INFECÇÃO URINÁRIA - AMF

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INFECÇÃO URINÁRIA
Conceito
As infecções urinárias podem ser definidas como alterações patológicas subseqüentes à multiplicação de bactérias patogênicas em qualquer segmento do trato urinário.
Epidemiologia
A incidência é alta na infância. Há predomínio do sexo feminino, a partir dos 3 meses de idade, porque antes disso, a ITU predomina no sexo masculino. Pode complicar com sepse e evoluir com insuficiência renal crônica ou HAS.
Fatores Predisponentes
- Sexo feminino (A curta uretra feminina, sua proximidade do ânus e a contaminação fecal do períneo são fatores que favorecem a ascensão de bactérias até a bexiga)
- Má formação do Trato Urinário (Válvula de uretra posterior, Hidronefrose)
- Constipação intestinal
- Atividade Sexual
- Higiene inadequada
- Cálculo renal
- Oxiurose
- Reflexo vesicouretral primário
- Uropatia obstrutiva
- Disfunção da micção
- Estase (Bexiga neurogênica ou esvaziamento incompleto)
- Cateterismo de demora
Patógenos
Os principais patógenos são: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobactérias gram-negativas.
Formas clínicas
- Bacteriúria Assintomática: A cultura é positiva, mas a criança não apresenta sintomas e nem ocorre lesão renal.
- Cistite (Infecção Baixa-Bexiga): Se apresenta classicamente com polaciúria, dor suprapúbica, urina de odor fétido, disúria e urgência urinária. Em crianças pequenas a disúria pode ser manifestada através do choro e a urgência urinária não é percebida pelo uso de fraldas.
- Pielonefrite (Infecção alta-Rim): Se apresenta classicamente com febre, sinal de Giordano positivo, vômitos e dor abdominal. A criança pequena pode apresentar somente febre e vômitos e a dor, quando presente, pode ser manifestada através do choro e da irritabilidade.
Manifestações clínicas
- Lactentes: febre sem foco identificado, irritabilidade, anorexia, perda de peso, vômitos, diarréia e urina fétida.
- Pré-escolares e escolares: Possuem manifestações mais típicas, como febre, dor lombar ou abdominal, vômitos, disúria, polaciúria, hematúria macroscópica, enurese noturna e incontinência urinária.
Diagnóstico
- EAS: Pode-se ter hematúria, bacteriúria acentuada e piúria >10 piócitos por campo de urina não centrifugada ou >5 piócitos por campo de maior aumento de urina centrifugada (este achado também é encontrado na vulvovaginite e na nefrite, então não é específico). É importante lembrar que podemos encontrar piúria sem infecção e infecção sem piúria. Outro achado do EAS pode ser nitritos presentes.
 - Cultura de urina: A colheita de urina é de grande importância para um bom diagnóstico e merece referência especial, tais as dificuldades de sua prática em crianças. Inicialmente, fazer assepsia local, com água e sabão, da vulva, vestíbulo vaginal e meato ureteral ou do prepúcio, glande e meato uretral. A seguir, lavar com água corrente e secar com gaze esterilizada. O ideal é a colheita de urina no meio do jato, desprezadas as porções inicial e terminal da micção. Recolhe-se a urina diretamente para frasco esterilizado. Nos meninos, arregaça-se o prepúcio; nas meninas, afastam-se grandes e pequenos lábios. A colheita do jato médio da urina é fácil em crianças maiores, mas também é possível fazer em crianças menores. No entanto, tem-se outras possibilidades para recém-nascidos e lactentes. Uma é a Punção suprapúbica da bexiga (via percutânea), que deve ser feita em ambiente hospitalar nessas crianças pequenas (<1 ano) com doença grave, fimose importante, balanopostite ou vulvovaginite, cujo diagnóstico de ITU seja essencial, ou seja, a criança apresenta febre há alguns dias sem ter diagnóstico, sem melhora, apresentando SIRS, etc. Em urina colhida por punção suprapúbica, qualquer número de colônias por ml significa infecção, principalmente de germes Gram-negativos, uma vez que a bexiga é um local estéril. 
Pode-se fazer o Cateterismo vesical, que é um método utilizado com freqüência. Considera-se cultura negativa se acharmos <1.000 bactérias, considera-se positiva, se acharmos >10.000 bactérias. Entre 1.000 e 10.000, considera-se suspeito. Outro método para a colheita de urina é o Saco coletor de plástico na genitália, que só deve ser considerado como método de triagem. Quando o resultado for negativo, podemos afirmar que não há infecção. Se houver, no entanto, crescimento de número significativo de colônias, devemos repetir a colheita por outros métodos, tendo em vista a alta freqüência de contaminação pelas bactérias do períneo. A não ser que o paciente tenha sintomas de ITU, um EAS anormal e mais de 10.000 bactérias na cultura, com colheita de urina feita por saco coletor, não poderemos saber a fidedignidade do método.
Considerando a urina coletada pelo jato médio, os valores são:
>10⁵ colônias/mL – Infecção urinária
10⁴ - 10⁵ colônias/mL – Suspeito
<10⁴ - Cultura negativa
Outros exames: Os casos de pielonefrite ou sepse associada cursam com leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda, com proteína C elevada. Avaliar a necessidade de hemocultura e exames de função renal.
Cuidados na cultura
- Assepsia adequada
- Se a cultura não for imediata, pôr a urina na geladeira e transportá-la em recipiente com gelo.
- Evitar grande ingesta de líquido antes da coleta
- Evitar contato com antisséptico
- Se a colheita da urina for através de saco coletor, trocá-lo a cada 30-40 minutos, porque isso evita a contaminação.
Tratamento
As medidas terapêuticas devem ter como objetivos:
— erradicação da infecção;
— prevenção de recorrências;
— prevenção de envolvimento renal e de insuficiência renal progressiva.
Quando iniciar a antibioticoterapia?
Crianças com sintomas leves: Após o resultado da cultura.
Graves: Após a colheita de urina para mandar para a cultura, iniciar a antibioticoterapia empírica.
 Vias de administração
Faz-se VO, exceto se houver comprometimento do estado geral da criança ou vômitos freqüentes, porque neste caso faz-se parenteral.
Qual antibiótico utilizar? (forma empírica)
VO
- SMZ-TMP: 50mg/Kg/dia de SMZ e 8mg/Kg/dia de 12/12h (é a primeira escolha)
- Nitrofurantoína: 5-7mg/Kg/dia de 6/6h (não usar em crianças com febre)
- Cefadroxil (Cefalosporina de 1ª geração): 25-50mg de 12/12h
- Cefixime (Cefalosporina de 3ª geração): 8mg/Kg/dia de 12/12h (usar em casos mais graves)
- Amoxicilina+Clavulanato (não sei a dosagem)
- Ampicilina: 100mg/Kg/dia de 6/6h
- Cefalexina: 50mg/Kg/dia de 6/6h
(Não se usa Quinolonas em crianças, então, Ciprofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina não são usadas)
Parenteral
- Ceftriaxona: 50-100mg/Kg/dia 1x/dia
- Cefotazima: 150mg/Kg/dia 3x/dia
- Gentamicina: 3-5mg/Kg/dia 1-3x/dia
Qual a duração do tratamento?
De 7 a 14 dias.
Seguimento
- Se o paciente responde bem ao tratamento: Fazer cultura da urina 72h após o final da antibioticoterapia.
- Se o paciente não responde bem: Fazer outra cultura da urina e uma USG imediata das vias urinárias (porque a causa da resposta inadequada do paciente pode ser uma obstrução no trato urinário).
Sempre após o diagnóstico de ITU, programar a avaliação das vias urinárias por imagem!!!
A avaliação deve ser feita da seguinte forma:
- ITU febril criança <2 anos:
	USG (para se ver cicatrizes renais, dilatações, hidronefrose, volume dos rins, diferenciação corticomedular,rins anômalos ou hipotrofiados, tumores, cálculos, abcessos, etc.)
	Uretrocistografia miccional (injeta-se contraste nas vias urinárias baixas por um cateter e tiram-se radiografias – pode mostrar refluxo vesicoureteral, mostra o trajeto uretral e o esvaziamento vesical) (pode-se fazer um Midazolan oral ou nasal para diminuir o estresse da criança na realização do exame)
	Cintigrafia renal com radioisótopo (mostra cicatrizes renais e inflamação no córtex do órgão - O isótopo é relativamente excluído das áreas de inflamação aguda e das áreas de cicatrização renal).
- ITU febril criança > 2anos:
	USG
	Cintigrafia renal
- ITU afebril:
	USG
Quimioprofilaxia
Faz-se após o tratamento da ITU até a realização dos examesde imagem para evitar a contaminação até a realização do exame (ou seja, mantém a quimioprofilaxia até a realização do exame de imagem). Geralmente é feita com SMZ+TMP, Nitrofurantoína ou Cefalexina.
OBS.: A quimioprofilaxia em pacientes com refluxo vesico-ureteral é mantida até que o refluxo desapareça.
Outros cuidados com a criança
- Boa ingesta hídrica
- Micções freqüentes e completas
- Tratar a constipação
- Urinoculturas seriadas por 2 anos para a identificação da recorrência assintomática
- Quimioprofilaxia prolongada se for uma ITU recorrente ou a criança possuir alguma anomalia do trato urinário
- Postectomia (“circuncisão”) em meninos com ITU recorrente.