco diferenciado independente da localização
GST em G1 ou G2 se margem cirúrgica segura
Japanese Gastric Cancer Associations (JGCA) \u2013 margens:
2 cm tumor T1
3cm T2 a T4 com padrão de crescimento expansivo (Borrmann 1 e 2)
5 cm nas lesões com padrão de crescimento infiltrativo (Borrmann 3 e 4). 
No Brasil, margem livre de 5cm.
Extensão da linfadecnectomia:
Hoje é aceita a linfadenectomia D2 para aumentar sobrevida (acima de 25 linfonodos retirados é satisfatória para os brasileiros)
Tratamento neoadjuvante:
Em tumores maiores ou iguais a T2 ou N+ - neoadjuvância
Ressecção endoscópica \u2013 câncer gástrico precoce (T1)
Refere-se aquele que não penetra além da mucosa ou submucosa, na presença ou não de metástase linfonodal
Mucosectomia (REM) ou dissecção endoscópica da submucosa (DES) 
Risco de perfuração... Brasil ainda está muito atrasado nisso
A DES tem mostrado ser mais efetiva que a REM na cura do câncer gástrico precoce, no entanto, necessita de maiores habilidades técnicas do e instrumental sofisticado. Também está associada a maiores taxas de complicações tais como sangramento e perfuração. 
Câncer gástrico difuso hereditário
Difuso: 5% das vezes tem associação hereditária (mutação no CDH1 \u2013 codifica a E-caderina \u2013 risco de 80% de desenvolver câncer gástrico difuso)
Família com 2 ou mais casos em parentes, 1 com <50 anos ou 3 ou mais em parentes de 1º grau ou 2º de qualquer idades \u2013 gastrectomia total profilática a partir dos 20 anos de idade (sem linfadenectomia)
Tratamento cirúrgico paliativo
Dor, sangramento, obstrução:
Gastrectomia paliativa
Gastroenteroanastomose
Gastrostomia
Jejunostomia
Frente a paciente com queixa de dispepsia importante associada a sinais de alarme, sempre pedir EDA:
Sinais de alarme: 
Sangramento gastrointestinal
Perda de peso
Disfagia progressiva
Vômitos persistentes
Anemia por deficiência de ferro
Tumor epigástrico
Doença péptica ulcerosa prévia
História familiar de Ca gástrico
Início recente de dispepsia e idade > 55 anos
Câncer Gástrico - Prof. Bruno 
 
Atualmente, é a 4ª neoplasia em incidência no mundo, mas a 2ª em mortalidade. 
No Brasil, é a 5ª. 
A incidência desse câncer está em queda, principalmente pela queda dos fatores de risco. 
Acomete pacientes mais idosos, geralmente do sexo masculino. 
Há uma baixa sobrevida em 5 anos. 
Anatomia:
Revisar as relações do estômago com os órgãos abdominais (duodeno, pâncreas e baço). 
Lembrar da irrigação do estômago: são basicamente 4 artérias principais. Após a ressecção, basta permanecer 1 deles para irrigar o segmento do estômago que vai ficar (no caso de uma gastrectomia parcial). 
Revisar sobre a drenagem linfática do estômago (não precisa decorar o nome das cadeias) 
Histologia: 
Revisar as camadas do estômago: mucosa (com muscular da mucosa), submucosa, muscular e serosa. Isso é importante para o estadiamento (principalmente o T) do câncer. 
ADENOCARCINOMA 
É o tipo mais comum de CA de estômago. 
Até 3 décadas atrás, a maior incidência era de antro. Mas, agora, está mudando para o fundo do estômago. 
O principal fator de risco é a dieta, principalmente se: 
Pobre em proteínas e gorduras 
Pobre em frutas, vegetais crus e vitaminas A e C (que são antioxidantes) 
Elevada em carnes e peixes salgados 
Elevada em nitritos (alimentos conservados) 
Defumados (pela grande quantidade de nitritos e nitratos, que são mutagênicos) 
Além disso, o tabagismo também pode ser fator de risco. 
São outros: 
H. pylori: promove a hipocloridria e inflamação do estômago (gastrite) 
Cirurgia gástrica prévia 
Anemia perniciosa (pela hipocloridria)