RESUMO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE CÁRIE

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Clínica 6 - Estudos 
 
 
Cárie Dentária – Diagnóstico e Decisão de Tratamento 
 
 
 A cárie não é infecciosa, pois o microorganismo não consegue causar a 
doença por si só. Não é transmissível porque não basta ter o microorganismo e 
passar de pessoa pra pessoa, se não há dieta rica em substrato. Além disto, 
não preciso necessariamente considerá-la multifatorial porque é sempre 
dependente de carboidrato fermentável. 
 O S. mutans produz mutano que é um polissacarídeo hidrofóbico. 
 A sacarose é mais cariogênica, porque é um dissacarídeo que possui uma 
enzima capaz de fermentar e produzir a PEC (película extracelular). 
 A idéia de cárie como infecciosa partiu de um experimento com ratinhos 
germ-free que passaram por dieta sacarolítica, inoculados ou não com 
microorganismos “patogênicos” ou S. mutans. 
o Ratos germ free + sacarose: saudável. 
o Ratos s. mutans + sacarose: doença. 
o Ratos s. mutans + sacarose + penicilina: inibição da doença cárie. 
 A tríade de Keyes é um conceito ultrapassado que surgiu a partir desta 
experiência. A tríade descreve que a doença cárie surge como resposta à 
susceptibilidade do hospedeiro, microbiota cariogênica e dieta rica em 
carboidrato que servirá como substrato. Além disso, pode-se adicionar o tempo 
como quarta variável na tríade. 
 O excesso de açúcar altera o ambiente de maneira a desequilibrá-lo, 
causando estresse, produção e manutenção de um ambiente ácido. Com a 
queda do pH, há aumento da colonização por microorganismos acidúricos e 
acidogênicos. Estes, por sua vez, produzem uma matriz polissacarídica 
extracelular responsável pelo desenvolvimento da doença. Podemos dizer que, 
quanto mais microorganismos, maior o seu efeito devido à sinergia existente 
pelo “quorum sensing” bacteriano causando um desequilíbrio nos processos 
des-re, desencadeando a doença cárie. 
 Conceito atual: A doença cárie não é uma doença infecciosa, mas sim uma 
disbiose polimicrobiana (desequilíbrio da ecologia de microorganismos 
residentes) causada pelo consumo de açúcar. 
 
Teoria ecológica da cárie 
 Doença cárie: A formação do biofilme se dá da seguinte maneira: como 
resposta natural do organismo humano, há naturalmente a formação da 
película adquirida e colonização por colonizadores iniciais. Com a dieta rica 
em carboidratos, há uma maior produção de matriz polissacarídica 
extracelular e um aumento da colonização pelo S. mutans. Com a queda do 
pH decorrente desta colonização, há seleção das bactérias acidúricas e 
acidogênicas, formando um biofilme mais patológico e cariogênico, causador 
da doença cárie. 
 Microbiota natural: No caso da formação de biofilme natural, há a formação 
da película adquirida e colonização inicial. Com a dieta balanceada, irá 
ocorrer a formação da PEC em níveis normais, insuficientes para desequilibrar o 
pH oral e propiciar meio para colonização de S. mutans em grande 
quantidade. Assim, há um esspessamento do biofilme não cariogênico, uma 
redução leve no CO2 e a colonização tardia. Este biofilme é natural e não 
patogênico. 
 Homeostase bacteriana: A homeostase, ou seja, o equilíbrio de colonização 
bacteriana na cavidade oral é algo benéfico. A diversidade de colonizadores 
atua como efeito protetor. O equilíbrio é altamente dinâmico entre a 
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microbiota residente e as condições do ambiente. Os S. não mutans e 
actinomyces têm papel principal neste equilíbrio e manutenção da 
estabilidade do ambiente. 
 Sinais de cárie: 
o 01 semana: 
 Sinais não visíveis clinicamente. 
 Alterações a nível estrutural. 
 Dissolução parcial da superfície dos cristais. 
 Espaços intercristalinos mais largos. 
o 02 semanas: 
 Sinais visíveis pós secagem. 
 Modificações clínicas no esmalte visíveis pós secagem. 
 Áreas esbranquiçadas não cavitadas. 
o 03 semanas: 
 Modificações clínicas no esmalte visíveis sem secagem. 
 Não cavitadas. 
o + de 04 semanas: 
 Cavitação já visível. 
 Diagnóstico de cárie: 
o Ocorrência da doença. Sim ou não? 
o Prevalência da doença. Onde se encontra? Quais os dentes? 
o Severidade. Cavitada ou não cavitada? 
 A secagem também indica o grau de desmineralização do 
esmalte: lesões que necessitam de secagem para serem vistas 
apresentam menor grau de perda mineral do que aquelas que 
são visíveis sem secagem. 
 O esmalte hígido apresenta cristais de tamanho normal 
justapostos, enquanto esmalte desmineralizado apresenta 
cristais reduzidos com porosidade. 
o Atividade da doença. Ativa ou inativa? 
o Escolha da intervenção. Restaura ou não restaura? 
 Mudanças significativas no diagnóstico de cárie: 
o Diagnóstico e tratamento da doença, baseado no reparo da lesão – 
Alterou-se essa perspectiva para promoção de saúde. Agora, nós 
tratamos a boca do paciente para que ela permaneça saudável ao 
invés de um tratamento meramente paliativo. 
o Tratamento odontológico padronizado – Alterado para um tratamento 
baseado no diagnóstico da atividade da doença. Cada paciente 
possui um perfil diagnóstico e tudo deve ser levado em consideração 
no tratamento. Cada caso deve ser tratado de uma maneira. 
o Diagnóstico tardio pelo desconhecimento da etiopatogenia 
(diiculdade/impossibilidade de prevenir ou retardar a progressão) – 
Hoje, preza-se por um diagnóstico precoce. 
 Diagnóstico visual tátil: 
o Remoção do biofilme bacteriano: a doença pode estar camuflada 
pelo biofilme ou cálculos. Portanto, é necessário realizar o exame 
diagnóstico com os dentes completamente limpos. 
o Iluminação artificial: Somente um dente bem iluminado poderá ser 
diagnosticado, para visualização de lesões pequenas ou 
sombreamentos (cáries ocultas). 
o Superfícies dentárias secas (isolamento relativo): A importância da 
secagem prévia consiste no fato de que os índices de refração da 
água e da hidroxiapatita são muito semelhantes. Assim, o dente 
umedecido disfarça a lesão de cárie inicial. Quando secamos, 
observamos a diferença por conta de que a hidroxiapatita e o ar 
possuem índices de refração mais diferentes. Assim, o esmalte terá 
aparência branco calcário e as áreas com maior porosidade se 
destacarão. 
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 IR hidroxiapatita: 1,62 
 IR água: 1,33 
 IR ar: 1,0 
o Sonda “ball point” ou ponta romba: Sonda exploradora normalmente 
não é indicada para este exame, porque sua ponta aguda é capaz de 
fraturar esmalte sem suporte da lesão, o que não é desejável. 
o Espelho plano: para visualização de áreas indiretamente. 
 Exame clínico: 
o Deve obedecer à ordem de: limpeza, secagem e sondagem para 
avaliação da textura. 
 Métodos de diagnóstico clínico: A única forma de diagnóstico é esta inspeção 
visual e tátil que deve respeitar a análise dos seguintes aspectos: 
o Presença ou ausência da cavidade – não restaurar lesões não 
cavitadas. 
o Extensão da lesão. 
o Atividade da lesão. 
 Podem existir casos de pessoas doentes sem lesões visíveis 
(cáries ocultas, sombreamentos, manchas brancas) ou de 
pessoas saudáveis com lesões visíveis, porém inativas, como 
cicatrizes. 
 
Atividade da lesão cariosa não-cavitada 
Características clínicas Ativa Inativa 
Cor Branca Branca pigmentada 
Textura Rugosa Lisa 
Reflexão da luz Opaca Brilhosa 
 
Atividade da lesão cariosa cavitada 
Características clínicas Ativa Inativa 
Cor Castanho claro ou amarelo Marrom 
Textura Amolecida ou coriácea Dura 
 
Atividade da lesão radicular 
Características clínicas Ativa Inativa 
Localização Junto à margemgengival Mais distante da margem gengival 
Aparência Amolecida ou coriácea Dura/brilhosa 
 
 A paralização do processo carioso ocorre com a paralisação da disbiose e 
controle do biofilme. 
 
Tratamento não-restaurador 
1. Controle do biofilme na área: orientação de higiene oral, melhora da 
escovação, remoção mecânica de cálculos, tártaros e manchamentos. 
2. Disciplinar o consumo de açúcar: modificação dietética seguindo alguns 
passos. O primeiro deles seria a avaliação da dieta através do recordatório 
24h, diário alimentar ou questionário de freqüência alimentar (para estudos 
epidemiológicos). O segundo passo seria observar as alterações nos hábitos 
alimentares do paciente, baseando-se no registro do paciente e na 
substituição de alimentos com açúcar por alternativas. Através destas 
ferramentas, podemos compreender um pouco da rotina de alimentação do 
paciente e formular sugestões de alteração para que seja menos agressivo aos 
dentes. 
o O recordatório 24h é feito sem aviso prévio, em que o entrevistado 
descreve com exatidão todos os alimentos/bebidas consumidos até a 
24ªh anterior. Para conseguir uma orientação mais otimizada, seria 
necessário o desenvolvimento de mais de um recordatório por 
paciente, para estabelecer o que são hábitos e o que são atos 
esporádicos. Esta ferramenta é útil, pois facilita a memória do 
entrevistado. 
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o Já o diário alimentar possui potencial para prover informação mais 
acurada, em que o entrevistado anota alimentos no momento do 
consumo, não dependendo da memória, medindo o consumo atual e 
diminuindo a quantidade de erros. Porém, necessita da colaboração 
do paciente e de certo grau de escolaridade, além de que a análise 
dos dados pode ser mais trabalhosa. Além disto, o paciente tende a 
mudar os hábitos para registro. Nele, o paciente deve ser orientado a 
anotar tudo o que consumiu, dia, horário e quantidade. Devemos 
identificar a freqüência de consumo de açúcar, a freqüência alimentar, 
e relacionar as duas. 
o O aconselhamento deve ser focado no indivíduo, de maneira 
particularizada. Além disto, aconselhar a respeito de um hábito por vez, 
para que não fique sendo visto como “bronca”, mas como sugestão. 
3. Utilização racional de fluoretos: O flúor atua como barreira protetiva para o 
desenvolvimento da cárie, pois diminui o pH crítico para ação bacteriana. 
Assim, o pH necessário para desmineralização do dente precisa ser ainda 
menor (mais ácido) para atuar de maneira prejudicial. Alem disso, quando a 
concentração de fluir é superior a 100ppm, reservatórios de fluoreto de cálcio 
são formados para ação residual. Quanto maior a concentração, maior o 
reservatório de fluoreto. 
o Quanto a não ingestão de líquidos ou ao não consumo de alimentos 
por 30 minutos após a aplicação do flúor, trata-se de um mito. O flúor 
deverá ser aplicado com rolete de algodão e pinça ou com o 
microbrush. Não deverá ser ingerido. 
o Além disso, podemos receitar o uso externo de solução de fluoreto de 
sódio a 0,2%, 100ml. Fazer bochechos de 10ml da solução 2x ao dia por 
2 semanas. 
 
Tratamento restaurador: 
 O tratamento restaurador é indicado quando há impossibilidade de acesso 
para higienização, alteração na função, dor, acometimento da estética ou 
quando há indicação para fortalecimento da estrutura dental remanescente. 
 Artigo sobre infiltração marginal! Muito bom! 
o http://opalini.com/pt-br/noticias/post/restauracoes-infiltradas-um-
conceito-que-deve-ser-apagado-da-odontologia-107/ 
 
Diagnóstico diferencial de lesão não cavitada - O termo mancha branca está em 
desuso, cada vez mais: 
 Lesão não cavitada - “mancha branca” Fluorose 
Forma Acompanha o formato da gengiva Segue as estrias do esmalte 
Dentes acometidos Relacionado ao acúmulo de placa Dentes homólogos 
Região subgengival Está ausente Está presente 
 
 
Lesões de sombreamento em dentina: 
 ICDAS4: Lesões com sombreamento subjacente à lesão dentinária, com ou 
sem ruptura de esmalte. 
 Um estudo demonstrou análise de 25 dentes com este sombreamento. 88% 
deles, apresentaram envolvimento dentinário profundo, sugerindo necessidade 
de tratamento em todos os casos. Porém, outro estudo epidemiológico de 
Porto Alegre, RS, Brasil, analisou 95 dentes considerados ICDAS 4. 85% não 
possuíam imagem radiolúcida além da JAD, o que sugere tratamento não 
restaurador por provável ausência de cavidade. Portanto, o exame 
radiográfico é essencial para diagnóstico do envolvimento dentinário e 
decisão de tratamento. 
 
Lesões proximais: 
1. Radiolucidez em ½ interna de dentina: lesão com cavidade. 
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2. Radiolucidez em ½ externa de dentina: lesão com/sem cavidade. 
Sugere-se afastamento dentário. 
3. Radiolucidez até JAD: lesão sem cavidade. 
 Os métodos de diagnóstico para superfícies proximais envolvem inspeção 
visual, com análise de dentes adjacentes extraídos, áreas de sombreamento, 
afastamento dental e análise do exame radiográfico. 
 
 Lesões recorrentes: Aproximadamente 70% do tempo do dentista é gasto 
substituindo restaurações. No entanto, isto é influência da atividade de doença 
do paciente. 
 De acordo com a odontologia restauradora convencional, não há uma 
melhora efetiva na saúde bucal do paciente visto que não há redução a 
prevalência da doença e, ainda, há maior número de dentes restaurados e 
perdidos. 
 Além disto, a freqüência de visitas ao dentista está diretamente relacionada ao 
menor número de dentes hígidos. Além disto, indivíduos que mudam de 
dentista com mais freqüência, tendem a realizar mais tratamentos 
restauradores, ou seja, um sobre-tratamento. Isto consiste na dificuldade dos 
dentistas de obter diagnósticos consensuais.