Og Medicina

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• Masc 40 anos
• 2/7/2012
• QP: DC - Avaliar indicação cirúrgica
• Dx DC há 10 anos
• Corticóide 2 x ano (Último há 2 meses)
• Humira semanal (Passado de Remicade)
• IMC 15.4
• Sintomas:
• Dor em cólica moderada
• Sem doença perianal
• Sem úlcera oral
• Mudança do tipo de dieta
• Perda de 6 kg em 4 meses
• Exames complementares:
• Colonoscopia: 2012 pan colite leve, laudo relata íleo normal (havia
ulcerações ileais na foto)
• EDA: 2011: normal
• 2009: TC de abdome
• Longos segmentos de alças ileais com paredes espessadas, com algumas áreas estenóticas resultando em moderada dilatação dos segmentos situados entre as estenoses. No hipogástrio notam-se aderências de segmentos ileais entre si, com trajetos fistulosos das alças para o mesentério, resultando em uma intensa densificação dos planos gordurosos do mesentério correspondente.
21/5/2012: EnteroTC
• Espessamentos parietais focais em alças de ileais associados a provável sítio de fístula entero-entérica, além de segmentos salteados de dilatação e estenose. Após a administração do meio de contraste, nota-se padrão estratificado de realce das paredes das alças ileais, coincidindo com as suas áreas de espessamento parietal, assim como pelo menos uma imagem (pseudo)polipóide mucosa com cerca de 5 mm de diâmetro.
• Achados compatíveis com a indicação clínica de Doença de Crohn com fase
fibroestenoticos e sinais de atividade inflamatória superposta, assim como foco de fístula entero-entérica. Estes achados são semelhantes aos demonstrados no estudo tomográfico prévio.
• Revisão de Sistemas:
• Hipotireoidismo
• Pólipo de vesícula demonstrado em US, não demonstrado na enteroTC
• CD: Ressecção ilecólica + enterectomia VL + enterostomia
• Paciente opta por não operar
• 20/8/2012
• Persistência dos sintomas cólicas ocasionais.
• Perda de mais 2 Kg
• Albumina 1.2
• IMC 14,1
• CD: Cirurgia em 5/9 + suporte nutricional + estomaterapia.
Operação
• 18/9/2012
• Achados:
• Massa inflamatória e fibrótica com fistulas enteroentéricas
em íleo terminal, íleo proximal e jejuno
• Procedimento (VL):
• Ressecção ileocólica + anastomose ileocólica TL
• Enterectomia (jejuno/íleo) + anastomose J-I LL
• Jejunostomia em alça proximal