hemorragia uterina disfuncional (pronto)

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

( Hemorragia Uterina Disfuncional
( Definições e conceitos: 
	- Hemorragia uterina disfuncional (HUD) trata-se de um sangramento uterino anormal, que NÃO está relacionado a lesões orgânicas do útero; o sangramento anormal ocorre devido a estímulo hormonal inadequado principalmente. 
	- O diagnóstico de HUD é de exclusão! Primeiro devem ser excluídos todas as possíveis causas orgânicas para o sangramento, inclusive causas relacionadas a gravidez!
	
( Fisiopatologia:
	- 80% dos casos a HUD ocorrem devido a ciclos anovulatórios (não há ovulação e portanto não se forma o corpo lúteo. O organismo fica carente de progesterona, sendo que esta é importante na estabilização do endométrio)
	- Os outros 20% dos casos resulta de uma disfunção do corpo lúteo 
	
	- O mecanismo de sangramento anovulatório ocorre a partir de dois fatores básicos:
	 * Sangramento por ruptura: nesse caso o endométrio é exposto de maneira prolongada e constante ao estrogênio, sem existir a progesterona para equilibrar o endométrio. O endométrio supera sua capacidade de sustentação e assim vai ocorrer ruptura e necrose tecidual, com sangramento superficial irregular. 
	 * Sangramento por supressão estrogênica: nessa situação a mulher começa com níveis constantes e prolongados de estrogênios, mas como não existe a progesterona, ocorrerá um feedback negativo levando a redução da produção de estrogênio. O endométrio vai apresentar sangramento por falta de sustentação glandular. 
( Diagnóstico: 
	- O diagnóstico de HUD é de Exclusão!! Através da anamnese, exame físico/ginecológico e possíveis exames complementares o médico exclui todas as outras causas para este sangramento anormal. 
	*Anamnese: Avaliar minuciosamente as características do sangramento (duração, intensidade, coágulos presentes, numero de absorventes, sintomas associados, etc) considerar a história pessoal e ginecológica da paciente: investigar as doenças que a paciente possuiu/possui, quais medicações esta tomando; as características de seu ciclo menstrual, etc. Considerar a idade da paciente (esta nos extremos da menacme?). Em crianças e mulheres no climatério sangramento uterino é sempre anormal 
	* Exame Físico Geral/Ginecológico: essencial na exclusão de possíveis causas orgânicas para o sangramento (pólipos, tumores benignos e malignos, inflamações/infecções,DIP, corpos estranhos, adenomiose, endometriose, etc). É importante pesquisar se o sangramento tem mesmo origem no útero, pois o sangramento pode parecer uterino, mas pode se originar em outras regiões (uretra/trato urinário, vagina, anus etc). Constatar valores da Pressão Arterial (PA), pois uma hipertensão pode levar a sangramento alterado.
	O exame ginecológico deve ser feito mesmo na presença de sangramento (isso incluiu inspeção da vulva, toque e exame especular) 
	O exame físico geral também é importante (acne, hirsutismo, petéquias e equimoses, ) 
	
	* Exames complementares: 
	 - Laboratoriais: - βHCG (é essencial afastar a possibilidade de gravidez)
		 - Hemograma (Hemoglobina, hematócrito)
		 - Coagulograma (tempo coagulação, TTPa, TP)
 (o hemograma e o coagulograma visam detectar as conseqüências hematológicas do sangramento e detectar 				 possíveis distúrbios da coagulação)
		 - Ferro sérico, ferritina. 
		 - outros (muitos outros exames podem ser solicitados, mas esses acima a professora julga essenciais. Entre os outros exames podemos incluir: função hepática, função tireoidiana, função renal, doenças auto-imunes, etc)
 - USG (Transabdominal e/ou transvaginal, exame fácil e rápido e não invasivo)
	 - Histeroscopia (vídeo-histeroscopia)
	 - Biopsia de endométrio 
	Na investigação da HUD é muito importante afastar os sangramentos uterinos por causas orgânicas (endometrite, pólipos, câncer, miomas, DIP, adenomiose, complicações da gravidez, gravidez ectópica, fibrose uterina, etc) e os sangramentos vindos de outros lugares (vagina, vulva, TU, TGI/anus) 
( Tratamento: 
	O tratamento deve considerar uma série de fatores: (tratamento individualizado) 
	- A intensidade do sangramento: em sangramentos de grande volume é importante interromper o sangramento o mais rápido possível, ate mesmo utilizando medicações pela via venosa (estrogênios pela via venosa). Em sangramentos de menor intensidade a investigação pode ser mais demorada e pode-se usar medicações pela via oral para corrigir o distúrbio. 
	- A faixa etária envolvida: nos extremos da menacme pode ocorrer HUD. ( +- 3 anos após a menarca ainda é comum/possível ocorrer ciclos anovulatórios, devido sobretudo a uma imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário; sendo assim a menina pode apresentar HUD. ( No período próximo à menopausa a mulher pode apresentar ciclos anovulatórios e HUD, nesse caso deve-se a uma má qualidade do folículo. (obs: nos dois extremos da menacme a causa é ciclo anovulatório, soque na menina é imaturidade do eixo H-H-O, e na pré menopausa a anovulação é por má qualidade dos folículos.)
	- Desejo ou não de engravidar: no tratamento podem ser usados indutores da ovulação ou então anticoncepcionais, por isso é importante saber se a mulher quer ou não engravidar e orientá-la. 
	- Risco de câncer de endométrio: atenção maior para mulheres no pré e pós-menopausa, pp em uso de reposição hormonal;
(...o tratamento em si...)
 	* A 1ª linha para se tratar a HUD é o estrogênio!! 
		(para tratar a HUD o médico vai usar ESTROGÊNIO para conter o sangramento!! (ela frisou muito isso, então provavelmente é a questão da prova) Posteriormente inclui-se progesterona no tratamento para equilibrar o ciclo menstrual. “ se realmente for HUD o sangramento vai se controlar em grande parte com a administração de estrogênios, eles é que vão conter o sangramento”) 
		- Em sangramentos de grande intensidade/agudos usa-se estrogênio venoso de 6/6 – 8/8h (visando aumentar os níveis circulantes de estrogênio e parar o sangramento). Após a intervenção aguda pode-se usar anticoncepcionais orais e reposição de progesterona para equilibrar o ciclo menstrual. O tratamento pode ter um caráter contínuo ou então durar apenas alguns ciclos (meses) a fim de normalizar a menstruação. 
		- Nos casos de HUD onde o sangramento é leve/crônico: já se pode começar o tratamento já pela administração de estrogênios por via oral. Também adicionando progesterona posteriormente para normalização do ciclo. 
 Obs: em casos de ovários policísticos pode ser necessário o uso de indutores da ovulação
	* Tratamento medicamentoso adjuvante: 
		- Como adjuvantes na contenção da hemorragia uterina o médico pode usar: AINEs (naproxeno, acido mefenâmico, etc. Os aines inibem a síntese de prostaglandinas, deixando mais acido araquidônico para ser convertido em leucotrienos, que são potentes vasoconstritores e vão ajudar a conter o sangramento), antifibrinolíticos (acido tranexâmico, transamin®), etansilato (Dicinne®, diminui a fragilidade capilar). (quando a mulher, apresentando o sangramento, não responder bem apenas ao estrogênio, o médico pode incluir no tratamento fármacos como AINEs e antifibrinolíticos principalmente. Em geral a mulher terá uma boa redução do fluxo de sangue)
Obs: os antiinflamatórios e os antifibrinolíticos podem ser muito úteis para o controle da hemorragia, como fármacos adjuvantes! (o estrogênio é essencial na HUD) 
		- A mulher pode necessitar de reposição de ferro e proteínas. 
	( Tratamento cirúrgico: (“as vezes, mesmo com o tratamento farmacológico adequado, a HUD pode não responder adequadamente, podendo ser necessário uma intervenção cirúrgica.)
Curetagem uterina/biopsia de endométrio (A curetagem tem importância na investigação diagnóstica (coletar material para excluir outras causas, exame histopatológico), mas frequentemente pode ser também terapêutica para HUD, pois o método permite a contenção
da hemorragia em casos graves, ou seja, para uma hemorragia intensa em curso);
Ablação endometrial (A ablação endometrial é um procedimento cirúrgico, histeroscópico, que pode ser utilizado para tratamento de HUD. Consiste na remoção ou destruição do endométrio em toda a sua espessura e extensão, poupando apenas o epitélio da região ístmica, para evitar a formação de sinéquias. É sempre necessário excluir câncer de endométrio antes de fazer a ablação. Também só deve ser realizada se a mulher não quiser mais engravidar e se o tratamento farmacológico não responder.) 
Embolização temporária das artérias hipogástricas (distúrbio da coagulação);
Histerectomia (pode ser por via vaginal, abdominal ou laparoscópica; é um tratamento definitivo para a HUD, porem também é um recurso extremo e que só deve ser usado em situações de grande risco para a mulher, se a mulher não quiser mais filhos e se todos os métodos anteriores não apresentaram resultado)
 (Resumindo: se a mulher apresenta um grande sangramento – em curso – e este não esta respondendo à terapia farmacológica, pode utilizar a curetagem uterina com o intuito de conter a hemorragia. Nas mulheres com HUD que definitivamente não respondem à terapia clínica (farmacológica), pode-se recorrer a um tratamento cirúrgico, que envolve a ablação endometrial ou então a histerectomia; mas são recursos extremos, que vão inviabilizar qualquer gravidez; por isso a importância de se investigar cada caso!)