Aula - Cirurgia dos Dentes Inclusos (Parte 1)

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Cirurgia – Rafael Seabra – 26/09/2016
Aula 05 – Cirurgia dos Dentes Inclusos (Parte 1)
Antes da cirurgia propriamente dita dos dentes inclusos, temos o pré-operatório e o planejamento. Então, antes de avaliarmos toda e qualquer remoção do elemento dentário, temos que analisar a região clinicamente, radiograficamente (ou até com tomografia).
Após essa análise, com a cirurgia já marcada, temos que passar um pré-operatório medicamentoso também.
Terapêutica Medicamentosa
A medicação pré-operatória em uma extração simples pode ser realizada a partir de:
Analgesia preemptiva com AINES (geralmente anti-inflamatório não esteroidal ou analgésico) passa um medicamento para ser tomado antes do procedimento. É opcional.
Antes de fazer o procedimento você dá a mesma medicação analgésica que irá utilizar no pós-operatório. Geralmente é um AINE. Por quê? Pois durante o procedimento operatório se promove um trauma tecidual e gera um aumento na concentração de prostaglandina do local, o que leva a um desconforto pós-operatório maior. Se utilizar um AINE no pré-operatório já irá inibir a formação de prostaglandina de maneira profilática.
Ex: Ibuprofeno 600mg (AINE);
Ex: Dipirona (analgésico)
Já os pacientes que irão se submeter a uma extração de dente incluso terão a terapia medicamentosa no pré-operatório um pouco alterada:
É obrigatório o uso de AIE (anti-inflamatório esteroidal), pois ele é mais forte e atua mais em cima na cascata de inflamação;
É obrigatório pois vamos causar um dano tecidual maior e uma maior resposta inflamatória. Isso gera um pós-operatório pior para o paciente (dor e edema);
Usamos uma dose maior, porém única;
Ex: Dexametasona – 2 comprimidos de 4mg (totalizando 8mg) 1h antes do procedimento;
Ex: Ibuprofeno obrigatoriamente no pós-operatório;
Ex: Dipirona no pós-operatório – 1g, de 6h em 6h;
Paciente pode ou não fazer uso de antibiótico no pré-operatório – quando o índice de infecção no sítio operatório é acima de 10% ou quando a morbidade da infecção é específica. Ex: risco de endocardite bacteriana, histórico de pericoronarite.
Obs: Cirurgia de dente incluso não tem índice de infecção acima de 10% e não representa um procedimento de alta morbidade em casos de infecção.
Então, na maioria das vezes, não utilizamos antibióticos no pré-operatório de cirurgia de dentes inclusos.
Incidência
3MI > 3MS > CS > PMI.
3o MI – são os últimos dentes na cronologia de erupção a chegarem da cavidade bucal. Se não tiver espaço na cavidade bucal eles ficarão inclusos;
3o MS – também são os últimos dentes a chegarem a cavidade oral, porém ainda ocupam o segundo lugar na ordem de incidência;
CS – é o último dente a erupcionar na região de pré-maxila. Primeiro nascem os incisivos (centrais e laterais), depois os pré-molares e depois os caninos. Se existir falta de espaço na região anterior da pré-maxila são esses dentes que ficam inclusos;
PMI – são os últimos dentes a erupcionarem na região posterior de mandíbula. Eles erupcionam depois do canino inferior e do molar inferior.
Definição
Dente Incluso – dente localizado no interior do osso e que não aparece na cavidade oral (não necessariamente está impactado);
Dente Impactado – dente que durante o seu processo eruptivo encontrou uma barreira física que impediu a sua erupção (não necessariamente está incluso).
Avaliação
Idade do paciente - a idade ideal para a remoção de dentes inclusos é entre 15-18 anos, possui fácil recuperação, só tem de 1/3 de raiz formada, então é mais fácil de retirar, o dente já apresenta um eixo de saída, o osso é expansivo o que facilita na hora de dilatação;
Proximidade com estruturas nobres;
Dificuldade técnica;
Espaço disponível.
Indicações
Presença de cárie (principal);
Doença periodontal (principal);
Pericoronarite (principal) – processo inflamatório/infeccioso no capuz gengival que recobre um 3MI. Durante o processo eruptivo o 3M não conseguiu erupcionar totalmente – ou ficou submucoso ou ficou parcialmente incluso. Esse opérculo gengival que recobre o 3o molar é muito difícil de ser higienizada, ainda mais porque ele não gruda no esmalte, só fica justaposto. Então, é muito fácil ter acúmulo de alimento nessa região e, com a presença de bactérias, irá desenvolver o quadro de Pericoronarite Infecciosa. Outro cofator que pode estar associado é que uma vez esse opérculo gengival estar se desenvolvendo e o 3MS estar erupcionado, ele vai macerar o opérculo por cima do 3MI. Isso irá perpetuar o processo infeccioso, porém será uma Pericoronarite Traumática.
Leve - aumento de volume local, sangramento, dor, só com higienização vai surtir o efeito desejado (só inflamatória);
Tratamento - anamnese adequada, anestesiar, limpar o opérculo com cureta de perio, avaliar o trauma do 3MS (se o paciente estiver ocluindo deve-se desgastar a cúspide desse dente ou removê-lo), orientação sobre higienização no mínimo 4x ao dia, orientar passar cotonete embebido com Periogard no local no mínimo 5x ao dia, orientar passar cotonete embebido com agua oxigenada 10 volumes no local no mínimo 3x ao dia.
A remoção do 3MI deverá ser marcada de 3-4 dias após o início do tratamento. Essa condição vai melhorar e o paciente não irá apresentar nenhum sinal ou sintoma. REMOÇÃO SOB PROFILAXIA ANTIBIÓTICA, pois o índice de infecção em dentes com pericoronarite é acima de 10% (já possui bactérias no local).
Moderada – aumento de volume extra oral, dor, aumento de volume intra-oral, leve limitação de abertura de boca (já começa a desenvolver um quadro infeccioso);
Tratamento - anamnese adequada, anestesiar, limpar o opérculo com cureta de perio, avaliar o trauma do 3MS (se o paciente estiver ocluindo deve-se desgastar a cúspide desse dente ou removê-lo), orientação sobre higienização no mínimo 4x ao dia, orientar passar cotonete embebido com Periogard no local no mínimo 5x ao dia, orientar passar cotonete embebido com agua oxigenada 10 volumes no local no mínimo 3x ao dia;
Prescrição de antibioticoterapia POR VIA ORAL- Amoxicilina 500 mg de 8/8 horas;
A remoção desse dente será no 5o dia após o início do tratamento e da antibioticoterapia. Como o paciente já está coberto com antibiótico, nós vamos aumentar a dose 1 hora antes do procedimento e ele irá continuar tomando antibiótico de maneira terapêutica por mais 2 dias após a realização da exodontia.
Severa – trismo, aumento de volume grande, dor.
Tratamento - anamnese adequada, anestesiar, limpar o opérculo com cureta de perio, avaliar o trauma do 3MS (se o paciente estiver ocluindo deve-se desgastar a cúspide desse dente ou removê-lo), orientação sobre higienização no mínimo 4x ao dia, orientar passar cotonete embebido com Periogard no local no mínimo 5x ao dia, orientar passar cotonete embebido com agua oxigenada 10 volumes no local no mínimo 3x ao dia;
Prescrição de antibioticoterapia POR VIA ENDOVENOSA – Amoxicilina 500 mg de 8/8 horas;
Continuando as Indicações
Reabsorção radicular – mais raro;
Mal oclusão;
Presença de cistos ou tumores odontogênicos;
Fratura de mandíbula (principalmente ramo da mandíbula) – se tem um dente no interior dentro da região quer dizer que não tem osso naquela região, logo é uma região mais propensa a fraturas.
Contraindicações
Idade avançada – acima de 35 anos o dente perde a força eruptiva, podemos apenas observar o paciente;
Condição médica comprometida;
Proximidade com estruturas nobres;
Risco elevado de fratura de mandíbula.
Odontectomia Parcial Intencional
Em algumas situações, a causa do problema está na coroa do elemento dentário. É a técnica em que se remove intencionalmente a coroa do dente deixando apenas o remanescente radicular, deixando a polpa exposta. Terá uma histodiferenciação da polpa que diminuirá a celularidade e aumentará a fibrose. Isso será suficiente para manter a vitalidade do elemento remanescente, formação de osso no local que estava a coroa isolando o remanescente radicular da cavidade oral.
Indicações
Proximidade com estruturas nobres;
Risco de lesão adjacente;
Estadode saúde geral do paciente.
Contraindicações
Patologia pulpar – pois se vai ter histodiferenciação da polpa não pode ter uma polpa debilitada/não saudável;
Periodontopatias – pois os fibroblastos virão do ligamento periodontal então se o paciente tiver algum problema periodontal não é possível fazer essa técnica;
Remanescente dentário em local de movimentação ortodontia – se o remanescente radicular se encostar a outro pedaço de dente sadio por movimentação ortodôntica vai iniciar um processo de reabsorção dentária;
Processo infeccioso associado.
Conduta para Realização de Exodontia de Dentes Inclusos
Até 25 anos – exodontia tanto de dentes sintomáticos quanto assintomáticos pois ainda tem força eruptiva – grandes chances de desenvolverem cárie, doença periodontal, pericoronarite;
Após 25 anos
Assintomático – acompanhamento radiográfico;
Sintomático – exodontia ou odontectomia parcial intencional.
Classificação de Winter
Ela classifica de acordo com a angulação.
Vertical;
Horizontal;
Mesioangulado;
Distoangulado.
Classificação de Pell e Gregory 
Ela classifica de acordo com:
Relação com o ramo mandibular – Classe 1, 2 e 3;
Relação com o plano oclusal – A, B e C.
Classe 1 - Face oclusal do 3M estiver toda anterior ao ramo;
Classe 2 - Face oclusal do 3M está parte anterior ao ramo e parte posterior ao ramo;
Classe 3 - Face oclusal do 3M está totalmente posterior ao ramo. É a mais difícil de remover.
Posição A – Face oclusal do 3M está no mesmo nível da face oclusal do 2M; 
Posição B – Face oclusal do 3M está entre a região cervical e a face oclusal do 2M;
Posição C – Face oclusal do 3M está abaixo da linha cervical do 2M. É a mais difícil de remover.
Obs: De acordo com a classificação de Winter e a de Pell & Gregory, o dente mais difícil seria o distoangulado, classe 3 e na posição C.
Posição A Posição B Posição C
Cirurgia de Dentes Inclusos
Localizar o dente radiograficamente – devemos tirar uma boa radiografia para visualizarmos o dente incluso em questão e a relação dele com todas as estruturas anatômicas ao redor. Se tiver dúvida em relação à posição vestíbulo-lingual desse dente será necessária uma TC (dá ideia tridimensional da posição do dente) ou utilizar técnicas de dissociação do cone (Técnica de Clark);
Acesso cirúrgico – faz o descolamento de papila entre 1o e 2o molar e, na distal do 3o molar, faz uma incisão vestibularizada (se fizer reta vai lesar o nervo lingual), descola essa região com o descolador de periósteo do tipo Molt;
Osteotomia – é feito com caneta de alta rotação e broca esférica cirúrgica número 6 em movimentos circulares e progressivos. Chega um momento em que se chega no esmalte do dente e, a partir desse momento, vai aumentando a osteotomia para a periferia até que seja possível visualizar a coroa do dente incluso;
Odontossecção* – usa a broca zecrya longa (28mm) ou a 702. Nunca é feita a odontossecção na totalidade do dente na caneta de alta, pois às vezes transpassa e lesa uma estrutura nobre próxima. Toda odontossecção é feita só em 3/4 da região que será separada. O resto será fraturado com a alavanca;
Limpeza da loja cirúrgica – deve-se remover o folículo pericoronário;
Sutura – 2 ou 3 pontos na distal e 1 ponto na região de descolamento de papila.
*Odontossecção
Dente Mesioangulado – a barreira física que o atrapalha é o 2M, então separamos as duas raízes e após isso tira a raiz distal e depois a raiz mesial. Ao terminar dá 2 pontos na incisão distal e 1 ponto no descolamento de papila entre o 1M e 2M;
Dente Distoangulado – como o seu eixo de saída é para o lado posterior o que vai impedir a sua remoção é o osso dessa região. Faz a odontossecção retirando primeiramente a raiz distal e, por fim, coloca uma alavanca e a raiz mesial vai rodar para a distal podendo ser retirada;
Dente Vertical – geralmente não precisa fazer odontossecção, pois o que impede a saída desse dente é o osso e, fazendo a osteotomia, é só colocar uma alavanca que ele consegue sair;
Dente Horizontal – o que impede a saída desse dente é o 2M, então faz odontossecção na coroa, tira a coroa e empurra com a ajuda de uma alavanca as raízes para esse espaço vazio.
Obs: Para exodontia do terceiro molar superior é preciso fazer um acesso um pouco maior para visualização e fazer uma incisão relaxante. A osteotomia desse dente não precisa ser feita com caneta de alta rotação, pois a maxila é um osso poroso. Sendo assim, com o próprio descolador de periósteo do tipo Molt descola o tecido mole e depois perfura o osso “descascando” a maxila.
Obs: Canino superior incluso – primeiramente vamos localizar radiograficamente esse elemento – geralmente está na região de palato – é feito o descolamento de papila, odontossecção como se fosse um 3M horizontal (tira a coroa e depois a raiz). É um dente de difícil remoção, pois o seu eixo de saída é para dentro da cavidade nasal. Às vezes é necessário fazer 2 odontossecções para conseguir remover o dente.
Pré Requisitos
Possuir material adequado;
Localização radiográfica;
Planejamento pré-operatório.
Técnica Operatória
Incisão adequada;
Descolamento cuidadoso – com descolador de periósteo do tipo Molt;
Osteotomia lenta e progressiva – caneta de alta rotação e broca esférica cirúrgica 6;
Odontossecção criteriosa – broca zecrya longa ou broca 702;
Osteoplastia;
Hemostasia;
Irrigação;
Sutura.
Pós Operatório
Instrução - igual a exodontia simples + gelo por 30 minutos a cada hora nos 2 primeiros dias;
Uso de colutório oral - limpar a região dos pontos com cotonete nos 2 primeiros dias e realizar bochecho com Clorexidina 0,12%;
Uso de analgésico;
Uso de anti-inflamatório.
Aproveitamento de Dentes Inclusos
Pré Requisitos
Tem que ter espaço no arco – se não tiver espaço, o dente incluso não vai erupcionar;
Avaliar a força eruptiva – se tiver espaço no arco e o dente tiver força eruptiva, ele vai erupcionar sozinho;
Condições de tracionamento – se o dente não tiver mais força eruptiva, o cirurgião tem que dar condições de tracionamento através de exposição ou de luxação.
Técnicas
Ulotomia
Remoção do tecido gengival/“capuz” da pericoronarite. A chance de recidiva é de quase 100% ou então se o dente erupcionar ele não terá saúde na distal. É válida apenas na situação em que o dente incluso está prestes a erupcionar só que ele não erupcionou devido a uma perda precoce dos decíduos havendo uma fibrose na gengiva. Tira uma pequena camada de tecido ceratinizado e o dente erupciona;
Não se faz em 3M e incisivo central;
Reposição Apical do Retalho
Faz a incisão, repõe apicalmente esse retalho e quando o dente erupcionar ele trará consigo gengiva inserida (não terá retração gengival);
Exposição Palatina
Localiza o dente, descola, osteotomia, volta o retalho em posição abrindo a fenestração necessária para a erupção do dente, depois sutura e coloca o cimento cirúrgico para dar conforto na cicatrização. Uma semana depois tira o cimento cirúrgico, os pontos e o ortodontista cola os brackets para fazer o tracionamento desse dente;
Exposição Vestibular
Geralmente é feito em dentes muito alto/profundos em que não se pode fazer reposição apical do retalho. Faz a cirurgia, osteotomia e colagem de bracket transoperatório deixando o fio de aço no tecido;
Osteotomia Individual
Autotransplante.