Resumo partograma

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Partograma:
Definição de Partograma:
É uma evolução gráfica do trabalho de parto. Quando a gente preenche o partograma direitinho ele é capaz de te ajudar a fazer diagnósticos de alterações durante o trabalho de parto. 
 Partograma é a evolução gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar e diagnosticar alterações e indicar tomadas de conduta para correção de desvios. 
O partograma deve estar presente em todos os prontuários (na teoria). Sugerir abrir partogramas.
Quando pensamos em partograma, pensamos nas fases do parto:
1. Pródromos do trabalho do parto: são contrações que não são regulares e a paciente não tem dilatação. 
2. Fase latente do trabalho de parto: paciente já apresenta contrações e tem até 4cm de dilatação. (Contrações dolorosas e até 4cm de dilatação, é o primeiro período de trabalho de parto)
3. Fase ativa de trabalho de parto: (é o trabalho de parto estabelecido) há contrações rítmicas, dolorosas e tem acima de 4cm de dilatação. A duração do trabalho de parto ativo pode variar a depender de quantas vezes a mulher pariu. As primíparas podem durar de 8 até 18 horas. As multíparas podem durar em média de 5 a 12h. 
 Isso é importante saber por que a curva de dilatação geralmente quando a paciente ultrapassa os 4 cm ela DILATA 1 CM POR HORA. Então, cada coluna do gráfico do partograma significa 1h. É dividido em ordenadas e abscissas. (Temos que abrir o partograma na fase ativa de trabalho de parto, acima dos 4 cm de dilatação). 
A fase latente pode demorar ATÉ 18H. Portanto, nunca abrir ainda na fase latente. 
O que devemos fazer durante a avaliação da paciente em trabalho de parto?
Ver a frequência das contrações de 1/1h
Verificar o pulso, temperatura e pressão de 4/4h
Ver se a paciente está urinando, quanto está urinando
Exame Vaginal: (TV – deve ser feito de 4/4h, mas no manual do ministério da saúde (2004) coloca que os toques devem ser feitos a cada 2h. Mas pelas diretrizes nacionais de assistência ao parto normal, que preconiza a humanização, indica o toque a cada 4h. (Toque aumenta a ansiedade, risco de infecção e não modifica tanto o trabalho de parto). Na prática, nos grandes hospitais acabamos tocando mais a paciente (muitas pacientes e muitos obstetras, acabam tocando mais pela necessidade de avaliação por todos). Isso ocorre no HGRS (2/2). 
PARTOGRAMA:
O partograma é dividido em ordenadas e abscissas: 
De um lado temos a dilatação, do outro os planos de De Lee. O triângulo é o símbolo que representa a dilatação. A base do triângulo é quanto temos de dilatação. O círculo é o pólo cefálico. Além disso, temos a linha de alerta e a linha de ação. Quem traçou essa linha foi Friedman. 
Se a paciente tivesse evoluindo paralelo à linha de alerta, continuava tranquilo. Se tivesse entre a linha de alerta e a linha de ação, ele avaliava se já colocava a paciente na ambulância (demorava em torno de 4h para chegar na cidade que tinha maternidade). Depois da linha de ação ele já estaria numa maternidade para fazer cesárea ou o que for preciso.
 Portanto, NA LINHA DE ALERTA, se a paciente segue com dilatação paralela à linha de alerta, isso é um trabalho de parto fisiológico. Se ela ultrapassa a linha de alerta e fica entre a linha de alerta e a linha de ação, pode ser que estamos diante de uma distócia de trabalho de parto, e por isso podemos precisar romper bolsa, usar ocitocina, fazer algum mecanismo para corrigir a distócia e a paciente consiga parir normal. 
Quando ultrapassa a linha de ação, TEMOS QUE AGIR! (Isso não significa necessariamente ir para cesárea, pode ser que precisemos passar um fórceps, pode ser que teríamos que pesar a mão na ocitocina... temos que agir, não da mais para esperar!)
Observações Importantes:
O partograma só deve ser aberto em fase ativa de trabalho de parto. Em caso de dúvida, realizar novo toque após 1h e, teoricamente, tem que estar dilatando 1 cm por hora quando temos fase ativa. 
Exemplo: paciente primigesta que chega com 3 contrações em 10 minutos, está com 4 cm de dilatação. Mas essa paciente já chegou com 4 cm de dilatação. Se tivermos dúvida se ela está em fase ativa, devemos andar, e 1h depois ela tem que estar com pelo menos 5 cm de dilatação (ASSIM SERIA FASE ATIVA, PORTANTO, ABRIRIAMOS O PARTOGRAMA).
De acordo com o Ministério da Saúde: Toques vaginais a cada 2h. Avaliar em cada toque (quando formos tocar orientar a paciente para afastar os joelhos e deixar o bumbum relaxado, porque se ela prende o toque passa a ser mais doloroso do que realmente é). Quando for palpar, não tenha pressa. 
Em cada toque devemos avaliar:
1. Procurar o colo (quando for colocar o dedo na vagina, introduzir na parede posterior, a grande maioria dos colos são posteriores. Ultrapassem o cotovelo do joelho da paciente, fica na frente, com essa outra mão seguramos o fundo uterino). 
2. Após achar o colo, devemos tentar entrar no orifício. Entramos no orifício (entra 1 dedo, 1 cm; 2 dedos,2 cm; afasta um pouco: 3. Quando tem 10 cm é quando não pegamos colo nem de um lado, nem do outro. Se pego um pouco de colo do lado e do outro, mas abro bem os dedos, 8 cm. 
3. Depois que entrou no colo, vimos que tem 1 cm de dilatação, verei quanto esse colo tem de apagamento. (A parte de baixo da “bexiga de assoprar” vai reduzindo, conforme a bola de assoprar aumenta. Da mesma forma, quanto mais o trabalho de parto avança, o colo reduz). Inicialmente o colo era grosso, depois 25% apagado, colo 50% apagado e colo 75% apagado. Portanto, se eu coloco meu dedo e pego um colo grosso, defino como colo posterior grosso, sem apagamento. Se pego só 3 dedos, 25% de apagamento. Se pego 2 dedos (anteriores), 50% de apagamento, se pego 1 dedo anterior apenas, 75% de apagamento. Se tiver um colo muito fino (nem um dedo), 100% apagado. Ou seja, vai se apagando de cima para baixo!
PORTANTO, APAGAMENTO É DIFERENTE DE DILATAÇÃO.
Podemos dividir o colo em quartis (25 em 25%, ou em de decimal, de 10 em 10%). 
Colo apagado: é a parte “lisa e fina” do balão se apagando – esse apagamento vai crescendo à medida que o parto progride.
Abertura do colo: DILATAÇÃO.
Primigesta: primeiro APAGA, para depois dilatar. É como se o bebê forçasse a parte de baixo, e o colo fica sumindo. Multíparas: apagam o colo e dilatam ao mesmo tempo. 
Exemplo: em uma primigesta podemos pegar 1 cm de dilatação com um colo 75% apagado. Já uma multípara podemos pegar com 5cm de dilatação com o colo 50% apagado. Porque a multípara apaga de dilata ao mesmo tempo. Já a primípara primeiro apaga para depois dilatar. 
Para ver o apagamento nem sempre vai ter dilatação e não dá para ver o colo por dentro. Portanto, iremos tocar por fora do colo, sem entrar no colo, pelas paredes vaginais, fundo de saco,e ver quanto de colo tenho lá. Tenho um colo todo cheinho, grosso, ou parcial? 
(Variedade de posição é algo mais complexo, não precisamos aprender no internato).
O QUE TEMOS QUE SABER COMO INTERNO?
1) Onde está o colo (se está posterior, centralizado ou anterior – a grande maioria das pacientes ficam com o colo posterior, porque a maioria tem o útero em anteversoflexão (anteversofletido). Com a gestação, o útero verticaliza um pouco mas o colo continua posterior. Na anteversoflexão, o colo é posterior e o útero é para a frente. (Sempre ir em direção a fundo de saco, à parede posterior vaginal). 
2)Após achar o colo, tentamos entrar para ver a DILATAÇÃO. Se abro um dedinho, 1 cm; 2 – 2cm, abro um pouco 3... 8 abro bem meu dedo mas ainda pego colo dos dois lados. 9cm: abro bem meus dedos, consigo pegar colo de um lado mas não do outro, 10 – não pego colo de nenhum dos lados.
3) Apagamento -> Se o colo estiver ABERTO (dilatado), consigo medir o apagamento enfiando meu dedo, se tiver 4 dedos mais ou menos é um colo grosso, se tiver 3 dedos, 25% apagado... e assim vai. 
Além disso, devemos ver se é cefálico ou pélvico.
4)Cefálico x Pélvico -> Cefálico tem consistência de ponta de nariz e pélvico tem consistência de boca (APRESENTAÇÃO). Bolsa íntegra (consistência de mão), bolsa rota (sensação de pegar em cabelinho,pelinhos). 
Nota: nem sempre que sair líquido é bolsa rota. As vezes há bolsa rota sem perda de líquido. Às vezes ela não refere, e quando tocamos vemos que é bolsa rota. 
5)Espinhas Isquiáticas -> Por último, sair do colo e ir para as paredes laterais da vagina e tentar palpar as espinhas isquiáticas. As espinhas formam um arco ósseo na vagina. Devemos sair do colo, ir para o lado, na parte vaginal, procurar as espinhas isquiáticas. Se as espinhas isquiáticas estiverem na altura da apresentação (plano 0), se as espinhas isquiáticas estiverem na frente e a apresentação está lá em cima (-1, -2, -3). -2 e -3 já temos dificuldade de pegar o pólo cefálico, é aquele bebê que está flutuante na pelve, se a cabeça do neném estiver na frente da espinha, é +1, um pouco mais é +2, +3 já visualizamos cabelinho e +4 é coroando. (PLANOS DE DE LEE). 
Há outra forma de fazermos também, quando a gente toca -> Se introduzo todo o meu dedo e palpo as espinhas, é plano 0 /se tiro uma falange, é plano +1 / se tiro 2 falanges, plano +2 / se tiro as 3 falanges, plano +3. 
Nas contrações, o útero da mulher fica duro. Se tiver alguma parte que ta mole, não é contração. As contrações são de cima para baixo para empurrar o bebê e ele descer. 
No partograma, além do toque avaliamos:
1) Contrações Uterinas
2)Batimentos cardíacos fetais (que teoricamente deveriam ser preenchidos a cada 30 minutos)
3) Uso de ocitocina, medicações, analgesia.
Distócias no período de dilatação:
A dilatação ocorreu e o bebê desceu. Apesar de que aqui a dilatação foi,o trabalho de parto foi prolongado, o bebê parou em zero e depois não tivemos o desfecho desse parto como foi. Mas a fase ativa prolongada, que é a paciente que dilata, mas dilata 1 cm a cada 2h, geralmente é por deficiência do motor. Aí usamos ocitocina, rompe bolsa (amniotomia) essas medidas todas para tentar aumentar a contração.
A parada secundária da dilatação geralmente acontece quando a gente observa em dois toques consecutivos em um intervalo de 2h com a mesma dilatação. Por exemplo, colocamos ocitocina, rompemos bolsa e a paciente continua com os mesmos 6 cm de dilatação. Isso pode denotar que aquele bebê é grande para aquela pelve (desproporção cefalopélvica). 
Podemos observar desde o início do trabalho de parto que essa paciente já estava com poucas contrações, rompeu bolsa, colocaram a ocitocina e aumentou as contrações, mas ela manteve a mesma dilatação nos 6 cm com dois toques consecutivos. Isso denota uma parada secundária de dilatação e é um bebê possivelmente grande para essa pelve (DCP).
O parto precipitado: é aquele parto que “o leigo quer”. Há muitos riscos. No parto precipitado temos a presença de taquissistolia (uma contração em cima da outra) e isso bloqueia (como se preenchesse os receptores de ocitocina), esse parto acontece muito rápido (parto em avalanche), sai lacerando tudo e depois a paciente tem mais risco de HPP (por atonia uterina). Como preenche todos os receptores de ocitocina, quando o bebê sai não tem ocitocina mais para o útero involuir. Portanto, o parto precipitado é aquele que acontece em 4h secundário à taquissistolia e pode levar a lacerações de trajetos e a HPP por atonia uterina.
 Portanto, há 3 distócias no período de dilatação:
Fase Ativa Prolongada: é aquele que dilata, mas que demora mais de 1cm por hora para dilatar.
Parada secundária da dilatação: são aqueles bebês que chegam a 5cm de dilatação, usa ocitocina, faz de tudo, manobras mas não sai desses 5cm de dilatação. 
Parto Precipitado: ocorre todo em até 4 horas e está relacionado à taquissistolia, lacerações de trajeto e atonia uterina.
Distócias do período pélvico ou distócias do período expulsivo: 
Parada Secundária da descida: Dilatei todo, cheguei a 10cm de dilatação e esse bebê não desce. 
Dúvida: pode haver parada secundária da descida junto com parada secundária da dilatação? Não. Para eu ter parada secundária da descida, tenho que ter obrigatoriamente 10cm de dilatação (MÁXIMO).
Geralmente a parada secundária da descida está relacionada à desproporção cefalopélvica ou quando o bebê se encaixa torto na pelve. Relacionada também a variedades de posições difíceis como direita posterior, occipito-sacra, que pode o bebê não conseguir descer. Dois toques sucessivos com intervalo de 1h ou mais, desde que a dilatação do colo esteja completa e não há descida da apresentação Geralmente é dado por desproporção cefalopélvica.
Período Pélvico Prolongado: 
É o período expulsivo prolongado. No partograma percebemos que a paciente está com 10cm de dilatação e demorou quase 2h para sair do plano 0 para o plano +1 e para conseguir parir. Isso pode estar relacionado com a deficiência de ocitocina, com a má posição de bebê, e também com circular de cordão (às vezes um bebê que tem 3 circulares de cordão -> isso prende um pouco a descida do bebê). Pode também estar relacionado com tensão vaginal, “puxos”. Às vezes temos pacientes tão desesperadas que prendem em vez de liberar o períneo e fazer a força (fazem força contrária). No momento da expulsão a paciente deve relaxar o períneo e fazer a força para conseguir fazer o bebê descer. 
Revisando:
Partograma é um gráfico de evolução do trabalho do parto em que conseguimos diagnosticar distócias. Deve ser aberto o partograma em fase ATIVA DE TRABALHO DE PARTO, com 4 cm de dilatação, encostando na linha de alerta. (Existe a linha de alerta e a linha de ação, entre elas são 4 horas).
Podemos diagnosticar distócias do trabalho de parto. Existem as distócias do período de dilatação (que são 3, fase ativa prolongada, parada secundária de dilatação e parto precipitado). Do período pélvico prolongado (período expulsivo) e parada secundária da descida que tenho que ter obrigatoriamente 10cm.
Zhang: estudo multicêntrico feito nos USA, para ele as primíparas em vez de ser 4cm de dilatação, ele considera fase ativa de trabalho de parto com 6 cm de dilatação. 
UNS ABREM PARTOGRAMA COM 4, OUTROS COM 6 (referências diferentes). 
 Procurar estudar índice de Bishop (avaliamos a maturidade de colo e vemos se é para Ocitocina ou para Misoprostol. Está relacionado à indução de parto). 
Partograma
:
 
Definição de Partograma:
 
É uma 
evolução gráfica
 
do trabalho de parto. Quando a gente preenche o partograma 
direitinho ele é capaz de te ajudar a fazer 
diagnósticos de alterações
 
durante o 
trabalho de parto. 
 
à
 
Partograma é a evolução gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua 
evolução, documentar e diagnosticar alterações e indicar tomadas de conduta para 
correção de desvios. 
 
O partograma deve estar presente em todos os prontuários (na teoria). Su
gerir abrir 
partogramas.
 
Quando pensamos em partograma, pensamos nas 
fases do parto:
 
1. 
Pródromos do trabalho do parto
: são contrações que não são regulares e a paciente 
não tem dilatação.
 
 
2. 
Fase latente do trabalho de parto
: paciente já apresenta contra
ções e tem até 4cm 
de dilatação.
 
(Contrações dolorosas e até 4cm de dilatação, é o primeiro período de 
trabalho de parto)
 
3. 
Fase ativa de trabalho de parto
: 
(é o trabalho de parto estabelecido) há 
contrações 
rítmicas, dolorosas e tem acima de 4cm de d
ilat
ação. A duração do trabalho de parto 
ativo pode variar a depender de quantas vezes a mulher pariu. As primíparas podem 
durar de 
8 até 18 horas
. As multíparas podem durar em média de 
5 a 12h
. 
 
à
 
Isso é importante saber por que a curva de dilatação geralment
e quando a paciente 
ultrapassa os 4 cm ela DILATA 1 CM POR HORA. Então, cada coluna do gráfico do 
partograma significa 1h. 
É dividido em ordenadas e abscissas. (Temos que abrir o 
partograma na fase ativa de trabalho de parto, acima dos 4 cm de dilatação). 
 
A fase latente pode demorar ATÉ 18H. Portanto, nunca abrir ainda na fase latente. 
 
O que devemos fazer durante a avaliação da paciente em trabalho de parto?
 
Ver a frequência das contrações de 1/1h
 
Verificar o pulso, temperatura e pressão de 4/4h
 
Ver se a 
paciente está urinando, quanto está urinando
 
Exame Vaginal: (TV 
–
 
deve serfeito de 
4/4h, 
mas no manual do ministério da saúde 
(2004) coloca que os toques devem ser feitos a cada 2h. Mas pelas diretrizes nacionais 
de assistęncia ao parto normal, que precon
iza a humanizaçăo, indica o toque a cada