Anemias Megaloblásticas

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Bárbara Lobo
Bruno Carvalho Fonseca
Guilherme de Abreu Meiçó
Laio Victor Tavares Cardoso
Lígia Guimarães Figueiredo
Anemias Megaloblásticas
Síntese de DNA
Carência de B12 (cianocobalaminas) e folatos
Anemia?
Introdução
FH4
Distúrbios da Multiplicação Celular
dTMP
dUMP
-CH3
N5-N10-metileno-tetraidrofolato
5-metil-tetraidrofolato
homocisteína
metionina
Incorporado ao DNA
B12
/
Síntese inadequada de DNA 
Fase S longa
Núcleo grande, cromatina “imatura”
Síntese normal de RNA
Produção normal de proteínas citoplasmáticas
Citoplasma volumoso e “maduro”
Distúrbios da Multiplicação Celular
1-Promegaloblasto 	 2-Megaloblasto policromático 
3-Megaloblasto ortocromático			
Manifestações Citológicas
Eritropoiese ineficaz e aumentada
Medula óssea hipercelular
Dissociação da maturação nucleocitoplasmática
Morte celular
Célula com tamanho avantajado
10-20% dos eritrócitos sobrevivem
Hemácias - macrócito e macroovalócito
Alterações de outras células sanguíneas
Manifestações Citológicas
Tríade: fraqueza, dor na língua e parestesia
Trato digestivo
Diarréia
Glossite
Queilite
Perda de apetite
Esplenomegalia
Alterações Neurológicas
Manifestações Clínicas – B12
Defeitos do tubo neural em crianças
Relação com câncer e doenças vasculares
Manifestações Clínicas - Folatos
Diferença entre disponibilidade e demanda.
Causas mais comuns:
Menor ingestão do nutriente;
Menor absorção intestinal;
Defeitos do transporte ou metabolismo;
Aumento da excreção ou das perdas;
Aumento das necessidades por fatores fisiológicos ou patológicos.
Causas gerais das carências:
Exclusiva de alimentos de origem animal
Necessidades diárias de 0,5-2 mg/dia
Absorção final no íleo terminal depende de fatores bioquímicos prévios (pH ácido, FI e proteína R)
Carência de vitamina B12(Cobalamina)
Forma mais comum de manifestação patológica
Provável natureza auto-imune associada a gastrite atrófica
Presença de anticorpos contra céls parietais e FI
Acloridria, baixos níveis de pepsinogênio e gastrina.
Anemia Perniciosa
Associadas ao transporte (transcobalaminas)
Gastrectomia total
Pacientes geriátricos – dificuldade de dissociação da proteína alimentar
Insuficiência pancreática
Síndrome de Irmeslund-Gräsback – ausência de receptores no íleo
Síndrome da alça negra – porções de intestino desassociadas do trânsito intestinal podem proliferar bactérias que consomem a vitamina.
Outras causas
Principais causas:
Dieta;
Absorção;
Drogas;
Aumento das necessidades;
Causas da Carência de Folato
A causa mais comum de carência de folato é a dieta inadequada
Principais fontes de folato na alimentação:
Vegetais frescos;
Fígado
Frutas
Necessidades mínimas diárias:
Na criança: 100µg
No adulto: 400 µg
Dieta
O folato existe nos alimentos sob forma complexa
Conjugado com múltiplos resíduos de ácidos glutâmico formando poliglutamatos
Enzima Conjugase
Existente na mucosa intestinal
Remove progressivamente os resíduos de ác. Glutâmico
Mono e diglutamato são absorvidos no jejuno
Parte do folato plasmático é excretado na bile e absorvida no jejuno
Dieta
A má absorção geralmente decorre de doenças intestinais crônicas com diarréia.
Doença Celíaca
Espru Tropical
Enterite Regional
Anticonvulsivos e álcool promovem a diminuição da absorção intestinal
Enzimas conjugase e hidrolase ptroilpoliglutamato
Absorção
Drogas que inibem a diidrofolato-redutase
Metotrexate
Pirimetamina
Trimetoprim
Os anticoncepcionais provocam redução de folatos por aumento do catabolismo.
Drogas
A proliferação celular e a síntese de DNA
Gravidez
Primeiros anos de vida
Hipertireoidismo 
Doença hemolítica crônica 
Segunda maior causa de anemia megaloblástica é a gravidez.
A hemodiálise gera depleção dos depósitos de folato.
Aumento das necessidades
Sintomas típicos da anemia (Fadiga, Fraqueza, Palidez Cutâneo – Mucosa, Dispneia ou Falta de Ar, Queilite Angular, Atrofia ou até mesmo perda completa das papilas linguais, unido a dor e vermelhidão na lígua “Lígua Careca”)
Manifestações Megaloblásticas de Vitamina B12 e de Folatos diferentes:
História recente (por volta de 6 meses) deficiência de Folato e mais prolongada (três anos ou mais) deficiência de B12
Quadro neurológico acompanha deficiência de B12
Quadro Clínico
Junto a palidez, leve icterícia
Quadros neurológicos -> deficiência de vitamina B12:
Degeneração do cordão posterior da medula; Parestesias; Distúrbios motores; Depressão; Déficit de memória; Esquizofrenia (Loucura Megaloblástica)
Casos mais graves são acompanhados de sinais de insuficiência cardíaca
Quadro Clínico
Principais achados:
Anemia macrocítica;
Leucopenia (diminuição de leucócitos);
Trombocitopenia (diminuição de plaquetas);
Anisocitose (hemácias de tamanhos variados no mesmo sangue)
Macrocitose com macroovalócitos;
Poiquilocitose (formas variadas das hemacias)
Destruição intramedular de eritrócitos -> aumento de Bilirrubina e LDH
Avaliação Laboratorial
A utilização do método de punção de medula óssea como rotina diagnóstica da anemia megaloblástica confirma as alterações megaloblásticas, sem ter a dificuldade de acesso a testes laboratoriais confiáveis, sem ter enganos decorrentes de doenças que mimetizam o quadro clínico ou achados hematológicos.
Punção realizada precocemente, antes do uso de medicamentos contendo B12 ou Folatos fornece diagnóstico com segurança
Punção de medula óssea
Dosagem de vitamina B12 sérica, folato sérico e folato eritrocitário;
Deficiências de folatos = ambos os folatos estão diminuídos, e vitamina B12 está normal ou aumentada
Folato eritrocitário está caindo em desuso, pois apesar de não sofrer influência de drogas ou dieta, seus níveis variam com deficiencias graves de B12	
Dosagem das Vitaminas
“Padrão Ouro” para diagnóstico de deficiência de Vitamina B12, devido a acurácia destes métodos;
Ambos os metabólitos (acido metilmalonico e homocisteina) estão aumentados em cerca de 95% dos casos de deficiência de Vitamina B12;
Aumento de homocisteína (sem aumento de acido metilmalonico) ocorre em 91% na deficiência de folatos
Valores normais de metabolitos exclui diagnosticos de deficiencia vitaminica.
Pesquisa de Metabólitos
Identificar a causa e removê-la
Transfusões sanguíneas
Carência de ferro: tratamento simultâneo
Tratamento
Anemia Perniciosa
Tratamento por toda a vida
Vitamina B12 via parenteral
Vitamina B12 VO 300 a 1500 µg
Idosos com atrofia gástrica
Vitamina B12 VO 50µg/dia
Dieta insuficiente
Vitamina B12 VO 50µg/dia
Tratamento da Carência de Vitamina B12
Correção da dieta: verduras
Cocção não exagerada
Ácido fólico VO 
Adultos: 1-5mg/dia
Crianças: 100 µg/kg/dia
Doenças que aumentam consumo de folatos: tratamento continuado
Tratamento da Carência de Folato 
Melhora subjetiva em 48h
Hematopoese normal
Aumento dos reticulócitos
Hb e Ht melhoram na 1ª semana e atingem o valor normal em 1 mês
Neutrófilos normalizam em uma semana
Hiper-segmentação desaparece em 10-14 dias
Sintomas neurológicos melhoram em 6-18 meses
Resposta ao Tratamento
Dúvida diagnóstica
1mg ácido fólico VO ou 1mg vitamina B12 VO
10 dias
Contagem de reticulócitos
Exame de medula óssea, caso não haja resposta
Testes terapêuticos
Marco Antonio Zago – Roberto Falcão –Ricardo Pasquini- Hematologia fundamentos e prática
http://www.gluon.com.br/blog/2008/09/18/acido-folico/
http://200.145.71.150/seer/index.php/alimentos/article/view/848/727
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=1751&fase=imprime
Referências