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Abordagem cirúrgica do câncer gástrico

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Câncer gástrico – Mateus Medeiros – 03/10/16
No Brasil, não há programas de rastreamento, então o paciente costuma chegar com Ca em estado avançado, por ser assintomático inicialmente.
O tratamento curativo do Ca gástrico continua sendo cirúrgico, a quimio e radioterapia entram como tratamentos auxiliares.
A sobrevida aumenta quando é feita quimioterapia antes do procedimento cirúrgico.
Quatro tipos histológicos principais:
Adenocarcinoma 95%
Linfoma 3% - não tem tratamento cirúrgico
GIST
Neuroendócrino
Epidemiologia: 
Maioria em homens, pico aos 70 anos. Terceiro entre homens e quinto entre mulheres
A incidência desse câncer está em queda, principalmente pela queda dos fatores de risco.
Queda da incidência dos tumores distais e aumento de proximais e junção gastroesofágica (obesidade, DRGE, tabaco)
Desenvolvimento assintomático + inexistência de programas de rastreamento= diagnóstico em fases mais avançadas
Prevenção
Dieta balanceada, composta de vegetais crus, frutas cítricas e alimentos ricos em fibras, desde a infância
Vitamina C e betacaroteno podem evitar que nitritos de alimentos industrializados se transformem em nitrosaminas
Diminuição do tabagismo e bebidas alcoólicas
Fatores de risco:
Baixo consumo de carnes e peixes, vitaminas A e C; ou alto consumo de defumados, enlatados, com corantes ou conservados em sal.
Ingestão de água de poços com alta concentração de nitrato
Anemia perniciosa, lesões pré cancerosas (gastrite atrófica e metaplasia intestinal), H. pylori
História familiar e cirurgia gástrica prévia.
Manifestações clínicas:
Perda de peso, dor abdominal, náusea, disfagia, melena e plenitude
Disfagia: região proximal, infiltrando junção gastroesofágica
Saciedade precoce: ca gástrico difuso (linite plástica)
Vômitos persistentes: obstrução pilórica, localização distal
Doenças mais avançadas: ascite (peritônio não está absorvendo líquido), icterícia, tumor palpável, obstrução intestinal, Nodo de Virchow (distante do estômago), metástase Nodo Irma Mary Joseph (peri umbilical), Nodo de Irish (axilar esquerdo – metástase a distância), Tumor de Krukenberg (ovário) e prateleira de Blummer (toque retal)
Eventualmente, associação com síndromes paraneoplásicas.
Avaliação pré tratamento:
Extensão da doença, anamnese e exame físico
EDA essencial, com no mínimo dez fragmentos de biópsia da mucosa (padrão ouro):
Classificação de Borrmann:
I: circunscrita elevada ou polipoide
II: ulcerada de margens elevadas
III: lesão infiltrativa, irregular, intermediária entre I e II
IV: difusamente infiltrativa
Avaliação da invasão tumoral (TNM – ter uma noção)
Mucosa T1
Submucosa: linfáticos e vasos sanguíneos: chance de metástase (T1b)
Muscular própria: T2
Subserosa: T3
Serosa ou estruturas adjacentes: T4
TC de abdome, pelve e tórax (invasão local e presença ou não de metástase)
US endoscópico vem sendo considerado para estadiamento T pré operatório (aumenta acurácia, por fazer cortes mais finos do tecido – profundidade e invasão do tumor na parede do estômago, melhor que a TC)
Outras classificações:
Japoneses: separaram cadeias linfonodais de acordo com distância e níveis de drenagem: D1, D2, D3 (para fazer linfadenectomia) 
Hoje os japoneses utilizam a classificação TNM para prognóstico e acompanhamento
Laparoscopia e citologia oncótica (Soro aquecido colocado no peritonio, aspirado e analisado)
Marcadores tumorais podem ser usados para acompanhamento, mas são muitos ruins (CA19.9, CA72, CEA)
Patologia:
Classificação de Lauren
Intestinal: melhor prognóstico, menos agressivos, mais diferenciados, associação com fatores externos
Difuso: indiferenciado, agressivo, questão genética e hereditária
Misto
Indeterminado
Ressecção:
Gastrectomia total + linfadenectomia D2 + omentectomia (cirurgia com intenção curativa padrão)
Objetivo principal: R0 (sem tumor nas margens cirúrgicas). R1 (vem com doença microscópica nas margens); R2 (margem visivelmente comprometida)
Condição clínica do paciente: performance status e presença de morbidades
Critérios de incurabilidade: M1 ou M0 irressecável
Não há benefício de sobrevida ao retirar baço e seus linfonodos
Gastrectomia subtotal (não se retira todo tecido ao redor do estômago para manter vascularização)
Extensão da ressecção:
Depende da localização:
Terço proximal (GT)
Terço distal, antro (GST)
Terço médio:
GT se no corpo superior
GT se pouco diferenciado independente da localização
GST em G1 ou G2 se margem cirúrgica segura
Japanese Gastric Cancer Associations (JGCA) – margens:
2 cm tumor T1
3cm T2 a T4 com padrão de crescimento expansivo (Borrmann 1 e 2)
5 cm nas lesões com padrão de crescimento infiltrativo (Borrmann 3 e 4). 
No Brasil, margem livre de 5cm.
Extensão da linfadecnectomia:
Hoje é aceita a linfadenectomia D2 para aumentar sobrevida (acima de 25 linfonodos retirados é satisfatória para os brasileiros)
Tratamento neoadjuvante:
Em tumores maiores ou iguais a T2 ou N+ - neoadjuvância
Ressecção endoscópica – câncer gástrico precoce (T1)
Refere-se aquele que não penetra além da mucosa ou submucosa, na presença ou não de metástase linfonodal
Mucosectomia (REM) ou dissecção endoscópica da submucosa (DES) 
Risco de perfuração... Brasil ainda está muito atrasado nisso
A DES tem mostrado ser mais efetiva que a REM na cura do câncer gástrico precoce, no entanto, necessita de maiores habilidades técnicas do e instrumental sofisticado. Também está associada a maiores taxas de complicações tais como sangramento e perfuração. 
Câncer gástrico difuso hereditário
Difuso: 5% das vezes tem associação hereditária (mutação no CDH1 – codifica a E-caderina – risco de 80% de desenvolver câncer gástrico difuso)
Família com 2 ou mais casos em parentes, 1 com <50 anos ou 3 ou mais em parentes de 1º grau ou 2º de qualquer idades – gastrectomia total profilática a partir dos 20 anos de idade (sem linfadenectomia)
Tratamento cirúrgico paliativo
Dor, sangramento, obstrução:
Gastrectomia paliativa
Gastroenteroanastomose
Gastrostomia
Jejunostomia
Frente a paciente com queixa de dispepsia importante associada a sinais de alarme, sempre pedir EDA:
Sinais de alarme: 
Sangramento gastrointestinal
Perda de peso
Disfagia progressiva
Vômitos persistentes
Anemia por deficiência de ferro
Tumor epigástrico
Doença péptica ulcerosa prévia
História familiar de Ca gástrico
Início recente de dispepsia e idade > 55 anos
Câncer Gástrico - Prof. Bruno 
 
Atualmente, é a 4ª neoplasia em incidência no mundo, mas a 2ª em mortalidade. 
No Brasil, é a 5ª. 
A incidência desse câncer está em queda, principalmente pela queda dos fatores de risco. 
Acomete pacientes mais idosos, geralmente do sexo masculino. 
Há uma baixa sobrevida em 5 anos. 
Anatomia:
Revisar as relações do estômago com os órgãos abdominais (duodeno, pâncreas e baço). 
Lembrar da irrigação do estômago: são basicamente 4 artérias principais. Após a ressecção, basta permanecer 1 deles para irrigar o segmento do estômago que vai ficar (no caso de uma gastrectomia parcial). 
Revisar sobre a drenagem linfática do estômago (não precisa decorar o nome das cadeias) 
Histologia: 
Revisar as camadas do estômago: mucosa (com muscular da mucosa), submucosa, muscular e serosa. Isso é importante para o estadiamento (principalmente o T) do câncer. 
ADENOCARCINOMA 
É o tipo mais comum de CA de estômago. 
Até 3 décadas atrás, a maior incidência era de antro. Mas, agora, está mudando para o fundo do estômago. 
O principal fator de risco é a dieta, principalmente se: 
Pobre em proteínas e gorduras 
Pobre em frutas, vegetais crus e vitaminas A e C (que são antioxidantes) 
Elevada em carnes e peixes salgados 
Elevada em nitritos (alimentos conservados) 
Defumados (pela grande quantidade de nitritos e nitratos, que são mutagênicos) 
Além disso, o tabagismo também pode ser fator de risco. 
São outros: 
H. pylori: promove a hipocloridria e inflamação do estômago (gastrite) 
Cirurgia gástrica prévia 
Anemia perniciosa (pela hipocloridria)Pólipos adenomatosos 
Fatores genéticos (principalmente com relação ao gene E-cadherin familiar) 
O processo de carcinogênese envolve: 
Mucosa normal -> gastrite superficial -> atrofia gástrica -> metaplasia -> displasia -> carcinoma 
Quanto à histopatologia (e classificação) do tumor: 
Existe a classificação Borrmann, que é macroscópica. 
Tipo 1: câncer elevado 
Tipo 2: erodido no centro, mas sem infiltração da parede 
Tipo 3: erodido no centro e com infiltração da parede 
Tipo 4: região infiltrada (também chamado de linitis plástica) 
Existe uma classificação japonesa de “câncer gástrico precoce”. Esse é o câncer que acomete a mucosa ou até a submucosa, tendo ou não metástase linfonodal ou à distância. Essa classificação conta com os tipos I, IIa a c e III. 
A classificação de Lauren considera o tipo histopatológico do câncer: 
Intestinal 
Glandular, com infiltração de células inflamatórias 
Há metaplasia intestinal 
É mais benigno e bem diferenciado, mais comum acima de 40 anos 
Difuso 
Infiltrativo, mal diferenciado 
Terço proximal, jovens 
A partir de 1990, veio a classificação da OMS, que considera também o histopatológico. Ver quais são os tipos. 
O quadro clínico do câncer gástrico conta com sintomatologia por vezes não muito bem caracterizada. 
Dor epigástrica 
Dispepsia 
Plenitude pós-prandial 
Astenia 
Disfagia 
Perda ponderal 
Vômitos 
Anemia (40%) 
Hematêmese (15%) 
Ao exame físico, às vezes, é possível perceber câncer gástrico em estadio avançado. 
Doença à distância: disseminação para cadeias linfonodais ou outros órgãos 
Nódulo de Virchow 
Irmã Maria José 
Prateleira de Blumer (ao toque retal, detecta-se uma tumoração próxima ao reto)
Tumor de Krukenberg (metástase para ovário, sentida ao toque vaginal) 
Sinais de doença avançada: 
Hepatomegalia 
Ascite 
Icterícia (metástase para o fígado) 
Caquexia 
Existe também a síndrome paraneoplásica relacionada ao CA gástrico. São exemplos: 
Tromboflebite recorrente (síndrome de Trousseau) 
Acantose nigricans 
Outros 
O diagnóstico do câncer gástrico é feito com anamnese, exame físico e endoscopia digestiva alta. 
Os demais exames fornecem informações para o estadiamento. A TC ajuda a detectar metástases com mais de 5mm ou em casos de câncer gástrico com alta suspeita. 
A ultrassonografia endoscópica é importante para poder ver quais foram as camadas acometidas e auxiliar no estadiamento. 
São outros exames: 
EED: não é mais utilizado para esse fim 
Laparoscopia: o início da operação pode ser feito por laparoscopia para que se possa fazer uma inspeção da cavidade abdominal e encontrar lesões ainda não vistas à TC 
Lavado peritoneal com análise citológica pode indicar presença de células neoplásicas 
Estadiamento (histopatológico) 
T1: até a submucosa (precoce) 
T2: até a musculatura 
T3: até a serosa, mas sem ultrapassá-la 
T4: ultrapassa a serosa e pode atingir órgãos adjacentes 
N1: até 6 linfonodos acometidos 
N2: até 10 linfonodos acometidos 
N3: mais que 10 linfonodos acometidos 
Logo, para o estadiamento, é necessário retirar vários linfonodos das cadeias para as quais o tumor drena (segundo a sua área) 
M0: sem metástase à distância 
M1: com metástase à distância 
A partir do TNM, podemos definir o estadio da doença: 
Os estadios vão de I a IV. 
O tratamento do CA gástrico depende do estadio do tumor. Nos cânceres iniciais, por exemplo, pode-se fazer uma mucosectomia. Já no estadio IV, o tratamento é paliativo. 
A cirurgia é o único tratamento com chance de cura. O tipo de operação depende do local do tumor e da linfadenectomia. A margem de segurança para ressecção é de 5 a 6cm. 
Se for no antropiloro (terço distal): gastrectomia subtotal, com margem de segurança 
Se for de terço médio: gastrectomia subtotal ou total (depende da margem). Avaliar se é necessária a esplenectomia ou pancreatectomia distal (dependendo da relação desses órgãos com os vasos) 
Se for no fundo gástrico ou no cárdia: gastrectomia total e esofagiectomia distal 
A reconstrução do trânsito pode ser em Billroth II ou em Y de Roux. 
Quando à ressecção de linfonodos, ela pode ser: 
D1: linfonodos perigástricos 
D2: D1 + linfonodos em artérias principais do estômago 
D3: D2 + ligamento hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e raiz do mesentério do delgado 
Atualmente, faz-se a D2. 
O tratamento padrão, então, é a gastrectomia com linfadenectomia D2.
O acometimento linfonodal (N) tem uma influência muito maior sobre a sobrevida do indivíduo do que o T. 
O linfoma de estômago é o sítio extranodal mais comum. Pode ser de células B ou do tipo MALT. 
A TC e o ultrassom endoscópico são muito importantes para diagnóstico. 
Quando é tumor de células B, há que se fazer: gastrectomia total + radio + quimioterapia. 
Quando é do tipo MALT, faz-se o tratamento do H. pylori, gastrectomia e quimioterapia

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