Patologia Pulpar

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Patologia Pulpar
Inflamação
Definição:
Inflamação pode ser definida como a reação da microcirculação a uma injúria aos tecidos, com a conseqüente movimentação de elementos intravasculares, como fluídos, células e moléculas, para o espaço extravascular. 
Causas da Inflamação	
A AGRESSÃO TECIDUAL é o agente desencadeador da resposta inflamatória, por induzir o rompimento da homeostasia mantida por meio da relação célula-meio, este último representado pelos fluídos extracelulares e a microcirculação. 
Tipos de agressões
A agressão a polpa e ao ligamento periodontal pode ser de origem:
Na resposta inflamatória não persistente a alteração patológica não se perpetua. 
Microorganismos e seus produtos representam uma agressão biológica que, na grande maioria das vezes, é persistente, causando assim uma resposta inflamatória persistente. 
Por essa razão, microorganismos e seus produtos são, na grande maioria das vezes, considerados essenciais para a perpetuação de uma patologia pulpar ou perirradicular. 
Isso se deve pela dificuldade encontrada pelo mecanismo de defesa do hospedeiro para alcançar e combater microorganismos presentes em uma lesão de cárie ou no interior do SCR contendo polpa necrosada. 
Tipos de Inflamação
Exsudação
É um fluído extravascular de origem inflamatória que contém altas concentrações de proteínas e muitos detritos celulares.
 
Exsudato seroso: ocorre em inflamação leve.
Exsudato fibrinoso:o fluído que escapa dos tecidos é rico em fibrinogênio. Uma vez nos tecidos, o exsudato pode coagular.
Exsudato purulento: ocorre em inflamação grave, gerente por agente infeccioso. Levam a lise tecidual. 
 O exsudato exerce uma papel de extrema relevância no processo inflamatório por suprir nutrientes para as células inflamatórias, diluir e\ou inativar toxinas bacterianas, delimitar o espaço inflamatório e conter moléculas de defesa.
Adesão e migração leucocitária
Geralmente os leucócitos são encontrados no centro dos vasos sanguíneos, onde o fluxo é mais rápido. Em condições inflamatórias, a redução do fluxo sanguíneo permite o deslocamento dessas células para a periferia dos vasos, alinhando-os próximos ao revestimento endotelial, o que permite a adesão à célula endotelial. 
Sinais cardeais da inflamação
Inflamação Crônica
É considerada uma inflamação de longa duração.
Caracteriza-se pela participação de células mononucleadas e fenômenos proliferativos.
Pulpite crônica hiperplásica, periodontite.
Causas:
Inflamação aguda
Agentes agressores de baixa toxicidade
Infecções persistentes
Agentes agressores:
 Micro-organismos
 Produtos e componentes estruturais bacterianos
 Corpos estranhos
 Produtos metabólicos
Principais células envolvidas:
 Macrófagos
 Linfócitos
 Plasmócitos
 Fibroblastos
 Mastócitos 
 Células epiteliais
 Fibras nervosas
 Elementos vasculares
Macrófago ativado:
Participa no combate ao agente agressor
Libera substâncias com potencial destrutivo aos tecidos envolvidos
Observações:
Simultaneamente ao processo de destruição tecidual, ocorre a estimulação de fibroblastos que passam a produzir colágeno e inicia um processo de reparo, o que resulta na formação de fibrose que dependendo da quantidade pode acarretar danos aos tecidos, como a perda de função.
Enquanto o agente etiológico não for eliminado, a cura não ocorre totalmente.
Resposta da polpa à agressão
A cárie dental é a via de mais fácil acesso da bactéria à polpa dental. 
Por isso, a polpa possui elementos de vigilância imunológica, como células dendríticas e macrófogos, para se defender de eventuais desafios antigênicos por bactérias. 
A intensidade de uma resposta inflamatória pulpar abaixo de uma lesão de cárie dependerá da profundidade da invasão bacteriana e das alterações da permeabilidade dentinária decorrentes do processo carioso.
Como resposta, os odontoblastos aumentam a produção de dentina peritubular, originando a esclerose tubular, representada pela redução do diâmetro dos túbulos dentinários. 
Em estágios mais avançados, as bactérias têm difusão facilitada pelo aumento da permeabilidade dentinária, podendo destruir as células pulpares, formando o trato morto.
Em seguida, células mesenquimais indiferenciadas da polpa se diferenciam em odontoblastos, iniciando a produção de dentina reparadora, exercendo papel de proteção à polpa. 
As lesões de cárie consistem, usualmente, em um processo intermitente, alternando entre períodos de rápida atividade com os períodos de repouso. Por essa razão, a resposta é inicialmente crônica e de baixa intensidade.
Se a espessura da dentina remanescente for igual ou maior do que 1mm, a resposta inflamatória é de baixa intensidade. Entretanto, se a lesão cariosa progride e passa a distar cerca de 0,5mm da polpa, invadindo assim a dentina reparadora, a inflamação pulpar se torna aguda.
Os eventos vasculares da inflamação aguda se desenvolvem, sendo induzidos e amplificados por mediadores químicos liberados após a agressão tecidual.
Essas alterações incluem o aumento da permeabilidade vascular e posterior migração de células inflamatórias.
Pulpite Reversível
É por definição uma leve alteração inflamatória da polpa, em fase inicial, em que a reparação tecidual advém, uma vez removido o agente desencadeador do processo.
 
Características Histopatológicas
Vasos sanguíneos pulpares tornam-se dilatados = hiperemia
Polpa encontra-se usualmente organizada.
Diagnóstico - Sinais e sintomas
A pulpite reversível é assintomática, porém em determinada situações o paciente pode acusar dor aguda, rápida , localizada e fugaz,  em resposta a estímulos que normalmente não evocam dor, pois ela cede imediatamente ou poucos segundos depois da remoção do estímulo.
A formação de edema então é discreta em fases iniciais da resposta inflamatória aguda na polpa, exercendo pressão sobre fibras nervosas. Assim não há dor espontânea nessa fase. Contudo esse aumento de pressão pode diminuir o limiar de excitabilidade dessas fibras, fazendo com que a dentina fique em estado de hipersensibilidade, o que faz com que estímulos (como o frio), que não evocam dor, passem a fazê-lo.
A dor ao frio é a queixa mais comum por parte do paciente 
A dor oriunda da estimulação de fibras A é resultado da hidrodinâmica do fluido dentinário, sendo aguda, súbita e fugaz, passando rapidamente após a remoção do estímulo.
Inspeção
Pelo exame visual de detecta restauração ou lesão de cárie extensa 
Achados Radiográficos
Radiograficamente, verifica-se a presença de lesões cariosas ou restaurações extensas, próximas a câmara pulpar.
Tratamento
O tratamento da pulpite reversível consiste, asicamente, na remoção de cárie ou da restauração defeituosa e aplicação de um curativo á base de óxido de zinco e eugenol (efeito analgésico e anti-inflamatório)
Testes Pulpares 
e
Perirradiculares
Térmico
Calor
Bastão de guta-percha aquecido ou pela fricção de uma taça de borracha sobre a superfície vestibular. 
Frio
Por meio de bastões de gelo, neve carbônica, gelo seco, spray refrigerante (Endo-Ice).
Elétrico
Pulp-Tester
Cavidade
Estimulação dentinária por meio de sonda exploradora ou colher de dentina, indicando presença de vitalidade pulpar. Usado em dentes com restaurações extensas, que não reagem aos demais testes.
Percussão e palpação
Apresentam resultado negativo na pulpite reversível, uma vez que não há comprometimento com os tecidos perirradiculares.
Pulpite Irreversível
Ocorre quando a polpa é exposta e há um contato direto desta com os microorganismos, o que à torna intensamente inflamada para uma tentativa de impedir o avanço da infecção. Nesta situação, mesmo a remoção dos irritantes não é suficiente para reverter o quadro, havendo a necessidade de intervenção direta na polpa.
Características Fisiopatologicas
Ação direta e indireta dos microorganismos sobre a polpa.
Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascularAumento da pressão hidrostática
Diminuição do fluxo sanguíneo pela pressão – estágio avançado
Degeneração das fibras A- (hipóxia tecidual)
Resposta dolorosa somente ao calor (frio alivia a sintomatologia)
Mediadores químicos também podem causar dor direta sobre as fibras tipo C.
RESUMO: A polpa sofre AGRESSÃO, INFLAMAÇÃO, NECROSE e INFECÇÃO.
Observações: 
O aumento da pressão tecidual é o principal responsável pela dor de origem pulpar e perirradicular, devido ao fato de a polpa se encontrar situada entre paredes inextensíveis de dentina
 Por que a dor é pulsátil? A inflamação pulpar pode diminuir o limiar de excitabilidade das fibras nervosas a ponto de um aumento na pressão sanguinea poder ativar os neurônios pulpares. A sincronia de ativação das fibras pulpares em resposta aos batimentos cardíacos explica a dor pulsátil da pulpite sintomática, aumentada durante esforço físico ou ao se deitar.
A dor em pulpite irreversível nem sempre esta presente, podendo ser considerada exceção e não regra.
Pulpite Irreversivel Hiperplásica (Pólipo Pulpar)
Ocorre em dentes de pacientes jovens e é caracterizada como uma inflamação crônica em que há a proliferação de um tecido granulomatoso que se projeta a partir da camara pulpar de um dente com extensa perda estrutural da coroa. Habitualmente este pólipo se torna epiteliado, o que contribui para a redução da sensibilidade dolorosa deste tecido exposto na cavidade bucal
Diagnóstico
 Sinais e sintomas: 
 A maioria dos pacientes acometidos pela pulpite irreversível NÃO se queixam de dor. Poucos pacientes relatam episódios de dor prévia. 
Quando presente, em estágios intermediários, a dor pode ser provocada, aguda, localizada e persiste por um longo período de tempo após a remoção do estimulo. 
Em casos mais avançados, a dor relatada pelo paciente pode ser pulsátil, lancinante, continua e espontânea.
Inspeção: 
Observa-se a presença de cárie ou restauração extensa que uma vez removida, na grande maioria das vezes, apresenta exposição pulpar.
 - Testes pulpares:
 Calor – O resultado do teste é positivo.
 Frio – Nos estágios iniciais, pode ser positivo.
 Elétrico – Apenas responde em altas correntes do teste elétrico.
 Cavidade – A resposta geralmente é positiva.
Testes Perirradiculares:
Percussão – Geralmente negativo
Palpação – Negativo
Achados Radiográficos:
 
Podem ser detectadas lesões cariosas e/ou restaurações extensas, geralmente sugerindo exposição pulpar. O ELP apresenta-se normal ou, algumas vezes, ligeiramente espessado.
 
Tratamento
O tratamento consiste na remoção do tecido pulpar, total (tratamento endodôntico convencional) ou parcial (tratamento conservador pulpar).
 
Necrose Pulpar
É caracterizada pelo somatório de alterações morfológicas que acompanham a morte celular em um tecido. Pode ser classificada em:
Necrose de liquefação: É resultante da ação de enzimas hidrolíticas, de origem bacteriana e/ou endógena (neutrófilos), que promovem a destruição tecidual.
Necrose de coagulação: Causada normalmente por uma lesão traumática, com interrupção do suprimento sanguíneo pulpar por causa do rompimento do feixe vasculonervoso que penetra pelo forame apical, ocasionando isquemia tecidual.
Necrose gangrenosa: Quanto o tecido que sofreu necrose de coagulação é invadido por bactérias que promovem a liquefação.
Diagnóstico:
Sinais e Sintomas:
 Geralmente assintomática, podendo o paciente relatar episódios prévios de dor.
Inspeção:
 Presença de cárie e/ou restaurações extensas que alcançaram a polpa. Porém, a coroa dentária pode estar hígida em casos de necrose provinda de trauma.
Testes pulpares:
Calor: Na maioria das vezes, não provoca dor.
Frio: Resposta sempre negativa
Elétrico: Não há resposta por parte da polpa.
Cavidade: A resposta é sempre negativa.
Testes perirradiculares:
Percussão e palpação: 
Podem apresentar resposta positiva ou negativa, dependendo do status de envolvimento dos tecidos perirradiculares. 
Achados Radiograficos:
Observa-se a presença de carie, coroa fraturada e/ou restauração extensa. O ELP pode apresentar-se normal, espessado ou com uma lesão perirradicular propriamente dita.
 
 
 Tratamento:
Remoção de todo o tecido necrosado, e possivelmente infectado, medicação intracanal e obturação do sistema de canais radiculares.