15. PO em Neurocirurgia

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Pós-Operatório em Neurocirurgia
Objetivos:
Abordagem da monitoração e da terapêutica no PO imediato de neurocirurgia
Revisar as principais complicações no PO de neurocirurgia
Sugerir algoritmo de atendimento do doente em PO de neurocirurgia
	A cirurgia de sistema nervoso central, mais precisamente de patologias intracranianas, é complexa e com um potencial de complicação elevado. A compreensão das alterações anatômicas da região operada, as falhas mecânicas de equipamentos utilizados para cirurgia; a posição do paciente durante o procedimento e o tempo de duração do mesmo; o conceito de complacência cerebral; o uso de corticóide, anticonvulsivantes e antibióticos; a abordagem adequada da pressão arterial, da PaCO2, da temperatura corporal e do equilíbrio hidroeletrolítico é extremamente importante para que seja feita monitoração do paciente e profilaxia das possíveis complicações. Portanto a permanência do paciente na unidade de terapia intensiva no pós-operatório (PO) imediato é imprescindível. 
	Neste capítulo, abordaremos a monitoração dos suportes hemodinâmico, pulmonar e neurológico do paciente nas primeiras 24 horas de internamento na unidade de terapia intensiva, o uso de corticóide, anticonvulsivante profilático e antibiótico profilático e aspectos relacionados a profilaxia de tromboembolismo de pulmão e hemorragia digestiva alta em pós-operatório de ressecção de tumores intracranianos, cirurgias vasculares (clipagem de aneurisma e endarterectomia), cirurgias de epilepsia e drenagem de hematomas de causa traumática e não traumática. 
Suporte Hemodinâmico
	A monitoração da pressão arterial é fundamental uma vez que a hipotensão é a maior causa de injúria neuronal secundária e a hipertensão pode levar à hemorragia e conseqüente hipertensão intracraniana. O recomendado é pressão arterial invasiva (geralmente em artéria radial) nas primeiras 24 horas de PO mantendo os níveis pressóricos dentro da faixa da normalidade (PAM entre 70 e 130).
	A hipertensão arterial é extremamente deletéria levando a sangramento de leito operatório principalmente em casos de ressecção parcial de astrocitomas e em cirurgias de base de crânio.
	Em casos de PO de drenagem de hematomas de origem hipertensiva, o controle rigoroso da pressão arterial constitui o principal foco terapêutico e a recomendação está descrita no capítulo de acidente vascular hemorrágico. 
	A hipertensão induzida é permitida em casos de hemorragia subaracnóidea com vasoespasmo em que o aneurisma já tenha sido tratado de forma definitiva (clipagem ou embolização) e é obtida às custas de infusão de volume e drogas vasoativas.
	A hipotensão deve ser evitada e prontamente revertida principalmente em casos de trauma. A recomendação é manter a PPC maior que 60. 
	A monitoração cardíaca contínua identifica arritmias que ocorrem eventualmente e que não estavam no eletrocardiograma da admissão. 
	O débito urinário geralmente é volumoso em caso de uso de manitol e a reposição volêmica com cristalóides deve ser intensificada para não ocorrer depleção do espaço extracelular. 
2. Suporte Pulmonar
	Os pacientes que foram submetidos a cirurgias intracranianas geralmente chegam à UTI ainda em coma anestésico. Estão intubados e permanecem em ventilação mecânica invasiva até a recuperação plena da consciência que depende somente da metabolização dos anestésicos utilizados no centro cirúrgico. Devem permanecer monitorizados com oximetria de pulso e capnografia contínuas. A gasometria arterial e o Raio X de tórax são exames solicitados para ajustes da ventilação pré e após extubação e diagnóstico de quaisquer complicações pulmonares relacionadas à ventilação mecânica. 
	A recomendação é manter a SpO2 maior que 92-94% e PaCO2 em 35-40 mmHg.
3. Suporte Neurológico
	A monitoração neurológica através do Neuro-Check deve ser realizada de 15 em 15 minutos até a extubação do doente identificando complicações neurológicas de maneira precoce e efetiva. Depois o Neuro-Check pode passar para de 30 em 30 minutos e depois a cada hora. Déficits neurológicos focais devem ser procurados conforme a localização da cirurgia visando diagnosticar e tratar prontamente algum tipo de complicação. A cabeceira do leito deve permanecer em 30 graus para facilitar retorno venoso cerebral. A temperatura corporal (esofágica ou retal) deve ser medida de maneira contínua e em caso de ocorrer febre, o paciente deve receber antitérmicos e compressas frias, pois também é causadora de injúria neuronal secundária. 
Neuro-Check:
	
	Glasgow
	Pupilas
	Respiração
	Déficit focal
	Paciente intubado
	Cada 15 min
	Cada 15 min
	
	
	Paciente extubado
(primeiras 6 horas)
	Cada 30 min
	Cada 30 min
	Cada 30 min
	Cada 30 min
	Paciente extubado
(após 6 horas)
	Cada 1 hora
	Cada 1 hora
	Cada 1 hora
	 Cada 1 hora
4. Suporte Metabólico
	A monitoração metabólica é principalmente de glicemia e sódio. 
	A hipoglicemia pode levar a lesão neuronal irreversível e deve ser evitada ao máximo. Recomenda-se mensuração da glicemia capilar até de 4/4 horas para evitar uma catástrofe neurológica. A hiperglicemia também é deletéria para as células neuronais e os níveis séricos de glicose devem ser mantidos rigorosamente entre 80 e 110 mg/dL.
	A hiponatremia aguda (ver capítulo ABC) e a hipernatremia tem manifestações neurológicas inespecíficas, mas podem deixar seqüelas graves e aumentar a taxa de mortalidade se não forem corrigidas a tempo e de maneira adequada. O diabetes insipidus pode ocorrer concomitantemente à HIC pós-operatória e principalmente em casos de cirurgias de hipófise. Na maioria dos casos é uma disfunção transitória (15-50%) relacionada à injúria direta do eixo hipotálamo-hipofisário. Leva a deficiência de hormônio antidiurético e, consequentemente, a hipernatremia e diminuição da densidade urinária. O tratamento é com DDAVP intranasal ou sublingual.
 5. Uso de Corticóide
	O corticóide tem sido usado rotineiramente no PO de ressecção de tumores cerebrais (principalmente astrocitomas) porque, comprovadamente, reduz a incidência de edema cerebral, diminui o efeito-massa secundário ao edema e reduz a herniação cerebral. Com todos estes efeitos, reduz a taxa de mortalidade no PO. Em casos de meningiomas, há maior incidência de edema quando há hemorragia no seu interior, sendo que este edema tem tempo de duração maior e maior resistência ao corticóide. 
	A recomendação é dexametasona 4 mg-10 mg intravenosa 6/6 horas.
	Em casos de abscesso cerebral com edema severo e sinais de herniação, deve-se usar metilprednisolona 1 g IV.
6. Uso de Anticonvulsivante Profilático
	O risco de crises convulsivas aumenta quando há manipulação de regiões corticais e consequente, edema cerebral. Em caso de ressecção de tumores, a incidência é maior em lesões supratentoriais, principalmente nas regiões frontal, temporal e parietal. O anticonvulsivante usado é a fenitoína, cuja dose de ataque deve ser feita no pré ou per-operatório e a dose de manutenção mantida até 7 dias de pós-operatório.
	Os aneurismas cerebrais atuam como foco irritativo e os doentes portadores desta patologia devem receber anticonvulsivante profilático.
	No trauma, a recomendação é para casos de coma Glasgow abaixo de 9, contusão cortical, hematoma subdural, hematoma extradural, afundamento de crânio, lesão penetrante por arma branca ou arma de fogo, ou nos casos em que haja crise convulsiva nas primeiras 24 horas de trauma. Os pacientes que já fazem uso prévio de anticonvulsivante, também têm indicação de profilaxia com fenitoína.
7. Uso de Antibiótico Profilático
	A infecção de ferida operatória é uma complicação incomum nas neurocirurgias limpas. A incidência atual da infecção é menor de 5%.
	Obesidade, diabetes mellitus, desnutrição, neoplasia, e imunodepressão são fatores sistêmicos que aumentam o risco de infecção da ferida operatória. O uso de corticóides e idade avançada não parecem estar correlacionadosa maior incidência de infecção. O principal fator determinante do maior risco de infecção no PO são os cuidados de assepsia e antissepsia (a critério da equipe neurocirúrigica). A hospitalização prolongada no pré-operatório, a tricotomia 1 dia antes da cirurgia, cirurgia na presença de outra infecção, duração do ato operatório em si são fatores de risco que praticamente duplicam a taxa de infecção. 
	O uso de antibiótico profilático tem sido alvo de discussão nas duas últimas décadas. Estudos controlados bem conduzidos, finalmente demonstraram a eficácia da administração de antibióticos apropriados. Os agentes antiestafilococos são os mais estudados e recomendados. Em craniotomias (cirurgias limpas) é recomendado o uso de cefazolina por 24 horas. Como alternativa é indicada vancomicina. Em cirurgias de shunt ventricular (manipulação líquor) ainda há controvérsias e a recomendação é oxacilina por 24 horas ou vancomicina associada a gentamicina (intratecal). O CITIN recomenda a consultoria da CCIH local.
8. Profilaxia de Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo Pulmonar
	A trombose venosa profunda de membros inferiores (TVP) é documentada em 29 a 43% dos pacientes neurocirúrgicos e a incidência de tromboembolismo pulmonar (TEP) chega a 15%.0
Os fatores de risco são a imobilização por tempo prolongado (período pré, per e pós operatório), plegia de membro inferior, idade maior que 60 anos, neoplasia, lesão direta de veias de MMII, TEP anterior, AVE, uso de anticoncepcionais orais, uso de cateteres venosos profundos, insuficiência cardíaca congestiva, hipercoagulabilidade e gravidez. 
Devido a incidência de TVP/TEP, a profilaxia destas patologias se faz imprescindível. Vários estudos confirmam a utilidade de compressor pneumático em MMII desde o período per-operatório até o paciente ter condições de deambular. A deambulação precoce é estimulada para evitar a formação de trombos venosos. Além do suporte mecânico, o uso de heparina em baixa dose ou heparina de baixo peso molecular também devem fazer parte da prescrição médica. Embora não haja consenso na literatura, o CITIN recomenda que a profilaxia da TVP em situações especiais como, neurocirurgia de grande porte, hemorragia intraparenquimatosa não cirúrgica, hemorragia sub aracnóide e tratamento conservador de TCE sem contusão hemorrágica, tenham sua heparinização profilática iniciada após 24 horas de cada evento. 
	Em pacientes com TVP comprovada, o tratamento consiste em anticoagulação plena ou senão uso de filtros de veia cava inferior. A complicação da anticoagulação em pacientes operados, especialmente nas cirurgias de tumor cerebral, chega a 29%. Baseado neste dado, caso haja TVP/TEP nos 14 primeiros dias de PO, o tratamento de escolha consiste em filtro de veia cava inferior. Se a complicação ocorrer após 14 dias, o tratamento é anticoagulação plena, que deve permanecer por 6 semanas a 3 meses. 
9. Profilaxia de Hemorragia Digestiva Alta
	Úlceras de stress são erosões da mucosa gastrintestinal vistas em pacientes que tem hipertensão intracraniana secundária a tumores cerebrais, trauma craniencefálico ou cirurgias intracranianas. A taxa de incidência varia entre 1 a 79%. Síndrome da secreção inapropriada de ADH, coma pré-operatório, complicações pós-operatórias, idade acima de 60 anos e infecções de sistema nervoso central estão associadas a aumento de hemorragia gastrintestinal. Pacientes neurocirúrgicos tem aumento da secreção de ácido gástrico com padrão diferente do visto em pacientes sem doença neurológica. Além disto, isquemia de mucosa e hipóxia secundária a hipotensão facilitam a lesão de mucosa em caso de hiperssecreção gástrica. As lesões são localizadas em estômago ou duodeno. 
	Os corticóides, extensamente utilizados na população neurocirúrgica, contribuem na formação de ulcerações gastrintestinais. O risco de desenvolver úlceras é 2 vezes maior e a perfuração intestinal pode ocorrer em usuários de corticoesteróides. Nestes pacientes então, está indicada a profilaxia das úlceras de stress com medicação. 
	Assim que possivel, iniciar dieta via oral, pois nesses pacientes, nao há necessidade de profilaxia farmacológica. Em pacientes que não podem utilizar a via digestiva, os inibidores da bomba de prótons são as opções a serem usadas.
Complicações
	As complicações no PO de neurocirurgia são divididas em complicações neurológicas e não neurológicas. As complicações neurológicas são as convulsões, edema cerebral, hemorragia de leito operatório, infecções intradurais e extradurais e pneumoencéfalo. As complicações não neurológicas são o tromboembolismo de pulmão, a hemorragia digestiva alta, as complicações cardíacas e a pneumonia. Abordaremos de forma sucinta as principais complicações citadas acima.
Complicações Neurológicas
I. Convulsões
	A incidência de convulsões precoces (primeiros 7 dias após cirurgia) varia de 4 a 19% dos casos. Quando são consideradas as convulsões tardias, a incidência aumenta para até 70%. Raramente ocorre crise convulsiva única como complicação. Na maioria das vezes são crises múltiplas, podendo até haver status epilepticus. Podem ser do tipo focal ou generalizada.
	Há situações que são consideradas de risco para a ocorrência de crise e que merecem o uso de anticonvulsivante profilatico. São elas:
1. Cirurgia que envolve o compartimento supratentorial: região frontal, para-selar, temporal e parietal. As convulsões após cirurgia de fossa posterior são raras e resultam de retração de estruturas supratentoriais.
2. Patologias específicas: abscessos cerebrais, tumores cerebrais, malformação arteriovenosa cerebral, aneurisma cerebral, colocação de derivação ventrículo-peritoneal, existência de convulsões no pré-operatório, hematomas cerebrais, alterações hidroeletrolíticas, hipóxia, hipoglicemia.
	As conseqüências das crises convulsivas são diretas ao tecido cerebral e/ou sistêmicas. O efeito direto no cérebro inclui lesão neuronal com aumento da pressão intracraniana, secundária ao aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Os efeitos sistêmicos incluem hipóxia, acidose metabólica e hipertermia. Isto leva a lesão neuronal secundária, por sobre um tecido edemaciado, criando um ciclo vicioso que aumenta a injúria final e a ocorrência de novas crises convulsivas.
II. Edema Cerebral e Hipertensão Intracraniana
	O desenvolvimento de edema no PO imediato está associado à manipulação de estruturas profundas e à retirada de tumores cerebrais. Em resposta ao trauma direto da intervenção cirúrgica e retração tecidual, ocorre isquemia tecidual relativa, diminuição do retorno venoso e diminuição da complacência cerebral. Há desenvolvimento de edema cerebral e aumento da pressão intracraniana. O uso do eletrocautério aumenta a lesão local e, também está diretamente envolvido com o trauma do tecido cerebral. 
	O edema aparece 4 a 6 horas após a cirurgia e tem pico em 48 a 72 horas. As manifestações clínicas são conforme a área cerebral lesada. Alterações do estado mental, déficits motores ou sensitivos e paralisias de nervos cranianos são comuns. Pode até mesmo ocorrer herniação transtentorial, piorando muito o prognóstico do doente. 
	A tomografia cerebral confirma o diagnóstico e exclui outras complicações como hidrocefalia e hemorragia. Os achados tomográficos são: apagamento de sulcos, diminuição do tamanho do ventrículo lateral ipsilateral, desvio de linha média, hipodensidade e apagamento da interface entre substância branca e cinzenta. Após o diagnóstico com a tomografia, deve ser iniciado o tratamento. O objetivo principal é a manutenção da pressão de perfusão cerebral. 
	A cabeceira da cama deve permanecer elevada em 30 graus e favorecer o retorno venoso cerebral. A pressão de perfusão cerebral é mantida maior que 60 às custas de infusão de volume e uso de drogas vasoativas. A administração de corticóide – dexametasona é recomendada para pacientes que foram submetidos à ressecção de tumores cerebrais. A administração de manitol na dose de0,50 a 2 g/Kg de ataque e 0,25 a 0,75 g/Kg de repetição deve ser iniciada rapidamente, e monitorada com a osmolaridade sérica (manter Osm menor que 320). A conduta mais agressiva após todo tratamento clínico instituído é a descompressão cirúrgica, cuja indicação é precisa em hipertensão intracraniana após isquemia de território de cerebral média, mas continua interrogada em outras situações. 
III. Hemorragia 
	A ocorrência de hemorragia no PO imediato de neurocirurgia e o desenvolvimento de hematoma extradural, subdural ou intraparenquimatoso sempre foi a complicação mais temida, pois é uma situação significativa e potencialmente evitável. A incidência acurada dos hematomas foi possível de ser evidenciada após o uso da tomografia na prática clínica. Atualmente, a incidência de hematomas extradurais após intervenção neurocirúrgica varia entre 0,9 a 7,1%, enquanto a incidência de hematomas intracerebrais é de 3,9%. As cirurgias de derivação ventrículo-peritoneal têm uma percentagem muito pequena de sangramento no trajeto operatório. 
	As diversas causas associadas a esta terrível complicação estão relacionadas à técnica cirúrgica e morbidades clínicas coadjuvantes. A hemostasia perioperatória inadequada, sutura tecidual inadequada, retração tecidual importante, descompressão ventricular abrupta, lesão direta do vaso cerebral, hipertensão arterial e plaquetopenia são as razões descritas. As cirurgias para ressecção de tumor cerebral e as craniotomias para drenagem de hematomas estão associadas a maior incidência de hemorragias.
	O prognóstico é pior em hemorragias maiores de 3 cm3, localizadas em região suprasselar e se associadas com outro sangramento extracerebral ou intraventricular. Estes doentes morrem ou senão ficam com seqüelas neurológicas graves em 37% dos casos. 
	As manifestações clínicas incluem cefaléia, novo déficit neurológico, crise convulsiva, diminuição do nível de consciência, sinais de herniação transtentorial, com hipertensão, bradicardia e insuficiência respiratória. Em pacientes com sangramento em fossa posterior, as manifestações estão relacionadas ao grau de compressão de tronco cerebral e são predominantemente relacionadas a descompensação cardiovascular e respiratória. 
	O diagnóstico é feito através da tomografia cerebral e o tratamento é cirurgia de emergência para drenagem do hematoma e alívio da hipertensão intracraniana.
IV. Infecção Extradural e Intradural
	A infecção de ferida operatória raramente aparece nas primeiras 48 horas de PO. Dor local, hiperemia, edema, calor local, secreção purulenta e deiscência de sutura são os sinais locais. Febre, leucocitose, linfadenomegalia são sinais sistêmicos. A velocidade de hemossedimentação aumentada sugere osteomielite associada. A cultura da secreção coletada conduz o tratamento. A maioria dos casos é devida a Staphylococcus aureus e S. epidermidis. A osteomielite do crânio pode ocorrer em até 14% casos. Pode ocorrer também, formação de abscesso extradural (2% casos), abscesso subdural, meningite e abscesso intracerebral. 
	Com o diagnóstico confirmado, faz-se necessária uma revisão cirúrgica com debridamento de tecido desvitalizado incluindo a pele, os músculos, o osso e o tecido cerebral. O tratamento antibiótico usual é de 10 a 14 dias e pode estender-se por até 6 semanas, se houver comprometimento intradural.
	As infecções intradurais como a meningite, empiema subdural, ventriculite, cerebrite e abscesso cerebral constituem um grupo de complicações vistas separadas ou em combinação, de tratamento não difícil, mas com altas taxas de mortalidade. A incidência é alta e chega a 52% dos casos. Os dois mecanismos de inoculação do germe são a extensão da superfície infectada e a contaminação direta do tecido cerebral durante a cirurgia. 
	O empiema subdural é mais comumente associado a sinusite complicada, embora haja vários relatos em PO de craniotomia. Os microorganismos isolados são o S. aureus, estreptococos e bacilos gram-negativos. Clinicamente há febre, déficits neurológicos focais, convulsões, meningismo e infecção de pele evidente. A tomografia cerebral com contraste é confirmatória. O tratamento é drenagem cirúrgica, associada a antibioticoterapia.
	A meningite/ventriculite de PO tem incidência de 2% e consiste em 46% das infecções de pós-operatório. Os germes mais comuns são os bacilos gram-negativos, S. aureus e S. epidermidis. As manifestações clínicas são cefaléia, febre, sinais meningorradiculares, confusão mental, irritabilidade, convulsões e déficits focais. Há leucocitose e pode haver hemocultura positiva. A análise do líquor é essencial. Normalmente, pacientes em PO tem aumento de leucócitos e proteínas, o que confunde a interpretação do líqüor. Nestes casos, a glicorraquia e a cultura com isolamento da bactéria pode ser o único indício de infecção. O esquema antibiótico escolhido inicialmente é cefalosporina de terceira geração associada a vancomicina. Se houver suspeita de germe anaeróbio associado, o metronidazol é necessário também. Após a identificação do germe, o antibiótico é adequado conforme antibiograma. Em casos do paciente estar com DVE/DVP, a troca/retirada do sistema de drenagem é indicada.
	O abscesso cerebral é infecção com taxas de mortalidade ainda elevadas, a despeito do diagnóstico e tratamento amplamente discutidos e conhecidos. Chega a 14% dos casos. Sua incidência é de 0,1% das infecções de PO de neurocirurgia. É causado por múltiplos organismos em até 50% casos incluindo S. aureus, estreptococo, enterobactérias e germes anaeróbios. Cefaléia, febre, sinais neurológicos focais, convulsões, evidência de lesão com efeito-massa de evolução rapidamente progressiva, meningismo e leucócitos aumentados no líqüor são achados comuns. O diagnóstico é com tomografia cerebral com contraste e o tratamento cirúrgico ainda é controverso podendo ser feito ou não, sempre associado a antibioticoterapia para agentes múltiplos ( a etiologia é sempre polimicrobiana). 
V. Pneumoencéfalo
	O pneumoencéfalo consiste em presença de ar no espaço subdural ou extradural e é uma das causas de rebaixamento do nível de consciência após cirurgia, tanto nas cirurgias de fossa posterior como nos procedimentos supratentoriais. Ar no espaço extradural ocorre após cirurgias que envolvem a base de crânio anterior, onde é feita uma craniotomia bifrontal extensa. O ar subdural acumula no espaço subaracnóide, longe do sítio cirúrgico e aparece quando a dura é aberta na operação. O ar acumulado faz efeito massa e há repercussão clínica importante. A manifestação clínica mais comum é cefaléia, e rebaixamento do nível de consciência, com confusão mental ou letargia. Pode evoluir até coma profundo sem sinais neurológicos focais. Hiponatremia é comum e crises convulsivas podem piorar a situação. A tomografia cerebral identifica o ar e o local onde está acumulado. O ar fica evidente na TC até 7dias após a cirurgia. Não há tratamento específico.
Complicações Não Neurológicas
I. Complicações Cardíacas 
	As complicações cardíacas em quaisquer pacientes submetidos a cirurgia depende de uma boa avaliação do doente no pré-operatório. Sua incidência em doentes sem doença cardíaca prévia é muito baixa – menor que 0,2% e a detecção de fatores de risco é de extrema importância. Há estudos que identificam fatores de risco para complicações do coração em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas. Evidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) nos últimos 6 meses, diagnóstico de angina instável, presença de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), radiografia de tórax com sinais de congestão pulmonar, doença valvular (principalmente estenose aórtica), idade acima de 70 anos, cirurgia de emergência, arritmias, e condições gerais não favoráveis são os principais dados a serem coletados e identificados em doentes neurocirúrgicos no pré-operatório. 
	Em pacientes com IAM, nos últimos 3 a 6 meses, a taxa de reinfarto é de 30%, enquanto nos infartados há mais de 6 meses, a taxaé de 5%. O reinfarto ocorre nas primeiras 72 horas após a cirurgia, mas pode aparecer até o sexto dia de PO. Mais da metade destes IAM são silenciosos e está indicado o ECG e a dosagem de enzimas seriadas até o sexto PO em pacientes com alto risco. Os pacientes com ICC devem ter sua medicação otimizada no pré-operatório uma vez que 60% descompensam nas primeiras horas de PO. Em pacientes com doença valvular cardíaca, não se pode esquecer a profilaxia para endocardite bacteriana e o cuidado com o uso de anticoagulantes nos pacientes que tem prótese biológica (devem ser suspensos 3 dias antes da cirurgia). A hipertensão arterial deve ser controlada rigorosamente no pré-operatório e continuada a medicação no PO. As arritmias cardíacas aparecem em até 28% casos e, na maioria das vezes, são supraventriculares.
	O CITIN recomenda e segue nesses casos todas as recomendações do ACLS (ver apêndice)
II. Complicações Pulmonares
	As complicações pulmonares no PO de neurocirurgia são as mais freqüentes das complicações não neurológicas. Aparecem em uma taxa de 17 a 25 % dos casos e são principalmente a insuficiência respiratória aguda e a pneumonia. 
	Com sérias repercussões, a falência respiratória é a mais letal das complicações no PO de neurocirurgia. É definida como a incapacidade de manter a troca gasosa pulmonar e, conseqüentemente, leva a hipoxemia e hipoventilação. As causas neurológicas são alterações do nível de consciência, que impedem a habilidade de manter uma via aérea. Hipertensão intracraniana e status epilepticus são as situações mais dramáticas. As causas pulmonares são atelectasias, pneumonia, tromboembolismo de pulmão, broncoespasmo, edema pulmonar neurogênico, doença pulmonar obstrutiva crônica e síndrome da angústia respiratória do adulto.No PO imediato, a hipoventilação pode ocorrer devido a acúmulo de anestésicos na gordura corporal, levando a nova sedação do doente. Isto ocorre com halotano, barbitúricos e opióides. 
	A incidência de pneumonia após craniotomia pode chegar a 21%. Há fatores que contribuem para aumentar o risco da infecção: diminuição do nível de consciência, uso de corticóide, idade > 70 anos, insuficiência cardíaca, cirurgia de tumores (especificamente gliomas e meningiomas) e doenças prévias como tabagismo, diabetes mellitus, doença hepática e pulmonar. Os microorganismos responsáveis são os bacilos gram-negativos em 50% dos casos e, em menor percentagem, os gram-positivos. A taxa de mortalidade é alta e varia de 33 a 70%.
Pontos Principais:
A monitoração clínica do doente no PO imediato de neurocirurgia é fundamental e engloba os suportes hemodinâmico, pulmonar e neurológico.
O uso de corticóide em casos de ressecção de tumores cerebrais reduz a taxa de mortalidade no PO imediato.
O uso de anticonvulsivante profilático está indicado para cirurgias de lesões supratentoriais, cirurgias de clipagem de anurisma e em casos específicos de trauma craniencefálico.
O uso de antibiótico profilático é rotina e a escolha é para antibióticos anti-estafilocóccicos.
A profilaxia de eventos tromboembólicos e da hemorragia digestiva alta é imprescindível.
O neuro-check e a TC cerebral são fundamentais para identificar precocemente as principais complicações neurológicas no PO imediato de neurocirurgia.
As principais complicações neurológicas do PO imediato de neurocirurgia são crises convulsivas, edema cerebral, hemorragia do leito operatório, infecções do SNC e pneumoencéfalo. 
As principais complicações não neurológicas do PO imediato de neurocirurgia são trombose venosa profunda de MMII, hemorragia digestiva alta, arritmias cardíacas e pneumonia.
Leitura Recomendada:
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