Aula 01 - Anatomia Ginecológica

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ANATOMIA GINECOLÓGICA
Rebecca Noguchi - Aula 01 - Anotações de aula + Resumos antigos
INTRODUÇÃO
	Entender a anatomia ginecológica é essencial para o entendimento dos processos patológicos que envolvem o trato genital feminino e até mesmo os processos obstétricos. 
	A genitália feminina é dividida em externa e interna. A interna é composta por vagina, útero, tubas uterinas e ovários. A externa é composta por monte do púbis, lábios maiores e menores, vestíbulo da vagina, óstio externo da uretra, óstio vaginal, glândulas vestibulares, clitóris e bulbos do vestíbulo, recebendo o nome de "vulva" o conjunto dessas estruturas externas.
A PELVE 
	Conjunto estrutural de ossos e órgãos de extrema importância na anatomia ginecológica. As tuberosidades isquiáticas se encontram dentro da pelve óssea. A pelve varia de acordo com a mulher e sua estática é essencial para o funcionamento adequado de muitas das funções do trato genital feminino. 
	Antigamente, acreditava-se que se músculos, fáscias e ligamentos fossem íntegros, a estática pélvica estaria preservada. Porém, hoje sabemos que uma lesão pélvica que gere lesão do nervo pudendo pode acabar criando uma denervação do assoalho pélvico, podendo criar atrofia do aparelho e prolapsos. Ou seja, além da integridade anatômica, a integridade funcional dos órgãos também é extremamente necessária.
O PERÍNEO
	Dividido em triângulo urogenital (anteriormente) e triângulo anal (posteriormente). O períneo é definido como o espaço losangular que se situa abaixo do assoalho pélvico, acima da pelve e fáscia e medialmente a ossos e ligamentos do canal pélvico. Os dois triângulos são separados por uma faixa transversal composta pelos músculos perineais transversos (base do diafragma urogenital).
	Para alguns anatomistas, o períneo são todas as estruturas que se situam abaixo do assoalho, mas para outros ele é a estrutura entre a fúrcula vaginal e o ânus. Mas, de forma geral, trata-se como períneo todas as estruturas mesmo.
	Triângulo Urogenital: contém, entre outras estruturas, a abertura da vagina, parte terminal da uretra, ramo do clitóris com os músculos isquiocavernosos, bulbos vestibulares (tecido erétil), glândulas de Bartholin, diafragma urogenital, bolsa perineal superficial e profunda, corpo perineal e vasos e nervos. O corpo perineal é composto por esfíncter anal externo, músculos elevadores do ânus, músculos transversos e músculo bulbocavernoso.
	Triângulo anal: contém, entre outras estruturas, porção inferior do canal anal e seus esfíncteres, corpo anococcígeo, fossa isquiorretal e vasos e nervos.
A VULVA
	Vulva é o nome dado ao conjunto de estruturas externas do genital feminino. O principal nervo que está presente nessas estruturas é o nervo pudendo.
·	Monte de Vênus/ Monte do Púbis: irrigada por ramos da artéria femural, vasos pudendos externos e epigástrica superfcial. É uma elevação composta por gordura e pele, arredondada, na frente da sínfise púbica. Na puberdade, há aumento da quantidade de gordura e de pêlos.
·	Grandes Lábios: pregas cutâneas simétricas que protegem o óstio vaginal e o uretral, sendo preenchidas por gordura subcutânea, se encontrando na comissura anterior dos lábios anteriormente e na comissura labial posterior, tendo a fenda pudenda separando os dois. A função dos grandes lábios é de proteger o intróito vaginal. Em procedimentos como a episiotomia, é importante que se faça o bloqueio anestésico do pudendo, porém o bloqueio nesse caso não é totalmente satisfatório. Isso é explicado pela inervação que essa paciente apresenta - ela tem uma porção anterior e uma posterior, portanto o bloqueio apenas pega alguns ramos nervosos, mas não outros, então mesmo após esse bloqueio a paciente pode relatar dor em alguma incisão no local. Foliculite é a inflamação do canal piloso e é um problema muito comum da vulva de forma geral. Os Cistos do Canal de Nuck aparecem como tumorações na vulva, próximas à região inguinal. De forma geral, alguns cistos são remanescentes da reabsorção do ducto embrionário masculino. Esse ducto deixa porções remanescentes no genital feminino, e elas originam cistos. O cisto do canal de Nuck é originado da não-fusão do processo vaginal. 
·	Pequenos Lábios: também com função de proteção, são pregas de pele, delgadas e sem gordura ou pêlos, localizadas entre os grandes lábios. Muito sensível, com glândulas sebáceas e sudoríparas se abrindo em ambas as faces. Se encontram superiormente para formar o prepúcio do clitóris. Posteriormente, formam o frênulo dos pequenos lábios (fourchette), frequentemente lacerado no parto. São algumas das alterações possíveis nos pequenos lábios: coalescência (pequenos lábios fundidos, por má higiene ou congênita - alteração que pode ser resolvida com uso de estrogênio e estilete) e atrofia (causada devido ao hipoestrogenismo crônico ou líquen escleroso - a atrofia pode ser acompanhada por atrofia de outras estruturas vulvares, principalmente em caso de líquen escleroso).
·	Clitóris: homólogo do pênis, é um órgão erétil de 2 a 3 cm. Apresenta uma glande externa, prepúcio (união dos lávios menores anteriormente) e um frênulo (união dos lábios posteriormente). Muito sensível e importante no ato sexual. Pode apresentar hipertrofia (devido a, por exemplo, anabolizantes e tumores de ovário produtores de hormônio que masculiniza a genitália - com o tratamento do tumor, tudo regride completamente, exceto a hipertrofia, que apenas melhora, mas não regridirá completamente).
·	Vestíbulo: o vestíbulo da vagina é o espaço entre os lábios menores, onde encontramos o óstio vaginal e o óstio externo da uretra, além dos ductos das glândulas maiores. 
·	Bulbos do Vestíbulo: duas grandes massas de tecido erétil (homóloga ao tecido cavernoso do pênis), laterais ao óstio vaginal, relacionado a traumatismos durante a relação sexual. Ele se enche de sangue durante a estimulação sexual. Porém, em traumatismos vulvares (estupro, queda-cavaleiro, trabalho de parto), é a estrutura responsável pelos grandes hematomas vulvares nesses casos.
·	Glândulas Vestibulares Menores: laterais ao vestíbulo, secretam muco lubrificante. Podem se inflamar, criando as adenites vestibulares. 
·	Glândulas Vestibulares Maiores: localizadas lateralmente ao vestíbulo da vagina, secretam muco lubrificante no vestíbulo durante o estímulo sexual. São as glândulas de Bartholin, homólogas às glândulas bulbouretrais do homem. Essa glândula pode sofrer uma infecção criando clínica de dor e "uma bola na vagina" e, ao exame, faz-se o diagnóstico de Bartholinite (infecção e inflamação da glândula). Assim, deve-se drenar a bartholinite e fazer ATB e antiinflmatório. Meses depois, a paciente pode voltar sem dor, porém ainda com a presença da "bola", mas agora a lesão está sem sinais flogísticos. Ou seja, agora passou a ser um cisto da glândula de Bartholin, que ocorre porque o processo infeccioso cicatrizou e fechou a glândula. A glândula, por sua vez, continua produzindo muco, mas tem o ducto fechado, criando o cisto. Resolve-se isso por meio de cirurgia de marsupialização ou bartholinectomia (retirada da glândula).
·	Óstio Externo da Uretra: abertura externa da uretra, anterior e acima do óstio vaginal, com a abertura dos ductos das glândulas parauretrais ou glândulas de Skene (homólogas à próstata) lateralmente. Em exame físico, pode-se visualizar esses "buraquinhos", que são as aberturas dos ductos das glândulas.
·	Óstio Vaginal: grande abertura abaixo e posterior ao óstio externo da uretra. Dentro dele, vemos o hímen, uma delgada membrana mucosa que, após a defloração, deixa o remanescentes. Após, por exemplo, o parto, esses remanescentes podem ser chamados de carúnculas himenais.
MÚSCULOS
	Os músculos do assoalho pélvico são importantes para o funcionamento ideal de todo o trato genital feminino, inclusive no que diz respeito às funções fisiológicas e sexuais.
	Entre os principais músculos e grupos musculares envolvidos temos: o grande glúteo, o músculo levantador do ânus (no assoalho pélvico, o principal quefunciona como diafragma), o diafragma pélvico e o urogenital.
	- Diafragma urogenital: no compartimento superficial, temos o m. isquiocavernoso (cobre os pilares do clitóris), bulbocavernoso (cobre o bulbo do vestíbulo) e o transverso superficial do períneo. No compartimento profundo, temos o transverso profundo do períneo. 
	- Triângulo anal: esfíncter anal externo, fossas isquiorretais (gordura, nervo , artéria e veia pudendos - no trabalho de parto pode sofrer traumatismos), lesões do nervo pudendo podendo comprometer a integridade funcional do assoalho pélvico, e assim gerar incontinência fecal, atrofias, etc.
	- Diafragma pélvico: estrutura mais posterior, composta por músculos elevador do ânus, puborretal, íleococcígeo, pubococcígeo (exercícios de Kegel), com vasos e nervos pudendos irrigando eles.
	- Ligamentos: redondo, largo (faixa de peritôneo que se prende lateralmente à paede pélvica), mesovário (epoóforo e paroóforo - estruturas císticas remanescentes dos ductos masculinos), ovariano redondo, suspensor do ovário. Retináculo uterino com o ligamento cardinal (Mackenrodt ou cervical lateral, segura o útero lateralmente), uterossacro (sai do útero e vai para o sacro), pubovesicouterino (sai do púbis, passa por baixo da bexiga segurando-a e se insere na face anterior do útero). 
	- Aparelhos que garantem a estática uterina: diafragma pélvico (sustentação), retináculo uterino (suspensão) e fáscia endopélvica (contenção).
ÓRGÃOS INTERNOS
·	Útero: órgão muscular de paredes espessas, anterior ao reto e posterior à bexiga, tendo de 7 a 8 cm na mulher não gestante. O útero é formado por corpo (2/3 superiores, com o istmo dividindo o corpo e o colo e com o cérvice) e um colo (1/3 inferior), que se une inferiormente à vagina. Nas porções superiores laterais se projetam as tubas uterinas, que se abrem adjacentes aos ovários. O fundo uterino, que é a extremidade superior arredondada, possui os cornos (regiões do corpo onde as tubas entram). O miométrio é a parte muscular do útero. Já o endométrio é como se fosse a camada mucosa do útero responsiva aos hormônios, dividindo-se em camada basal (não descama na menstruação) e camadas esponjosa e compacta (que formam a camada funcional, que descama com a menstruação). A posição normal do útero é a de anteversoflexão (AVF - m inclinado anteriormente), mas pode haver casos de retroversoflexão (que pode ou não ser fisiológica, mais comum em mulheres idosas). 
·	Ureter: importante não apenas na nefrologia, mas também para a ginecologia, uma vez que se relaciona muito proximamente aos órgãos do trato genital feminino e, por isso, pode sofrer lesões importantes em diferentes procedimentos ginecológicos e obstétricos, como na ooforectomia, na ligadura da artéria uterina, e em outros. Essas situações podem gerar pinçamento, corte ou até mesmo ligadura de ureter acidentalmente. Além disso, o ureter pode ser envolvido por tumores de origem ginecológica, levando a paciente a insuficiência renal, por exemplo. Até mesmo o prolapso de útero, que é benigno, pode gerar um estiramento das estruturas e, assim, conduzir a hidronefrose.
·	Vagina: órgão feminino da cópula, é um tubo musculomembranoso de 7 a 9 cm de comprimento, se estendendo desde o colo uterino até o vestíbulo da vagina. Fica atrás da base da bexiga e uretra e em frente ao reto. Sua extremidade interna aumenta de volume e forma a cúpula vaginal. Entre a margem do colo uterino e a vagina forma-se um recesso chamado de "fórnice vaginal", que pode ser dividido em laterais, posterior e anterior. Normalmente o canal vaginal fica colapsado, ou seja, com as paredes posterior e anterior em contato, exceto na extremidade superior próxima ao colo do útero. Por esse motivo, faz-se o uso do espéculo para visualização do colo uterino.
·	Tubas Uterinas: antigamente chamadas de "trompas de Falópio", se encontram nas porções superiores laterais do útero, medindo 10 a 15 cm de comprimento e 1 cm de largura e se abrindo distalmente na cavidade peritoneal, perto dos ovários. São divididas em porção intramural/intersticial (parte uterina, segmento curto de 1 a 2 cm que passa pelo miométrio), istmo (de 2 a 4 cm, entra no cornos do útero), ampola (local onde ocorre a fecundação, é a porção mais larga e longa da tuba, medindo de 4 a 6 cm) e o infundíbulo (extremidade distal em forma de funil, se abre para a cavidade abdominal e se relaciona com os ovários, tendo a margem com projeções em forma de dedos chamadas de fímbrias, que facilitam a caotura do ovócito pela tuba).
·	Ovários: glândulas ovais, lisas antes da puberdade e fibrosadas e distorcidas com o tempo, devido às repetidas ovulações. Ficam suspensos por uma dobra de peritônio (mesovário) a partir da face posterior do ligamento largo. O ovário não é recoberto por peritônio, mas na ovulação, o ovócito é expelido para a cavidade peritonial e capturado pelo infundíbulo da tuba. O ovário fica fixado ao úter pelo ligamento próprio do ovário. O rompimento da artéria ovariana pode gerar um hematoma muito importante, uma vez que essa artéria que irriga os ovários é de altíssima pressão.