ALTERAÇÕES PULPARES - Parte 1

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Bianca Marchezi - UFES
ALTERAÇÕES PULPARES
As principais alterações patológicas que acometem a polpa e os tecidos
perirradiculares são de natureza inflamatória e de etiologia infecciosa. A
inflamação é a principal resposta da polpa e dos tecidos perirradiculares a uma
gama variada de estímulos que causam injúria tecidual. A intensidade da
resposta inflamatória irá variar conforme o tipo de agressão e, principalmente, a
sua intensidade. Uma vez que a agressão rompe a integridade tecidual, a resposta
inflamatória visa localizar e preparar os tecidos alterados para a reparação da
região afetada. Na persistência do estímulo agressor, as próprias respostas de
defesa do hospedeiro, específicas ou inespecíficas, podem gerar o dano tecidual.
A agressão à polpa e ao ligamento periodontal apical e lateral pode ser de
origem biológica, física (térmica ou mecânica) ou química.
Resposta da polpa à agressão
Na resposta da polpa exposta à infecção, são observados eventos
vasculares típicos da inflamação, incluindo vasodilatação e aumento da
permeabilidade vascular, o que resulta em exsudação. sso ocasiona a formação de
edema, com consequente aumento da pressão intratecidual, o que pode ser
crítico para a polpa, por estar circundada por paredes duras e inextensíveis de
dentina.
A necrose total da polpa é resultante da acumulação gradual de focos de
necrose. Após a necrose de um compartimento de tecido pulpar, o biofilme
bacteriano avança no tecido pulpar em direção apical. Consequentemente, o
tecido imediatamente adjacente à região infectada vai ser agredido e reagir da
mesma forma. Portanto, após a exposição da polpa à cárie, compartimentos de
tecido pulpar são submetidos à agressão bacteriana, se tornam inflamados,
necrosados e finalmente infectados.
Em resumo, estes eventos de agressão bacteriana, inflamação, necrose e
infecção ocorrem na polpa por incrementos de tecido que se aglutinam e
migram apicalmente até que toda a polpa esteja necrosada e infectada. Isso
explica por que, em determinado momento, as diferentes etapas do processo da
doença podem ser observadas por toda a polpa. Por exemplo, enquanto a região
da polpa exposta pode estar necrosada e a área adjacente severamente
inflamada, a polpa radicular pode apresentar inflamação mínima ou estar normal.
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A, Pulpite reversível. À medida que a cárie avança na dentina em direção à polpa, aumenta a
gravidade do processo inflamatório pulpar. B, Pulpite irreversível. Após exposição pulpar por cárie, a
agressão exercida diretamente por microrganismos é intensa e gera inflamação severa e irreversível.
C, Pulpite irreversível e necrose parcial. A infecção avança no canal em direção apical. D, Necrose e
infecção de praticamente toda a polpa radicular, como resultado do avanço apical dos eventos
compartimentalizados de agressão, inflamação, necrose e infecção. E, Estabelecida a infecção na
porção mais apical do sistema de canais radiculares. F, O processo inflamatório se estende para os
tecidos perirradiculares e uma lesão osteolítica se estabelece.
PULPITE REVERSÍVEL
É por definição uma leve alteração inflamatória da polpa, em fase inicial,
em que a reparação tecidual advém uma vez que seja removido o agente
desencadeador do processo. Se os irritantes persistem ou aumentam, a
inflamação pulpar torna-se de intensidade moderada à severa, o que caracteriza a
pulpite irreversível, com ulterior progresso para necrose pulpar.
Características histopatológicas
Em resposta a uma lesão cariosa profunda, que ainda não causou
exposição, os vasos sanguíneos pulpares tornam-se dilatados, um quadro
conhecido histologicamente como hiperemia. A polpa encontra-se geralmente
organizada.
Diagnóstico
Sinais e sintomas
A pulpite reversível geralmente é assintomática. Contudo, em
determinadas situações, o paciente pode acusar dor aguda, rápida, localizada e
fugaz, em resposta a estímulos que normalmente não evocam dor. Esta cede
imediatamente ou poucos segundos depois da remoção do estímulo. A dor ao
frio é a queixa mais comum por parte do paciente.
A formação de edema, então, é discreta nestas fases iniciais da resposta
inflamatória aguda na polpa, exercendo pressão subliminar sobre as fibras
nervosas A-δ, responsáveis pela inervação e pela dor dentinária. Assim, não há dor
espontânea nesta fase do processo inflamatório da polpa.
Os níveis de endotoxinas em lesões cariosas parecem estar também
diretamente relacionados com a sintomatologia pulpar.
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Inspeção
Pelo exame visual, detecta-se restauração ou lesão de cárie extensa.
Não há ainda exposição pulpar. Entretanto, deve-se ter em mente, que em
alguns casos, mesmo antes de haver exposição da polpa, pode haver o
desenvolvimento de uma pulpite irreversível.
Testes pulpares
→ Calor (bastão de guta percha aquecido ou fricção de taça de
borracha na vestibular do dente: Dentes acometidos por pulpite reversível
podem responder da mesma forma. Em outras ocasiões, o paciente pode
relatar dor aguda e imediata, que passa logo após a remoção do estímulo.
→ Frio (endo ice): Evoca dor aguda, rápida, localizada, que passa logo
ou poucos segundos após a remoção da fonte estimuladora. Esta resposta
é bastante similar à de uma polpa normal. Com a manutenção da
aplicação do estímulo, a dor diminui até desaparecer.
A dentina normalmente é mais sensível ao frio do que ao calor.
→ Elétrico: Utilização de um Pulp Tester, a intensidade de corrente
elétrica necessária para o paciente acusar um formigamento ou sensação
de queimação geralmente é igual ou levemente inferior à de um dente
normal, usado como controle.
→ Cavidade: a estimulação dentinária por meio de brocas, sonda
exploradora ou colher de dentina evoca dor, indicando presença de
vitalidade pulpar. Este teste é de grande valia para dentes com
restaurações extensas, que podem não reagir aos demais testes.
Testes Perirradiculares
→ Percussão e palpação: estes testes apresentam resultado negativo
na pulpite reversível, uma vez que não há comprometimento dos tecidos
perirradiculares.
Achados radiográficos
Radiograficamente, verifica-se a presença de lesões cariosas ou
restaurações extensas, próximo à câmara pulpar. Na grande maioria dos
casos, apenas por radiografias é arriscado afirmar se houve ou não
exposição da polpa. Por exemplo, cáries ou restaurações por vestibular ou
lingual podem sobrepor-se à câmara pulpar na radiografia, dando a falsa
impressão de terem atingido a polpa.
Tratamento
O tratamento da pulpite reversível consiste, basicamente, na
remoção da cárie ou da restauração defeituosa (e/ou extensa) e na
aplicação de um curativo à base de óxido de zinco e eugenol, que é dotado
de efeito analgésico e anti-inflamatório. O paciente é remarcado para, pelo
menos, 7 dias depois, quando o caso é reavaliado, considerando-se a
possibilidade de restaurar o dente definitivamente.
PULPITE IRREVERSÍVEL
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Mesmo a remoção de irritantes não é suficiente para reverter o quadro,
havendo a necessidade de intervenção direta na polpa. Acometida por um
processo inflamatório de caráter irreversível, a polpa invariavelmente progride
para necrose, a qual pode dar-se lenta ou rapidamente. É imperioso ressaltar que,
em alguns casos, a pulpite irreversível pode se instalar mesmo sem haver
exposição da polpa à cavidade oral.
Características fisiopatológicas
Bactérias podem causar dano direto, por meio de seus fatores de
virulência, e indireto, por evocar resposta inflamatória e/ou imunológica no tecido
pulpar que, quando exacerbada, é crítica para a sobrevivência da polpa.
A liberação de enzimas proteolíticas e radicais oxigenados por estas células
inflamatórias promove a destruição tecidual, na maioria das vezes caracterizada
por microabscessos.
Quando o calor é aplicado, a dor é exacerbada. Isso ocorre porque o calor
causa vasodilatação, potencializando a pressão tecidual. O frio pode causar alívio
da sintomatologia, graças ao seu efeito vasoconstrictor ou anestésico. Pacientes
acometidos por pulpite irreversívelsintomática comumente procuram o auxílio
do profissional portando uma bolsa de gelo ou relatam o seu uso para alívio dos
sintomas.
Cumpre salientar, entretanto, que a dor em pulpite irreversível nem sempre
está presente, podendo ser considerada exceção, e não regra. Na verdade, tem
sido sugerido que o papel principal das fibras nervosas pulpares seria controlar o
fluxo sanguíneo e participar da inflamação neurogênica.
Bactérias agridem uma região, que se torna inflamada e necrosa. Bactérias,
então, avançam e ocupam esta região, passando a agredir a porção tecidual
adjacente, em direção apical, que sofrerá os mesmos eventos da inflamação,
necrose e invasão bacteriana. Assim, cada compartimento tecidual experimenta
os seguintes eventos: agressão, inflamação, necrose e infecção. Tais eventos
ocorrem gradativamente, por compartimentos teciduais, até que toda a polpa
esteja necrosada e infectada. Sabe-se atualmente que o processo inflamatório e a
necrose pulpar são compartimentalizados, sendo que a necrose total da polpa
origina-se da coalescência de focos localizados de tecido necrosado.
Em determinadas situações, a inflamação aguda da polpa pode tornar-se
crônica, sem progredir diretamente para a necrose. Isto acontece quando a
agressão bacteriana tem sua intensidade reduzida e/ou quando há drenagem
satisfatória do exsudato inflamatório, que pode ocorrer por meio de vênulas,
linfáticos ou por uma área de exposição pulpar extensa. Uma polpa acometida
por inflamação crônica pode levar anos para tornar-se necrosada. As alterações
degenerativas da polpa, como fibrose e reabsorção interna, podem
eventualmente se desenvolver durante o curso de um processo inflamatório
crônico na polpa.
Em suma, uma polpa agredida por bactérias torna-se inflamada. A
inflamação poderá ser aguda e/ou crônica, dependendo de uma série de fatores,
e, se o agente agressor não for eliminado, invariavelmente, progredirá para a
necrose do tecido. Uma vez que a necrose e a colonização bacteriana se
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estendem para a porção mais apical do canal, aproximando-se do forame apical, a
agressão e a resposta passam a envolver os tecidos perirradiculares.
Diagnóstico
Sinais e Sintomas
A maioria dos pacientes que são acometidos por pulpite irreversível
não se queixam de dor. Por esta razão, a dor em pulpite irreversível pode
ser considerada uma exceção, e não regra. Poucos pacientes relatam
episódios de dor prévia.
A ausência de sintomas pode se dar em virtude da exposição pulpar,
que possibilita a drenagem do exsudato inflamatório e/ou liberação de
substâncias analgésicas na região inflamada.
Quando presente, a dor associada a uma inflamação aguda da
polpa, em estágios intermediários, pode ser provocada, aguda e localizada
e persiste por um longo período de tempo após a remoção do estímulo.
Em casos mais avançados de inflamação pulpar aguda, a dor relatada pelo
paciente pode ser pulsátil, excruciante, lancinante, contínua e espontânea.
O emprego de analgésicos comuns pelo paciente geralmente não
apresenta eficácia para debelar os sintomas.
Inspeção
Pelo exame clínico-visual, geralmente, se observa a presença de
cáries ou restaurações extensas. Uma vez removidas, na grande maioria
das vezes, observa-se exposição pulpar. O profissional deve estar
consciente de que a exposição pulpar não é condição sine qua non para se
estabelecer o diagnóstico de pulpite irreversível. Se a causa da exposição
for de origem microbiana, pela cárie, considera-se que a polpa está
inflamada irreversivelmente, necessitando de tratamento invasivo,
representado pela pulpotomia ou pelo tratamento endodôntico.
Entretanto, em casos de exposições traumáticas recentes (máximo de 48
horas) ou iatrogênicas assépticas, pode-se considerar que a inflamação
pulpar tem caráter de reversibilidade, podendo o tecido ser salvo pelo
capeamento direto, uma vez que não houve ainda tempo hábil para
maciça colonização e invasão bacteriana da superfície pulpar exposta. Por
outro lado, mesmo que não se observe inflamação pulpar, mas o paciente
queixa-se de dor lancinante, espontânea, pulsátil e contínua, há fortes
indícios de que o tecido pulpar está inflamado irreversivelmente e o
tratamento endodôntico convencional está indicado.
Testes pulpares
→ Calor: resultado positivo
→ Frio: nos estágios iniciais da pulpite, pode haver resposta positiva.
Entretanto, nos estágios mais avançados da inflamação pulpar,
geralmente, não há resposta positiva em virtude da perda de atividade por
hipóxia e degeneração das fibras A-δ.
→ Elétrico: em geral, observa-se que a polpa apenas responde a altas
correntes do teste elétrico.
→ Cavidade: geralmente positiva
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Testes perirradiculares
→ Percussão: geralmente negativo, pois a resposta inflamatória
normalmente é localizada e restrita à polpa.
→ Palpação: a palpação da mucosa ao nível do ápice gera resposta
negativa.
Achados radiográficos
Pela radiografia, podem ser detectadas lesões cariosas e/ou
restaurações extensas, geralmente sugerindo exposição pulpar. O espaço
do ligamento periodontal (ELP) apresenta-se normal ou, algumas vezes,
ligeiramente espessado.
Tratamento
O tratamento consiste na remoção do tecido pulpar, total
(tratamento endodôntico convencional) ou parcial (tratamento
conservador pulpar.
NECROSE PULPAR
A necrose é caracterizada pelo somatório de alterações morfológicas que
acompanham a morte celular em um tecido. Dependendo da causa, a necrose
pulpar pode ser classificada como:
a) Necrose de liquefação: comum em áreas de infecção bacteriana.
Resulta da ação de enzimas hidrolíticas, de origem bacteriana e/ou
endógena (neutrófilos), que promovem a destruição tecidual.
b) Necrose de coagulação: geralmente é causada por uma lesão
traumática, com interrupção do suprimento sanguíneo pulpar por
causa do rompimento do feixe vasculonervoso que penetra pelo
forame apical, ocasionando isquemia tecidual. Embora se perca o
núcleo, a morfologia celular geralmente é mantida, a despeito da
morte. Este modelo de necrose resulta de extensa desnaturação
proteica, não apenas de proteínas estruturais, mas também de
enzimas autolíticas, impedindo a proteólise e a total destruição da
célula.
c) Necrose gangrenosa: quando o tecido que sofreu necrose de
coagulação é invadido por bactérias que promovem a liquefação.
Ocorre em dentes traumatizados, cujas polpas sofreram necrose de
coagulação asséptica e que se tornaram infectadas posteriormente.
Os modelos de coagulação e liquefação coexistem na gangrena
pulpar.
Diagnóstico
Sinais e sintomas
● A necrose pulpar geralmente é assintomática, sendo que o
paciente pode relatar episódio prévio de dor. Entretanto,
dependendo do status dos tecidos perirradiculares, a dor
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pode estar presente, como nos casos de periodontite apical
aguda ou abscesso perirradicular agudo
Inspeção
● Pelo exame clínico-visual detecta-se a presença de
cáries e/ou restaurações extensas que alcançaram a
polpa. Em outras situações, quando a causa de necrose
foi traumática, a coroa dentária pode estar hígida. A
necrose pulpar também pode promover o
escurecimento da coroa.
Testes pulpares:
● Calor: geralmente não evoca dor.
● Frio: negativa
● Elétrico: não há resposta
● Cavidade: negativo
Testes perirradiculares
● Percussão e palpação: podem evocar resposta positiva
ou negativa, dependendo do status dos tecidos
perirradiculares.
Achados radiográficos
Pela radiografia de diagnóstico, observa-se a presença
de cárie, coroa fraturada e/ou restaurações extensas. Se a causa de necrose foi
traumática, a coroa dentária pode apresentar-se hígida ou com pequenas
restaurações. O ELP pode apresentar-se normal, espessado ou uma lesão
perirradicular caracterizada por reabsorção óssea pode estar presente.
Tratamento
O tratamento da necrose pulpar consiste na remoção de todo o
tecido necrosado, e possivelmente infectado, medicação intracanal e obturação
do sistema de canais radiculares.