Sangramento Uterino Anormal

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Sangrament� Uterin� Anorma�
★ Segundo a febrasgo: abrange todos os distúrbios que causam
alterações no volume, duração e frequência da menstruação
(lembrando que o padrão individual de sangramento define o
que é normal). Os valores comumente encontrados estão
resumidos na tabela abaixo:
★ As anormalidades podem ser classificadas de acordo com
volume de sangue, fq dos ciclos:
★ As definições são divergentes na literatura. Nos slides da
NANA: menorragia seria uma menstruação exagerada em
�luxo (+ 80 ml) e/ou duração (+ 7 dias), metrorragia
sangramento fora do período menstrual (intervalos
irregulares) e hipermenorréia uma menstruação com duração
normal,mas �luxo intenso. Menometrorragia: sangramento
prolongado em intervalos irregulares. Oligomenorreia: ciclos
maiores que 35 dias. Polimenorreia ciclos com duração
inferior a 24 dias. Spotting (escape) sangramento de pequeno
volume precedente ao ciclo menstrual regular. Amenorreia:
ausência de sangramento por 3 meses consegutivos em ciclos
regulares, e seis meses em ciclos irregulares.
★ As causas dos distúrbios podem ser:
○ orgânicas (miomas, pólipos, adenomiose, adenomiomas,
carcinoma endometrial, complicações da gravidez, uso de
medicamentos, variações anatômicas, coadulopatias
neoplasias e por traumas e infecções que são causas menos
comuns)
○ hormonais (anovulatório ou ovulatório), nesse último caso
são conhecidos agrupados na categoria de sangramento
uterino disfuncional (SUD). Ou seja todo sangramento
uterino disfuncional é anormal, mas nem todo anormal é
disfuncional.
“sangramento disfuncional corrige-se com hormônios. Se
não corrigir, não é disfuncional, é orgânico”.
★ O SUD é um diagnóstico de exclusão. Dessa forma, esse
diagnóstico só pode ser atribuído quando todas as causas
orgânicas forem afastadas;
★ O SUA é um sintoma e não um diagnóstico.
★ As maiores prevalências são registradas nos extremos da vida
reprodutiva (adolescência e perimenopausa) devido a
concentração maior de ciclos anovulatórios ou irregulares.
Porém podem acontecer até mesmo a pós-menopausa.
Para ajudar a decorar as causas de SUA a
Federação Internacional de Ginecologia
e Obstetrícia (FIGO), criou o acrônimo:
Os componentes do grupo “PALM” representam
afecções estruturais que podem ser identificadas
por métodos de imagem e/ou por estudo
histopatológico. Já o grupo “COEIN” não.
COEIN PELOS SLIDES DA NANA (Palm será
abordado em outro resumo):
★ coagulopatias: + comum deficiência de won willebrand e
Trombocitopenia idiopática. Ficar atento a história de
hematomas fáceis, complicações hemorrágicas em cirurgias,
epistaxe, sangramento no tgi, história familiar. Exame:
hemograma, contagem de plaquetas, coagulograma,tempo
parcial de tromboplastina ativada (TTPA), tempo de
protrombina (TP), Tempo de sangramento (ts), Tempo de
Trombina, dosagem de fibrinogênio. Tratamento, mesmo da
Sud, exceto aines + reposição de fatores de coagulação.
★ Causas Ovulatorias: muitas causas, + famosas são síndrome
do ovário policístico, hiperprolactnemia, disfunção
hipotalâmica. Diagnóstico clínico (irregularidades
menstruais, ausência de sintomas pre-menstruais sugerem
anovulação), USTV, tomografia de sela túrcica se necessário
(avaliar problema hipófise), dosagem de prolactina. Tratar
patologia de base associado a clomifeno/metformina se IMC
> 35.
★ Causas endometriais: podem ser por desordem primária
devido a distúrbios no mecanismo hemostático (tanto por
vasoconstrição ➡ defeitos em endotelina e pg-f2alfa e por
mecanismos fibrinolitocos ➡plasminogenio) podem ser
desordem secundárias a in�lamação ou infecções.
Diagnóstico de exclusão.
★ Causas iatrogênicas: uso errado de anticoagulantes,
estrogênio, progestageneos, androgênios, hormônio
liberador de gonadotrofina, inibidores de aromatase,
moduladores seletivos dos receptores de progesterona e
estrogênio)
★ Causas não classificadas: endometrite crônica, malformações
arteriovenosas, hipertrofia miometral, etc.
Causas + comum de SUA de acordo com a faixa etária:
★ No Período Neonatal:
○ Pode haver uma pequena hemorragia vaginal nos
primeiros dias de vida, devido à estimulação do
endométrio pelos altos níveis de estrogênio materno
durante a gravidez e sua interrupção ao nascer.
★ Na infância os sangramentos podem ser por:
○ Corpo estranho: geralmente associado a
vulvovaginites refratárias ao tratamento clínico.
○ Trauma: quedas a cavaleiro são causas comuns de
lesões acidentais, porém são geralmente não
penetrantes, se caso anel himenal ferido pode-se
suspeitar de abuso.
○ Irritação vulvar: o ato de coçar devido ao prurido pode
levar a lacerações nessa região. A irritação pode ser
resultado de vulvovaginites, cistites, condilomas,
molusco contagioso.
○ Prolapso Uretral: + comum em afrodescendentes.
Caracteriza-se pela eversão da mucosa uretral e
exteriorização pelo meato externo, que desencadeia,
na maioria das vezes, sangramento de intensidade
variável acompanhado ou não de dor vulvar, disúria e
retenção urinária. A apresentação clássica é uma
massa que circunda a uretra de forma simétrica. O
tratamento -> aplicação de estrogênios tópicos.
○ Tumores vaginais são responsáveis por
aproximadamente 20% dos casos de sangramento em
crianças com idade inferior a 10 anos., sendo o mais
comum Sarcoma Botrióide (rabdomiossarcoma),se
apresenta como uma massa semelhante a um cacho de
uvas.
○ Tumores ovarianos produtores de hormônios podem
levar à proliferação endometrial e, consequentemente,
à hemorragia.
○ Puberdade precoce em meninas é classicamente
definida como o desenvolvimento de caracteres
sexuais secundários, antes dos 8 anos de idade. Se ela
for do tipo central ou verdadeira (dependente de
GnRH), os eventos acontecem de forma fisiológica
(primeiro telarca, seguido de pubarca e por fim a
menarca – primeira menstruação).
○ Nay tbm traz alterações dermatológicas.
★ Na adolescência principais causas de SUA:
○ Anovulação (SUD): durante os primeiros 2 anos após a
menarca, muitos ciclos menstruais são anovulatórios
devido a imaturidade do eixo
hipotalamo-hipofise-ovario. A despeito disso, os ciclos
podem até ser regulares, porém com uma média de
duração superior ao das mulheres adultas. Assim: o
Sangramento Uterino Disfuncional é a causa mais
comum de SUA nas adolescentes.
○ Anormalidades Hematológicas: em adolescentes com
�luxo menstrual excessivo e duração prolongada,
especialmente logo após a menarca, devem ser
submetidas a rastreamento de anormalidades da
coagulação. Sendo as + comuns: a púrpura
trombocitopênica idiopática seguida pela doença de
von Willebrand.
○ Gravidez: sangramentos nesse período significa
abortamentos, gestações ectópicas ou gestação molar.
○ Hormônios Exógenos: o uso de Anticoncepcionais
Combinados Orais (ACO) se associa a sangramento
intermenstrual, que ocorre em até 30 a 40% das
mulheres durante o primeiro ciclo de uso de pílula
combinada. Uso incorreto das pílulas pode levar ao
sangramento escape assim como as formas de uso
prolongada (como DIUs e injetáveis). O mecanismo de
sangramento associado a esses métodos hormonais
não está bem estabelecido. Pode haver relação com o
endométrio atrófico ou fatores relacionados à
angiogênese.
○ Causas Anatômicas: Anomalias obstrutivas ou
parcialmente obstrutivas tendem a se manifestar na
adolescência. Septos vaginais longitudinais
obstrutivos, útero didelfo, hímen imperfurado podem
causar hematocolpo (retenção de sangue menstrual na
vagina) ou hematométrio (Retenção de sangue
menstrual no útero) que podem se manifestar na
forma de massas pélvicas. Caso as anormalidades
apresentem uma pequena saída, é comum a
exteriorização de um corrimento marrom-escuro
persistente.
○ IST: sangramento irregular ou pós-coito pode estar
associado especialmente à cervicite por clamídia.
○ Afecções Endócrinas ou Sistêmicas:
hiper/hipotireoidismo, Síndrome de Ovários
Policísticos (SOP), o hiperandrogenismo ovariano
funcional e a hiperplasia adrenal congênita de início
tardio, hiperprolactinemia. Disfunções hepáticas
também são causas de SUA, pois podem provocar
anormalidadesna produção dos fatores de coagulação
Comumente, estes distúrbios são negligenciados nesta
faixa etária.
★ Menacme: As causas mais comuns de SUA na idade
reprodutiva são controversas na literatura. Berek & Novak’s
traz que a principal causa é SUD. Para o Freitas um
sangramento de início abrupto e anormal é uma gravidez não
diagnosticada. Mas informa também que a anovulia é a
principal causa de SUA e deve ser suspeitada na falta dos
sinais clínicos de ovulação, como mastalgia, leucorreia e
amenorreia sobreposta a períodos em que se esperava a
menstruação. Nayara traz como principais causas a gravidez,
ISTs, neoplasias benignas (leiomiomas e pólipos).
○ Anormalidades da Gestação: prenhez ectópica,
abortamento, gravidez molar.
○ Ginecopatias (Pólipos, Leiomiomas, Adenomiose,
malignidades): sangramento anormal é o sintoma
mais frequente em mulheres com câncer cervical
invasivo. O estrogênio sem oposição da progesterona
foi associado a várias anormalidades do endométrio,
desde hiperplasia cística até hiperplasia adenomatosa,
hiperplasia com atipia celular, e carcinoma invasivo.
Apesar do câncer de vagina ser raro, as paredes
vaginais devem ser cuidadosamente inspecionadas na
presença de sangramento anormal.
○ Afecções Endócrinas ou Sistêmicas: SOP, diabetes
mellitus, hipotiroidismo (menorragia) e
hipertiroidismo (doença de graves) -> oligomenorreia,
hiperprolactinemia, disfunções hipotalâmicas,
doenças primárias da hipófise, disfunções renais
podem desencadear a anovulação. Problemas
hepáticos -> coagulopatias -> excesso de sangramento.
○ Anormalidades Hematológicas: leucemia aguda e a
trombocitopenia (devido à púrpura trombocitopênica
idiopática, ao hiperesplenismo, ou a doenças
sistêmicas –IRC) podem ter como primeira
manifestação clínica o SUA. Além disso, também
incidem nessa faixa etária a doença de von Willebrand
e deficiências dos fatores de coagulação.
○ Hormônios Exógenos: o uso de Anticoncepcionais
Combinados Orais (ACO) se associa a sangramento
intermenstrual, que ocorre em até 30 a 40% das
mulheres durante os 3 primeiros ciclos de uso de pílula
combinada. Uso incorreto das pílulas pode levar ao
sangramento escape assim como as formas de uso
prolongada como DIU mirena, implanon, injetáveis
(Acetato de Medroxiprogesterona ‒ DMPA)
principalmente nos primeiros três meses de uso. O
DIU de cobre (“corpo estranho”) causa uma resposta
in�lamatória na cavidade uterina, que pode
desencadear uma hipertrofia do endométicado e
aumentar o sangramento, não sendo indicado para
mulheres que já apresentam �luxo intenso. CONDUTA
-> expectante no início, até recomendações de
substituição do método. O acréscimo de estrogênio
oral melhora o sangramento que ocorre com o uso de
DMPA e com o Levonorgestrel subdérmico. O uso de
AINE diminui o sangramento intermenstrual.
○ Infecção: sangramento irregular ou pós-coito pode
estar associado à cervicite por clamídia.
★ Perimenopausa:
○ anovulação (SUD): aumento no número de ciclos
anovulatórios decorrentes da diminuição da reserva
folicular ovariana e da refratariedade dos folículos
remanescentes ao estímulo das gonadotrofinas.
○ PALM: Tumores ovarianos funcionais podem produzir
estrogênio e levar a hiperplasia ou carcinoma do
endométrio, que pode causar sangramento.
○ Segundo a Nay principais causas SUD e neplasias.
★ Pós-menopausa:
○ Estrogênios exógenos (TH) ‒ 30%
○ Endometrite /vaginite atrófica ‒ 30%
○ Câncer de endométrio ‒ 15%
○ Pólipos endometriais ou cervicais ‒ 10%
○ Hiperplasia endometrial ‒ 5%
○ Outras causas (ex.: câncer de colo, sarcoma
○ uterino, carúncula uretral, trauma) ‒ 10%
○ Prof destaca: câncer de endométrio, polipo, atrofia
endometrial.
Diagnóstico
➔ De onde vem o sangramento (útero, vagina, vulva)?
➔ Qual é a idade da paciente?
➔ Ela é sexualmente ativa? Ela pode estar grávida?
➔ Como é o padrão do seu ciclo menstrual?
➔ Existem sintomas de anovulação?
➔ Como é a natureza do SUA (frequência, duração, volume,
relação com o coito)?
➔ Em que período ele ocorre (menstrual, intermenstrual)?
➔ Existem alguns sintomas associados?
➔ Ela possui alguma doença sistêmica ou está em uso de
alguma medicação?
➔ Houve alguma mudança no peso corporal,possivelmente
relacionada com uma desordem alimentar, exercício físico
excessivo, doença ou estresse?
➔ Existe uma história pessoal ou familiar de uma desordem
menstrual?
★ Os exames laboratoriais estão indicados quando houver
suspeita de doenças relacionadas (TSH, T4 livre,
coagulograma, contagem de plaquetas, provas de função
hepática, prolactina).
★ Anamnese: O objetivo é definir a natureza do sangramento,
avaliar as repercussões clínicas e tentar identificar os fatores
etiológico.
★ Exame Físico: em busca de massas, pólipos e leiomiomas.
★ Teste de Gravidez: Deve ser solicitado para toda paciente na
menacme que não faça uso de método contraceptivo.
★ Coagulograma: entre as adolescentes, 20% das pacientes com
menorragia persistente apresentam doenças sistêmicas como
causa básica, e mais de 50% dessas jovens tem coagulopatias,
como PTI, doença de von Willebrand ou leucemia. Assim, o
coagulograma deve ser realizado em pacientes com
sangramento menstrual aumentado desde a menarca ou com
história familiar sugerindo coagulopatias ou com história de
hemorragia pós-parto ou sangramentos frequentes (epistaxe,
equimoses, sangramento gengival). Os testes iniciais incluem
hemograma, plaquetas, TAP e PTT. Se os exames estiverem
alterados, encaminhar ao hematologista para investigação
adicional.
★ O eritrograma deve ser realizado em todas as pacientes com
SUA e deve ser feito concomitantemente a qualquer
tratamento instituído. Mas a dosagem de ferritina sérica não
deve ser realizada rotineiramente nas mulheres com SUA (+
indicado em quadros de sangramentos graves que sugiram
anemia).
★ Ecografia/Ultrassonografia (USG): é o método de primeira
escolha para avaliação de anormalidades estruturais uterinas.
Permite a avaliação da espessura endometrial, bem como do
miométrio, da forma e do volume do útero e dos anexos.
Melhores imagens obtidas por US transvaginal. O MANUAL
DE ATENÇÃO À MULHER NO CLIMATÉRIO / MENOPAUSA
DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (2008) considera normal a
espessura endometrial de até 5 mm (⚠ATENÇÃO: há
bibliografias que trazem 4 mm como corte, pode ter os 2 me
ferrei na prova por conta disso) nas mulheres na
pós-menopausa não usuárias de Terapia Hormonal (TH) e até
8 mm nas mulheres usuárias de TH. O Manual informa ainda
que nos casos de espessamento endometrial é obrigatório
prosseguir a investigação por histeroscopia e biópsia
endometrial, ou mesmo curetagem para estudo
anatomopatológico.
★ Histerossonografia: Trata-se de instilação de solução salina
durante US transvaginal; permite clara visão do complexo
endometrial, podendo diferenciar uma patologia endometrial
focal de uma global. Maior sensibilidade para a detecção de
anomalias estruturais. É melhor se realizada nos 10 primeiros
dias do ciclo menstrual. Uma proposta é realizar a medida
endometrial por US transvaginal e reservar este exame para
pacientes que tenham espessura endometrial > 5mm ou
alguma anormalidade intracavitária visualizada à US
transvaginal.
★ Histeroscopia (HSC): método padrão-ouro para investigação
endometrial, pois além da visualização direta da cavidade
uterina, permite a coleta de material para estudo
histopatológico através da biópsia dirigida. Em determinadas
situações, ela é também terapêutica, pois permite a excisão
de pólipos, leiomiomas submucosos, sinéquias e a realização
de ablação endometrial. Por ser mais invasivo usado apenas
USGTV for inconclusiva (ex.: espessamento endometrial ou
suspeita de câncer endometrial).
A USGTV é melhor para identificar miomas que a
histeroscopia, mas pior na identificação de pólipo ou doença
endometrial.
★ RM não apresenta vantagens sobre a USGTV, como método
de primeira linha na investigação do SUA. Usado em casos
inconclusivos.
★ biópsia de endométrio deve ser realizada para excluir
neoplasias ou hiperplasia atípica. Suas indicações incluem:
sangramento intermenstrualpersistente, SUA em mulheres
maiores de 45 anos e falha no tratamento, risco de carcinoma
(+ 35 anos, obesa com DM, anovulação crônica, nuliparidade
uso de tamoxifeno). Em geral, a biópsia é realizada às cegas,
por aspiração com cânula de Pipelle ou cureta de Novak. A
grande desvantagem deste método é não fornecer uma
amostragem de todo o endométrio. Além disso, lesões focais
podem passar despercebidas.
★ Curetagem uterina: Em algumas situações, pode ser
empregada como método diagnóstico, que acaba por ser
também terapêutica (um dos últimos recursos em
sangramentos volumosos e agudos, na tentativa de preservar
o útero, todavia é uma terapêutica apenas momentânea, pois
se o estímulo perpetuar a camada basal gerará uma nova
camada funcional substituindo a retirada com este método).
Ela nos diz se o endométrio é atrófico, secretor, proliferado,
hiperplásico simples ou complexo, com atipia ou sem atipia
ou ainda identificar um adenocarcinoma e o seu tipo
histológico. Embora forneça maior quantidade de material
endometrial do que a biópsia, não provê uma amostra
endometrial adequada. Por esta razão, acaba por subestimar
a presença de leiomiomas submucosos, pólipos, hipertrofias e
carcinomas endometriais focais. Ela requer anestesia geral
para sua realização, o que aumenta os riscos e os custos do
procedimento.
★ Dosagem de Hormônios Tireoidianos (TSH, T4 livre): frente a
sintomas.
★ Outros exames: na suspeita de doenças relacionadas podem
ser solicitados contagem de plaquetas, provas de função
hepática, prolactina, entre outros.
SUD
★ Sangramento uterino devido exclusivamente a uma ação
hormonal irregular sobre o endométrio.
★ Aproximadamente 20% das pacientes são adolescentes,
enquanto 50% situam-se na faixa dos 40 a 50 anos.
★ O SUD é representado por duas situações distintas:
○ ciclos ovulatórios
■ Segundo a Nay é característico por maior perda
sanguínea e perda do tônus vascular.
■ Sangramento da Ovulação: ocorre com maior
frequência no final da vida reprodutiva. Vista como
secreção mucosa rajada de sangue.O sangramento
pode durar de 1 a 3 dias. É possivelmente secundário
à formação de pequenos trombos nos vasos
endometriais, consequentes à elevação plasmática
dos níveis de estrogênios. Pode também ser devido
ao sangramento da rotura folicular por ocasião da
ovulação, que é captado pelo óstio tubário. Pacientes
em uso de anticoagulantes estão mais sujeitas a este
tipo de sangramento, cuidado para não evoluir para
hemoperitônio.
■ Polimenorreia: ciclo ovulatório com menos de 21 ou
24 dias de intervalo, dependendo da referência
bibliográfica. Geralmente, resulta de um
encurtamento da fase folicular, embora possa
também ocorrer uma diminuição da fase lútea ou de
ambas.
■ Descamação Irregular: É caracterizada por
sangramento prolongado e abundante com
intervalos regulares. A biópsia endometrial realizada
pelo menos cinco dias após o início do sangramento
mostrará um aspecto de endométrio misto, onde se
identificam histologicamente áreas em fase
´proliferativa e secretória sugerindo uma regressão
mais lenta do corpo lúteo, fazendo com que ainda
persistam áreas sob a ação da progesterona do ciclo
anterior, juntamente com áreas de proliferação
estrogênica do ciclo atual.
■ Sangramento Pré-menstrual: é definido por uma
perda escassa de sangue,normalmente escuro (tipo
borra de café), que antecede em alguns dias o
sangramento menstrual. É mais frequente ao final
da vida reprodutiva (acima dos 35 anos) e se associa a
uma produção deficiente de progesterona, a qual se
torna mais comum a partir dessa faixa etária.
■ Persistência do Corpo Lúteo (Síndrome de Halban):
é um episódio esporádico. Frequentemente
confundida com gravidez ectópica (atraso menstrual
seguido de perdas sanguíneas irregulares, dor
hipogástrica e presença de massa anexial,
representada por um corpo lúteo hemorrágico).
Neste caso, recomenda-se suspensão temporária da
atividade física para que a evolução transcorra sem
intercorrências.
○ ciclos anovulatórios:
■ Segundo a Nay é característico por não produzirem
progesterona e pela manutenção do eptélio
proliferativo
■ Representa 85% dos casos de SUD. Em geral, não se
associa a sintomas de tensão pré-menstrual, retenção
hídrica ou dismenorreia. No entanto, ocasionalmente,
a paciente pode referir cólicas em virtude da passagem
de coágulos pelo canal cervical. Na puberdade os níveis
de FSH são insuficientes para levar um folículo
secundário ao estágio maduro, capaz de produzir
estradiol em quantidade e duração suficientes para
desencadear o pico ovulatório de LH. Na menacme, a
anovulação crônica resulta, normalmente, de um
mecanismo de feedback inapropriado, cujo resultado
levará invariavelmente aos ovários policísticos. No
climatério, a anovulação se deve à falência funcional
progressiva dos ovários, quando estes ainda produzem
estrogênios, mas não mais ovulam.
Consequentemente, não produzem progesterona. O
sangramento ocorre superficialmente, na camada
compacta do endométrio e consiste em uma perda por
deprivação estrogênica. Na ausência das ações
antagonistas da progesterona sobre a proliferação
endometrial, induzida pelos estrogênios, e da
descamação ordenada da camada funcional, o
endométrio continuará proliferando, sem o
concomitante suporte estrutural. Este tecido torna-se
frágil e sofre soluções de continuidade na superfície,
por onde se exterioriza o sangramento, atingindo
segmentos isolados da mucosa. Também não ocorrem
os fenômenos de vasoconstrição ritmados e nem
aumento da tortuosidade das artérias espiraladas pela
redução do edema intersticial. O sangramento só é
interrompido pela ação proliferativa cicatricial dos
estrogênios endógenos ou exógenos. Nestes casos, não
há descamação e subsequente renovação do
endométrio. Ocorrerá somente proliferação e aumento
contínuo da espessura da mucosa, intercaladas por
perdas sanguíneas irregulares.
★ E classificado em:
○ Sangramento por deprivação estrogênica: a ausência de
estrogênio leva a um endométrio atrófico, ocorre após
ooforectomia bilateral, irradiação de folículos maduros
ou descontinuação de estrogenioterapia em paciente
ooforectomizada. Sangramento no meio do ciclo pode
ser consequência da queda pré-ovulatória de estrogênio.
○ Sangramento por disruptura estrogênica, o endométrio
está excessivamente proliferado, devido aos altos níveis
de estrogênio sem a oposição da progesterona,
apresentando vascularização insuficiente e áreas de
necrose. O sangramento ocorre por fragilidade
endometrial e é encontrado nos ciclos anovulatórios. Se
o estrogênio for mantido constante ainda que a baixos
níveis, levam a um sangramento irregular, tipo spotting.
Os altos níveis de estrogênio sustentam longos períodos
de amenorreia, geralmente seguidos de sangramentos
profusos com perda excessiva de sangue.
○ Sangramento por disruptura progestogênica (excesso
de progesterona): caracteriza-se pela presença de níveis
proporcionalmente mais altos de progesterona do que
de estrogênio, ocorrendo atrofia endometrial com
sangramentos irregulares e intermitentes de duração
variável. A progesterona só é capaz de produzir
sangramento por deprivação quando já houver um certo
grau de proliferação endometrial por atividade
estrogênica prévia. Pode ocorrer na remoção do corpo
lúteo, resultando na descamação do endométrio, ou na
interrupção da terapia progestínica.
Diagnóstico
★ O primeiro e mais difícil passo será afastar causas orgânicas.
O segundo passo será separar as pacientes em dois grupos: as
que estão ovulando e as que não.
★ método que comprove a presença ou ausência da ovulação
(ex.: temperatura basal, dosagem da progesterona,
cristalização do muco cervical, ultrassonografia).
★ diagnóstico essencialmente clínico; Perguntas importantes:
○ Há obesidade, sinais de hiperandrogenismo, acantose
nigricans?
○ - Há aumento da tireoide?
○ - Há presença de equimoses?
○ - Há presença de galactorreia?
★ Exames complementares se necessário.
★ Uma diferença de diagnóstico entre a menacme e a mulher
em menopausa é que aumento endometrial nasmais jovens
se associa primeiro a palm e só depois a malignidade,
Tratamento
★ Em casos de sud ovulatório:
○ Por serem variáveis biológicas do ciclo menstrual normal,
sem maiores consequências clínicas, elas necessitam
apenas esclarecimento. Neste sentido, pode-se solicitar
que a paciente faça o registro da sua curva de temperatura
basal durante um ciclo completo de modo a compreender
a fisiologia de seu ciclo.
○ Se, entretanto, os ciclos forem muito curtos, a ponto de
incomodar a paciente, ou a perda sanguínea for
abundante ou prolongada, justifica-se um tratamento
hormonal.
○ Casos rebeldes: ácido tranexâmico e AINEs.
★ Em casos de sud anovulatório:
○ Na maioria dos casos uma anamnese e um exame físico
minuciosos já permitem iniciar tratamento, antes da
solicitação de exames complementares.
○ O primeiro objetivo do tratamento é restabelecer o
controle natural hormonal sobre o tecido endometrial,
restituindo eventos endometriais sincrônicos.
○ Segundamente, se possível tratar a causa da anovulação.
■ Na Puberdade:
● Depois de afastada uma coagulopatia,
provavelmente trata-se de um quadro de SUD.
● Primeira conduta expectante: pelo fato do SUD da
adolescente ser uma afecção geralmente autolimitada. Na
medida em que o eixo C-H-H-O amadurece, instalam-se os
ciclos ovulatórios que corrigem espontaneamente.
● Nos casos de sangramento prolongado, com uma
perda sanguínea maior, haverá obviamente a
necessidade de tratamento (se está sangrando
com maior frequência, ela produz estrogênio,
não tem como sangrar caso não possua, nem que
seja em pequenas quantidades ela deve possuir
estrogênio). O que a paciente não está
produzindo é a progesterona, cujo efeito é
antagonista ao do estrogênio transformando o
endotélio em secretor, interrompendo
imediatamente o efeito proliferativo do
estrogênio sobre o endométrio,pois diminuem o
número de mitoses e a síntese de DNA formando
uma camada compacta. Por esta razão fornecer
progesterona é a medicação racional. Por outro
lado, a progesterona não promove a cicatrização
(epitelização) do endométrio e,
consequentemente ela continuará sangrando
durante o tratamento até a normalização do
ciclo. Após 10 a 12 dias de tratamento, a
medicação é suspensa e 3 a 4 dias depois ocorrerá
uma descamação fisiológica da camada funcional
do endométrio, correspondendo a uma
menstruação verdadeira. Esse processo é
conhecido como curetagem farmacológica.
Nesse começo de tratamento ela sangrará por 10
dias de uso da pílula + 4 dias de privação
progestogênica + 4 dias de menstruação. Nova
série de progestagenioterapia será repetida,
começando no 15º dia contado a partir do início
da menstruação Após três a quatro séries, a
medicação é suspensa e a paciente observada
durante os próximos ciclos. Caso ocorram novos
atrasos menstruais de 10 a 20 dias, indicando que
os ciclos ovulatórios ainda não se estabeleceram,
nova série profilática do progestogênio deverá ser
instituída. Por essa razão a reposição de
progesterona não visa de imediato o cessar do
sangramento, mas o retorno do controle
hormonal normal sobre o endométrio.
- 300 mg diários de progesterona pura por via
oral durante dez dias, ou qualquer
progestogênio oral em doses correspondentes
(5 a 10 mg de medroxiprogesterona)
● Se o quadro hemorrágico for de grande
intensidade, a ponto de levar a adolescente a uma
anemia grave, a interrupção imediata do
sangramento é mandatória. Isso é feito com
reposição de estrogênio, pois se os níveis
encontram se abaixo de um dado valor corte
ocorrerá descamação do endométrio.
*Nota da Many: sei que parece confuso, mas vou tentar
explicar o que entendi (posso tá errada), se eu tenho um
sangramento muito frequente porém não tão intenso,
suspeito da falta de progesterona (responsável por
transformar o epitélio proliferativo em secretor), com a falta
de progesterona para contrabalançar o estrogênio ocorre
super proliferação do endométrio sem a respectiva
vascularização em mesma intensidade, vaso sanguíneo
insuficiente ➡ necrose ➡ sangramento. Trato com
progesterona tentando normalizar esse ciclo até que os
hormônios já existentes no organismo assumam o controle
fisiológico do ciclo menstrual (na adolescente podem estar
insuficientes devido a imaturidade do eixo). No caso de
sangramento muito intensos trato com estrogênio, pois
níveis elevados de estrogênio bloqueiam a menstruação.
Todavia se isso for feito sem a futura compensação com
progesterona ocorrerá o sangramento por disruptura
estrogênica. Assim para recuperar a normalidade do ciclo uso
progestageneos, para cessar o sangramento de imediato➡
estrogênio.
Então em casos de hemorragia: adm 4
comprimidos ao dia de 1,25 ou 2,5 mg de estrogênios
conjugados (5 a 10 mg/dia) ou doses equivalentes de
estradiol são suficientes para interromper a
hemorragia dentro de 48 horas. Se esta evolução não
ocorrer, a suspeita de uma causa orgânica não
diagnosticada deve ser levantada. A partir do
momento em que é obtida a hemostasia, o
tratamento combinado com o progestogênio deverá
ser instituído, a fim de transformar o endométrio
hiperplásico em secretor, que permitirá uma
descamação normal no próximo ciclo. Casos de
sangramento moderado respondem bem aos
preparados sequenciais, nos quais os primeiros 11
comprimidos contêm um estrogênio (2 mg de
valerato de estradiol) e os 10 seguintes uma
associação do estrogênio com progesterona (0,25 mg
de levonorgestrel). Após a primeira série, deverão ser
substituídos pela progestagenioterapia isolada,
durante 10 a 12 dias, a partir do 15º dia do ciclo, ou
pelo anticoncepcional oral.
● A única medicação complementar indispensável é o
ferro.
● Nos casos de sangramento excessivo, o emprego
dos AINEs, especialmente os inibidores da
prostaglandina sintetase, como o ácido
mefenâmico, e dos antifibrinolíticos (ácido
tranexâmico) ajuda a reduzir sensivelmente a
perda sanguínea.
● A curetagem uterina não tem lugar na paciente
adolescente (risco de câncer nessa faixa etária é
desprezivel).
■ na Menacme:
● Mesmo tratamento que na puberdade.
● Vale a pena lembrar que a ausência da ovulação
neste período, como na adolescência, levará
fatalmente ao aparecimento dos ovários
policísticos, pois eles são simplesmente a
expressão morfológica de um estado anovulatório
crônico, assim como a hiperplasia do endométrio.
● O objetivo do tratamento poderá contemplar
também o hirsutismo, a obesidade, o
hiperinsulinismo ou a infertilidade (resultantes da
SOP).
■ Na perimenopausa:
● A preocupação primária nesta faixa etária é afastar
a possibilidade de um câncer do endométrio.
● Antes de começar a terapia deve ser feito o estudo
histológico prévio do endométrio, obtido através
de biópsia dirigida por histeroscopia (método
padrão-ouro) ou ou curetagem uterina é
indispensável, salvo se a ultrassonografia
transvaginal revelar uma espessura endometrial
inferior a 4 ou 5 mm, na ausência de fatores de
risco para o câncer de endométrio.
● Como está em anovulação, cessa-se a produção de
progesterona: o progestogênio deverá continuar
ciclicamente, até que surjam sintomas de
deficiência estrogênica quando, então, este
hormônio será acrescido. Esta medida prevenirá o
adenocarcinoma de endométrio.
● Atualmente, a maioria dos autores advoga a
realização da histerectomia nos casos refratários à
hormonioterapia, e não se achando nenhuma
causa orgânica, pois é o único procedimento que
garante solução definitiva para o sangramento.
Nesse caso, a histerectomia constituirá em uma
segunda chance de se definir o diagnóstico, pois o
estudo histopatológico poderá detectar a causa
orgânica, que provavelmente será adenomiose.
Tratamento não hormonal
★ AINES: reduz o sangramento em cerca de 30 a 50%.
Atua inibindo a ciclo-oxigenase (tanto faz 1 ou 2
segundo o medcurso, Nay traz controvérsias no uso
da COX2) que é a enzima responsável pela conversão
do ácido araquidônico em prostaglandinas. Podem
ser usados em todo o ciclo ou apenas no início
(reduzem dismenorréia)
○ Ácido mefenâmico, na dose de 500 mg de
8/8h, e ibuprofeno, na dose de 400 mgde
12/12 h são os AINES mais utilizados
(principalmente em casos de sangramento
ovulatório expressivo).
★ Antifibrinolíticos: Um aumento nos níveis de
ativadores de plasminogênio (grupo de enzimas que
causa fibrinólise) foi encontrado no endométrio de
mulheres com sangramento uterino aumentado. O
ácido Tranexâmico (1 g de 6/6h -> medcurso, nayara
traz 2 comprimidos de 650 mg, 3x ao dia por no max.
5 dias) reduz, em média, 50% do sangramento
menstrual. Em aproximadamente 30% das pacientes
ocorrem efeitos colaterais gastrointestinais que, por
sua vez, são dose-dependentes (boa opção em casos
de sangramento ovulatório expressivo). Principal
problema é que é caro e risco de trombose. No
entanto, os estudos desenvolvidos até o momento
revelam uma incidência de trombose similar a das
não usuárias do medicamento. Mas é
contraindicado para pacientes com risco de
trombose.
Tratamento hormonal
★ Progestagênios para pacientes anovulatórias, com
ciclos irregulares.
★ ACO: indução de atrofia endometrial parece ser o
mecanismo de ação dos ACO na diminuição do
sangramento, usados em pacientes anovulatórias,
com ciclos irregulares. Nas pacientes fumantes com
mais de 35 anos, o uso é contraindicado devido ao
aumento do risco de tromboembolismo e infarto do
miocárdio.Possui valor na diminuição do risco de
câncer de ovário e endométrio. Os anticoncepcionais
orais combinados podem ser administrados,
inicialmente, no período de sangramento
prolongado, de 12/12h ou até de 8/8h, durante sete
dias (Nayara diz que isso deve ser feito até que o
sangramento tenha cessado em 24h). Novo
sangramento ocorrerá dois a cinco dias após
suspensão da medicação (curetagem farmacológica).
No quinto dia de �luxo, reinicia-se novo ciclo com
uma pílula de baixa dosagem durante 21 dias e
intervalos de uma semana, por período mínimo de
três meses.
★ Uso de estrogênio isolado deve ser feito para aplacar
sangramento excessivo e depois continua com ACO.
No slide da Nana diz que são hormônios equinos
conjugados (Premarin) 10 mg/dia VO em 4 doses. Via
IV 3 doses de 25 mg/dia com intervalo de 4h.
Medcurso diz: atualmente, o estrogênio por via
endovenosa não está mais disponível para venda e
uso no Brasil.
★ DIU mirena: após 12 meses de uso 96% das pacientes
apresentaram redução do �luxo (entre 74 a 97%) e
algumas entraram em amenorreia (30 a 50%). A sua
eficácia em promover amenorréia é semelhante à da
histerectomia. Indicado para: sangramento de difícil
controle, secundário a doenças crônicas como a
insuficiência renal ou para pacientes com
sangramento importante e ciclos ovulatórios
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Está indicado em caso de falência do tratamento clínico,
quando este não é bem tolerado ou por opção da paciente.
★ Ablação Endometrial: feita quando não é possível ou
desejada a histerectomia, apresenta menores
complicações. A ablação do endométrio consiste na
destruição do endométrio em toda a sua extensão e
espessura, que pode ser realizada por via
histeroscópica (primeira geração) ou não (segunda
geração). Técnicas menos invasivas: balão térmico,
micro-ondas, crioablação, laser, radiofrequência,
energia elétrica ou térmica. A realização prévia de
histeroscopia diagnóstica + biopsia é obrigatória antes
da realização da ablação, pois a presença de lesões
hiperplásicas ou neoplásicas é contraindicação. Em
casos de insucesso, a ablação endometrial não deve ser
repetida, pois não oferece melhores resultados.
Cuidado: risco de perfuração uterina é maior com esta
técnica, absorção do meio de distensão, com
sobrecarga hídrica e edema cerebral. Taxas de sucesso
decrescem com o passar dos anos.
★ Curetagem Uterina: este procedimento promove uma
redução temporária do sangramento no primeiro mês,
que volta a aumentar nos ciclos subsequentes.
★ Histerectomia: É o único procedimento que garante
solução definitiva para o SUD. Deve ser reservada para
mulheres com prole constituída e em caso de falha de
tratamentos menos agressivos (citados
anteriormente), + arriscado, maior tempo de
recuperação, + caro.
★ Ou seja, a escolha da terapia a ser instituída depende da
intensidade do sangramento, do diagnóstico e de suas
repercussões clínicas.
Resumo dos tratamentos: