Demencia e Delirium

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Demência e Delirium
Profas:
Patricia Forestieri/ Rosana Stopiglia/ Teresa Braga/ Rosalina Vale
DEMÊNCIA
- Pode ser definida como o comprometimento adquirido da memória 
associado a um prejuízo, em pelo menos, uma das outras funções cognitivas 
da linguagem, gnosias, praxias ou funções executivas, que interferem na 
capacidade funcional, no desempenho social ou profissional do indivíduo.
- 3% aos 70 anos
- Até 20% a 30% aos 85 anos
- Dobrando a cada cinco anos com o aumento de idade.
- Apresenta grande variação, de acordo com os critérios utilizados para o 
diagnóstico. 
- A prevalência varia de 1,6%, na faixa de 65 a 69 anos, até 38,9%, acima de 
84 anos.
Há várias causas de demência, cujo diagnóstico específico depende de 
conhecimento das diferentes manifestações clínicas e de uma sequência 
específica e obrigatória de exames complementares
• PRIMÁRIAS decorrentes de atrofia cortical, exemplo :a doença de 
Alzheimer, demência dos corpos de Lewy, demência 
frontotemporal.
• VASCULARES decorrentes de atrofia subcortical e formação de 
ataques isquêmicos com breve alteração da consciência.
• SECUNDÁRIAS decorrentes de outras doenças : hipotireoidismo, 
hiponatremia, insuficiência renal e hepática, infecção pelo HIV, 
neurossífilis, consumo excessivo de álcool, deficiência de vitamina 
B12 e ácido fólico,, entre outras. 
Ramos AM, Stein AT, 2009.
Ramos AM, Stein AT, 2009.
DEMÊNCIA
• Manifestações iniciais: comprometimento cognitivo leve que consiste em 
disfunção da memória de trabalho e na diminuição da capacidade de 
memória de curta duração. A redução da memória de trabalho obedece a 
perdas neuronais no córtex pré-frontal, e a diminuição da capacidade de 
memória de curta duração a perdas neuronais no hipocampo.
• Hipocampo: principal sede da memória, atua na consolidação da memória. Faz parte 
do sistema límbico responsável pelas emoções e comportamentos sociais.
Cuidado....
Não devemos confundir amnésia senil com a tendência das 
pessoas idosas a relembrar memórias antigas em 
detrimento das mais recentes, pois, muitas vezes, há 
preferência de evocar fatos da infância ou juventude, em 
que sentiam-se mais fortes, felizes e belos.
Devemos considerar o fato de o sistema límbico, com suas 
memórias mais recentes, ser uma das regiões mais afetadas 
pelo envelhecimento.
DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA
• Necessária constatação de deterioração ou declínio intelectual em relação à 
condição prévia do indivíduo. 
• Depende de avaliação objetiva das funções cognitivas.
• Inicialmente realiza-se exame abreviado e global, e se for detectado alguma 
alteração, testes mais específicos para cada habilidade cognitiva são 
empregados. 
• A avaliação neuropsicológica abreviada é constituída dos seguintes testes:
1) Mini-exame do estado mental : Inclui itens variados que, rapidamente, 
possibilitam examinar orientação temporal e espacial, memória, atenção e 
cálculo, linguagem, praxias e habilidades construtivas, ajudando na 
identificação de pacientes que devem ser submetidos à avaliação mais 
detalhada. 
DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA
2) Teste do Desenho do relógio (Clock Drawing Test-TDR): avalia de forma 
simples, as funções viso-espaciais, linguagem, capacidade de planejamento, 
praxia, memória, habilidade visuoconstrucional e função executiva 
3) Teste de Fluência Verbal: verifica a existência de prejuízo de memória 
semântica e nas estratégias de busca, relacionadas à função executiva.
4) Questionário de atividades funcionais (Pfeffer) o instrumento visa 
detectar algum comprometimento nas tarefas diárias, sendo feito pela 
família do paciente.
5) Escala para Depressão Geriátrica (EDG): é um instrumento que auxilia na 
identificação de sintomas depressivos, oferecendo medidas confiáveis.
DEMÊNCIA VASCULAR
Refere-se aos quadros causados pela presença de doença cerebrovascular (DCV).
- 2ª causa mais frequente de demência em países ocidentais, correspondendo a cerca de 
10% dos casos, com dados de prevalência encontrados entre 1,2% a 4,2% em indivíduos 
acima de 60 anos.
- Geralmente associada aos efeitos de grandes lesões tromboembólicas (demência por 
múltiplos infartos), demência associada a lesões extensas da substância branca (doença 
de Binswanger), angiopatia amilóide e demência por acidentes vasculares cerebrais 
hemorrágicos.
Os fatores de risco para a DV são os mesmos relacionados ao processo de aterogênese e 
doenças relacionadas: idade, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, 
doenças cérebro e cardiovasculares, entre outros.
RevBrasPsiquiatr2002;24(SuplI):7-10
DEMÊNCIA ALCOÓLICA
Perda cognitiva que está relacionada aos efeitos neurotóxicos diretos do etanol, por 
tempo prolongado. 
Os sintomas são: alterações da personalidade, apatia, disforia (é uma mudança 
repentina e transitória do estado de ânimo, tais como sentimentos de tristeza, pena, 
angústia) capacidade de julgamento reduzida, desorientação no tempo e espaço, 
interesse pela aparência diminuída, déficits de habilidades viso-espaciais e em menor 
grau, perda de memória e comprometimento da velocidade psicomotora.
Há indícios de que, mesmo os bebedores sociais, que ingerem 21 ou mais doses por 
semana (cada dose equivale a 12 g de álcool), já apresentem alterações 
neurocognitivas em algumas funções mentais
Apesar de alguns abusadores de álcool manterem o nível intelectual praticamente 
intacto, alterações em várias funções neurocognitivas têm sido descritas, mesmo após 
períodos em abstinência, o que evidencia os efeitos a longo prazo do álcool no 
funcionamento geral do cérebro. 
TRATAMENTO DAS DEMÊNCIAS
• Depende da circunstância que causa a demência. Em alguns pacientes, o 
tratamento não é possível e as aproximações objetivam atrasar o agravamento 
dos sintomas. Em outros casos, uma causa da demência pode ser identificada e 
tratada. 
• Tratamento multiprofissional e interdisciplinar : a família também necessita de 
suporte
• Medicamentoso: Antipsicóticos-estas drogas são usadas em diversas desordens 
psiquiátricas como doenças bipolares, esquizofrenia. Incluem o haloperidol, o 
risperidone, o olanzapine.
• Estabilizadores do Humor -estes são usados geralmente em desordens de 
humor como a doença bipolar, a mania e desordens depressivas. As Drogas 
incluem o fluoxetina, o imipramine, o lítio, o citaloprame o escitalopram.
• Drogas a retardar que a progressão das demências : Donepezil(Aricept®), 
rivastigmine(Exelon®), galantamine(Razadyne®, chamado anteriormente 
Reminyl®) e Memantine(Namenda®). 
Algumas das demências potencialmente reversíveis
•Doença intracerebral não degenerativa ( Hidrocefalia 
de pressão normal)
• Encefalopatias Infecciosas ( Demência por HIV e 
Neurossífilis)
Hidrocefalia de Pressão Normal
Acomete, sobretudo, idosos entre 60 e 80 anos e manifesta-se por 
meio da tríade clínica: distúrbios da marcha, demência e incontinência 
urinária.
Representa cerca de 5% das causas de demência e é uma das poucas 
causas reversíveis de demência.
Fase inicial= alteração marcha com arrastamento dos pés ( aderentes 
ao solo), tendendo a quedas; alteração comportamento (apatia, 
impulsividade, irritabilidade e euforia.
Déficit cognitivo surge posteriormente com perda leve a moderada da 
memória, desorientação, lentidão de pensamento, dificuldade de 
concentração e demência. 
Hidrocefalia de Pressão Normal
Fase tardia= incontinência urinária que manifesta-se com 
urgência urinária mas não em todos os casos.
A punção lombar é indicada para afastar processos 
inflamatórios e infecciosos. Com a retirada de grande 
quantidade ( 30 a 50 ml) há significativa melhora da marcha.
Tratamento cirúrgico consiste na derivação do LCR com 
interposição de válvula. Este procedimento pode melhorar 
muito os sintomas ou até sercurativo. A melhora cognitiva 
pode ser lenta.
DEMÊNCIA POR HIV- Nomenclatura
• Sinônimos: 
Complexo Demência-Aids, Demência-HIV, encefalopatia
pelo HIV e complexo demência associado-HIV ou Aids.
A Demência associada ao HIV contribui para morbidade da infecção e é um fator
de risco para mortalidade. 
Na infecção pelo HIV, o vírus entra no SNC podendo resultar em transtornos da
função cognitiva causando déficits :
• processos mentais, tais como atenção, aprendizado, memória,
• rapidez do processamento de informações, capacidade de resolução de
problemas e sintomas sensoriais e motores.
As manifestações neurológicas mais comuns, ligadas diretamente
ao HIV, são: o transtorno cognitivo e motor menor e a demência
associada ao HIV.
DEMÊNCIA POR HIV- Fatores de risco
- diagnóstico da Aids em idade avançada, 
- elevada carga viral plasmática e no líquido cefalorraquidiano, 
contagem de linfócitos T CD4 menor que 100 céls/mm3, 
- baixa concentração de hemoglobina e 
- progressão da doença sistêmica. 
DEMÊNCIA POR HIV- Fisiopatologia
• O HIV atravessa a barreira hemato-encefálica, utilizando macrófagos 
infectados. No cérebro, o vírus infecta células gliais que secretam 
neurotoxinas levando ao dano e morte neuronal. O HIV entra no Sistema 
Nervoso, invade suas células e produz lesões em todo tecido neural, 
deixando certos comprometimentos cognitivos. 
• O HIV pode permanecer latente no SNC por muitos anos e sua mera 
presença pode levar a déficits sutis no funcionamento cognitivo ( não 
achado em todos os pacientes).
• Pacientes com doença avançada apresentam déficits em vários domínios 
cognitivos, enquanto que, pacientes com infecção pelo HIV, mas 
assintomáticos podem ter déficits sutis e limitados a poucos domínios 
cognitivos.
DEMÊNCIA POR HIV
• Geralmente os pacientes assintomáticos podem ter um dos padrões: 
depressão, lentidão psicomotora e diminuição da memória verbal ou 
diminuição do funcionamento cognitivo verbal e não-verbal na 
ausência de distúrbios do humor.
• O início da demência pelo HIV é insidioso e em seus estágios iniciais o 
paciente pode queixar de dificuldade de concentração, apatia e 
lentidão mental. Estes sintomas podem ser confundidos com 
depressão. 
• Nos estágios mais tardios a síndrome progride aparecendo alterações 
mais específicas de perda de memória, dificuldade de leitura e 
alterações da personalidade associadas à lentidão motora. Sintomas 
psiquiátricos como agitação, mania, alucinações e paranoia podem 
também ocorrer nesses estágios tardios.
Sinais e sintomas da demência pelo HIV
Cognitivo Perda de memória visuoespacial (ex. objetos em
lugares trocados), perda da coordenação visuomotora,
esquecimentos, dificuldade de concentração e
atenção, lentidão no pensamento (compreensão e
processamento), dano na memória verbal (ex. dificuldade
de achar palavras)
Tardios: desorientação temporal e espacial, mutismo
Motor Marcha instável, perda do balanço, lentidão dos
movimentos, fraqueza MMII*, declínio das habilidades
motoras finas, piora da escrita, incoordenação
Estágio inicial: lentidão de movimentos rápidos, tremor
ocasional, marcha com pequenos passos
Estagio tardio: hiperreflexia, sinal de Babinski, pode
associar polineuropatia
Estágio terminal: tetrapelgia espástica, incontinência
urinária e fecal
Emocional Perda da iniciativa (apatia), irritabilidade, mania,
psicose de início recente
Comportamental
Retardo psicomotor (ex. lentidão na fala ou no tempo
de resposta), alterações de personalidade, afastamento das atividades sociais
Neurossífilis
• Considerada causa rara de demência, a sífilis terciária ainda ocorre no 
nosso meio ( crescimento idosos infectados pelo HIV). Tem 
manifestação neurológica pode ser variável com demência 
relacionada a:
- dificuldade de memória e de concentração, 
- alteração de comportamento, apatia, irritabilidade, negligência,
- tremores, alteração de marcha, podendo chegar a fenômeno 
psicótico grave.
Tratamento: clássico com penicilina, podendo resultar na melhora de 
alguns sintomas ou deter a progressão da doença.
Demência por Corpúsculos de Levy
• A demência por corpúsculos de Lewy (DCL) acomete cerca de 20% dos 
pacientes com demência;
• O diagnóstico clínico é feito quando o declínio cognitivo é flutuante, 
acompanhado por alucinações visuais;
• O quadro demencial apresenta- se com rápido início e declínio progressivo, 
com déficits proeminentes na função executiva, resolução de problemas, 
fluência verbal e performance audiovisual;
• Os eventos patológicos marcantes são: os corpúsculos de Lewy ( inclusões 
intracitoplasmáticas eosinofílicas hialinas), encontrados geralmente no 
córtex cerebral e no tronco encefálico, neocorticais e uma quantidade 
variável de eventos patológicos relacionados com Doença de Alzheimer, 
como placas senis e em menor extensão emaranhados neurofibrilares.
Demência de Pick ou Doença de Pick
• Doença neurodegenerativa incomum causada por excesso de 
proteína tau nos neurônios conhecidos como corpos de Pick. 
Geralmente afeta o lobo frontal ou/e o lobo temporal danificando a 
capacidade de raciocínio, expressão de linguagem e autocontrole.
• É lenta e insidiosa. Os sintomas vão aparecendo aos poucos.
• Os sintomas são parecidos com a Doença Alzheimer (DA), mas 
costumam começar em pessoas mais jovens (meia idade). É uma 
doença bem mais rara do que a DA.
•Déficit de memória para fatos recentes.
•A memória retrógrada é a última a desaparecer. Os fatos mais antigos são os que mais demoram 
a serem "apagados" da memória.
•Dificuldade para executar tarefas rotineiras.
•Problemas de expressão de linguagem.
•Dificuldade com atividades intelectuais, como leitura, cálculos, etc.
•Desorientação para tempo e lugar. Julgamento prejudicado.
•Incapacidade para o raciocínio abstrato, como quando usamos exemplos.
•Guardar coisas em lugares errados.
•Não reconhece parentes próximos.
•Alterações de humor ou de comportamento. Fases de depressão, agitação, psicose, alucinações.
•Mudanças de personalidade, por exemplo irritabilidade, apatia, labilidade de humor, desinibição 
sexual.
•Diminuição de iniciativa e estado indiferente em que fica sentada, deitada, ou andando sem rumo 
pela casa.
•Incapacidade para executar atos simples, como se vestir e tomar banho.
•Incontinência urinária e fecal.
•A doença pode evoluir entre 2 e 20 anos. Na maioria das vezes a causa da morte não tem relação 
com a Doença, mas sim com outros fatores ligados à idade avançada.
Tratamento
• No início= diminuir a velocidade da doença, obter melhora da 
memória e estabilidade do comportamento
• Atualmente os medicamentos mais eficazes são os Inibidores da 
Acetilcolinesterasee a Memantina. Anti-inflamatórios e a Reposição 
Hormonal com estrógenos não são mais usados.
• Manter hábitos de vida saudáveis, manter o Colesterol e a Glicemia 
controlados. Tudo indica que Ômega 3 (exemplo: salmão, linhaça, 
entre outros, auxiliam)
Proporcionar...
• Ambiente calmo e com estímulos positivos.
• Manter as coisas sempre arrumadas da mesma forma, ambiente conhecido, para evitar desorientação maior 
ainda.
• Não deixar o paciente sair sozinho (para ele não se perder).
• Vida saudável: não fumar, não beber, fazer caminhadas, ter uma ocupação mesmo que rotineira e repetitiva.
• Exercícios para memória. Por exemplo: palavras cruzadas, contar para a família o que o noticiário de TV 
mostrou, como foi o capítulo da novela, jogos de memória para crianças, etc.
• Manter uma luz fraca acesa à noite. Se o paciente acordar saberá onde está.
• Cartão com identificação, nome e telefone de familiares, etc.
• Tirar objetos de valor da casa. Provavelmente pessoas estranhas ajudarão a cuidar do paciente.
• Retirar tapetes soltos, evitar mesa de centro, colocar barras de segurançanos banheiros.
• Cadeira plástica para o chuveiro s/n
• Estimular atividade física regular ou fisioterapia, visando melhorar condicionamento físico.
Agora vamos estudar sobre....
DELIRIUM
Delirium
• Também conhecido como Estado de Confusão Mental. Descrito por 
Hipócrates por volta de 460-366 a.C., sendo um dos primeiros 
transtornos neurológicos conhecidos;
• O termo Delírium deriva do latim ‘DELIRARE’, que significa “estar fora 
do lugar”, mas é usado atualmente com o sentido de “estar confuso, 
distorcendo a realidade, fora de si”;
• O Delírium é uma síndrome neurocomportamental, causada pelo 
comprometimento transitório da atividade cerebral; tem início súbito 
envolvendo: consciência, atenção, cognição, percepção.
• Trata-se de um dos sintomas mais comuns em idosos hospitalizados e 
também uma das complicações mais comuns entre pacientes idosos 
hospitalizados.
Risco específico para Delirium em idosos incluem:
• -desnutrição
• -uso de múltiplas medicações
• -restrição física
• -cateteres endovenosos
• -complicações iatrogênicas como sobrecarga de volume, insuficiência de 
qualquer sistema orgânico (em especial a insuficiência renal ou hepática, 
insuficiência respiratória)
• Infecções, medicamentos, hospitalizações
FORMAS DE DELIRIUM
- HIPERATIVO, HIPOATIVO, MISTO
PRINCIPAIS SINAIS & SINTOMAS 
- Alterações da consciência e da atenção;
- Déficits cognitivos específicos (desorientação temporoespacial, 
comprometimento da memória, do pensamento e do juízo);
- Alterações da percepção sensorial (distorções ou ilusões visuais, auditivas 
etc.);
- Perturbações da psicomotricidade(letargia, movimentos desorganizados);
- Distúrbios do comportamento e do humor( apatia, irritabilidade, ansiedade ou 
euforia);
- Inversão do ciclo de sono-vigília (sonolência de dia, insônia a noite).
É comum que a pessoa com delirium tenha uma fala desconexa ou pouco 
coerente, gemidos de dor e pouca lucidez. Em delirium longos é comum 
ocorrerem variações na intensidade dos sintomas e períodos de maior e menor 
lucidez.
FISIOPATOLOGIA
• Deve ser vista como uma manifestação final provocada por inúmeras 
alterações neuroquímicas (relacionadas com os distúrbios do córtex e do 
sub córtex cerebral sendo o traçado do EEG alterado e lentificado.
• Das alterações neuroquímicas se destacam:
-a redução da acetilcolina, decorrente do uso de fármacos não suspeitos 
em dose terapêutica; 
-a hiperatividade adrenérgica e serotonérgica, posterior ao uso de 
antidepressivos tricíclicos; 
-aumento da atividade gabaérgica ( conjectura-se resultante do acúmulo de 
substâncias endógenas no sangue semelhantes aos benzodiazepínicos). 
Inouye SK. delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.
TRATAMENTO
Trata-se de emergência médica, portanto, a primeira meta deve 
ser eliminar os fatores predisponentes e precipitantes, avaliando e 
tratando prontamente cada causa presumida ou confirmada, 
retirando as drogas potencialmente prejudiciais. 
As intervenções de suporte visam restaurar as condições 
fisiológicas e reorientar o paciente no tempo e espaço. 
Todos os idosos devem receber atenção quanto à manutenção de 
volume e nutrição adequada, proteção de vias aéreas com 
prevenção de aspiração pulmonar, mobilização para prevenir 
trombose venosa profunda e úlceras por pressão, promover 
reorientação espacial e temporal.
Controle sintomas ( ações farmacológicas e não farmacológicas)
• As medidas não farmacológicas constituem a prevenção e 
devem ser instituídas para todos os indivíduos.
• O tratamento farmacológico não tem evidências suficientes 
para apoiar sua indicação, devendo ser evitado ao máximo, 
segundo os especialistas. É restrito aos idosos com agitação 
grave o suficiente para colocar em risco a equipe, os outros 
pacientes, o tratamento e a si mesmos. Recomenda-se 
iniciar doses baixas e ajustar até o efeito desejado, 
mantendo a dose por dois a três dias, reavaliando quanto 
ao aparecimento de efeitos colaterais
Medicações
• Haloperidol: é um antipsicóticos de primeira geração (típico) que leva a bom 
controle dos sintomas. Apresenta baixa incidência de depressão respiratória, 
hipotensão arterial e efeito anticolinérgico, mas tem como efeito colateral 
sintomas extrapiramidais, principalmente com doses diárias acima de 3 mg. 
curta duração do efeito.
• Antipsicóticos atípicos : ou de segunda geração, estão sendo estudados mais 
recentemente, com escassas informações e poucas apresentações parenterais 
disponíveis até o momento. Têm menos efeitos extrapiramidais que os típicos, 
mas foram associados a aumento de mortalidade em idosos demenciados em 
alguns trabalhos. Exemplos: risperidona, olanzapina, quetiapina.
• Benzodiazepínicos São considerados agentes de segunda linha no tratamento do 
delirium do idoso, já que tem menor eficácia que os antipsicóticos e podem 
induzir reação paradoxal (exacerbação da agitação –mostrada apenas em relatos 
de casos). Exemplos: ansiolíticos e tranquilizantes como o rivotril, diazepam, 
lexotan, frontal.
PREVENÇÃO 
• amenizar o quadro de Delírium já instalado 
• O Yale Delirium PreventionTrial demonstrou eficácia na intervenção em seis 
fatores de risco:
• -orientação e atividade terapêutica para o declínio cognitivo (discussão de 
eventos atuais, reminiscência estruturada ou jogos de palavras);
• -mobilização precoce;
• -uso de métodos não farmacológicos para minimizar o uso de drogas 
psicoativas (por exemplo, uso de músicas relaxantes para iniciar o sono); 
• -intervenções para prevenir privação de sono (por exemplo, mudança dos 
horários de medicamentos); 
• -métodos de comunicação e equipamentos adaptadores para dificuldade 
visual e auditiva (óculos e aparelhos para audição); 
• -intervenção precoce para a reposição de volume (por exemplo, estímulo para 
ingestão de líquidos). 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
O Delirium é uma condição grave, acarretando um alto potencial 
de complicações. O diagnóstico depende de suspeita clínica, do 
conhecimento de seu quadro clínico e valorização dos fatores 
predisponentes e precipitantes. Todo médico que atende um 
paciente idoso suscetível a ter ou desenvolver um estado 
confusional agudo, deve suspeitar desse diagnóstico e tratá-lo da 
melhor forma possível.
Lembrar sempre... o diagnóstico correto e o tratamento 
adequado, incluindo a correção dos fatores de risco e a instituição 
de medidas não farmacológicas e farmacológicas, reduzem as 
complicações e mortalidade em idosos hospitalizados.
Referencias
- Freitas EV, Py L. Tratado de geriatria e gerontologia. 4. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2016.
- Moraes EM, Marino MCA, Santos RR. Principais síndromes geriátricas. Rev
Med Minas Gerais 2010; 20 (1):54-66.
- Christo PP. Alterações cognitivas na infecção pelo HIV e AIDS.Rev Assoc Med 
Bras 2010; 56(2): 242-7. Belo Horizonte, MG. 
- Pereira RM, Mazeti L, Lopes DCP, Pinto FCG. Hidrocefalia de pressão normal: 
visão atual sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Arq Bras Neurocir
31(1): 10-21, 2012.
- Gallucci NJ; Tamelini MG; Forlenza OV. Diagnostico diferencial das 
demências. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005.
- Nunes PV. Doença de Pick. Disponível em: 
http://www.psiquiatria.med.br/doencas/memoria-alzheimer-perda-de-
memoria-em-jovens/doenca-de-pick-ou-demencia-de-pick. Acesso em 06 Mar 
2017.