Tutorial 09 - Adenocarcinoma Gástrico

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Tutorial 09 – Módulo IX 
Adenocarcinoma Gástrico 
É um dos tumores malignos mais comuns, e em 
alguns países é o mais frequente e principal 
causa de morte oncológica, pois pctes procuram 
assistência tarde demais (sintomas na fase 
inicial são inexistentes ou mínimos). 
No Brasil, é a terceira causa de câncer nos 
homens e a quinta nas mulheres. 
O tipo histológico do câncer mais comum é o 
adenocarcinoma gástrico, apenas 3% são 
linfomas (linfoma de Hodgkin), e os sarcomas 
são ainda mais raros 1% (leimiossarcoma). 
EPIDEMIOLOGIA E HISTOPATOLOGIA: é muito 
comum no Japão, Costa Rica, Chile e Russia, 
sendo raro nos EUA e Austrlia. 
Os fatores ambientais influenciam muito, 
inclusive os fatores precoces da vida do 
individuo. 
O câncer está se torando mais proximal, a 
incidência no piloro e antro vem diminuindo, e na 
cardia aumentando. Principalmente ocorre em 
homens brancos, bem associado ao tabagismo e 
alcoolismo. 
Classificação de Laurem: diferencia o 
adenocarcinoma gástrico em dois tipos. 
 Subgrupo intestinal = tumor diferenciado, 
com formação de estruturas glandulares. 
Mais comum no Brasil e em países com alta 
incidência, predomina em homens 55-60 anos. 
Manifesta lesões expansivas, polipoides e 
ulceradas, mais no estomago distal. 
Disseminação hematogênica. 
 Subgrupo Difuso = indiferenciado, sem 
formações glandulares. 
Mostra células em anel de sinete, as quais tem 
acumulo de muco no citoplasma e desloca o 
núcleo pra periferia. 
É um tumor infiltrativo, que manifesta ulceras 
infiltradas ou linite plástica (infiltração difusa do 
órgão). 
tem mais no estomago proximal, prognostico 
pior, mais probabilidade de metástase precoce. 
Incide ambos o sexos, idade media é mais 
precoce entre 40-48 anos. Disseminação por 
contiguidade (transmural) e pela via linfogenica. 
Possui relação com o tipo sanguíneo A e existem 
relatos de casos familiares, ou seja, 1-3% dos 
casos tem transmissão autossômica dominante, 
relacionada a mutação CDH1 no gene da E-
caderina. 
FATORES DE RISCO: o tipo de dieta, gastrite 
atrofia pelo H. Pylori e anemia perniciosa 
(gastrite atrófica autoimune). Pctes que 
passaram por gastrectomia tem 3x mais risco de 
desenvolver câncer. 
A maioria dos fatores predispõe ao subtipo 
intestinal de câncer. 
ASPECTO MACROSCOPICO: 
Câncer gástrico invasivo: classificação por EDA 
com biopsia. 
 Bormann I = carcinoma polipoide, que é 
uma lesão bem demarcada com áreas 
normais em volta. Sobrevida em 5 anos 
de 40%. 
 Bormann II = carcinoma ulcerado, que 
tem margens bem demarcadas e sem 
infiltralçao, porem indistinguível de uma 
ulcera benigna. Sobrevida de 35%. 
 Bormann III = carcinoma ulcerado e 
infiltrante, com margens rasas e pouco 
definidas, infiltração da 
submucosa/muscular/serosa, e é a 
apresentação mais comum. Sobrevida de 
20%. 
 Bormann IV = carcinoma infiltrativo 
difuso, difícil de definir, estende por todas 
as camadas e direções, extensão maior 
do que o imaginado. Quando tem 
infiltração de todo o estomago é chamada 
de linite plástica. 
 Bormann V = câncer gástrico, que não se 
encaixa em nenhuma outra definição. 
Câncer gástrico precoce: possui tumores 
restritos a mucosa e submucosa, independe de 
linfonodos regionais acometidos. 
Nos países ocidentais, o câncer só é 
diagnosticado nessa fase em 10-20% dos casos, e 
a chance de cura passa de 85%. 
 Tipo I = polipoide. 
 Tipo IIa = elevado em < 5 mm. 
 Tipo IIb = superficial sem elevação. 
 Tipo IIc = depressão < 1,5 cm. 
 Tipo III = ulcerado. 
O tratamento cirúrgico é padrão-ouro, mas 
alguns pctes podem ser curados com ressecção 
endoscópica. 
MANIFESTAÇOES CLINICAS: no inicio, 
geralmente é assintomático ou apresenta 
sintomas dispépticos inespecíficos. 
Os mais comuns são perda ponderal, dor 
epigástrica, náusea, anorexia, disfagia, melena, 
saciedade precoce e dor semelhante a ulcera 
péptica. A dor geralmente é constante, sem 
irradiação e não alivia com alimentação 
(antissecretores podem dar alivio temporário). 
Vomitos recorrentes sugerem obstrução antro-
pilorica pelo câncer. Disfagia ocorre quando há 
invasão da cardia ou esôfago distal, chamado de 
pseudoacalasia. 
Pode enviar metástase pro fígado, pulmão e 
peritônio, e esses sintomas podem ser tosse, 
icterícia, dor no QSD e ascite. 
Exame físico na doença avançada: massa 
abdominal palpável, linfonodo supraclavicular 
esquerdo palpaval (linfonodo de Virchow), 
linfonodo periumbilical palpável (linfonodo irmã 
Maria José), metástase peritoneal pelo toque 
retal (prateleira de Blumer), massa ovariana 
palpável (tumor de krukenberg), hepatomegalia, 
ascite, icterícia e caquexia. 
Podem ocorrer síndromes paraneoplásicas, 
precedendo a detecção do tumor, como síndrome 
de trouseau, sinal de Leser-trealat e etc. 
DIAGNOSTICO: a endoscopia digestiva alta 
junto com biópsia tem precisão quase que 
máxima. Indicada em todo pcte com dispepsia > 
45 anos ou sinais de alarme, como perda 
ponderal, anemia, sangramento, disfagia, 
vômitos, massa abdominal, gastrectomia previa e 
historia familiar de câncer. 
Nesse exame é obtido a classificação de 
Bormann, que implica prognostico, mas a linite 
plástica necessita de uma exame baritado. 
Localização mais comum de câncer gástrico é na 
transição do corpo com antro na pequena 
curvatura, e ulceras em locais atípicos 
sugestionam malignidade. 
Exame Baritado SEED = seriografia esôfago-
duodeno capaz de distinguir lesões benignas e 
malignas e sugerir diagnostico histológico. 
Os sinais que verificam malignidade são: lesão 
em massa com ou sem obstrução ou ulceração, 
ulcera com pregas irregulares ou com fundo 
irregular, pregas alargadas e massa polipoide, 
irregularidade da mucosa com perda da 
Distensibilidade. 
A linite plástica manifesta um aspecto de 
“garrafa de couro”. 
Serve como triagem, e caso tenha achados 
suspeitos, deve-se fazer endoscopia com 
biopsia. 
 
ESTADIAMENTO: processo pra determinar a 
localização e extensão do câncer no corpo de 
uma pessoa. 
O câncer gástrico utiliza o sistema TNM (tumor, 
linfonodo e metástase). O componente “N” 
(linfonodos acometidos) so pode ser definido 
após uma cirúrgica, e deve-se ressecar no 
mínimo 15 linfonodos. 
Outros fatores que determinam prognostico, 
como sobrevida em 5 anos, são localização do 
tumor, identificação de subtipos pela 
classificação de Lauren e classificação 
endoscopia de Bormann. 
 
TC de tórax/abdome/pelve = a acurácia no 
estadiamento é 40-50%. 
Tem sensibilidade limitada para os estágios T e N 
e para metástases peritoneais, mas é um 
excelente para avaliar metástase para órgãos e 
linfonodos à distância. 
TC no tórax é muito boa pra ver metástase no 
pulmão, e a de pelve é útil no sexo feminino, 
vendo metástase nos órgãos reprodutores. 
US Endoscopica = melhor método pra ver 
extensão locorregional desse câncer, visualiza a 
invesao tumoral na parede gástrica (T) e os 
linfonodos regionais (N). 
Videolaparoscopia = feito de rotina nos pctes em 
que não é possível revelar nada nos outros 
exames, ou seja, é pra certificar de fato que não 
existem metástases. 
TRATAMENTO: 
Cirurgia Curativa = única probabilidade de cura, e 
em 20-50% dos pctes com doença avançada, é 
impossível. 
Deve ser tentada na ausência de metástases á 
distancia, devendo ressecar toda a extensão 
neoplásica (mesmo em estagio T4). Devido à 
tendência do câncer gástrico em se disseminar 
de forma intramural, o tumor deve ser ressecado 
com ampla margem de segurança, de no mínimo 
5 cm a 6 cm. 
Tumores de terço distal podem ser tratados com 
gastrectomia subtotal e reconstrução a Billroth 
II, quando margem de segurança é obtida, a 
sobrevida em 5 anos é a mesma que a da 
gastrectomia total 
Tumores de terço médio (corpo gástrico) a mais 
de 5 a 6 cm da junção esofagogástrica, também 
podem serabordados dessa forma. Outra 
possibilidade de reconstrução é a gastrectomia 
subtotal em Y de Roux 
Neoplasias do fundo gástrico e terço médio a 
menos de 5 a 6 cm da junção esofagogástrica 
devem ser tratadas com gastrectomia total com 
reconstrução esofagojejunostomia término-
lateral em Y de Roux 
Os tumores de cárdia são abordados com 
esofagectomia distal e gastrectomia total. 
A reconstrução do trânsito alimentar também se 
dá através de esofagojejunostomia término 
lateral em Y de Roux. 
Todos os tumores necessitam de linfadenectomia 
profilática regional e os níveis de ressecção são 
determinados pela localização do tumor 
Terapia Adjuvante: radioquimioterapia após a 
cirúrgica em pctes com estadiamento mostrando 
acometimento linfonodal e de órgãos adjacentes. 
Pode usar o trastuzumab, que é um anticorpo 
monoclonal direcionado contra o produto do 
gene HER-2. 
Terapia Paliativa = fornecer alivio sintomático 
com a menor morbidade possível. Quimioterapia 
paliativa tem mostrado benefícios. 
Gastrectomia paliativa deve ser oferecida a pctes 
com risco cirúrgico baixo. 
Dilatadores pneumáticos e stents são 
reservados para pctes com disfagia (tumor de 
cardia). 
Radioterapia é reservada pra controle de 
sangramento, dor ou obstrução. 
Câncer Gástrico Precoce 
No Brasil e nos EUA, o percentual de pctes com 
câncer que se apresenta neste estádio é 15%. 
A terapia é a gastrectomia com linfadenectomia 
a D2/D1, com sobrevida em 5 anos de 85%. 
A ressecção endoscópica curativa do câncer 
gástrico precoce é permitida quando a neoplasia 
apresentar todos os seguintes achados: Tumor 
limitado à mucosa ou tumor não ulcerado, 
Ausência de invasão linfovascular e Tumor com 
menos de 2 cm de diâmetro. 
PROGNOSTICO: depende do estadiamento TNM, 
complementado pela cirúrgica, e a medica 
oscilando em 15-30%. 
 Estágio IA: 80-95% 
 Estágio IB: 60-85% 
 Estágio II: 35-55% 
 Estádio IIIA: 20-35% 
 Estádio IIIB: 8-10% 
 Estádio IV: 7% 
ESCALA DE FEZES DE BRISTOL: dividida em 7 
tipos de fezes, de acordo com a velocidade do 
transito intestinal. 
As fezes normais são sólidas, moldadas em 
forma de salsicha, úmidas, têm coloração 
acastanhada, não causam dor para sair e não 
apresentam nenhuma outra alteração, como 
muco, pus ou sangue 
A ocorrência de muco em pcte assintomático, 
saudável e com as fezes aparentemente normais 
não costuma ser sinal de nenhum problema 
relevante. Pode ser resquício do muco presente 
na parede dos intestinos, cuja função é lubrificá-
la. 
 Tipos 1 e 2: transito intestinal lento, pouca 
fibra na alimentação e tendência a 
constipação intestinal. 
 Tipos 3, 4 e 5: consideradas normais, 
sendo o tipo 4 a forma mais saudável e 
desejável. 
O tipo 5, se não tiverem bordas bem definidas e 
boiarem, podem indicar transito intestinal 
acelerado, com evacuação rica em gases, 
carboidratos e gordura, sendo tipo de diarreia. 
 Tipos 6 e 7: indicam um transito intestinal 
acelerado, com menos tempo pra 
absorção de agua e nutrientes, sendo 
consideradas diarreias. 
Coloração: 
 Fezes verdes = quando algo impede que a 
bile se torne marrom, como por exemplo 
na diarreia (transito intestinal muito 
rápido não da tempo pra bile virar 
marrom). 
 Fezes negras = pode ser por 
sangramento alto ou consumo de 
suplemento de ferro ou outros 
medicamentos. 
 Fezes amarelas ou com gordura = 
deficiência na absorção de gorduras 
digeridas ou redução na concentração 
biliar (pancreatite, doença celíaca, 
giardíase). 
 Fezes brancas ou claras = ausência de 
bilirrubina, cirrose e hepatite. 
 Fezes vermelhas = sinal de sangramento 
digestivo, presença de sangue envolto é 
provocada por lesões no reto. 
Outras alterações: 
 Fezes em fita = síndrome do intestino 
irritável, e pode ser sinal de câncer de 
colon (principalmente se junto com 
sangramento). 
 Alimentos não digeridos = é problema 
caso acompanhado de diarreia 
persistente, perda de peso ou outras 
alterações.