Hematologia Resumo

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Andressa Beatriz Beltrão Rosa – 13.0101991Fisiologia do sangue
Aula 1
O que é hematologia?
G. Haimas ( haimatos sangue)+ logos (estudo, tratado). Delineia-se como o ramo da ciência médica que se dedica a compreender a fisiologia, patologia, anatomia, enfim, os aspectos dos elementos que compõe o sangue e sua produção.
Áreas da hematologia
Hemoterapia trata da utilização do sangue como recurso terapêutico, como no caso de transfusão sanguínea.
Hematologia benigna trata das condições hematológicas benignas, como anemias e hemofilia
Onco- hematologia trata de doenças hematológicas malignas, como linfomas e leucemias
Transplante de CTH tratamento de transfusão de sangue rico em CTH (ver com mais detalhes depois
Células tronco(sentido amplo) X células tronco- hematopoiéticas
Células tronco são células indiferenciadas que apresentam o potencial de produzir novas células, sendo, portanto, imprescindíveis para a geração de tecidos, bem como para a homeostasia e reparo. Caracterizam-se por:
-Capacidade de se dividir por longos períodos, Simétrica
podendo essa divisão ser simétrica (gera células iguais
 à célula mãe) ou assimétrica (uma das células geradasAssimétrica
 se diferencia em outro tipo)
-Auto-renovação divisão simétrica, sem diferenciação.
-Diferenciaçãodivisão assimétrica, produz progênie madura especializada.
As células tronco podem ser classificadas com base na sua potência, i.e., na capacidade que apresentam de se diferenciar em mais ou menos tipos de tecido. Dessa forma, há células toti, pluri, multi e onipotentes, conforme o quadro abaixo. ..........................................................
Como bem se observa, CTH é uma célula tronco multipotente, comprometida com a linhagem hematológica. Para os seguintes estudos em hematologia, quando se referir o termo CÉLULA TRONCO, deve ficar subentendido que se trata de CTH, salvo por exceção claramente expressa.
CTH e heterogeneidade das células do sangue
*TMO em pacientes com leucemia
	A quimio mata boa parte das células cancerosas, mas deixa uma população residual. Há administração de imunossupressores para evitar que haja rejeição do transplante (ver depois doença enxerto X hospedeiro), visto que a MO vai produzir linfócitos que reconhecem o corpo do paciente como estranho. Entretanto, é interessante que haja uma pequena rejeição em formas leves, de modo que o enxerto ajude também a evitar recaídas da doença, visto que as células doentes serão reconhecidas como estranhas e serão agredidas (efeito enxerto X leucemia). 
*TMO em pacientes com linfoma
	Linfomas geralmente não invadem a medula óssea, mas quimioterapias muito agressivas usadas em seu tratamento têm potenc
l mieloablativo. Por isso, associada à aplicação de quimios mais fortes se tem a realização de um transplante autólogo.
	Transplante autólogo: Neste tipo de transplante o paciente é seu próprio doador. Esse procedimento é indicado somente para algumas doenças. Após o paciente completar as sessões de quimioterapia, as células mãe da medula óssea são retiradas do próprio paciente, armazenadas e transfundidas após altas doses de quimioterapia (condicionamento) a fim de eliminar células doentes e reconstituir a medula óssea;
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
*Dr. E. Donnall Thomas Pai do transplante de medula óssea. Nobel de Medicina em 1990, por ter sido pioneiro no TMO em pacientes com leucemia
	O transplante de medula óssea é um tratamento onde o paciente receptor passa por um condicionamento (quimio-radio) para ficar imunossuprimido e poder receber uma transfusão de sangue “enriquecido” com células tronco hematopoiéticas. As células passam ao sangue, depois, pelo processo de homing se instalam no interior dos ossos e, depois de um tempo o paciente ocorre a pega da medula, as células transplantadas começam a se replicar normalmente.
Mas, em linhas gerais, como isso ocorre? 
	A CTH fica presa à medula óssea por um nicho, sendo liberada em resposta a alguns estímulos ( o que será abordado mais à frente) para a periferia.
No receptor 
*Condicionamento 
É a fase que o paciente preparará o seu corpo para receber as células sadias da medula óssea (transplante). Isso é feito com altas doses de quimioterapia e em alguns casos também radioterapia e tem a finalidade de destruir todas as células imunes para que o paciente possa receber a nova medula óssea.
Com o condicionamento, o nicho fica vazio e há um aumento do SDF-1, o que por sua vez atrai CD34 (expresso em CTH) homing
No doador
Aplica-se GCSF, que solta o nicho e libera CTH para o sangue periférico. Enquanto se faz isso, vai se dosando a quantidade de CD34 (quantificação por imunofenotipagem ou citometria de fluxo) no sangue até que seja suficiente para o paciente que vai receber. O transplante é feito como uma transfusão de sangue, é uma “terapia celular”. 
Onde o sangue é produzido?
No feto: 
 •Saco Vitelínico (<2 meses) (3ª a 6ª semana de gestação) EXTRA-EMBRIÔNICA
	Gênese das ilhotas sanguíneas, a partir da diferenciação de células mesenquimais em angioblastos e hemangioblastos
Hematopoiese definitiva – INTRA-EMBRIÔNICA inicia-se na região AGM 
(aorto-gonodo-mesonefro) e migra para: 
		Há uma proliferação celular do endotélio hemogênico localizado na parte ventral da aorta dorsal.
	-Fígado/Baço (2-7 meses) (produz até 2 semanas após nascer)
-Medula óssea (5-9 meses)
Placenta
Na criança
MEDULA ÓSSEA VERMELHA (quase todos os ossos)
No adulto
MEDULA ÓSSEA VERMELHA (ossos chatos e epífises de ossos longos- esterno, crânio, costelas, escápula, pélvis)
Medula óssea vermelha
Importância clínica:
Aumento excessivo da produção pela medula óssea: proliferação medular intra-óssea que pode levar a deformidades ósseas. Ex: talassemia
Se a medula óssea, por outro lado, produzir de menos, ou se essa produção não for eficaz, o baço e o fígado podem voltar a produzir sangue. HEMATOPOIESE EXTRAMEDULAR. Pode ocorrer espleno e hepatomegalia.
 (alguns) Exames para análise hematológica:
Biópsia de medula óssea (melhor análise da CELULARIDADE)
A biópsia de medula óssea é feita com a retirada de um pequeno fragmento de osso da bacia. Adultos podem fazer a biópsia recebendo uma anestesia local, na bacia ou uma leve sedação. Sendo assim, a biópsia é realizada no laboratório ou no consultório médico. Crianças em geral, são levadas ao centro cirúrgico e recebem uma leve sedação. A coleta é realizada com o paciente deitado e dura em média 20 minutos. 
Este exame permite uma visão mais ampla da medula, possibilitando observar a distribuição das células hematopoiéticas – aquelas que produzem as células do sangue – dentro da medula óssea, além da quantidade de células e bactérias anormais. O exame da medula óssea, neste caso, é preparado a partir de um pequeno fragmento de osso da bacia, que depois de coletado é colocado em parafina, cortado, fixado em lâminas e examinado ao microscópio. Há diversas indicações para este exame, mas as mais frequentes são: aplasia de medula óssea, leucemias, linfomas e outras doenças que comprometam a produção do sangue.
Mielograma (melhor análise da MORFOLOGIA)
É um exame do “tutano do osso”, ou da medula óssea. O exame é realizado com uma pequena quantidade de sangue, que é colhido no interior do osso. O procedimento da coleta é realizado com o paciente deitado ou sentado (crianças). Aplica-se uma pequena anestesia no local da coleta, que pode ser de frente no tórax (no esterno) ou na parte posterior da bacia. A agulha para a coleta do mielograma é especial, chama-se Jamshid, ela é colocada na pele anestesiada e introduzida até alcançar o interior do osso. Quando atingido este local, coloca-se uma seringa na parte posterior da agulha e aspira-se algumas gotas do material do interior do osso. Essas gotas de medula são examinadas em lâminas e também, se for solicitado pelo médico, podem ser utilizadas para outras análises (cariótipo, imunofenotipagem, biologia molecular). Esse exame pode ser realizado em consultório médico ou em
laboratórios. Possui duração aproximada de 10 minutos. 
Este é um exame muito importante para diagnóstico de leucemias, mieloma, algumas doenças infecciosas e algumas anemias.  Avalia a forma das células progenitoras do sangue e quantifica . 
3)Imunofenotipagem (pesquisa de doença residual, por exemplo)
 	O exame é realizado com material da medula óssea (colhido no mielograma) ou com o sangue periférico. É uma análise que utiliza soros com anticorpos específicos para caracterizar melhor as células doentes. Nas leucemias, a imunofenotipagem é muito importante para classificação do subgrupo exato de células, permitindo adequar o tratamento aos achados biológicos.
4)Biópsia de Linfonodo
 É uma pequena cirurgia para retirada do linfonodo (íngua ou caroço) para análise. Este procedimento é realizado por um cirurgião especializado, em centro cirúrgico, com assepsia e anestesia.  O linfonodo retirado é colocado em bloco de parafina, cortado, fixado e corado em lâminas de vidro para análise em microscópio. Este exame possibilita o diagnóstico e a classificação adequada dos linfomas, mas pode ser indicado para o diagnóstico de doenças infecciosas e outros tumores. O resultado demora no mínimo 2 dias, na maior parte das vezes requer mais tempo para estudos completos.
CELULARIDADE = 100- idade (e.g., 40 anos e 60%) 
Hematopoiese 
Refere-se ao processo de formação, desenvolvimento e diferenciação dos elementos formadores do sangue, tendo origem nas CTH.
*Eritropoiesehemácias
*Granulocitopoiesegranulócitos
*Monocitopoiesemonócitos
*Trombocitopoieseplaquetas
Há um equilíbrio entre as taxas de auto-renovação e de diferenciação das CTH. As células mais indiferenciadas tendem a apresentar CD34 na superfície celular, enquanto que as células mais maduras apresentam CD38
Fontes de CTH	
Sangue periférico- aférese
Há uso de uma máquina que “filtra” o sangue e vai acumulando CD34. O sangue coletado é rico em linfócitos, sendo melhor para terapia de doenças malignas.
Medula óssea
Cordão
A quantidade de células obtidas aqui é reduzida, sendo necessário, muitas vezes, mais de um cordão, sobretudo se o receptor não é criança. Exige menor compatibilidade do sistema HLA.
Conceitos relativos a transplante de CTH
*condicionamento regime de intensa preparação do organismo hospedeiro que antecede o transplante. Objetiva a destruição de células malignas e das células imunocompetentes do paciente. Mieloablação por drogas citotóxicas com ou sem radioterapia. O condicionamento mieloablativo torna o nicho mais receptivo para a CTH, aumenta a quantidade de nichos disponíveis e aumenta a produção e secreção de SDF-1 pelo estroma da medula óssea.
*mobilizaçãoliberação das CTH no sangue periférico, o que pode ocorrer por quimio ou GCSF (aumenta a permeabilidade da BEHM-barreira endotelial hemato-medular)
*Homingcapacidade que a CTH tem de migrar direccionalmente e encontrar seu nicho (MO e outros órgãos). O homing pode ser fisiológico (migração de CTH da região AGM para a MO), experimental (em experiências com animais) ou clínico (como o que ocorre após o transplante de CTH)
*Enxertia (pega) reconstituição satisfatória das funções hematopoiéticas após o transplante bem sucedido.
MOTráfego pra periferia
Homing
Saída em estado estacionário (steady state egress) :a CTH é mobilizada fisiologicamente para reposição e reparo tecidual =D
Recrutamento induzido por estresse
Mobilização clínica
Principais fatores envolvidos no tráfego
-CXCL12 ou SDF-1(stromal cell derival factor-1) (encontrado no endotélio, osteoblastos, CAR, Nestin+ e estroma da MO) atraem o receptor CXCR4 encontrado nas CTH
CXCL12 ou SDF-1 Ligam-se a receptores transmembranários específicos acoplados à ptnG, exercendo papel crucial no tráfego e na adesão celular. A quimiocina CXCL12 se liga primeiramente ao receptor CXCR4 e essa ligação induz uma via de sinalização intracelular, como é ilustrado na figura abaixo.
A figura acima não ilustra o mecanismo do SDF-1 associado ao homing de CTH, mas serve para esclarecer um pouco a respeito das viasligadas ao receptor CXCR4..
 A expressão dos receptores CXCR4-CXCR7 e sua interação com o CXCL12 regula o trânsito da CTH. Ambos os receptores são largamente expressos em mamíferos, mas a cooperação que há entre eles não foi ainda completamente elucidada. Aparentemente CXCR12 não desencadeia a sinalização a partir da ptnG por si só, embora ensaios de transferência de energia indiquem que ele interaja constitutivamente com a ptnG. Quando esses receptores são co-expressos, há a formação de um heterodímero que atua de forma diferente na mediação do sinal. Esses receptores na barreira endotélio-medula contribuem para a formação de uma grande gradiente de SDF-1, o que faz com que a célula seja “puxada” para dentro do osso.
 SDF-1 -CD34+ secreta metaloproteinases MMP2 e MMP9, que promovem degradação óssea e consequente migração e proliferação de CTH
 SDF-1 – há internalização e dessensibilização do CRCR4 a célula fica na medula óssea
# A CTH é atraída por Ca++ e repelida por excesso de O2
Para saber mais ;) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2770955/
A integrina alfa9 é uma das integrinas que tem papel na mediação dessa adesão. A CTH adre primeiramente aos osteoblastos (assim como as CTH expressam alfa9 além de VCAM1), sendo que as interleucina alfa9 e beta1 são necessárias para essa interação. A CTH se liga a VCAM1(Vascular cell adhesion protein 1) e a tenascina C.
Outro elemento importante para que haja adesão e para que a CTH vá para a medula é a integrinaalfa4beta1 ou VLA4 (very late antigen 4), que se liga ao VCAM1 expresso na célula endotelial.
Já a CD44 é um receptor para ácido hialurônico que pode interagir com outros ligantes como a osteopontina. Sua ação se dá principalmente pelas suas modificações pós-traducionais. Certas modificações podem transformá-la em uma glicoforma de CD44 que se liga a selectinas, chamada HCELL (for Hematopoietic Cell E-selectin/L-selectin Ligand), que serve, por exemplo, para ligar a P-, L- e E-selectinas.
Outro elemento associado é a PSGL1, que como o próprio nome diz, é uma glicoproteína capaz de se ligar à P-selectina, presente na membrana do endotélio.
“Etapas do Homing” 
Adesão
Rolamento e cruzamento da barreira endotélio-medular
Migração para o nicho peri-endosteal
Ancoragem ao nicho 
Ancoragem no nicho
	O nicho ao qual a CTH se adere fica localizado no endósteo e possui diversas células que apresentam a função de manter a CTH dentro da medula. Regula negativamente as relações de proliferação e diferenciação. Obj manter o pool de células quiescentes com potencial para mobilização.
*Célula Nestin+ (MSC)
-Possui moléculas de retenção de CTH, como por exemplo o SDF-1
-Ligada ao sinusoide
-Apresenta terminações nervosas do sistema nervoso simpático
 ***Inervação
--Direta. Ritmo circadiano em que se observa (para animais diurnos), durante o período da noite (escuro) , há uma maior ação do Sistema nervoso simpático sobre os receptores Beta3 Diminui o SDF1 na MOmaior mobilização--- sincronizar pode melhorar a mobilização, é melhor fazer transplante de noite(?)
--Direta. Sinalização por NT’s (via Beta 2) Relação com estímulo de estresse. Ação de Norepinefrina sobre Beta2, levando a uma rápida inversão no gradiente de SDF1, permitindo uma mobilização rápida. (-MSC e –OTB diminui nicho e aumenta a mobilização)
--Indireta- via regulação de leptina neuronal-dependente OTB -- SDF-1—Mobilização
*Osteoclasto Na verdade o osteoclasto ajuda a regular a localização da CTH, pois como inibe SDF1(rompimento das conexinas 43l45 das junções intercelulares, inibindo a síntese de CXCL12) (estímulo para mobilização) e sua atividade degradadora libera Cálcio (atrai CTH), há um certo equilíbrio no que diz respeito a seus efeitos sobre a quantidade de CTH.
*Osteoblasto Deriva das células Nestin+. Possui receptores que mantêm o pool quiescente ou auto-renovante.
PTH: Aumenta a renovação, pois induz a formação
de osteoblastos e induz a diferenciação em osteoclastos. (aumenta a maturação de OTB—aumenta o pool de CTH e diminui a qtde de OTB imaturos—diminui hematopoiese
	o PTH (paratormônio) também permite a expressão de RANK-L e de fatores de crescimento, o que se correlaciona com a diferenciação de pré-osteoclastos em células osteoblásticas e OTC. O PTH também ajuda na produção de OTB a partir de MSC (nestin+)
*Macrófagos dão suporte para Nestin e para o OTB. São inibidos por GF’s (growth factors) e por Granulokine. Sua depleção contribui para a mobilização de CTH.
*Adipócitos se associam a um aumento na proliferação de CTH
*Célula reticular (CAR- CXCL-12 abundant cell) Em associação íntima com a parede do vaso, é ”rica” em SDF1, de modo que atrai CTH. Expressa genes de RETENÇÃO => SDF1, SCF, VCAM1, osteopontina, angiopontina
*Aumento de Ca++ Homing, atração de CTH por sensor de Cálcio ...............................
	Hipóxia aumento do HIF1alfa aumenta SDF-1homing 				 						Aumenta a VEGF1osso e angiogênese
**Metabolismo anaeróbio auto-renovação ou proteção contra o estresse oxidativo. Ambiente hiperbárico induz mobilização
GRADIENTE
SDF1, esfingolipídios, (SIP E CIP- indicam lesão de membrana celular e atraem o CXCR4 mais do que o SDF1 o faz) e Ca++(liberado pelos OTC) atraem CTH. O GCSF é capaz de inverter o gradiente de esfingolipídios, induzindo a mobilização.
Outros fatores:
Aumento de CXCR4 na CTH aumento do homing
Aumento de PGE2 –prostaglandina E2 aumentam a “sobrevivência” de CTH (inibem a apoptose ). Também aumentam a expressão de CXCR4 ll regula Wnt ll repopulação
Queda da clivagem de SDF1queda do homing
Inibição da CD26, responsável pela clivagem de SDF-1
Queda de CDC42 queda do homing
CDC42 é um regulador do ciclo celular. Uma deficiência de CDC42 tende a estimular o ciclo e diminuir o homing, havendo uma mobilização maciça
Os fatores de crescimento aumentam a permeabilidade da “barreira” entre o sangue e a medula,
Robo4 (ajudaa especificar a localização da CTH no nicho)
Deficiência: menor retenção e menor capacidade de repovoamento
 Anexina A2 na CTH:
Auxilia na localização no endósteo, por ligação ao SDF-1 (ancora o SDF-1). É expressa em OTB e no endotélio e ajuda na adesão da CTH)
Deficiência: prejuízo da pega
Dano e sangramento ll Trombina receptor de trombina sinaliza essa necessidade periférica e há uma rápida secreção de SDF-1 para o sangue periférico mobilização
Mecanismos regulatórios intrínsecos do destino da CTH
-fatores de transcrição auto-renovação *bcl-2. Anti-apoptótico
-Detecção de genes reguladores de ciclo celular
-Genes relacionados à diferenciação
-Fatores epigenéticos (ex. metilação e direcionamento pra linhagem linfoide ou mieloide
Mecanismos regulatórios extrínsecos
-vias: estimulação (Wnt, HedgeHog, Notch, TGEBeta
 Auto-renovação e diferenciação
Mecanismos regulatórios intrínsecos
APLICAÇÃO PRÁTICA
Bom saber Aumenta esfingolipídios no sangue periférico, aumenta a clivagem de SDF-1, estímulo mobilizatório via SNS (simpático), aumenta CXCR4 na CTH ... 
#Plerixafor => antagonista transitório do CXCR4. Pode ser usado quando o granulokine não funciona. (promove uma mobilização mais rápida)
Aula 2 
ERITROPOIESE
Eritropoiese é o processo pelo qual os eritrócitos (hemácias – Hc) são produzidos.
Produção = Destruição diária aproximadamente 1010Hclh ou 200bi por dia. Essa renovação perfaz cerca de 0,83% das Hc do sangue, de modo que, ao longo de 120 dias(vida-média das hemácias), 100% será renovado.
Valores de referência para Hb (hemoglobina) ao longo da vida
	RN				
	15,0-21,0 gldL
	3 meses 				
	9,5-12,5 gldL
	1 ano- puberdade 
	11,0-13,5 gldL	
	Mulher 	
	11,5-15,5 gldL
	Homem
	13,5-17,5 gldL
*A mulher costuma ter menos Hb em virtude do fluxo menstrual
*A hemoglobina fetal tem subunidades diferentes, que são substituídas ao longo da vida
*A gestante pode apresentar anemia não por baixa de Hb mas por aumento do volume plasmático (resultado da ação hormonal retentora de líquido), de modo que se tem uma anemia dilucional
De onde vem as células vermelhas?- ontogenia da eritropoiese
Como visto na aula passada, o local de produção do sangue varia fisiologicamente ao longo da vida intrauterina, sendo extra-embriônica (+- 2 semanas, no saco vitelíco) e posteriormente intra-embriônica, com a função de produzir sangue sendo passada para o fígado e o baço e depois para a medula óssea, onde se tem a produção fisiológica de sangue. Contudo, é importante lembrar que há certos estados patológicos em que a hematopoese do adulto pode se tornar extra medular. 
 
A figura acima mostra a transição, ao longo da vida, dos locais ondehá hematopoiese. Também é importante observar o declínio dessa função ao longo da idade.
Locais de eritropoiese
Adulto normal ocorre exclusivamente na medula óssea, localizada em ossos chatos (e.g. esterno) e nas epífises de ossos longos (e.g. fêmur)
Estados patológicos
Estado compensatório em resposta a sangramento, hemólise aumento da produção na medula óssea ll reticulocitose. (Se tem uma deficiência de hemácias e o reticulócito está alto, é porque uma compensação está em curso.
Eritropoiese extra-medular
 ocorre como resposta a um estímulo proliferativo intenso, desencadeados por uma anemia hemolítica, por exemplo. Para tentar suprir essa demanda (aumento de mais de 5X), a medula vermelha ocupa o espaço da medula amarela, o fígado e o baço voltam a produzir hemácias (hematopoiese extra-medular). Dependendo da intensidade do estímulo também podem surgir massas de tecido eritroide.
Síndromes mieloproliferativas, como a policitemia vera e mielofibrose cursam com metaplasia mieloide. Pode haver produção no fígado e no baço.
*Talassemia major caracteriza-se por uma anemia hemolítica em que há um severo defeito na eritropoiese, de modo que as hemácias de rompem em grande quantidade, morrendo precocemente, inclusive na medula óssea. Eritropoiese ineficaz
* Se a eritropoiese passa a acontecer no baço, as hemácias têm que se espremer pelos sinusoides esplênicos, de modo que se observam hemácias com formato de lágrimas (dacriócitos). Além disso, as hemácias podem ser lançadas no sangue periférico antes de estarem completamente maduras, permitindo a visualização de normoblastos, i. e., hemácias nucleadas.
*A primeira resposta do organismo em caso de anemia, por exemplo, é de tentar compensar com um aumento da eritropoiese na medula óssea. Depois, se a demanda ainda não for atingida, tem-se eritropoiese extra-medular, o que leva a esplenomegalia e hepatomegalia.
*Alternativas para o tratamento desse caso consistem em transfusões crônicas de sangue, o que por aumentar a sobrecarga de Fe pode gerar uma hematocromatose secundária ou então um transplante de medula.Cronicamente vão causando mielofibrose secundária
* (algumas) Síndromes mieloproliferativas crônicas
	PV – Policitemia Vera
	 Tudo, sobretudo Hb
	TE- Trombocitemia Essencial
	 Plaquetas
	LMC- Leucemia Mieloide Crônica
	 Série granulocítica
	Mielofibrose*
	
Se tem ocupação da MO com mielofibrose, células imaturas são liberadas para a circulação e pode haver hematopoiese extramedular também.
*Em situação de Hc baixo, para se avaliar a gênese do problema convém olhar o nível do reticulócito. Se o problema não tiver origem na MO, haverá um aumento de toda a série eritroide numa tentativa de compensar a baixa de hemácias e assim, o reticulócito estará elevado também.
“Sequência celular” da eritropoiese
 CFU-GM
GMP
 						 EBEPEORetCMP
CTH
CFU-E		
Pró-eritroblasto
BFU-E
Hemácia
MEP
 		
*Células que apresentam receptor de EPO BFU-E, CFU-E (expressão máxima), pró-eritroblasto e eritroblasto basófilo (EB)hemoglobinização
uk*EB = eritroblasto basófilo; EP= eritroblasto policromatófilo; EO= eritroblasto ortocromático; Ret= reticulócito
O BFU-E é a
primeira célula a demonstrar cometimento com a linhagem eritroide!
Éritron compartimento eritroide
O éritron se refere ao conjunto formado pelas células morfologicamente identificáveis, i.e., os eritrócitos maduros circulantes e por seus precursores presentes na medula óssea e ocasionalmente em outros órgãos. Compõem o éritron: pró-eritroblasto, EB, EP,EO, Ret e Hc. 
 
Quanto mais “azul”, i.e., qto mais basófila, maior é a quantidade de RNA que essa célula possui e quanto mais “rosa”, mais rica é a célula em Hb (hemoglobina)
Ao longo do processo de diferenciação, o núcleo primeiro vai sendo condensado e depois ele é eliminado, deixando uma célula anucleada.
 
O reticulócito continua produzindo Hb até acabar todo seu RNA. Usando a coloração Azul de cresil (vide figura acima) pode-se verificar o quanto de RNA a célula ainda tem.
Na seta vermelha da figura acima, tem-se genes associados com a diferenciação celular eritróide, como o que codifica rEPO (receptor para EPO).
*Exclusão do núcleo
O eritroblasto ortocromático vai se dividindo de forma assimétrica, mas o núcleo não é duplicado antesforma uma célula anucleada e um pirenócito, que é basicamente um núcleo envolto por membrana plasmática.
	
Como isso ocorremudança na síntese de proteínas estruturais da membrana e perda da síntese de microfilamentos proteicos que ocorrem durante a maturação eritroide destroem as pontes núcleo-citoplasmáticas em preparação para a enucleação. O motor de miosina é fundamental para a polarização do núcleo nessa divisão. O pirenócito passar a expor a fosfatidilserina do lado externo da membrana, e o reticulócito anucleado expressa CD47, que atuam, respectivamente como sinais de “coma-me” e “não me coma, por favorzinho” para os macrófagos.
	CD47 (cluster of differentiation 47)é uma proteína transmembrana que se liga ao SIRPα (signal-regulatory protein alpha), que é um receptor inibitório em células mieloides. Essa interação leva a uma sinalização em ambas as células e ajuda a inibir a fagocitose e estimular a fusão célula-célula (várias proteínas e integrinas ajudam nessa ligação e promovem um estímulo para que esse núcleo seja liberado para o interior do macrófago). 
Proteína EMP –ptn eritroblasto macrofágica- (presente em ambos, necessária para enuclação), previne apoptose do eritroblasto
Deoxiribunuclease II (DNAse II): digere DNA apoptótico no lisossomo do macrófago
	PERGUNTAS
	1-As hemácias nucleadas (normoblastos ou eritroblastos) aparecem normalmente no sangue periférico?
F Não.
	2-Como é chamada a presença de hemácias nucleadas no sangue periférico?
F Reação eritroblástica ou eristoblastose ou eritroblastos circulantes.
	3-Quando isso ocorre, o que devo pensar?
	F Geralmente não sai Hc nucleada, portanto deve-se pensar em alteração. Isso pode acontecer pelos seguintes motivos: 1) Em condição de um estresse hemorrágico ou hemólise, por exemplo, deve haver um estímulo hematopoiético importante e pode acabar liberando hemácias nucleadas no SP. 2) Pode-se ter uma mielofitíase, que é quando a medula é ocupada por outra coisa como um tumor ou uma mielofibrose.
Hc normaisnormocíticas, normocrômicas e anucleadas. Distúrbios nessas características podem ser entendidos a partir do quadro da pessoa. Na hematologia a parte da fisiologia é muito aliada à parte da prática =D
Relação Granulocítica-Eritroide (G-E) 2-4:1 (3:1)
Aumento de G-E hiperplasia granulocítica ou hipoplasia eritroide
Queda ou inversão de G-E hipoplasia granulocítica ou hiperplasia eritroide ex, quando se tem anemia hemolítica há uma inversão de G-E.
À medida que se matura, o reticulócito perdeRETICULÓCITO caracteriza-se por ser uma célula anucleada, cerca de 20% maior que os eritrócitos maduros e que na microscopia eletrônica se apresenta como uma célula multilobular, que ainda conserva no citoplasma alguns resquícios de organelas como retículo endoplasmático, ribossomos e mitocôndrias. O reticulócito ainda possui a capacidade de produção de hemoglobina, apesar da ausência do núcleo, devido à presença de RNA mensageiro no citoplasma. Por apresentar mitocôndrias também tem certa capacidade de respiração aeróbica.
	 O tempo médio de maturação dos reticulócitos é de cerca de 4 dias, sendo que os três primeiros dias ocorrem na medula óssea e nas últimas 24 horas são liberados para a circulação sanguínea . No processo final de maturação, os reticulócitos perdem todas as organelas, têm o volume ligeiramente reduzido e adquirem o formato bicôncavo e a coloração citoplasmática própria dos eritrócitos maduros. Neste ponto, cessa a síntese protéica e perdem também qualquer capacidade de metabolismo aeróbico, restringindo-se a metabolização da glicose pela via de Embden-Meyerhoff (geração de ácido lático) e pelo shunt das pentoses.
vesículas de membrana por meio de exocito-
se, perde seus receptores de transferrina
eliminação de grânulos sideróticos
Se sobra “restinhos” de coisas na
Hemácia, isso é retirado pelo pitting no baço.
Em uma situação de hematopoiese de estresse
Grânulos citoplasmáticos são visualizados
mais facilmente.(vide figuras abaixo)
E qual é o papel do baço nisso?
 	O baço é um órgão que exerce papel modulador sobre a população eritroide circulante de hemácias por meio dos processos de culling, pitting e filtering.
CullingA polpa vermelha abranda o tráfego para aumentar a exposição dos elementos circulantes aos macrófagos fagocíticos. Estes fagócitos removem eritrócitos velhos e anormais. Esta capacidade que deve-se provavelmente ao fato de a sua deformação funcionar como um fator de identificação de que essas células devem ser removidas. 
Pitting refere-se à remoção de inclusões intra-eritrocitárias mantendo a integridade do eritrócito. Os corpos removidos pelo baço incluem “Howell Jolly bodies” (remanescentes nucleares), “Heinz bodies” (hemoglobina desnaturada) e “Pappenheimer bodies” (grânulos de ferro) e “Pits” (hemácias com irregularidades de superfície)
“Filtering” refere-se à sua capacidade profunda de filtração que também remove outras células anormais do sangue como os esferócitos na esferocitose hereditária, hemácias falciformes na anemia falciforme, eritrócitos revestidos por IgG na anemia hemolítica autoimune ou plaquetas revestidas de IgG como na púrpura trombocitopénica autoimune. O baço remove ainda parasitas da malária de eritrócitos infectados
Reticulócitos- TEM QUE OLHAR O RETICULÓCITO. SEMPRE.
Correspondem a 0,8-1,6% das 	hemácias” circulantes
A contagem de reticulócitos reflete a atividade recente da medula óssea. Se esta responde de modo adequado às necessidades de aumento de produção de hemácias, permitirá a liberação de hemácias menos maduras na circulação, o que aumenta o número de reticulócitos no sangue.
Analisando o reticulócito você pode saber se o problema tem origem na medula ou se a causa é estritamente periférica:	
Reticulócito elevadoMO funcionante e hiperestimulada (por sangramento, hemólise...). Uma anemia com reticulócito alto é uma anemia hiperproliferativa.
Reticulócito reduzidoMO não funcionante ou hipoativa (leucemia, fibrose medular, aplasia, deficiência de B12). Uma anemia com reticulócito baixo é dita hipoproliferativa.
IMPORTANTE
Os valores do reticulócito devem ser corrigidos para o nível de hemoglobina. Por quê? Porque a depender da anemia os reticulócitos podem estar aumentados no sangue periférico não por estarem em maior quantidade e sim por passarem menos tempo na MO que o normal, sendo liberados para o SP precocemente. E também, o valor do reticulócito é percentual, i. e., se há uma eritropenia, o reticulócito pode parecer aumentado simplesmente pq o número de hemácias está reduzido (xl100 xl 200). Correção
HT x Ret Dá pra ver se há 45(Htc nl) compensação
Ex: 18 x 0,04 = 0,016; 1,6 %
 45
Correção
Hb x Ret Dá pra ver se há 15(Hb nl) compensação
Ex: 6 x 0,04 = 0,016; 1,6 %
 15
Quando o paciente tem hematócrito
abaixo do normal, a porcentagem de reticulócito não é confiável, por estarem exauridas suas hemácias.
O cálculo do Índice de Produção de Reticulócitos (IPR), em função da sua contagem e em situação normal, é dado por:
IPR= Contagem corrigida de reticulócitos
Tempo de maturação em dias
Onde as hemácias morrem?
As hemácias são removidas pelo sistema fagocítico mononuclear(fígado, baço, medula óssea...)
Cerca de 4-12% das hemácias morrem ainda na medula óssea, o que representa os valores de eritropoiese ineficaz
Essa eritropoiese ineficaz pode estar aumentada em decorrência de algumas condições clínicas, como a talassemia e a anemia megaloblástica. Observa-se que nesses casos de eritropoiese (na talassemia o reticulócito pode estar alto, mas o valor corrigido tende a ser baixo) ineficaz aumentada os reticulócitos estão baixos, pois há um problema na produção.
Eritropoiese ineficaz:
 hiperplasia eritróide + reticulócito corrigido baixo
 Diseritropoiese:
Assincronismo de maturação N/C
 Lobulação nuclear
Cariorrex
 Fragmentação nuclear
 Pontes internucleares
 Multinuclearidade
 Excrecências citoplasmáticas
 Vacuolização citoplasmática
 Pode haver elevação de bilirrubina indireta
A esplenectomia aumenta a vida das hemácias?
• Em condições normais não, mas em doenças como a esferocitose e a talassemia sim
• Não funciona na falciforme, pois a destruição aumentada é hepática
 Como os macrófagos sabem que devem remover a Hc velhas?
• Formação de agregados de proteína banda 3 estabilizadas por Hb oxidada reconhecidos como ag liga IgG e complemento receptor no macrófago eliminadas
 O agrupamento dessas proteínas forma um neoantígeno, que é reconhecido por um anticorpo com receptor no macrófago, que retira a hemácia da circulação.
REGULAÇÃO DA ERITROPOIESE 
Há vários fatores envolvidos na diferenciação das CTH e, Hc, podendo-se destacar interleucinas (interleucina 3), fatores de crescimento e a eritropoietina (EPO).
EPO
Sintetizada nos rins (90%)e, em menores proporções, no fígado(10%-mais importante no período fetal) a eritropoietina é um regulador primário da eritropoiese humana que, sob o controle de um mecanismo sensor de oxigênio(baixa de O2 estimula a produção de EPO), regula a produção desse hormônio para manter a capacidade de transporte de oxigênio no sangue periférico sob condições fisiológicas. 
No rim é produzida por fibroblastos intersticiais, localizados no córtex interno e na região mais externa-peritubular da medula.Baixa tensão de O2 no rim
*Anemia
*Curva de Hb desviada pra esquerda
*FiO2 reduzida
*Pneumo-cardiopatia
*Dano à circulação renal
É formada principalmente por carboidratos e a glicosilação não
 influencia em sua atividade biológica, porém atrasa sua depuração no 
plasma. A meia-vida dessa molécula é de aprox. 8,5 horas, isso se deve à
presença de resíduos de ácido siálico ligados a quatro carboidratos nas
laterais das cadeias carbônicas. Uma baixa tensão de oxigênio nos tecidos
induz a expressão do gene de EPO através da ativação da transcrição e 
estabilização do RNAm. 
Células que apresentam receptor de EPO BFU-E, CFU-E (expressão máxima), pró-eritroblasto e eritroblasto basófilo (EB)
A eritropoietina liberada se liga a receptores de eritropoietina na superfície dos precursores das células vermelhas (BFU-e, CFU-e, eritroblastos) localizadas na medula óssea. Essa glicoproteína prolonga a sobrevivência dessas células e inibe a apoptose das células precursoras induzindo a proliferação e diferenciação das mesmas.
Genes anti-apoptóticos: 
JAK2/STAT5 liga-se ao promotor do BCL-xL resgata da apoptose (sobrevida) proliferação (estímulo crônico: ocupa MO amarela e sítios extramedulares)
Em animais a falta de EPO ou EPOR ↓BCL-xL aumento de precursores precoces (esplenomegalia) e eritropoiese ineficaz (apoptose dos eritroblastos) anemia crônica (50%)
 Quando há baixa de tensão de O2 a transcrição de EPO é aumentada através da ativação de HIF. A HIF-1α é normalmente degradada por duas enzimas intracelulares, asparaginil-hidroxilase e prolil-hidroxilase, enquanto que em condições de baixa tensão de oxigênio, essas enzimas são inibidas. Quando há inibição das enzimas, a subunidade HIF-1α pode se unir à subunidade HIF-1β formando um heterodímero que se desloca para o núcleo da célula com o intuito de ativar a transcrição do gene. Além da hipóxia,existem outros fatores que modulam a produção de EPO como hipoglicemia, aumento do cálcio intracelular liberação de insulina, estrogênios, esteroides anabólicos e várias citocinas. Diversas citocinas, incluindo o fator de necrose tumoral (TNF), interleucina 1e interleucina 6, são capazes de aumentar a expressão de EPO e rEPO.			
Ações da EPO
EPO+rEPO ativação de GATA-1 e FOG-1 (genes eritroides)
Produção de Hb
Síntese de ptns de membrana e citoesqueleto
Receptor para transferrina (CD71)
Essencial para a maturação eritroide
Aumenta o número de progenitores comprometidos com a linhagem eritroide
Até BFU-e, a proliferação pode ser independente de EPO, de CFU em diante a proliferação e diferenciação é bem dependente de EPO, de modo que, na ausência de EPO elou rEPO até CFU-e, falha a eritropoiese definitiva.
rEPO – jak tirosina cinase
O efeito biológico da EPO em células hematopoiéticas é mediado pela ligação da mesma aos seus receptores específicos na superfície das células. O receptores de eritropoietina (rEPO) fazem parte da família de receptores ligados à citocinas tipo I,nesse grupo estão incluídos os receptores celulares transmembrana para fatores como: fator estimulador de colônias de granulócitos, interleucinas, prolactina e hormônio do crescimento.
A ligação da EPO aos receptores transmembrana resulta em dimerização do receptor (rEPO) e ativação de diferentes cascatas de reação intracelular. Ocorre ativação do receptor associado à janus-tirosina quinase 2 (JAK2), que propaga o sinal ao ativar o sinal secundário de transdução de moléculas, nestes incluem-se os transdutores e ativadores da transcrição (STATs, que são dimerizadas), proteínas quinases mitógeno-ativadas (MAPK) e fosfatidilinositol 3-quinase (PI3K). O principal efeito da EPO é a redução da apoptose fisiológica associada com a transformação da célula em progenitores eritróides, mas em conjunto com outros fatores de crescimento, a EPO estimula a proliferação, sobrevivência e diferenciação dessas células. 
Estrutura do receptor
-66Kd, pertence à superfamília dos receptores de citocinas
-Apresenta uma região regulatória proximal positiva, associada à diferenciação e à mitogênese. À essa região se liga a proteína JAK2 de maneira constitutiva.
-Sua região carboxi-terminal é uma região regulatória negativa que atua na inibição da mitogênese. Regula a fosfatase SHP1, responsável pela inibição do JAK2(downregulation do JAK2 resulta em defosforilação de rEPO, visto que nos receptores JTK a fosforilação é dependente de JAK 2.
***Um ganho de função do rEPO (perda do SHP1, por exemplo) conduz à eritrocitose.
***Cerca de 56% dos casos de Policitemia Vera estão associados a mutações de hiperativação do JAK2 ou hipoativação de SHP1. (mutação V617F ativação constitutiva do receptor)
*A hepcidina liga-se à ferroportina, a qual é o único canal exportador de ferro da célula de vertebrados (De Domenico et al., 2007). Esta associação induz a internalização e degradação da ferroportina, provocando o acúmulo do ferro dentro de macrófagos e a redução da absorção intestinal deste elemento (Nemeth & Gans, 2006), principalmente durante o processo inflamatório sistêmico (Darshan & Anderson, 2009).
REGULAÇÃO DA ERITROPOIESE PELA EPO
Valor da dosagem sérica
-Tumores secretores de EPO aumento de EPO eritrocitose
-Mutação V617F (comum em PV) eritrocitose mesmo sem aumento de EPO
-Insuficiência renal crônica anemia por queda na produção de EPO
-Hipóxia é importante lembrar que causas de hipoxemia crônica cursam com aumento de EPO, levando a uma policitemia secundária. (tabagistas, pneumopatas, cardiopatas, moradores
de altas altitudes).
**Ação indireta da EPO na CT diminui o osso trabecular e dowregula o CXCR4 na CD34+ solta a CT do nicho a CT entra no ciclo celular permite a diferenciação eritroide
Fatores que vão influenciar na diferenciação eritróide:
SCL stem cell leucemia
GATA-1 (FOG1) fator de transcrição eritroide
GATA-2fator de transcrição endotelial
*A ativação do GATA (participa da ativação do gene de formação de Hb)à vai ajudar a diferenciar no sentido da série eritroide
*BCL2 gene antiapoptotico
*Há uma série de genes que são necessário para a eritopoiese, alguns para diferenciação outros para a maturação.
*EKLF1- troca da Hb fetal pela a adulta
*A EPO é o papel principal na proliferação e maturação da celular eritroide.
*A série vermelha responde ao estresse estimulando eritropoiese (tem receptor de glicocorticoide)
*A resposta ao estresse pula as divisões/etapas para responder mais rápido àcélula maior com VCM (volume corpuscular médio) maior.
Regulação negativa da eritropoiese
*Os linfócitos T grande granulares (CD8+) são supressores da eritropoiese à inibem o BFU
Ex: leucemia de linfócitos large granulares tem anemia.
INF γ à inibem hematopoiese (aumenta PU1, que antagoniza com GATA)
TGF – beta acelera a diferenciação
A medida que ocorre a maturação adquire antígenos que identificam a série vermelha.
A medida que matura:
* Diminui o potencial proliferativo
* Diminui o potencial de autorenovação
* Aumento o acometimento de linhagem, de diferenciação na linhagem
* diminui a circulação em sangue periférico
* aumento o receptor de EPO (máximo em CFU)
* dimunui o receptor de imaturidade como o CD34, HLADR...
* aumento os antígenos de linhagem específicos como o CD36, glicoforina
* começa a apresentar os grupos sanguíneos na superfície do eritrócito
Com esses passos é possível identificar em que ponto da maturação está o eritroblasto. (com o antígenos)
Hb=9 Normal= 12
Como estão os reticulócitos?
Alto – segura a transfusão, que a pessoa está recuperando.
Baixo – transfusão
Aula 3- Hemoglobina & metabolismo do Ferro
**nomenclatura utilizada** (vide abaixo, em tópico isolado)
Em se tratando de anemias, não é suficiente saber se o conteúdo de hemoglobina está reduzido. É muito importante também avaliar a série eritroide e ver como essa anemia se caracteriza. Por exemplo, como dito anteriormente, em anemia com reticulócito alto, tem-se que a demanda periférica de Hc está aumentada, ao passo que, em uma anemia com reticulócito baixo, há um problema na medula óssea no que tange à produção eritrocítica.
	Para caracterizar melhor a condição hematológica do paciente, é imprescindível fazer uma análise do perfil apresentado no hemograma, atentando-se a todos os índices hematimétricos.
Índices hematimétricos
Eritrócitos ou hemácias: qtde de glóbulos vermelhos
Hemoglobina: Fe+heme
Hematócrito: qtde de Hc por volume plasmático.
Volume corpuscular médio (VCM): 10 x HTClhc tamanho da Hc
Hemoglobina corpuscular média (HCM): 10x HblHc cor da Hc
Concentração de HCM: HCMlVCM
RDW: grau de anisocitose
Uma das condições hematológicas mais frequentes que podemos observar é a anemia ferropriva, que se estabelece quando há deficiência de Ferro. As causas subjacentes podem ser: dieta estritamente vegetariana, doença celíaca (achata as vilosidades intestinais e prejudica a absorção), fluxo menstrual abundante, Gestação. 
Um perfil hematimétrico com reticulócito baixo, Hb baixa, VCM baixo e HCM baixo favorecem a suspeição de anemia ferropriva, de modo que convém investigar o metabolismo do ferro(ferritina, sat. De transferrina, capacidade total de ligação ao ferro,...). 
De modo geral, isso pode ser explicado porque o ferro é componente necessário para a produção da série vermelha, é como um combustível que, quando em falta, dificulta o prosseguimento do processo de modo adequado.
HEMOGLOBINA
Hemoglobina Globina + Heme (porfirina+Fe)
A Hemácia é como se fosse um pacotinho cheio de Hb, contendo cerca de 640 milhões de moléculas de Hb.
A hemoglobina fetal é diferente, possuindo cadeias gama. A mudança para a Hb do adulto (com cadeias beta em vez de gama) ocorre após o período de 3-6 meses de vida (extra-uterina).
As principais funções da Hemoglobina são:
	-Transporte de O2 para os tecidos (a ligação de Hb a O2 é favorecida pela ligação de O2 a Hb, isto, o oxigênio de liga cooperativamente)
	-Transporte de óxido nítrico regulação do tônus vascular
		-Transporte de CO2 dos tecidos para os pulmões
	A hemoglobina permite um transporte adequado sem elevar muito a viscosidade. A concentração de Hb nas Hc se aproxima do limite de solubilidade da hemoglobina.
Transporte de O2 e CO2
Na periferia Efeito Borh
A afinidade da ligação Hb-O2 depende do pH do meio. Como isso ocorre: O CO2 no plasma entra na hemácia por difusão e, pela presença de água, é convertido*(há uma pequena parcela de associação a Hb desoxi. carbaminohemoglobina) a H2CO3 pela enzima anidrase carbônica. O ácido carbônico formado se dissocia em HCO3- , que se difunde para o plasma, e H+, que é captado pela HHb (desosihemoglobina), favorecendo a liberação de O2 para o tecido.
*O CO2 se liga porções aminas terminais da hemoglobina, formando carbamatos que se estabilizam por ligações de pontes salinas, diminuindo a afinidade da Hb pelo oxigênio.
Efeito Bohr pH mais baixo diminui a afinidade Hb-O2
Nos pulmões Efeito Haldane
O O2 (abundante) descola o H+ da hemácia, que então “puxa” o HCO3-, forma ácido carbônico e se dissocia liberando CO2 e H2O.
Hemoglobina & NO
- NO livre + Hc íntegra limitado por difusão
-O transporte de NO tem estreita relação com o transporte de O2
	Hb oxigenada
	Hb desoxigenada
	-A ligação ao O2 faz com que o sítio de ligação ao NO seja exposto.
-Provavelmente tem relação com a formação de intermediários nitrosos
	-O sítio de ligação não fica exposto, de modo que a afinidade pelo NO é reduzida.
-Quando a Hb libera o oxigênio, ela libera o óxido nítrico junto, de modo que ela oxigena e vasodilata.
***Situação patológica
Em condições de hemólise, as hemácias lisadas liberam Hb livre, que então sequestra NO vasoconstrição isquemia distal e infarto. Isso é potencializado porque a hemólise também libera arginase, que compete com a NO sintase (mesmo substrato: L-arginina) e dificulta a formação de NO.
A curva de dissociação da Hb é sigmoide, visto que a ligação de O2 se faz de modo cooperativo. De modo geral, diz-se que há desvio pra direita quando a afinidade por O2 é menor e desvio pra esquerda quando essa afinidade é maior.
	Desvio à esquerda
	Desvio à direita
	↓2,3-BPG*
	↑ 2,3-BPG
	↑CO
	↑PCO2
	Hb fetal
	HbS
	↓H+
	↓pH
	↓temperatura
	↑temperatura
*2,3-BPGencaixa-se dentro da Hb e deixa a molécula mais tensa diminui afinidade por O2
Hemoglobina- ESTRUTURA
-Tetrâmero 4 cadeias de globina (2 pares de alfa e 2 de beta –adulto)
-Apoproteína. Grupo prostético heme. Cada Hb apresenta 4 grupos heme, compostos por 4 íons Fe++ e 4 anéis de protoporfirina.
Metabolismo
-Via de Embden-Meyerhof—> rota glicolítica que permite a geração de ATP. Esse ATP é importante para manter as bombas da membrana reponsáveis por manter a osmolaridade da hemácia à custa de energia (a Hc tem osmolaridade muito maior que a do plasma)
-Desvio de Leubering-Rapoport—> importante para formar 2,3-BPG
-Via das pentoses-fosfato—>*redução de NADP a NADPH. Crucial para a redução da Glutationa, o que fornece proteção contra o estresse oxidativo
Funções dos produtos* do catabolismo da glicose
-Manter a integridade proteica, deformabilidade celular e forma das hemácias. Bombas ATPase
-Preservar o Ferro na forma ferrosa (NADH)
-Modular a afinidade por O2 (2,3BPG)
*ATP, Glutationa reduzida, NADH reduzido, NAPH reduzido , 2,3-BPG
***Deficiência de piruvato quinase Hc crenadas(equinócitos) também há hemólise
Deficiência de 6-GPD(antioxidante) há oxidação da Hb, que se desnatura e precipita(corp. de Heinz). Essas inclusões são removidas por pitting no baço.
É como se os macrófagos esplênicos dessem uma mordidinha na hemácia, tirando um pedacinho da margem.
GLOBINAS
No adulto normal
 α 1 e α 2 resultado de duplicação gênica Cromossomo 16
ζ=α-símile (embrionária)
ɛ=β-símile (fetal)Cromossomo 11
Gγ, Aγ 
β
δ
Tipos de hemoglobina: HbA(alfa e beta), HbF(alfa e gama) e HbA2(alfa e delta)
Mecanismo da talassemia: 
talassemia α . Deleção de um ou dois genes da globina α. Sem globina α vai ter um acúmulo de βglobina.
talassemia β sem globina β vai ter um aumento da HbF e da HbA2
A “gravidade” da talassemia tem um espectro muito variável.
Síntese de globinas
As globinas são sintetizadas apenas pelas células do éritron. O PE começa a consumir seu RNAm para formar globina de modo que, depois de 5-7 dias ele perde todo o RNAm.
O excesso de globina α é estabilizado com AHSP(alpha hemoglobin-stabilizing protein)
Dificulta a formação de ROS (espécies reativas de oxigênio)
Aumenta a afinidade α- β
***A hemoglobina sofre glicosilação de forma estável, podendo-se usar o exame de Hb glicada para fazer uma análise do nível glicêmico em períodos de tempo grandes (até 120 dias).
Genes importantes: GATA-l, FoG eNF-E2EKLF –troca Fetal-Adulta
HEMOGLOBINOPATIAS 						 
 Animação sugerida
Doença falciforme
-Uma substituição de Ácido glutâmico por valina na posição https://www.youtube.com/watch?v=R4-c3hUhhyc 
 (inglês)
 6 da cadeia Beta leva à produção de uma hemoglobina 
alterada, a HbS.	 						 https://www.youtube.com/watch?v=FBXcJN1ETa4 
 (português)Beta S
						 
Alfa
 
Essa hemoglobina S consegue se polimerizar, sobretudo em condições de baixo O2. Essa polimerização impede que captem o oxigênio formação de radicais livres oxidação da hemoglobina corp. de Heinz. 
Essa polimerização é responsável pela falcização da hemácia, que se torna mais rígida e pode ocluir vasos sanguíneos. Pacientes traço-falciformes, se expostos a situações de estresse hipóxico falcizam muito.				
		
Troca de ácido glutâmico por lisina na posição 6
Nessa situação se forma uma hemoglobina HbC, composta por duas cadeias alfas normais e duas cadeias beta alteradas
O resultado é uma hemácia em alvo (target cells), que não é tão eficaz.
Talassemia alfa
Como pode ser observado na figura acima, a talassemia alfa cursa com graus variáveis de deleção do gene alfa.
*No caso de deleção de todos os genes, não haverá globina alfa, de modo que sobra globina gama(fetal), que então se tetramerizae forma a hemoglobina de Bart γ4. Essa hemoglobina tem uma elevada afinidade por oxigêniorequer aumento da atividade cardíacainsuficiência cardíaca inchaço e morte(hidropsia fetal)
*No caso da deleção de três genes, tem a doença da HbH. HbH é um tetrâmero de globina beta que se precipita e danifica a membrana das hemácias, acarretando sua remoção precoce da circulação pelo sistema fagocitário mononuclear.
*Mutação-deleção de dois genes-> traço-talassêmico. Caracteriza-se por uma anemia hipocrômica microcítica leve, devido à mutação ou deleção de dois genes alfa. Os níveis de HbA2 estão baixos ou na faixa inferior da normalidade. No período neonatal, quantidades significativas de Hb de Bart são notadas β% a 8%) e há microcitose nos eritrócitos do sangue do cordão. É muito comum em orientais, alcançando o pico no sudeste da Ásia. Cerca de 2% a 3% da população negra tem este traço.
*Mutação-deleção de um gene-> Carreador silencioso. Ocorre devido a um gen α . Não existem manifestações hematológicas. As hemácias não são microcíticas. A Hb A2 e HbF estão normais. Há uma leve diminuição da síntese de cadeias alfa, que somente é notada no período neonatal, quando pequenas proporções de Hb de Bart (γ 4) podem ser vistas na eletroforese de hemoglobina, embora sua ausência não exclua a doença. Microcitose discreta (mínima) VCM: 75-80, HCM: 24-27
Globinas em excessoprecipita eritropoiese ineficaz e hemólisehiperplasia medularlhematopoiese extra medulardeformidades ósseas e organomegalia
Tratamento com transfusão sobrecarga de Fe (tem que fazer quelação depois)
Diagnóstico por eletroforese de Hemoglobina
	Perguntas
	1. Se houver defeito na síntese de globina que leve à redução ou ausência de uma 
globina, há formação adequada de hemoglobina?
	Não
	2. Como fica o aspecto da hemácia com pouca hemoglobina?
	Hipocrômica (“descorada”)/microcítica (“pequena”)
	3. Quais são os índices no hemograma que refletem isso?
	HCM / VCM
	4. Cite uma causa de anemia hipocrômica microcítica?
	Talassemia ou Anemia ferropriva
	5. Na beta-talassemia, como se espera encontrar os níveis de HbA2? E da hemoglobina 
fetal?
	Elevados. Muito elevados
*o RdW da talassemia é normal!
HEME
-Anel (tetrapirrólico)de protoporfirina ligado a íon ferroso
- É sintetizado em todas as células nucleadas contendo mitocôndrias (>tecido eritróide) (85% MO: síntese Hb/15% fígado – síntese de enzimas: citocromos e hemoproteínas)
-Sua síntese depende de etapas citosólicas e etapas mitocondriais, sua degradação leva à formação de bilirrubina a partir de biliverdina.
CONTROLE DA TRANSCRIÇÃO
IRP (proteína reguladora do Ferro)é como se fosse uma bolsinha(ou capuz) cuja abertura depende da quantidade citoplasmática de ferro. Essa IRP tem um sítio alostérico onde o Ferro se liga e deixa a bolsinha fechada. Assim, quando o ferro está alto, a bolsinha fica fechada e sem afinidade pelo IRE (elementos de resposta a ferro). De modo inverso, quando o ferro está baixo, a bolsinha permanece aberta e pode se ligar ao IRE.Ferritin is a water-soluble protein-iron complex of molecular weight 465 000. It is made up of an outer protein shell, apoferritin, consisting of 22 subunits and an iron-phosphate-hydroxide core. It contains up to 20% of its weight as iron and is not visible by light microscopy. Each molecule of apoferritin may bind up to 4000-5000 atoms of iron.
Ferritina no caso da ferritina, a IRE está na extremidade 5’, de 
modo que a ligação de IRP bloqueia a tradução do mRNA. 
FerritinaESTOQUE de ferro
Transferrina no caso da transferrina, os IRE estão na região 3’
e a ligação de IRP é necessária para a estabilização do mRNA
 transcrito. Assim, quando há baixo ferro, tem-se mais trans-
ferrina, que está associada à captação de ferro.
ALASo IRE está na região 5’. Só vai ter transcrição de ALAS
 (para a síntese de Heme) se o ferro não estiver baixo.
PORFIRIAS (porphuros= roxo)
Deficiências funcionais-quantitativas de qualquer uma das enzimas
--Acúmulo dos precursores: neurotóxicos ao SNA e SNP
--Acúmulo de porfirinas: pele + radiação solar peroxidação de membranas, dano em organelas, principalmente dos vasos sanguíneos e da derme papilar
Anemias sideroblástica
--O ferro não sai direito da mitocôndria
--Formam-se anéis ao redor do núcleo
--pode ser defeito na ALA sintase
--Anemia microcítica hipocrômica(defeito mitocondrial na síntese de Heme)
METABOLISMO DO FERRO
Fisiológico ligado a proteínas ou Heme: síntese de DNA, transporte de O2, respiração, inúmeras reações enzimáticas
Não-fisiológico (livre)formação de radicais livres
Distribuição
Homens 35-45mglkg (em mulheres que menstruam esse número é menor)
Cada 1mL de hemácias tem 1 mg de Fe
Aquisição do ferro
-Dieta
-Absorvemos cerca de 10%(1-2mg) do Fe consumido, o que se equipara à perda diária desse íon.
Absorção epitélio duodenal e jejuno proximal
	-melhorada por ácidos e açúcares
	-prejudicada por filatoslpolifenóis
Eliminação unha, fezes, cabelo, pele(descamação), urina
***Cirurgia bariátrica (by-pass) os pacientes pós-cirurgia não contam nem com a potente acidez estomacal nem com o epitélio duodenal, levando a uma deficiência muito importante de ferro. Tem que adm Fe por via intravenosa.
***Helicobacter pilori pode causar gastrite atrófica, que cursa com atrofia das glândulas da parede do estômago-- > diminui a produção de ácido.
*** mulher menopausada ou homem com falta de
ferro não é normal (considerando uma dieta que forneça ferro) pode ser um tumor gastrintestinal ou um problema de absorção.
Absorção intestinalFe +++
O pH ácido do suco gástrico os íons férricos na borda do epitélio
 			 (Dcytb) Citocromo redutase B duodenal
 hemeoxigenaseFe++
						
 HCP1																 DMT(transportador de 					metal divalente)
 Se há queda da demanda irá descamar
Núcleo
Ferritina
Se há aumento da demanda será transportado para o plasma
					 Ferroportina (receptor para hepcidina)
Fe +++
				 Hefaestina
Metabolismo do ferro 
O elemento ferro é imprescindível para o normal funcionamento de diversos processos fisiológicos do corpo e, devido sua capacidade em aceitar e doar elétrons, participa das reações de transferência de elétrons. É encontrado, fisiologicamente, na forma ferrosa – Fe⁺² – ou férrica – Fe⁺³ –, ou, mais raramente, na forma sulfúrea – Fe-S –. Entre as diversas funções do ferro estão a atuação no transporte de oxigênio, metabolismo energético e na síntese de DNA.
No organismo, encontra-se associado a compostos que evitam ou diminuem a ação do ferro em reações oxidativas danosas ao organismo,  pois o excesso de ferro  catalisa reações geradoras de radicais livres, como, por exemplo, a conversão de peróxido de hidrogênio no radical hidroxilo, um dos radicais livres mais perigosos. Tais compostos são: Proteínas de Transporte do Ferro (Transferrinas), proteínas de armazenamento do ferro (Ferritina e Hemossiderina), compostos heme (hemoglobina, mioglobina, citocromo, catalase) e metaloenzimas (fosfatase).
Quadro geral do ferro no organismo
A quantidade de ferro a ser absorvida depende da exigência do organismo, variando de uma maior absorção, quando, por exemplo, há um aumento da necessidade de ferro, devido a processos como a menstruação, ou uma menor absorção. O ferro é obtido pelo organismo através de  duas formas: A primeira é na dieta que, normalmente, contém de 10 mg a 15 mg de ferro, do quais, entretanto, somente serão absorvido somente entre 10% a 20% dessa quantidade, a fim de manter as exigências do organismo. O ferro da dieta pode ser divido em dois subgrupos, caracterizados pela sua absorção: Ferro Hemínico e Ferro Não-Hemínico.
1) Ferro Hemínico: Também denominado orgânico, é originário da mioglobina e hemoglobina, e vem de fontes animais. Maior capacidade absortiva.
Picanha com gordura – 3,2 mgFe/100g
    2) Ferro Não-Hemínico: Ou inorgânico, presente na forma Fe⁺² ou Fe⁺³, e é encontrado em fontes vegetais, como cereais e frutos, e na gema do ovo. Menor capacidade absortiva.
Feijão Rosinha Cozido – 5,3 mgFe/100g
A disponibilidade do ferro hemínico no organismo é maior que a do ferro não-hemínico em cerca de 8 vezes, embora o ferro hemínico corresponda somente a 5% ou 10% da quantidade de ferro ingerida. 
A segunda forma de aquisição do ferro, e uma das mais importantes, pois a maior parte do ferro presente no organismo (cerca de 67% do ferro) está associada à molécula de hemoglobina das hemácias, é através da degradação de hemácias envelhecidas por meio de macrófagos. Os Macrófagos, principalmente da medula óssea e do baço, reconhecem alterações bioquímicas na superfície da hemácia, alterações essas que vão se acumulando no decorrer do envelhecimento da hemácia. Nesse processo de envelhecimento, as hemácias vão encolhendo, fazendo com que ocorra a externalização da fosfatidilserina, normalmente mantida no lado interno, possibilitando o seu reconhecimento pelo CD36, o receptor da fosfatidilserina no macrófago, ocorrendo a internalizacao da hemácia. Com o englobamento da hemácia, ocorre a destruição dela, processo denominado eriptiose.
Ao entrar no macrófago, o grupo heme, ou seja, o grupo que contém o ferro,  da hemoglobina é catabolizado por um complexo enzimático ligado à membrana do retículo endoplasmático e compreende: NADPH-Citocromo C Redutase, a HO-1 e a biliverdina redutase. O produto de tal degradação será o CO, ferro e bilirrubina. Serão reaproveitados na síntese de novas proteínas a parte protéica da molécula de hemoglobina (cadeia globínica) e seus aminoácidos. O Fe⁺² pode ser estocado no próprio macrófago na forma de ferritina, ou exportado da célula.
Visão Geral da degradação da hemoglobina no macrófago
Absorção do ferro
Após a ingestão do ferro, ocorre sua absorção no epitélio duodenal, em uma quantidade que varia de 1mg a 2mg por dia. Os enterócitos (células absortivas do intestino), responsáveis pela absorção do ferro, são formados a partir de precursores que se encontram nas bases das vilosidades intestinais e, no decorrer de sua diferenciação, migram para as extremidades das vilosidades, onde são eliminados em dois dias, pela descamação do epitélio.
Enterócito
Na superfície apical do enterócito, o íon férrico (Fe⁺³), proveniente do ferro não-heminico, ou seja, de fontes vegetais, é transformado no íon ferroso (Fe⁺²) pela ação da enzima Redutase Citocromo B Duodenal (Dcytb8). Isso ocorre devido ao fato da Transportadora de Metal Divalente- 1 (DMT-1), responsável por fazer o ferro alcançar o citoplasma do enterócito, ser seletiva ao íon ferroso.
Entrada do ferro não hemínico no eritrócito
Já a internalização do ferro heme, proveniente do ferro hemínico, ou seja, de fontes animais, ocorre através da Proteína Transportadora do Heme-1 (HCP1), também localizada na membrana apical das células duodenais. O heme se liga à membrana dos enterócitos duodenais e a proteína transportadora importa o heme extracelular, fazendo com que o heme fique ligado à membrana de vesículas no citoplasma da célula. Logo após, o ferro, na forma Fe⁺², é liberado da protoporfirina, constituinte do grupo heme, pela Heme Oxigenase-1 (HO-1).
Entrada do ferro hemínico no eritrócito
Com liberação do ferro do grupo heme, ele fará parte do mesmo pool de ferro não heme, sendo possível, independentemente da origem do ferro, dois destinos, que variam com a demanda de ferro do organismo. Se for baixa, o ferro ficará no enterócito, sequestrado pela ferritina, proteínas armazenadoras de ferro, e será eliminado juntamente com descamação do epitélio intestinal. Caso o organismo necessite de ferro, ele será transportado para o exterior do enterócito, através da ferroportina, em direção ao plasma sanguineo, onde será transportado pela transferrina, que são proteínas transportadoras de ferro. Tais proteínas tem afinidade pelo ferro na forma férrica, fazendo com que o Fe⁺², retirado do eritrócito pela ferroportina, seja oxidado à Fe⁺³, através da hefaestina. A Ferroportina, além de ser o único mecanismo de saída do ferro, também é o receptor da hepcidina (HPN), regulador da aquisição do ferro.
A necessidade do organismo quanto ao ferro dita a captação do ferro pela mucosa, a quantidade de ferro estocado no enterócito e a sua transferência para o plasma. 
Transporte do ferro
O ferro, proveniente do ferro absorvido ou do ferro do produto da degradação de hemácias, se destina, em sua grande maioria, à medula óssea, o qual se liga ao grupo heme, passando a fazer parte da hemoglobina; outra parte fica estocado sob forma de ferritina e uma parte do ferro continua ligado a transferrina, proteína responsável por seu transporte. Parte do ferro ligado à transferrina é absorvido por células do sistema reticuloendotelial, principalmente do fígado e do baço, onde fica estocado
Visão geral do transporte do ferro
A transferrina apresenta dois sítios homólogos com grande afinidade pelo Fe⁺³, ou seja, consegue se ligar a até dois íons férrico. Outros papéis importantes, fora o transporte do ferro, são a diminuição da reatividade do ferro e facilitar a liberação do ferro para a célula. Tal proteína consegue transportar até 12 mg de ferro, mas raramente o faz e, geralmente, 30% da transferrina está saturada com o ferro. Isso ocorre pois, quando se satura completamente a transferrina, o ferro acaba por circular livremente pelo organismo, o qual a célula
facilmente internaliza, o que é danoso ao organismo quando ocorre uma sobrecarga de ferro.
Transferrina
Ao chegar na célula alvo, o ferro, junto a tranferrina, é internalizado pela ligação do complexo ferro-transferrina a um receptor específico presente na superfície da maioria das células, denominado TFR (Tranferrin Receptor). Tal receptor é uma proteína, constituida por duas subunidades indênticas ligadas por pontes dissulfeto. Cada subunidade apresenta: um domínio extracelular, onde está localizado o sítio de ligação com a molécula de transferrina; um pequeno domínio citoplasmático, responsável pela endocitose da transferrina complexada ao ferro; e um domínio transmembrana.
Transferrina e Receptor de transferrina
O que determina a afinidade da transferrina por seu receptor é a proteína HFE, que se encontra na membrana plasmática dos eritroblastos.
HFE e receptor de transferrina
Com a interação proteína-receptor, favorecida por pH extracelular de 7,4, tem-se o inicio da internalização do ferro pela célula, mecanismo esse que ocorre por endocitose. O complexo formado pela transferrina, seu receptor e HFE são internalizados e, dentro do endossoma, tem-se a redução do pH, através de uma bomba de prótons, facilitando a liberação do ferro da transferrina, a qual permanece ligada ao seu receptor e ao HFE. O complexo apotransferrina – apo pois está sem o ferro -, receptor de transferrina e HFE volta para a superfície celular, onde a apotransferrina é liberada do receptor. 
Mecanismo do Complexo Tranferrina, receptor e HFE
O ferro, liberado pela tranferrina no endossoma na forma Fe⁺³, atravessa a membrana da vesícula , por meio da proteína DMT-1, alcançando o citoplasma. O DMT-1, entretanto, tem grande afinidade pelo Fe⁺², necessitando de uma ferriredutase, denominada Steap 3, para reduzir o Fe⁺³.
Endossomo e o Steap-3
É importante ressaltar esse processo em um tipo de célula em especial: os eritroblastos. A maior parte da captação do ferro da transferrina é feita pelas células precursoras eritrocitárias, pois tais células apresentam vários receptores da transferrina. A importância dessas células está relacionada à incorporação do ferro ao anel de protoporfirina, formando o grupo  heme, que, em conjunto com as cadeias de globina, formarão a molécula de Hemoglobina. O Heme é sintetizado, especificamente, nas mitocôndrias dos eritroblastos. Nelas ocorre também a síntese dos cluster Fe-S, os quais previnem o acúmulo do ferro no citosol da célula. Após o ferro ser transportado através da membrana mitocondrial, a frataxina, localizada na matriz mitocondrial e na membrana interna, regula a utilização do ferro mitocondrial, além de prevenir a formação de radicais livres na mitocôndria. Sua ausência causa o excesso de ferro mitocondrial. A ferroquelatase, responsável por incorporar o ferro ao anel pirrólico das porfirinas, anel esse denominado protoporfirina, depende da transformação do ferro férrico em ferroso, processo esse realizado na cadeia respiratória mitocondrial. Não se sabe ao certo os transportadores que exportam o heme da mitocôndria. Transportadores de membrana conhecidos como ABCB7 localizam-se na membrana interna da mitocôndria e exportam os clusters Fe-S para o citosol.
Ferro na Mitocôndria e formação do Heme
Armazenamento do ferro
É importante ressaltar que apenas uma pequena parte do ferro está presente no plasma, ligado à transferrina (cerca de 0,1% do ferro total). Após a internalização do complexo ferro-transferrina, o ferro liberado fica disponível para o pool intracelular, sendo utilizado para necessidades metabólicas ou incorporado à proteínas responsáveis pelo armazenamento do ferro: a ferritina e a hemossiderina. A importância  do armazenamento do ferro é o de promover uma reserva interna e proteger o organismo dos efeitos tóxicos do ferro livre.
A ferritina, que contém e mantém os átomos de ferro que poderiam formar agregados de precipitados tóxicos, tem em sua composição o ferro e uma protéina, a apoferritina, a qual é composta por 24 subunidades e que formam uma concha esférica. Esse núcleo central pode abrigar até 4.500 átomos de ferro na forma de hidroxifosfato férrico. As subunidades da apoferritina são de dois tipos, sendo uma de alto peso molecular (subunidade H), encontradas em maior número nos monócitos, linfócitos, coração e células eritrocitárias e que tem uma forte atividade catalítica como ferroxidase, converterndo Fe⁺² em Fe⁺³; e outra de baixo peso molecular (subunidade L), encontradas em maior número no fígado e baço, e que tem um papel importante na nucleação do ferro e na estabilidade da proteína. Esta última subunidade é a principal forma de armazenamento do ferro.
Ferritina
Ferroxidase
A comunicação da apoferritina com a superfície celular é mediada por seis canais, onde o ferro entra ou sai. Para que ocorra a  mobilização do ferro da ferritina é preciso ter a presença de agentes redutores, como o ácido ascórbico, os quais são interiorizados através dos canais da ferritina, atingindo o seu núcleo e reduzindo o ferro para a sua forma ferrosa(Fe2+) e os liberando da ferritina. O ferro, agora liberado, é usado em suas funções metabólicas ou forma agregados. Esses agregados se aglomeram dentro dos lisossomos, sendo denominados hemossiderina, uma outra proteína de armazenamento do ferro. Em contraste com a ferritina, é caracterizado por ser insolúvel e por ter uma maior relação entre ferro/proteína, tendo portanto, uma maior capacidade em armazenar o ferro. Por tal motivo, a hemossiderina é a principal forma de armazenamento do ferro em situações de acúmulo excessivo desse metal no organismo.
Homeostase do ferro
São dois os mecanismos que  regulam a homeostase do ferro: um intracelular, que depende da quantidade de ferro que a célula dispõe; e um sistêmico, com um importante papel do hormônio hepcidina, que coordena a utilização e o estoque do ferro.
Na regulação intracelular, participam as proteínas reguladores do ferro (IRP) 1 e 2, as quais constatam as concentrações de ferro intracelular. Nos RNA mensageiros que codificam proteínas envolvidas no metabolismo do ferro, como da transferrina e a ferritina, existem elementos reguladores do ferro (IRE), que são regiões não codificadoras na extermidades 3’ou 5 em forma de alça, os quais as IRP se ligam e controlam a expressão pós-transcricional desse genes. A ativação das IRP ocorre da seguinte maneira: na presença de ferro a IRP 1 age como uma aconitase, inteconvertendo citrato e isocitrato, ficando inativa; na ausência de ferro, fica com grande afinidade com os IREs. Já a IRP 2, com o excesso de ferro, não liga-se com as IREs. A ligação do IRP com o IRE localizado na extremidade 3’ inibe a degradação do RNAm, aumentado a síntese de proteína. Já a ligação da IRP com os IREs da extremidade 5’ inibe a tradução do RNAm, diminuindo a síntese proteica. Quando ocorre baixas concentrações intracelulares do ferro, as IRP são ativadas e  ligam-se aos IREs, diminuindo a  síntese de ferritina, pois liga-se a extremidade 5’, aumetando a síntese de receptor de tranferrina(TFR), pois liga-se a extremidade 3 e diminui a síntese do heme, ligando-se a extremidade 5’. Em altas concentrações, o IRP fica inativado, sintetizando ferritina, diminuindo a produção de tranferrinas e sintetizando grupos heme.
Regulação do ferro intracelular
O RNAm da DMT-1 apresenta elementos reguladores do ferro (IRE) na região 3′, enquanto o da FPN apresenta tais estruturas na região 5’, ou seja, o baixo nível de ferro intracelular sintetiza DMT-1 e inibe FPN e o alto nível de ferro faz o oposto. 
Na regulação sistêmica do ferro, não existe, no organismo, um mecanismo específico para eliminar o excesso de ferro retido ou armazenado após a reciclagem do ferro realizada pelos macrófagos. Geralmente, ocorre a excreção do ferro do organismo pelas secreções corpóreas, sangramento menstrual ou descamação dos epitélios intestinais e epidermais. Assim, o equilíbrio do ferro necessita de uma intercomunicação entre as regiões
de captação, consumo e depósito do ferro. Essa comunicação é feita pela hepcidina (HPN), um hormônio peptídeo circulante no organismo, codificada pelo gene HAMP e sintetizada pelo fígado. Tal hormônio gerencia o uso e o armazenamento do ferro com a sua aquisição, sendo um regulador negativo do metabolismo do ferro e que funciona como um inibidor da ferroportina, impedindo que o ferro absorvido pelo enterócito seja transferido para o sangue. A ferroportina (FPN), canal exportador de ferro das células, é o receptor da hepcidina, e a interação entre a hepcidina e a ferroportina administra os níveis de ferro nos enterócitos, hepatócitos e macrófagos. O complexo hepcidina-ferroportina é internalizado nos domínios da membrana basolateral dos macrófagos e enterócitos. Ocorre, então, a internalização da ferroportina e sua degradação. Desse modo, o ferro não é externalizado, levando ao aumento dos níveis de ferro no citosol, o qual será estocados como ferritina, com a subsequente redução da absorção de ferro pelo intestino, devido ao excesso de ferro intracelular, que inibe a síntese de DMT-1. Como consequência ocorre o acúmulo de ferro nos hepatócitos e macrófagos. A redução da passagem do ferro para o plasma resulta na baixa saturação da transferina e menos ferro é liberado para o desenvolvimento do eritroblasto.
Hepcidina e a homeostase do ferro
As moléculas HFE, hemojuvelina e receptor de transferrina tipo 2 (TfR2)  e proteína morfogenética do osso  (BMPs) regulam a expressão da HPC de acordo com os níveis de ferro circulantes. Havendo aumento dos níveis de ferro elas estimulam a síntese de HPC pelo fígado, que vai inibir a absorção do ferro intestinal e a liberação do ferro dos macrófagos e enterocitos, restabelecendo o equilíbrio do ferro. A HJV é um cofator das BMPs, que detectam a quantidade intracelular do ferro. O HFE é o cofator de TfR2, que detecta o conteúdo de ferro circulante no organismo. O estado inflamatório também regula a homeostase do ferro , em que IL-6 age diretamente nos hepatócitos estimulando a produção de hepcidina.
Anemia ferropriva (ferro sérico baixo)
Transferrina Aumenta na anemia ferropriva. A saturação de transferrina está baixa (pois há pouco ferro) e a capacidade de ligação está alta. 
Ferritina(estoque) está baixo na ferropriva
Quando não tem inflamação, os níveis séricos de ferritina refletem o estoque de ferro. Quando há inflamação, a ferritina pode estar alta mesmo que o estoque real de ferro esteja baixo
Excesso de Ferro Hemocromatose
-- Mutações l deficiência de hepcidina l excesso de ferroportina l ACÚMULO DE FERRO. (começa a ter ferro livre circulante)
--Para tratar tem que fazer sangria para perder Ferro.
Hepcidina e inflamação 
	O ferro é um elemento essencial para hospedeiros e patógenos e desempenha um papel indispensável em vários processos fisiológicos, devido à eficiente capacidade de doar e receber elétrons durante a conversão entre suas diferentes formas ferrosa (Fe+2) e férrica (Fe+3). A aquisição do ferro é essencial para o crescimento bacteriano durante o processo infeccioso e a disponibilidade de ferro livre no hospedeiro está relacionada com o aumento da patogenicidade bacteriana . Além disso, a replicação viral está associada com o aumento do metabolismo celular que por sua vez depende do aporte de ferro, consequentemente, a propagação viral no hospedeiro também é dependente da disponibilidade de ferro . A queda da concentração do ferro sérico que ocorre durante a infecção pode ser uma forma de defesa do hospedeiro. Portanto, a hipoferremia durante a inflamação ou infecção é um mecanismo de defesa inata do hospedeiro, o qual limita a disponibilidade deste elemento a muitos microorganismos patogênicos.
A responsável pela rápida queda da concentração do ferro sérico durante a inflamação nos vertebrados é a hepcidina, um pequeno peptídeo de 25 aminoácidos, sintetizado principalmente no fígado e que controla o metabolismo do ferro e exerce atividades antifúngica e antibacteriana. A hepcidina liga-se à ferroportina, a qual é o único canal exportador de ferro da célula de vertebrados . Esta associação induz a internalização e degradação da ferroportina, provocando o acúmulo do ferro dentro de macrófagos e a redução da absorção intestinal deste elemento, principalmente durante o processo inflamatório sistêmico .
A regulação da expressão da hepcidina é um mecanismo bastante complexo e pouco compreendido. A expressão gênica da hepcidina é estimulada na sobrecarga de ferro, inflamação e infecção. Em contrapartida, sua síntese é inibida na deficiência de ferro, hipóxia, expansão eritróide e anemia ferropriva. Diferentes estudos têm revelado que a expressão da hepcidina é regulada por três fatores principais: concentração de ferro plasmático, concentração de oxigênio e inflamação.
***IL-6 aumenta a hepcidina. Aumento da ferritina, diminuição do ferro sérico.
Causas de sobrecarga de ferro
-Transfusões de repetição
-Eritropoiese ineficaz
-redução ou resistência relacionada à hepcidina. Sem hepcidina, a ferroPORTina fica aberta
Perguntas
Como são as hemácias na ferropenia?
1. Hipocrômicas (↓HCM)
2. Microcíticas (↓VCM)
Como é o reticulócito?
Baixo (falta de produção)
Como avaliar a deficiência de ferro?
- Ferritina
- Ferro sérico
- Saturação da transferrina
- Capacidade total de ligação do ferro
Como avaliar hemoglobinopatia?
-Eletroforese de hemoglobina
-Pesquisa de hemoglobina H
-Estudo genético
AULA 4- METABOLISMO DA VITAMINA B12 E DO FOLATO & ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Anemias megaloblásticas constituem um subtipo de anemia macrocítica. Essas anemias (megaloblásticas) se caracterizam pela maturação dessincronizada do núcleo (não matura direito) e do citoplasma. As principais causas de anemia megaloblástica residem na falta de vitamina B12 ou ácido fólico. Mais raramente, o problema reside no metabolismo dessas vitaminas ou outras lesões no DNA também podem gerar os sintomas de anemia megaloblástica.
As deficiências de B12 e de folato acarretam diminuição na produção de DNA, visto que estão relacionadas à disponibilidade de timina e timidina(sobretudo B12).
** Reparar que o problema está na timina, então, teoricamente o RNA pode ser produzido normalmente. É por isso que o citoplasma consegue maturar.
No sangue periférico
Tem se pancitopenia, pois a dificuldade de formação de DNA afeta, logicamente, todas as linhagens hematológicas. Assim como em uma leucemia, tudo está baixo – pancitopenia. A diferença é que com a reposição dos nutrientes aqui o paciente rapidamente se recupera.
Anemia hipoproliferativa e com macrocitose
(a célula não consegue dividir direito)
Neutropenia e neutrófilos hipersegmentados
Plaquetopenia 
Na medula óssea
MO cheia! A anemia desencadeia um aumento na produção de EPO estímulo da eritropoiese que, entretanto, é uma eritropoiese ineficaz. Há hemólise intramedular e anemia. Os níveis de DHL e de Bilirrubina estão aumentados (hemólise). O reticulócito está baixo.
As alterações não se limitam às linhagens sanguíneas. Célular de rápida divisão também são grandemente afetadas. 
Na mucosa do intestino delgado diarreia
Na línguaglossite
Como na polimerização do DNA não tem T para ser encaixada, a polimerase vai colocando U para poder parear, mas depois o sistema de reparo retira essas U e a fita vai ficando cheia de buraco. 
** Uma mulher que planeje engravidar tem que tomar muito ácido fólico, pois a deficiência de folato se relaciona com mal formação do sistema nervoso.
**O cozimento inativa o ác. Fólico e a vitamina C inativa a B12.
**A absorção de B12 ocorre no íleo terminal e depende do fator intrínseco produzido no estômago; a absorção do folato ocorre no duodeno e no jejuno proximal
**a Transcobalamina I, que o tecido não usa(B12), é produzida por granulócitos e macrófago. Asssim, está aumentada nas síndromes mieloproliferativas crônicas, apesar de a biodisponibilidade de B12 não estar aumentada. DEFICIÊNCIA FUNCIONAL DE B12