Resumo parto

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SP3 – PARTO
- O parto é o período que vai do irúcio das contrações uterinas regulares até a expulsão da placenta. O processo pelo qual isto normalmente acontece é chamado trabalho de parto.
- De acordo com o New Shorter Oxford English Dictitmary (1993), o esforço corporal fatigante, intenso e sofrido, principalmente qdo doloroso, é característico do trabalho de parto, sendo implicado no processo do parto.
- Para isso necessário assumir posição de suporte às necessidades das mulheres em trabalho de parto, principalmente ao alívio da dor.
MECANISMOS DO TRABALHO DE PARTO
- No início do trabalho de parto, a posição do feto em relação ao canal de parto é crucial para a via de parto.
- Posição fetal na cavidade uterina determinada no início do trabalho de parto.
SITUAÇÃO FETAL, APRESENTAÇÃO, ATITUDE E POSIÇÃO
A orientação do feto em relação à pelve materna é descrita em termos situação fetal, apresentação, atitude e posição.
Situação fetal
A relação entre o eixo longitudinal fetal e o da mãe, denominada:
Situação fetal, sendo longitudinal ou transversal, ou oblícua (45˚)
Essa oblícua é instável e sempre se torna longitudinal ou transversal durante trabalho parto.
Longitudinal – presenre tem 99% dos TP a termo.
Fatores predisponentes p transversal: multiparidade, placenta anterior, polidrâmnio e anormalidades uterinas.
Apresentação fetal
- Se refere à porção do corpo fetal ais anterior no canal de parto ou que está em íntima proximidade a ela.
Situação longitudinal: parte apresentada é cabeça (apresentação cefálica) ou a pelve (apresentação pélvica) do feto
Situação longitudinal em posição transversa: apresentação córmica (ombro).
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA
- Classificada de acordo com a relação entre a cabeça e o corpo do feto.
- Comum: cabeça agudamente flexonada, de tal modo eu queixo fica em contato com tórax.
 * A fontanela occipital é a parte apresentada - apresentação de vértice ou de occipúcio.
- Menor Frequência: pescoço fetal agudamente estendido, onde o occipúcio e as costas entram em contato, ficando a face + anteriormente o canal de parto – apresentação de face.
- A cabeça fetal pode assumir uma posição entre esses extremos, parcialmente flexionada em alguns casos, com fontanela anterior (maior) ou bregma - apresentação de sincipúcio
- parcialmente estendida – apresentação de fronte.
Estas 2 últimas são geralmente transitórias. À medida que TP progride, elas quase sempre se convertem em Apresentações de vértice ou de face por flexão ou extensão do pescoço. Falha disso: distocia.
Situação longitudinal. Apresentação cefálica. 
As diferenças na atitude do corpo fetal nas apresentações (A) em vértice, (B) de sincipúcio, (C) de fronte e (D) de face. Observar alterações na atitude fetal em relação ao vértice fetal, à medida que a cabeça do feto se torna - flexionada.
- Comum: feto a termo apresenta-se com o vértice, mais lógico pq útero é piriforme ou tem formato de pera.
- Cabeça do feto ligeiramente > que a pelve: mas o polo podálico inteiro do feto (pelve e membros flexionados) é + volumoso e + móvel que polo cefálico (cabeça e feto).
- Até 32 semanas, cavidade amniótica é grande em comparação com a massa fetal, não havendo aperto do feto pelas paredes uterinas.
- No entanto, a proporção do volume de líquido amniótico diminui em relação à massa fetal crescente.
Em consequência, as paredes uterinas ficam mais proximamente apostas às partes fetais.
APRESENTAÇÃO PÉLVICA
- Qdo apresentação pela pelve, o feto frequentemente muda a polaridade a fim de usar o fundo da cavidade de seu polo podálico + volumoso e + móvel.
- A incidência da apresentação pélvica diminui com a idade gestacional, sendo de aproximadamente:
25% com 28 semanas, 
17% com 30 semanas, 
11% com 32 semanas e, 3% ao termo. 
- A elevada incidência de apresentação pélvica nos fetos hidrocefálicos está de acordo com esta teoria porque, em tais circunstâncias, o polo cefálico fetal é maior que o seu polo podálico.
---- Qdo o feto se apresenta pela pelve, 3 configurações gerais são: apresentações franca, completa e podálica.
- Pode resultar de circunstâncias que impedem acontecer a versão normal, como ex um septo que faz protusão para dentro da cavidade uterina.
- Uma peculiaridade da atitude fetal - principalmente a extensão da coluna vertebral como na apresentação pélvica franca - também pode impedir que o feto mude de posição. 
- Quando a placenta fica implantada no segmento uterino inferior, pode distorcer a anatomia intrauterina normal, resultando em uma apresentação pélvica.
Atitude ou postura fetal
- Nos últimos meses da gestação, o feto assume uma postura característica, descrita como atitude ou hábito
- o feto forma massa ovoide que corresponde grosseiramente ao formato da cavidade uterina.
- O feto torna-se dobrado ou curvado sobre si mesmo, de tal modo que 
as costas ficam acentuadamente convexas; 
a cabeça é agudamente flexionada, o que faz com que o queixo quase entre em contato com o tórax; 
as coxas flexionam-se sobre o abdome; e 
as pernas são flexionadas nos joelhos.
- Em todas apresentações cefálicas, braços estão cruzados sobre o tórax ou ficam em paralelo c/ as laterais do corpo.
 * O cordão umbilical localiza-se no espaço entre eles e os membros inferiores.
 * Essa postura resulta do modo de crescimento fetal e sua acomodação à cavidade uterina.
-- exceções anormais de tal atitude ocorrem à medida que a cabeça do feto se torna cada vez + estendida a partir do vértice até a apresentação da face, que resulta em progressiva alteração, na atitude fetal, de um contorno conexo (flexionado) para um côncavo (estendido) da coluna vertebral. 
Posição fetal
- refere-se à relação de uma parte escolhida arbitrariamente da parte apresentada do feto com o lado direito ou esquerdo do canal de parto – Em relação ao dorso do feto.
- a cada apresentação pode haver 2 posições - direita ou esquerda. 
- O occipúcio fetal, queixo (mento) e sacro são os pontos de determinação nas apresentações do vértice, face e pélvica, respectivamente.
- Como a parte apresentada pode situar-se ou na posição esquerda ou na direita, existem as 
apresentações occipitais esquerda (OE) apresentações occipitais direita (OD),
 mentonianas esquerda (ME) direita (MD), 
sacrais esquerda (SE) e direita (SD), 
	
Situação longitudinal. Apresentação de Vértice. OAE - APE
	A Occipucioposterior direita (OPD) B Occipuciotransversa direita 
 (OTD)
	
- Apres. Vértice -Apres. Pélvica. 
 (OAD) Sacroposterior esquerda
 (SPE)
	
Posições mentoanteriores esquerda, direita – mentoposterior direita
Variedades das apresentações e posições
	- Para orientação ainda mais exata, considera-se a relação de determinada porção da parte apresentada com a porção anterior, a transversal ou a posterior da pelve materna. 
- Como a parte apresentada nas posições direita ou esquerda pode estar direcionada anteriormente (A), de forma transversal (T) ou posteriormente (P), existem seis variedades de cada 1 destas 3 apresentações (Figs. 17-2 a 17-6). 
-Assim, em uma apresentação de occipúcio, a apresentação, posição e variedade podem ser abreviadas, de maneira horária como:
	
	
	- Aproximadamente 66% das apresentações de vértice estão na posição occipital esquerda, e 33% na direita.
- Nas apresentações de ombro, o acrômio (escápula) é a parte do feto arbitrariamente escolhida para a orientação com a pelve materna. 
- O acrômio, ou a parte posterior do feto, pode estar direcionado no sentido
posterior ou anterior e no sentido superior ou no inferior
- Como é impossível diferenciar com exatidão as diversas variedades da apresentação de ombro através do exame clínico, e tal diferenciação não tem finalidade prática, é hábito referir-se a todas as situações transversaisapenas como apresentações de ombro, ou situação transversal, com costas para cima ou costas para baixo.
Figura 17-7. Situaçao transversa. Acromiodorsoposterior direito (ADPD).
O ombro do feto está à direita da mãe, e as costas têm localização
posterior.
Diagnóstico da apresentação e posição fetais
- Palpação abdominal, exame vaginal, auscuta, e em casos duvidosos, Ultrassonografia (US). 
- Ocasionalmente: radiografia simples, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).
PALPAÇÃO ABDOMINAL – MANOBRA DE LEOPOLD
- Exame abdominal com 4 manobras descritas por Leopold em 1894. 
 * Mãe fica em decúbito dorsal, confortavelmente posicionada com abdome desnudo.
1ª manobra: permite identificar qual polo fetal (cefálico ou pélvico) ocupa o fundo uterino.
- A pelve fornece sensação de uma grande massa nodular, e a cabeça se mostra endurecida e arredondada, sendo + móvel e maleável.
2º manobra: as regiões das palmas das mãos são colocadas nos lados do abdome materno, exercendo pressão suave e profunda. 
- Em um lado, percebe-se uma estrutura endurecida e resistente- as costas; 
- na outra, diversas partes pequenas, irregulares e móveis são notadas – os membros fetais. 
Ao verificar se a parte das costas está direcionada anteriormente, de modo transversal ou posteriormente, a orientação do feto pode ser determinada.
3ª manobra: realizada pinçando com o polegar e os dedos de uma das mãos a parte inferior do abdome materno exatamente acima da sínfise pubiana.
Qdo não há encaixe na apresentação, percebe-se massa móvel (cabeça geralmente).
A diferenciação cabeça e pelve é feita como na 1ª manobra. 
Mas qdo a parte apresentada está mto encaixada, indica qe o polo fetal inferior se encontra na pelve.
4ª manobra: médico fica de frente p/ os pés da mãe, c/ as extremidades dos seus 3 1ºs dedos de cada mão, exerce pressão profunda na direção do eixo da entrada da pelve. Qdo cabeça desceu p/ dentro da pelve, o ombro anterior pode ser diferenciado pela 3ª manobra.
- A palpação abdominal pode ser feta nos últimos meses de gestação, tb ente as contrações do TP. 
	
	
EXAME VAGINAL
Antes do trabalho de parto, o diagnóstico da apresent. e posição do feto pelo exame vaginal é mtas vzs inconclusivo pq a parte apresentada deve ser palpada através do cérvice fechado e do segmento uterino inferior. 
- Com o início do trabalho de parto e depois da dilatação cervical, as apresentações de vértice e suas posições são reconhecidas por palpação das diversas fontanelas e suturas fetais.
- As apresentações da face e pelve: identificadas pela palpação dos aspectos faciais e do sacro fetal respectivamente.
- Ao tentar determinar a apresentação e posição através do exame vaginal, é aconselhável empreender uma rotina definida, com 4 movimentos:
Examinador insere 2 dedos na vagina e encontra a parte apresentada. Depois realiza a diferenciação do vértice, face e pelve.
Qdo o vértice está apresentado, os dedos são direcionados posteriormente e, em seguida, deslocado para diante sobre a cabeça do feto sentido da sínfese materna. Durante este movimento, os dedos cruzam necessariamente a sutura sagital, e seu trajeto é delineado;
Em seguida, as posições das duas fontanelas são determinadas, sendo os dedos passados até a extensão mais anterior da sutura sagital, e a fontanela encontrada é examinada e identificada. Dps, c/ movimento de varredura, os dedos devem passar ao longo da sutura até a outra extremidade da cabeça até que a outra fontanela seja palpada e diferenciada.
O plano ou a altura em que a parte apresentada se encontra dentro da pelve, também pode ser estabelecido neste momento (ver adiante). Usando estas manobras, as diversas suturas e fontanelas são prontamente localizada.
ULTRASSOM E RADIOGRAIA
- As técnicas ultrassonográficas podem auxiliar na identificação da posição fetal, principalmente nas mulheres obesas ou com paredes abdominais rígidas.
- Em algumas situações clínicas, as informações obtidas por meios radiográficos justifica o risco mínimo decorrente de uma única exposição aos raios X.
OBJETIVO 2: ANATOMIA DA PELVE
ESQUELETO PÉLVICO
- A pelve é formada por 4 ossos: sacro, cóccix e dois ossos inominados,
- Cada osso inominado é formado pela fusão do ílio, ísquio e púbis. 
- Os ossos inominados se ligam ao sacro pela sincondrose sacroilíaca e um ao outro pela sínfise púbica.
- A pelve falsa encontra-se acima da linha terminal (ou linha inominada) e 
 a pelve verdadeira abaixo deste limite anatômico.
- A pelve falsa é limitada posteriormente pelas vértebras lombares e lateralmente pela fossa ilíaca.
O limite frontal é formado pela porção inferior da parede abdominal anterior.
- A pelve verdadeira é a parte mais importante para o parto.
 * Superiormente é limitada pelo promontório e asa do sacro, linha terminal (ou inominada) bem como margens superiores do osso púbis, e inferiormente pela abertura inferior da pelve. 
 * A cavidade da p. verdadeira pode ser descrita como cilindro curvo, obliquamente truncado, eixo .> é o posterior.
 * As paredes da pelve verdadeira são parcialmente ósseas e parcialmente ligamentares. O limite posterior é a superfície anterior do sacro, e os limites laterais são formados pela superfície interna dos ísquios bem como pelos ligamentos e fendas sacrociáticos. 
 * Anteriormente, a pelve verdadeira é limitada pelo osso púbis, ramos ascendentes superiores do ísquio e forame obturador.
 * As paredes laterais da pelve verdadeira de uma mulher adulta tendem a convergir. Estendendo-se a partir do meio da margem posterior de cada ísquio, estão as espinhas ciáticas, as quais têm grande importância obstétrica uma vez que a distância entre elas geralmente representa o menor diâmetro da cavidade pélvica; também servem como 
uma importante referência para avaliar a altura atingida pela região de apresentação fetal na pelve verdadeira.
- O sacro forma a parede posterior da cavidade pélvica. Sua borda superior corresponde ao promontório, que pode ser
sentido ao exame pélvico bimanual nas mulheres com pelve pequena. 
Serve como referência para a pelvimetria clínica.
Normalmente, o sacro apresenta concavidade vertical marcante e concavidade horizontal menos pronunciada, o que, em pelves anormais, pode sofrer variações importantes.
 Uma linha reta entre o promontório e a ponta do sacro geralmente mede 10 cm, e a distância da concavidade varia em torno de 12 em.
- Os ramos descendentes inferiores do púbis unem-se, formando
um ângulo de 90 a 1 00°C em um arco arredondado, abaixo do qual a cabeça do feto deve passar.
	
Visão anteroposterior da pelve feminina normal. Estão ilustrados os diãmetros anteroposterior (AP) e transverso (T) do estreito superior da pelve.
	
ARTICULAÇÕES PÉLVICAS
Sínfise púbica
- Os ossos da pelve são unidos anteriormente pela sínfise púbica.
- Sua estrutura é formada por fibrocartilagem e pelos ligamentos púbicos superior e inferior. Este último frequentemente é designado ligamento arqueado do púbis.
Articulações sacroilíacas
- Posteriormente, os ossos da pelve unem-se ao sacro e à porção ilíaca dos ossos inominados para formar as articulações sacroilíacas.
- Essas articulações apresentam algum grau de mobilidade.
Relaxamento das articulações pélvicas
- Durante a gravidez, há um extraordinário relaxamento dessas articulações, ainda q as causas não tenham sido esclarecidas.
- Provavelmente, o relaxamento resulta da estimulação hormonal
Observações: relaxamento da sínfise pubiana se inicia na 1ª metade da gestação e aumenta no último trimestre. 
- esta frouxidão começa a regredir imediatamente após o parto e que a regressão se completa no prazo de 3 a 5 meses.
- Também ocorre ↑ na largura da sínfise pubiana durante a gestação - mais nas multíparas do que nas primíparas -, com retorno ao normal logo após a gravidez.
- Há alterações importantes na mobilidade da articulação sacroilíaca: Demonstração = a mobilidade acentuada da pelve ao termo da gestação é causada pelo deslizamentosuperior da articulação sacroilíaca. 
O deslocamento, maior na posição de litotomia, pode aumentar o diâmetro da saída em até 1,5 a 2,0 em. 
Esta é a principal justificativa para colocar a parturiente em tal posição durante o parto vaginal.
 Mas só ocorrerá o ↑ do diâmetro da saída da pelve se o sacro sofrer rotação posterior. Assim, não ocorrerá se o sacro for forçado anteriormente pelo peso da pelve materna contra a mesa de parto.
- A mobilidade sacroilíaca provavelmente também é responsável pelo sucesso da manobra de McRoberts para a liberação de um ombro obstruído nos casos de distocia de ombro.
- O sucesso da posição de cócoras modificada para acelerar o segundo estágio do trabalho de parto também é atribuído a essas alterações.
- A posição de cócoras talvez aumente a distância interespinhosa e o diâmetro de saída da pelve.
	
os 3 diâmetros anteroposteriores do estreito
superior da pelve: a conjugata verdadeira e a conjugata diagonal, clinicamente mensurável.
-O diâm anteroposterior da pelve média tb é mostrado.
(p = promontório sacral; sin = sínfise pubiana)
	
Exame vaginal para determinar a conjugata diagonal
(p = promontório do sacro; s = sínfise pubiana).
- Embora estas últimas observações não tenham sido confirmadas, tal posição é utilizada em muitas sociedades primitivas durante o trabalho de parto.
PLANOS E DIÂMETROS DA PELVE
Descreve-se a pelve como tendo 4 planos imaginários:
1. O plano de entrada da pelve - o estreito superior.
2. O plano de saída da pelve- o estreito inferior.
3. O plano médio da pelve - a menor dimensão da pelve.
4. O plano da maior dimensão da pelve - sem significado obstétrico.
Estreito superior
- O estreito superior é limitado posteriormente pelo promontório e pela asa do sacro, lateralmente pela linha terminal (inominada) e anteriormente pelo ramo horizontal do púbis e a sínfise pubiana. 
- O estreito superior da pelve feminina – comparada à masculina - tem formato caracteristicamente mais arredondado do que ovoide. 
- Geralmente são descritos 4 diâmetros no estreito superior da pelve:
 um anteroposterior, um transverso e dois oblíquos. 
- O diâmetro anteroposterior, de grande importância obstétrica, representa a distância mais curta entre o promontório do sacro e a sínfise pubiana, sendo denominado conjugata obstétrica.
 * Normalmente, mede 1Ocm ou mais, diâmetro que difere do anteroposterior do estreito superior da pelve anteriormente, identificado como conjugata verdadeira. 
- A conj. obstétrica ñ pode ser medida diretamente c/ o exame digital. 
- Para propósitos clínicos, a conjugata obstétrica é estimada indiretamente subtraindo 1,5 a 2cm da conjugata diagonal, determinada medindo a distância entre a margem inferior da sínfise e o promontório do sacro.
--- O diâmetro transverso forma ângulos retos com a conjugata obstétrica e representa a > distância p/ a linha terminal (inominada) em ambos os lados. Geralmente faz interseção com a conjugata obstétrica em um ponto aproxim. 4 cm a frente do promontório. 
- Cada 1 dos 2 diâm. oblíquos estende-se de 1 sincondrose sacroilíaca à eminência iliopúbica do lado oposto. Medem em média - de 13 cm.
Pelve média
- É medida no nível das espinhas ciáticas – o plano médio, ou plano com as menores dimensões da pelve. É particularmente importante após o encaixe da cabeça fetal nos trabalhos de parto obstruídos. A distância interespinhosa, 1Ocm ou um pouco mais, geralmente é o menor diâmetro da pelve. 
- O diâmetro anteroposterior no nível das espinhas ilíacas normalmente mede no mínimo 11,5cm.
------É delimitado no sentido posteroanterior pela concavidade do osso sacro (precisamente entre as vértebras S4 e SS), passa pelo processo transverso da vértebra SS. pela borda inferior dos ligamentos sacroisquiáticos e pelas espinhas isquiáticas, e segue anteriormente até a margem inferior da sínfise púbica. 
2 diâmetros devem ser citados: o sa-cromediopúbico (anteroposterior), que vai do meio da concavidade do osso sacro (S4/S5) até o meio da face posterior da sínfise púbica, medindo 12 on; e o bi-isquiático (transverso), que se estende de uma espinha isquiática à outra, mede 10,5 cm e é o ponto de maior estreitamento o canal de parto.
Estreito inferior
- Formado por 2 regiões aproximadamente triangulares que não estão no mesmo plano. Possuem uma base comum, uma linha traçada entre as duas tuberosidades do ísquio (Fig. 2-23).
- O ápice do trígono posterior encontra-se na ponta do sacro e os limites laterais são os ligamentos sacrociáticos e as tuberosidades do ísquio. 
- O trígono anterior é formado pela região sob o arco do púbis. Geralmente são descritos 3 diâmetros para o estreito inferior: anteroposterior, transverso e sagital posterior.
	
Pelve adulta feminina que mostra a distância interespinhosa da pelve média. Também ilustrados os diâmetros anteroposterior e transverso do estreito superior da pelve.
	
Estreito inferior com seus diâmetros assinalados. Observe que o diâmetro anteroposterior pode ser dividido nos diâmetros sagitais anterior e posterior.
Formas da pelve
- Caldwell e Moloy (1933, 1934) desenvolveram uma classificação para a pelve que ainda é utilizada. 
- É baseada na forma da pelve, e seu conhecimento ajuda o clínico a compreender melhor os mecanismos do parto.
- É baseada na medida do > diâm. transverso do estreito superior e de suas divisões nos segmnts anterior e posterior. 
- Pode-se classificar a pelve como:
ginecoide, antropoide, androide e platipeloide 
--- A raça, as condições sodoeconômicas, a atividade física, as características nutricionais da infância e da adolescência, além de o habitai interferem na formação da bacia, 
- Assim, as bacias das negras tendem para o tipo antropoide. sendo a conjugata vera obstétrica mais longa que o diâmetro transverso do estreito superior. 
 * Esse tipo é favorável ao parto graças à maior amplitude da hemipeJve posterior. 
- As mulheres urbanas têm uma tendência maior a bacias ovaladas, e as campestres têm tendência a bacias arredondadas.
- Nos meios urbanos, a criança, no período de osteogênese, fica mais tempo sentada, acentuando-se assim a curvatura dos ossos pélvicos, que se tornam mais frágeis, enquanto, no campo, a posição 'de cócoras• é mais frequente. 
- Essa posição possibilita maior amplitude da bacia em um período no qual os ilíacos ainda apresentam grande plasticidade. Dessa forma, em virtude da miscigenação e das mudanças de hábito, sabe-se hoje que existem outras formas mistas de badas obstétricas, e não apenas as 4 formas típicas.
- Ambas devem ser determinadas porque muitas pelves não são tipos puros, mas sim mistos. Por exemplo, uma pelve ginecoide com tendência androide significa que a pelve posterior é ginecoide e a anterior tem forma androide.
	
	
- A natureza do segmento posterior determina o tipo de pelve e a natureza do segmento anterior determina a tendência. 
- Pelas figuras, a configuração da pelve ginecoide intuitivamente parece adequada para o parto da maioria dos fetos. 
- De fato, Caldwell e colaboradores (1939) relataram q a pelve ginecoide era encontrada em quase 50% das mulheres.
Os 4 tipos de pelve segundo a classificação de Caldweii-Moloy.
 Uma linha atravessando o > diâm. transverso divide a pelve nos segmentos posterior (P) e anterior (A).
	
Músculos do assoalho pélvico.
	
Estiramento do músculo elevador do ânus durante o parto.
SUPORTE MUSCULAR
- O diafragma da pelve forma uma faixa muscular larga que provê apoio substancial às vísceras pélvicas. Este grupo muscular é formado pelos músculos elevados do ânus e coccígeo. 
- O elevador do ânus é formado pelos: músculos pubococcígeo, puborretal e ileococcigeo.
- Atualmente, prefere-se denominar o músculo pubococcígeo como músculo pubovisceral, subdividido com base nos pontos de inserção e na função. Aqui estão incluídos os músculos pubovaginal puboperineal e puboanal que se inserem, respectivamente, na vagina, no corpo do períneo e no ânus.
- o partovaginal implica risco considerável para o músculo elevador do ânus ou para sua inervação.
- Desses músculos, o pubovisceral é o mais comumente lesado.
- Há evidências sugerindo que tais lesões talvez predisponham as mulheres a maior risco de prolapso dos órgãos pélvicos ou à incontinência urinária (DeLancey e cols., 2007a, b; Rortveit e cols., 2003). 
- Por este motivo, as pesquisas têm-se dedicado a minimizar tais lesões.
VASCULARIZAÇÃO
O suprimento sanguíneo para a pelve é feito predominantemente por ramos da artéria ilíaca interna (Fig. 2-16), organizados nas divisões anterior e posterior, e os ramos subsequentes são muito variáveis entre os indivíduos.
- A divisão anterior provê substancial suprimento sanguíneo aos órgãos pélvicos e períneo, e os ramos da divisão posterior se estendem à nádega e coxa. 
- Em alguns casos, os ramos desses vasos cursam próximo ao espaço pré-sacral (Wieslander e cols., 2006). 
- A pelve possui extensa circulação colateral e a artéria ilíaca interna mantém anastomoses em comum com ramos da aorta bem como das artérias ilíaca externa e femoral. 
 * Como resultado, é possível proceder à ligação da divisão anterior da artéria ilíaca interna sem comprometer a viabilidade dos órgãos pélvicos. 
 * Por este motivo, quando há necessidade de ligação da ilíaca interna para controlar hemorragia obstétrica, muitos defendem que tal ligação seja feita em posição distai à divisão posterior para evitar o comprometimento do fluxo sanguíneo às regiões supridas por esta divisão.
INERVAÇÃO
- O suprimento nervoso pélvico: principalmente no sistema nervoso simpático, mas também nos sistemas cerebroespinhal e parassimpático. 
- O sistema parassimpático é representado, de ambos os lados, pelo nervo pélvico, formado por fibras originadas do segundo, terceiro e quarto nervos sacros.
- O nervo pélvico perde sua identidade no gânglio cervical de Frankenhauser. 
- O sistema simpático penetra a pelve por meio do plexo ilíaco interno que emerge do plexo aórtico imediatamente abaixo do promontório do sacro. 
- Após descer pelos dois lados, penetra o plexo uterovaginal de Frankenhauser, formado por gânglios de diversos tamanhos, mas particularmente por uma grande placa ganglionar situada em ambos os lados do colo uterino, próxima aos ligamentos uterossacrais e imediatamente acima do fórnix superior em frente ao reto.
- Ramos desses plexos inervam o útero, a bexiga e a porção superior da vagina.
LIGAMENTOS
- Há diversos ligamentos que se estendem desde a superfície lateral do útero até as paredes laterais da pelve:
 os ligamentos redondo, largo e transverso do colo.
- Os ligamentos redondos originam-se em algum ponto abaixo e anterior à origem das tubas uterinas (Fig. 2-8). Cada ligamento redondo se estende lateral e inferiormente ao canal inguinal, por onde passa para terminar na porção superior do grande lábio. A artéria de Sampson, ramo da artéria uterina, corre dentro deste ligamento.
- A localização do ligamento redondo em posição anterior à tuba uterina ajuda a distinguir a anatomia cirúrgica nos casos de ligadura tubária.
- Particularmente nos casos em que aderências pélvicas limitem a mobilidade tubária, prejudicando, assim, a identificação das fímbrias antes da ligação.
- O ligamento redondo corresponde embriologicamente ao gubernáculo testicular dos homens. Nas mulheres que não estão grávidas, seu diâmetro varia entre 3 e 5 mm, sendo composto de musculatura lisa .
- Durante a gravidez, os ligamentos redondos sofi:em hipertrofia acentuada e aumentam consideravelmente tanto em comprimento quanto em diâmetro.
- Os ligamentos largos são compostos por 2 estruturas em forma de asa que se estendem desde as margens do útero até as paredes laterais da pelve; dividem a cavidade pélvica nos compartimentos anterior e posterior. 
- Ambos os ligamentos largos são formados por dobras do peritônio denominadas folhetos anterior e posterior. 
- Estes folhetos de peritônio dobram-se sobre estruturas que se estendem dos cornos. 
- O peritônio que recobre a tuba uterina é denominado mesossalpinge, o que recobre o ligamento redondo, mesométrio, e o que recobre o ligamento utero-ovariano, mesovário (Fig. 2-8). 
- O peritônio que se estende abaixo da extremidade da tuba uterina, contendo as fímbrias até a parede pélvica, forma o ligamento infondibulopélvico ou ligamento suspensor do ovário, por onde passam os vasos ovarianos.
- Durante a gravidez, esses vasos, especialmente o plexo venoso, sofrem significativa hipertrofia.
- A base espessa do ligamento largo mantém continuidade com o tecido conjuntivo do assoalho pélvico. 
- A porção mais densa geralmente é referida como ligamento transverso do colo - também chamado ligamento cardinal ou ligamento de Mackenrodt; compõe-se de tecido conjuntivo que medialmente fica firmemente unido à porção supravaginal do colo uterino. 
- O corte transversal desde a extremidade do útero até o ligamento largo forma uma figura triangular, e os vasos uterinos bem como o ureter são encontrados no interior desta base larga (Fig. 2-8). 
- Na sua parte inferior, está amplamente fixo ao tecido conjuntivo adjacente ao colo uterino, ou seja, o paramétrio. 
- Os ligamentos uterossacrais se estendem posterolateralmente desde a porção supravaginal do colo uterino até inserirem-se na fáscia sobre o sacro.
* Umek e colaboradores (2004) utilizaram imagens de RM para descrever variações anatômicas desses ligamentos.
Os ligamentos são compostos por tecido conjuntivo, pequenos feixes de vasos e nervos e poucos músculos lisos. São
cobertos por peritônio e formam os limites laterais do fundo de-saco de Douglas.
TIPOS DE PARTO
CESÁREA
CONCEITO
No parto que ocorre pela operação cesariana. ou cesárea, o nascimento se dá por meio de incisão cirúrgica abdominal, ou seja, laparotomia e incisão uterina (histerotomia). Essa concepção do termo cesárea não incluí a extração fetal da cavidade abdominal quando há rotura completa do útero e nas gestações abdominais.
- A operação cesariana é, provavelmente uma das cirurgias mais antigas na história da medicina. Representa, também,
há longa data, o procedimento cirúrgico realizado na mulher com maior frequência em todo o mundo.
INDICAÇÃO: quando a apresentação é pélvica. a preferência quase global tem sido pelo parto por via abdominal. Situação transversa. Gestantes de alto risco (gestação múltipla, idade materna avançada etc.), feto com sofrimento fetal.
- CESÁREAS ELETIVAS
A cesárea eletiva inclui a cirurgia planejada por uma série de razões maternas, fetais e placentárias (ou por demanda)
E se distingue daquelas efetuadas em regime de urgência/emergência, que. por regra, são executadas após períodos
variáveis de trabalho de pano.
CESÁREA A PEDIDO (DEMANDA OU OPÇÃO)
A cesárea a pedido é definida como um nascimento por via abdominal de gestação com feto único, vivo e a termo, na ausência de qualquer fator médico ou obstétrico como indicação.
FÓRCEPS
- O fórceps obstétrico é o instrumento destinado a auxiliar a extorsão fetal por meio da preensão do polo cefálico, diminuindo a duração do segundo período do parto.
Classificação
O fórcipe pode ser classificado quanto à aplicação de acordo com o nível de descida e à variedade de posição da apresentação fetal. 
fórceps baixo (para pacientes que apresentavam polo cefálico fetal visível em contato com o assoalho pélvico e sutura sagital no diâmetro anteroposterior.
fórcipe médio foi definido como aquele aplicado após a insinuação (plano O de De Lee).
O fórcipe alio era usado quando o polo cefálico se colocava entre os planos - 1 e O de Oe Lee e o biparietal tangenciava o bi-isquiático.
TIPOS DE FÓRCIPE
- Os 4 fórcipes mais utilizados na prática clínica diária são os fórcipes de Simpson-Braun, de Kielland e de Piper.
- De forma geral, o fórcipe apresenta uma colher, um ramo e um cabo (Figura 2). A colher apresenta a curvatura cefálica; o ramo, a zona articular; e o cabo, o local em que o tocólogo realiza a tração.INDICAÇÕES:
- A principal indicação de fórcipe é para abreviar o fim do segundo período do trabalho de parto caso haja situações
que gerem risco materno-fetaJ.
- As principais indicações maternas são doença cardíaca, comprometimento pulmonar, infecção aimniótica, algumas condições neurológicas, exaustão, falha de progressão após determinado período de espera ou segundo período do parto prolongado, especialmente nas situações em que há sofrimento fetal concomitante.
FUNÇÕES: O fórcipe exerce 3 funções básicas: preensão, rotação e tração.
A função preensora deve observar os seguintes preceitos:
 • As colheres devem ser aplicadas em pontos diametralmente opostos, sobre as regiões parietomalares. Caso não haja esse cuidado, as colheres podem deslizar horizontalmente (transvio horizontal)
Existem 2 técnicas DE ROTAÇÃO de acordo com o fórcipe utilizado.
EXTRAÇÃO À VÁCUO
Nos EUA, o instrumento é conhecido como extrator a vácuo, sendo na Europa descrito comumente como ventosa (do francês ventouse, literalmente taça macia. Em comparação com o fórceps, as vantagens teóricas do extrator a vácuo são (1) dispensar a inserção das colheres de aço que ocupam espaço na vagina; (2) não requerer que a cabeça fetal esteja posicionada adequadamente; (3) provocar menos traumatismo materno; e (4) produzir menor pressão intracraniana durante a tração do feto.
- Há 2 tipos de cúpula: metálica e flexível.
- INDICAÇÕES E PRÉ-REQUISITOS do parto por extração a vácuo. 
- Em geral, a extração a vácuo é reservada aos fetos que já alcançaram a idade gestacional mínima de 34 semanas. Fora isso, as indicações e pré-requisitos à utilização dessa técnica são os mesmos do parto a fórceps.
- As contraindicações consistiam em inexperiência do operador, impossibilidade de determinar a posição do feto, altura da apresentação alta e suspeita de desproporção cefalopélvica. As contraindicações ao parto por extração a vácuo consistem em apresentação de fàce ou outras que não sejam a de vértice e coagulopatia fetal. Entretanto, a colheita de amostras de sangue do couro cabeludo é uma contraindicação relativa, mas essa técnica não é utilizada comumente.
TÉCNICA
A aplicação adequada da cúpula é o determinante mais importante do sucesso da extração a vácuo. O centro da cúpula deve ser posicionado sobre a sutura sagital e cerca de 3 em à frente da fontanela posterior na direção da fàce (Fig. 23-lSB). O posicionamento anterior no crânio fetal - nas proximidades da fontanela anterior em vez de sobre o occipúcio – provoca extensão da coluna cervical, a menos que o feto seja pequeno. 
INDICAÇÕES PARA O PARTO
CUIDADO CENTRADO NA MULHER
1) É recomendado fornecer informações para as gestantes durante a atenção pré-natal, parto e puerpério baseadas em evidências atualizadas, de boa qualidade, apontando os benefícios e riscos sobre as formas de parto e nascimento, incluindo a gestante no processo de decisão.
2) É recomendada a obtenção de um termo de consentimento informado de todas as mulheres que serão submetidas à operação cesariana programada.
3) Quando a decisão pela operação cesariana programada for tomada, é recomendado o registro dos fatores que influenciaram na decisão e, quando possível, qual deles é o mais influente.
OPERAÇÃO CESARIANA PROGRAMADA
Apresentação pélvica
Recomendações:
4) Em apresentação pélvica, e na ausência de contraindicações, a versão cefálica externa é recomendada a partir de 36 semanas de idade gestacional, mediante termo de consentimento informado.
5) As contraindicações para a versão cefálica externa podem incluir o trabalho de parto, comprometimento fetal, sangramento vaginal, bolsa rota, obesidade materna, cesariana prévia, outras complicações maternas e inexperiência do profissional.
6) A versão cefálica externa deve ser ofertada às mulheres e realizada por profissional experiente com esta manobra, em ambiente hospitalar.
7) Em situações nas quais a versão cefálica externa estiver contraindicada, não puder ser praticada ou não tiver sucesso, a operação cesariana é recomendada para gestantes com fetos em apresentação pélvica.
8) A operação cesariana programada por apresentação pélvica é recomendada a partir de 39 semanas de idade gestacional. Sugere-se aguardar o início do trabalho de parto.
9) Na situação de a mulher decidir por um parto pélvico vaginal, é recomendado que seja informada sobre o maior risco de morbidade e mortalidade perinatal e neonatal e que a assistência seja realizada por profissionais experientes na assistência ao parto pélvico, mediante termo de consentimento informado.
10) Durante a assistência pré-natal, as mulheres devem ser informadas sobre as instituições e profissionais que assistem o parto pélvico.
Gestação Múltipla
11) Em gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação cefálica, é recomendado que a decisão pelo modo de nascimento seja individualizada considerando as preferências e prioridades da mulher, as características da gestação gemelar (principalmente corionicidade), os riscos e benefícios de operação cesariana e do parto vaginal de gemelares, incluindo o risco de uma operação cesariana de urgência/emergência antes ou após o nascimento do primeiro gêmeo.
12) No caso de gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação não cefálica, a operação cesariana é recomendada.
Nascimento Pré-Termo
13) Na ausência de outras indicações, a operação cesariana não é recomendada como forma rotineira de nascimento no trabalho de parto pré-termo em apresentação cefálica.
Fetos Pequenos Para a Idade Gestacional
14) Na ausência de outras indicações, a operação cesariana não é recomendada como forma rotineira de nascimento de fetos pequenos para idade gestacional.
Placenta Prévia
15) A operação cesariana programada é recomendada como forma de nascimento para fetos que têm placentas prévia centro-total ou centro-parcial.
Acretismo Placentário
16) Em gestantes com placenta prévia é recomendada a realização de um exame ultrassonográfico com Doppler entre 28 e 32 semanas de idade gestacional, ou antes, se possível, para investigação de acretismo placentário. 
17) É recomendado que as gestantes com diagnóstico ultrassonográfico de acretismo placentário recebam atenção especializada em serviços obstétricos de referência. 
18) Em gestantes com acretismo placentário, é recomendado programar a operação cesariana. Nas situações de suspeita de placenta incretaou percreta, é recomendado programar a operação cesariana para ser realizadaentre 34 e 36 semanas de gestação. 
19) No momento do procedimento cirúrgico, é recomendada a presença de dois obstetras experientes, anestesista e pediatra, bem como equipe cirúrgica de retaguarda. 
20) É recomendada a tipagem sanguínea e a reserva de hemocomponentes para eventual necessidade durante o procedimento. 
21) O serviço obstétrico de referência deve assegurar condições de suporte para pacientes em estado grave. 
Preditores da progressão do trabalho de parto
	A pelvimetria clínica deve ser utilizada para predizer a ocorrência de falha de progressão do trabalho de parto? 
A pelvimetria clínica deve ser utilizada no processo de decisão quanto à via de parto? 
O tamanho do pé, a altura materna e a estimativas de tamanho fetal (ecográficas ou clínicas) devem ser utilizadas para predizer a ocorrência de falha de progressão do trabalho de parto? 
22) A utilização de pelvimetria clínica não é recomendada para predizer a ocorrência de falha de progressão do trabalho de parto ou definir a forma de nascimento.
23) A utilização de dados antropométricos maternos (por exemplo, a altura materna ou tamanho do pé) não são recomendados para predizer a falha de progressão do trabalho de parto.
Transmissão vertical de infecções e modo de nascimento
	Na ausência de outras indicações, a operação cesariana deve ser oferecida a mulheres infectadas pelo vírus HIV para prevenir a transmissão vertical? Em que circunstâncias esta operação deve ser oferecida para evitara transmissão vertical? 
24) Confirmar a idade gestacional adequadamente, a fim de se evitar a prematuridade iatrogênica. Utilizar parâmetros obstétricos, como data da última menstruação correta, altura uterina, ultrassonografia precoce (preferencialmente no 1° trimestre, ou antes, da 20ª semana).
25) A operação cesariana eletiva deve ser realizada na 38ª semana de gestação, a fim de se evitar a prematuridade ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas.
26) Caso a gestante com indicação de operação cesariana eletiva inicie o trabalho de parto antes da data prevista para a essa intervenção cirúrgica e chegue à maternidade com dilatação cervical mín. (menor que 4 cm), o obstetra deve iniciar a infusão intravenosa de AZT e realizar a operação cesariana, se possível após 3 horas da infusão.
27) Sempre que possível, proceder ao parto empelicado (retirada do feto mantendo as membranas corioamnióticas íntegras).
28) Não realizar ordenha do cordão umbilical, ligando-o imediatamente após a retirada do feto. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secundários antes de se realizar a histerotomia, minimizando o contato posterior do recém-nascido com sangue materno.
29) Utilizar antibiótico profilático para a mulher, tanto em caso deoperação cesariana eletiva quanto naquele de urgência: dose única endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina.
	Vírus da Hepatite B 
Na ausência de outras indicações, a operação cesariana deve ser oferecida a mulheres infectadas pelo vírus da hepatite B para prevenir a transmissão vertical? 
30) A operação cesariana não é recomendada como forma de prevenção da transmissão vertical em gestantes com infecção pelo vírus da hepatite B.
Vírus da Hepatite C
Na ausência de outras indicações, a operação cesariana deve ser oferecida a mulheres infectadas pelo vírus da hepatite C para prevenir a transmissão vertical?
- O risco de transmissão vertical por vírus da hepatite C é baixo, em torno de 3% a 5%, mas chega a 20% a 30% de transmissão em mulheres com coinfecção com HIV. 
- Considerando os poucos estudos a respeito da prevenção da transmissão vertical do vírus da hepatite C, não se pode recomendar a operação cesariana para todas as gestantes com hepatite C. No 
entanto, quando há coinfecção com HIV a cesariana programada é a melhor opção de modo de nascimento.
31) A operação cesariana não é recomendada como forma de prevenção da transmissão vertical em gestantes com infecção por vírus da hepatite C.
32) A operação cesariana programada é recomendada para prevenir a transmissão vertical do HIV e Hepatite C em mulheres com esta coinfecção (+ de uma infecção ao mesmo tempo)
	Vírus Herpes simples (HSV)
Na ausência de outras indicações, a operação cesariana deve ser oferecida a mulheres com infecção primária ativa pelo vírus Herpes simples (HSV) durante o terceiro trimestre da gestação? 
A operação cesariana deve ser oferecida a mulheres com infecção ativa recorrente pelo vírus Herpes simples? 
- A infecção neonatal do HSV-2 está associada com morbidade grave e alta taxa de mortalidade, podendo ocorrer transmissão através do canal de parto durante o nascimento.
33) A operação cesariana é recomendada caso de em mulheres que tenham apresentado infecção primária do vírus Herpes simples durante o terceiro trimestre da gestação.
34) A operação cesariana é recomendada em caso de mulheres com infecção ativa (primária ou recorrente) do vírus Herpes simples no momento do parto.
	Obesidade 
Na ausência de outras indicações, a operação cesariana deve ser oferecida para gestantes obesas? 
Existe algum valor de índice de massa corporal a partir do qual a operação cesariana deva ser oferecida? 
- A obesidade é uma morbidade crônica que está associada com maior necessidade de cuidados às gestantes obesas durante o pré-natal e parto, > risco de complicações maternas e neonatais além de > risco de operação cesariana.
- A gestação de mulheres com IMC > 50kg/m2 habitualmente está associada com outras morbidades, como hipertensão e diabetes, além de um maior risco de complicações cirúrgicas. Com baseem estudos populacionais, considera-se que não há benefícios da operação cesariana em nenhum grau de obesidade, inclusive nas obesas extremas (IMC>50kg/m2).
35) A operação cesariana não é recomendada como forma rotineira de nascimento de fetos de mulheres obesas.
	Profilaxia de infecção em operação cesariana 
Quais intervenções devem ser realizadas para reduzir a ocorrência de infecção em caso de operação cesariana? 
- Infecção pós-parto é uma relevante causa de morbidade materna e pode prolongar o tempo de internação hospitalar relacionada ao parto.
36) É recomendado oferecer antibioticoprofilaxia antes da incisão na pele na intenção de reduzir infecção materna.
37) A escolha do antibiótico para reduzir infecção pós-operatória deve considerar fármacos efetivos para endometrite, infecção urinária e infecção de sítio cirúrgico.
38) Durante a operação cesariana, é recomendada a remoção da placenta por tração controlada do cordão e não por remoção manual, para reduzir o risco de endometrite.
PARTO VAGINAL COM OPERAÇÃO CESARIANA PRÉVIA
	A operação cesariana deve ser oferecida de rotina para mulheres com uma cesariana prévia? 
A operação cesariana deve ser oferecida de rotina para mulheres com duas ou mais cesarianas prévias? 
As mulheres com duas ou mais cesarianas prévias podem ter um parto vaginal subsequente? 
A operação cesariana deve ser realizada em mulheres com uma ou mais operações cesarianas prévias e que solicitem nova operação cesariana? 
Como proceder caso uma mulher com operação cesariana prévia solicite uma nova cesariana? 
Existe um número máximo de operações cesarianas prévias que seja compatível com parto vaginal seguro? 
- Riscos e benefícios de uma operação cesariana programada comparada ao trabalho de parto planejado em mulheres com cesariana prévia.
 *A morte materna de mulheres com operação cesariana prévia é um evento raro. No entanto, o risco de ruptura uterina é maior naquelas mulheres com operação cesariana prévia que entrarammas não progrediram no trabalho de partoe evoluíram para a necessidade de uma nova cesariana (risco de 0,2%-0,8% em mulheres com uma operação cesariana prévia).
- Condições que influenciam na decisão do tipo de parto em mulheres com cesariana prévia
História de parto vaginal prévio (especialmente se ele ocorreu após uma cesariana prévia) e condições favoráveis do colo uterino (avaliado ou não através do escore de Bishop) são condições que estão fortemente relacionadas a um parto vaginal após operação cesariana prévia.
39) É recomendado um aconselhamento sobre o modo de nascimento em gestantes com operação cesariana prévia que considere: as preferências e prioridades da mulher, os riscos e benefícios de uma nova operação cesariana e os riscos e benefícios de um parto vaginal após uma cesariana, incluindo o risco de uma operação cesariana não planejada.
40) É recomendado que as mulheres com operações cesarianas prévias sejam esclarecidas de que há um aumento no risco de ruptura uterina com o parto vaginal após cesariana prévia.
Este risco é, a princípio, baixo, porém aumenta à medida que aumenta o número de cesarianas prévias.
41) Na ausência de outras contraindicações, é recomendado encorajar as mulheres com uma cesariana prévia a tentativa de parto vaginal, mediante termo de consentimento informado.
42) É recomendado que a conduta em relação ao modo de nascimento em mulheres com duas operações cesarianas prévias seja individualizada, considerando os riscos e benefícios de uma nova cesariana e os riscos e benefícios de um parto vaginal após duas cesarianas, incluindo o risco aumentado de ruptura uterina e de operação cesariana adicional não planejada, e as preferências e prioridades da mulher, mediante termo de consentimento informado.
43) Durante a assistência pré-natal, as mulheres devem serinformadas sobre as instituições e profissionais que assistem o parto vaginal após duas operações cesarianas.
44) Os profissionais e instituições de saúde devem ter resguardada sua autonomia em relação a aceitação ou não da assistência ao parto vaginal após duas operações cesarianas.
45) A operação cesariana é recomendada em mulheres com três ou mais cesarianas prévias.
46) O trabalho de parto e parto vaginal não são recomendados para mulheres com cicatriz uterina longitudinal de operação cesariana anterior.
Cicatriz Uterina pós operação cesariana
47) A avaliação ultrassonográfica da cicatriz uterina pós-operação cesariana segmentar e pelvimetria não são recomendadas como rotina em mulheres com uma ou mais operações cesarianas prévias.
O intervalo entre partos é útil para informar a decisão sobre a via de parto em mulheres com uma ou mais operações cesarianas prévias?
48) Em mulheres com operação cesariana prévia e intervalo entre partos inferior a 15 meses (ou intergestacional inferior a seis meses), é recomendado individualizar a conduta relativa ao modo de nascimento.
	Qual deve ser o profissional preferencial para assistência ao trabalho de parto e parto de gestantes com uma operação cesariana prévia? 
Qual o local onde se deve assistir o trabalho de parto e parto de uma gestante com uma operação cesariana prévia? 
Existe algum cuidado adicional ou peculiaridade na assistência ao trabalho de parto e parto de mulheres com uma operação cesariana prévia? 
49) Para as gestantes que desejam um parto vaginal (espontâneo ou induzido) após operação cesariana é recomendada a monitorização materno-fetal intermitente e assistência que possibilite acesso imediato à cesariana.
	Em mulheres com operação cesariana prévia, qual deve ser a técnica preferencial para indução do trabalho de parto? 
50) Em mulheres com operação cesariana prévia e indicação para indução de trabalho de parto, é recomendado o uso de balão cervical ou ocitocina.
51) O uso de misoprostol para indução do parto em mulheres com cicatriz de operação cesariana prévia, independentemente do número de cesarianas, não é recomendado.
CUIDADO DO RECÉM-NASCIDO (PECULIARIDADES DA OPERAÇÃO CESARIANA)
	Há necessidade de profissional de saúde treinado em reanimação neonatal na recepção de um recém-nascido por operação cesariana? 
52) Quando o nascimento ocorrer por operação cesariana, é recomendada a presença de um médico pediatra adequadamente treinado em reanimação neonatal.
53) Em situações onde não é possível a presença de um médico pediatra em nascimentos por operação cesariana, é recomendada a presença de um profissional médico ou de enfermagem adequadamente treinado em reanimação neonatal.
54) É recomendado o cuidado térmico para o recém-nascido por operação cesariana.
55) O contato pele-a-pele precoce entre a mãe e o recém-nascido deve ser assegurado e facilitado.
56) É recomendado clampeamento tardio do cordão umbilical em caso do recém-nascido a termo e pré-termo com ritmo respiratório normal, tônus normal e sem líquido meconial.
57) Nos casos de mães isoimunizadas, ou portadoras dos vírus HIV ou HTLV, o clampeamento deve ser imediato.
58) É recomendado suporte adicional para a mulher que foi submetida à operação cesariana para ajudá-la a iniciar o aleitamento materno tão logo após o parto.
LIGADURATUBÁRIA E OPERAÇÃO CESARIANA
Na ausência de outras indicações, a operação cesariana deve ser oferecida como método para a realização da ligadura tubária?
A esterilização definitiva voluntária no Brasil (ligadura tubária ou vasectomia) segue legislação específica encontrada no § 4º do Artigo 10 da Lei 9.263/1996 (que regula o § 7º do art. 226 da Constituição Federal) e Portaria SAS/MSNº 048/1999(126). 
A legislação vigente estabelece que a realização de esterilização definitiva somente pode ser realizada em pessoas maiores de 25 anos ou com mais de dois filhos vivos e período de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico.
A mesma legislação prevê que a realização de ligadura tubária não pode ser realizada no momento do parto, exceto: 
˚ Nos casos de comprovada necessidade, por operações cesarianas sucessivas anteriores.
˚ Risco de vida materno em uma futura gestação.
˚ Risco de vida para um futuro concepto
59) É recomendado que o modo de nascimento não seja determinado em função da realização da ligadura tubária.
Canal de parto
Espaço de saída do feto no momento do nascimento. É constituído de uma parte óssea (pelve ou “bacia”) e uma parte mole (que compõe a vagina e a vulva).
RELAÇÃO CONJUGAL PÓS PARTO
Foram entrevistadas quinze puérperas de parto normal moradoras do munícipio de Sorocaba.
- ideias centrais, totalizando 9: percepção do corpo, influência da dor, sentimento da mãe em relação à criança, envolvimento do marido no retorno à vida sexual, envolvimento da mulher no retorno à vida sexual, o sentimento da mulher em relação à vida sexual, o sentimento da mulher em relação à dor, motivos da espera para o retorno à vida sexual.
- Segundo Stefanello, os medos que mais acometem as mulheres são: a dor durante a relação sexual, o receio de uma
nova gestação e a não satisfação do parceiro.
- Os resultados revelaram que nesse período a mulher está voltada às mudanças que ocorrem em seu corpo associadas não só ao ganho de peso, mas também à autoimagem, à baixa autoestima, ao medo da dor e à divisão de papeis como esposa e mãe.
- Segundo Mello e Neme, “o período pós-parto, ou puerpério, é o intervalo entre o parto e a volta do corpo da mulher
ao estado anterior à gestação, onde as modificações locais e sistêmicas, causadas pela gestação no organismo materno, retornam à situação do estado pré-gravídico”.
- A mulher apresenta transformações que não ocorrem somente no âmbito fisiológico, endócrino e genital, mas na sua
Totalidade enquanto pessoa.
- Neste período, os hormônios estrogênios e progesterona estão em déficit, o que explica as queixas das mulheres em relação à diminuição do desejo sexual e da lubrificação vaginal. 
- O estrogênio é responsável pela elasticidade e viscosidade da pele e mucosa vaginal. 
- O assoalho pélvico é responsável pela função que permite o intercurso sexual e o parto. 
- As lesões no assoalho pélvico e na vagina decorrentes do parto demoram de três a seis semanas para cicatrizarem, motivo pelo qual é proposto p/ as mulheres aguardarem os 40 dias após o parto para retornarem à vida sexual ativa.
- o homem encontra-se em um dilema entre a ansiedade pelo retorno à vida sexual e o medo de que esta atividade traga riscos para a sua parceira.
- Percepção do corpo no retorno à vida sexual
“Foi um horror, você tinha um corpo legal e, então, está arrebentado, você fica com vergonha. Aparecem as estrias, a
barriga; se você fica sem sutiã, o leite esguicha. A mulher tem aquela vaidade, não é como antes, agora eu estou me acostumando, tem que correr atrás do prejuízo.”
Alguns motivos que desencadeiam essa baixa autoestima são: o aumento de peso; a involução dos órgãos sexuais femininos, que podem influir no relacionamento do casal; o aumento da tensão mamária por ocasião hormonal; cansaço; mudanças físicas que sugerem uma preocupação maior com a autoestima.
- Sentimento da mulher em relação à amamentação:
“Antes eu não queria amamentar por causa da estética. Mas depois que eu comecei a amamentar foi muito bom. Não tem dinheiro que pague.”
- Sentimento da mulher em relação à criança e ao marido
 “Foi dificultoso. Depois que a criança nasce, a gente está voltada mais para a criança e o marido fica de lado. É difícil dividir o tempo entre o bebê e o marido.”
*É um período em que a mulher está sensível e marcada pela instabilidade emocional, sendo assim, é fundamental a compreensão do marido.
*O papel do homem nesta fase merece destaque, uma vez que vivencia sensações psicológicas semelhantes às da mulher. Por sua vez, o direcionamento dos fatos pode repercutir de maneira favorável ou não no relacionamento do casal.
- Envolvimentodo marido no retorno à vida sexual
“Foi por insistência do meu marido, ele estava com vontade, não foi uma coisa forçada, mas também ficou no meio termo.”
As modificações ocasionadas nessa fase podem contribuir tanto para a aproximação quanto para o afastamento conjugal. Segundo Oliveira e Brito, o homem percebe mudanças no seu relacionamento associando-as à criança, à companheira e à rotina doméstica. Essa concepção é aceitável à medida que ele assume um importante papel junto à sua companheira nessa nova etapa da vida. Em 60% dos relatos, o apoio do marido nesse período foi relatado.
É preciso ressaltar que a ligação entre o pai e o feto é essencial para a continuidade do vínculo após o nascimento, de
forma que o genitor deixe de ser um mero provedor para cuidar e acompanhar o desenvolvimento físico e emocional do filho. O pai, participando junto à mãe nos cuidados ao bebê, aproxima a família, sentindo-se mais útil e importante nesse momento.
- Influência da dor como motivo de espera para o retorno da vida sexual
 “Falaram que iria ser ruim, desconfortável, e realmente é; não é prazeroso. Não quero ter outro filho devido à dor. Só que conforme vai passando o tempo, vai melhorando.”
Em todas as entrevistas observamos a dor no ato sexual. Para alguns estudiosos, a dor pode estar relacionada a fatores psicológicos e fisiológicos provocados, como a episiotomia, que é uma incisão no períneo para aumentar o canal vaginal, o que nos faz refletir sobre a importância do tipo de parto e medidas que tragam maior conforto na hora do mesmo, no puerpério imediato e tardio.
- Motivos da espera para o retorno da vida sexual
 “No primeiro filho a gente ficou esperando 40 dias, agora esse esperamos pelo tempo de readaptação.”
Se a mulher não tiver mais a presença de lóquios e as lacerações estiverem cicatrizadas, não há razão física para adiar a penetração vaginal, mas o medo, a dor e a falta de orientação impedem que o prazer e o exercício da sexualidade retornem ao normal. Mais da metade das mulheres entrevistadas, 60%, relataram dificuldades no retorno à vida sexual. Observamos o desconforto e também a preocupação em relação à criança, como se após a chegada dela, as necessidades da mulher fossem reprimidas e substituídas completamente pela necessidade de ser mãe.
- Sentimento da mulher no retorno à vida sexual
 “Eu não queria ter relação, estava com medo, fiz por ele. Mas aconteceu e foi gostoso.”
* apenas 20% das mulheres atingem o clímax na primeira relação sexual após o parto. O tempo médio para a mulher atingir o orgasmo nesta situação está estimado em 7 semanas após o parto. Sete das entrevistadas relataram que a relação sexual após o parto não sofreu alterações, que podem estar relacionadas ao “desequilíbrio hormonal”, principalmente em relação ao aumento da prolactina e à redução da testosterona e do estrogênio.
- Influência do profissional de enfermagem duranteo pré-natal e/ou período puerperal
 “Durante o pré-natal eu fiz o cursinho, isso me ajudou.”
Referências:
- Obstetrícia zugaib 3ª edição;
- Obstetrícia Willians, 23ª edição;
- Artigo SENTIMENTOS VIVENCIADOS PELAS MULHERES NO RETORNO À VIDA SEXUAL APÓS O PARTO, Ana Carolina Macedo de Oliveira, Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, 2014
- Netter 5ª edição.
- DIRETRIZES DE ATENÇÃO À GESTANTE: A OPERAÇÃO CESARIANA, Ministério da Saúde, 2016