Gastrologia Aula Motricidade biliar

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Gastrologia – Motricidade biliar
 Trato biliar: macro-estrutura
Formato anatômico
Origem hepática
Derivação na vesícula biliar
Desembocadura no duodeno
Produção, armazenamento e escoação da bile
 Organização e funções
Componentes
Intra-hepático: canalículos, ductos
Extra-hepático: vesícula; esfíncter de Oddi
Funções:
Componente intra-hepático: produção da bile
Componente extra-hepático: armazenamento, contração e escoamento da bile
 Fluxo de bile: pressão e vazão
Variação circadiana
Fluxo de bile
Pressão no trato biliar
No período alimentar:
Alto fluxo de bile
Alta pressão na vesícula
Baixa resistência no esfíncter de Oddi
 Determinantes no fluxo de bile
Maiores
Produção hepática contínua
Contração da vesícula biliar
Resistência do esfíncter
Menores
Viscosidade da bile
Resistência dos ductos
Contrações do duodeno
 Exame de imagem
Cintilografia: ácido imino-di-acético – Tc99 IV
Visualização: concentração no fígado, acúmulo na vesícula, passagem para colédoco e duodeno (infusão de CCK), intestino delgado, atividade colédoco/fígado
 Funções da vesícula biliar
Transporte (mucosa)
Absorção de água e eletrólitos
Secreção de H+ e mucina
Motora
Acomodação (relaxamento)
Ejeção (contração)
 Como a vesícula armazena bile?
Capacidade de cerca de 50ml
Relaxamento receptivo: distensibilidade muscular e ação inibitória do vago
Resistência recíproca do esfíncter de Oddi
Acomodação da bile: retenção de sais biliares; concentração de 10:1.
 
 Como a vesícula escoa a bile?
Na digestão:
Fase cefálica (aproximadamente 20%)
Fase intestinal (aproximadamente 60%)
No jejum
Fase II do CMM (aproximadamente 25%)
Controle neuro-endócrino da contração
Motilina na fase II do CMM
CCK na fase intestinal da digestão
Relaxamento recíproco do esfíncter de Oddi
 
 Ciclos de escoamento no jejum
Baixo volume vesicular: escoamento da bile
Início da frente de atividade no antro
Início da frente de atividade no duodeno
Contração da vesícula biliar
Liberação de motilina
 Controle da motricidade: agentes
Alta CCK no plasma
Baixo volume da vesícula biliar
Resposta a lipídio duodenal
Efeito na complacência
Relação volume/pressão
CCK e atropina
Tono basal da vesícula biliar depende da liberação de Ach pelo vago
 Mediação da motricidade da vesícula
Inervação:
Eferente do vago
Fibras simpáticas
Neurônio colinérgico intra-mural
CCK
Receptor no eferente do vago
Receptor no músculo
Esfíncter de Oddi: estrutura funcional
 
Componentes: esfíncteres biliar, pancreático e da papila
Ampola de Vater
 Funções do esfíncter
Transferência da bile para a vesícula
Controle do fluxo para o duodeno: bile e secreção pancreática
Contenção do refluxo duodenal
 Regime de pressão do esfíncter
Atividade contrátil
Tono basal de cerca de 20mmHg
Contração em fase chega a 130mmHg
 Tipos de contração
Anterógrada (peristalse)
Simultânea
Retrógrada (retro-peristalse)
 
 Controle do esfíncter de Oddi
Controle neuro-endócrino do tono
Inibidor (Baixo tono): 
Ach: neurônio inibitório
CCK: VIP
NO: relaxamento do esfíncter
Excitador (Alto tono)
Ach
CCK: neurônio excitador
Ach, CCK: contração do esfíncter
 Reatividade do esfíncter de Oddi
Alto tono:
Agonistas colinérgicos
Agonistas alfa-adrenérgicos
Gastrina
Morfina
Baixo tono
Agonistas beta-adrenérgicos
Nitratos
 Balanço dinâmico de pressões
P1 = pressão de secreção
P2 = Pressão no lúmen da vesícula
P3 = Resistência do esfíncter
CCK aumenta P2 (pressão no lúmen da vesícula) e diminui P3 (resistência do esfíncter)
Se P3 é maior que P2, bile flui para a vesícula
Se P2 é maior que P3, bile flui para o duodeno
Se P3 é maior que P1, há colestase (parada no fluxo de bile)
P2 e P3 variam consideravelmente: bile flui para o duodeno certas horas e para a vesícula biliar em outras
 Vesícula biliar relaxada
com Esfíncter de Oddi relaxado
Esfíncter contraído por VIP/atropina
Fluxo de bile para a vesícula e/ou duodeno
Efeito de minimizar estocagem e concentração
Com Esfíncter de Oddi contraído
Estado normal de repouso
Fluxo de bile para a vesícula biliar
Efeito de maximizar a estocagem e concentração
 Vesícula biliar contraída
com Esfíncter de Oddi relaxado
 Esfíncter relaxado por CCK
Fluxo para o duodeno
Efeito de resposta normal após uma refeição
com esfíncter de Oddi contraído
Esfíncter contraído por motilina, colinérgicos, CCK alta demais 
Bloqueio do fluxo
Efeito de possível dor biliar
 Distúrbios do trato: disfunção motora
Mecanismos: 
Redução da contratilidade
Incoordenação de contratilidade
 
Síndrome clínica:
Dor biliar no quadrante superior direito
 
 Disfunção motora
 
Baixa contratilidade: atonia da vesícula
Múltiplas causas:
Inanição
Nutrição parenteral
Obesidade
Perda de peso
Vagotomia
 Estase e litogênese
Estase da bile vesicular
Exame de imagem e cintilografia (teste com CCK)
Geração de “lama biliar”
Cristais de colesterol
Mucina
Bilirrubinato de cálcio
 
 Migração de cálculo: obstrução
Ducto cístico
Geração de dor biliar
Risco de colecistite
Imagem de exclusão
Ducto colédoco
Colestase extra-hepática
Icterícia
Colúria (urina escura)
Ducto de Wirsung
Pancreatite aguda
 Disfunção do esfíncter de Oddi
Estenose da papila: sequela de cálculo no colédoco/pancreatite
Discinesia do esfíncter: disfunção muscular
Resposta paradoxal:
á infusão de CCK
á alta pressão
associada a dor biliar
 A vesícula biliar é necessária?
Remoção da vesícula biliar
Disfunção no regime alimentar
Existem mamíferos com e sem vesícula biliar