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1 6 MOD 214 – LOCOMOÇÃO E PREENSÃO DE 18/08 a 19/09/2014 GRUPO DE PLANEJAMENTO Coordenador: Prof. Paulo Santana Departamento de Clínica Cirúrgica/CCS Fone: 3371-2269 Vice-coordenador: Prof. Eduardo Rafael da Veiga Neto Departamento de Anatomia/CCB Fone:3371-4317 Professores-Tutores GRUPO 01 - Prof. Alessandro Melanda - Depto de Clin. Cirúrgica/CCS GRUPO 02 - Prof. Carlos Eduardo Vaz - Depto de Clin. Cirúrgica/CCS GRUPO 03 - Prof. Éden Dal Molin - Depto de Clin. Cirúrgica/CCS GRUPO 04 - Prof. Horacio Alvarenga - Depto de Clin. Cirúrgica/CCS GRUPO 05 - Prof. Julio Mello Neto - Depto de Histologia/CCB GRUPO 06 - Prof. Marco Antonio Batista - Depto de Clin. Cirúrgica/CCS GRUPO 07 - Profa. Meline Rotter Ferreira - Depto de Clin. Médica/CCS GRUPO 08 - Prof. Plínio Montemor - Depto de Clin. Cirúrgica/CCS GRUPO 09 - Profa. Regina Coimbra - Depto de Clin. Médica/CCS GRUPO 10 - Prof. Ronaldo Paiva - Depto de Pediatria e Cirurgia Pediátrica/CCS 2 MÓDULO DE LOCOMOÇÃO E PREENSÃO - ÁRVORE TEMÁTICA APARELHO LOCOMOTOR NORMAL PATOLÓGICO EMBRIOLOGIA ANATOMIA FUNCIONAL HISTOLOGIA FISIOLOGIA SEMIOLOGIA ESTUDO DA IMAGEM BIOMECÂNICA VÍCIOS DE POSTURA DISTÚRBIOS DA MARCHA DEFORMIDADES DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DOENÇAS NEUROMUSCULARES DOENÇAS DEGENERATIVAS DOENÇAS INFECCIOSAS DOENÇAS CONGÊNITAS TRAUMATISMOS NEOPLASIAS DOENÇAS VASCULARES DIAGNÓSTICO PREVENÇÃO E TRATAMENTO ANATOMIA PATOLÓGICA FARMACOLOGIA TÉCNICA CIRÚRGICA REABILITAÇÃO ERGONOMIA ASPECTOS MEDICO-LEGAIS ASPECTOS PSICO-SOCIAIS EXAMES COMPLEMENTARES HABILIDADES TÉCNICAS DE IMOBILIZAÇÃO SEMIOLOGIA ÓRTESES E PRÓTESES BIO-ENGENHARIA DOENÇAS METABÓLICAS GENÉTICA 3 INTRODUÇÃO Comer, vestir, sentir, andar, correr, pegar, estudar... fazem parte do nosso cotidiano. Ao estudar o aparelho locomotor, percebemos que a capacidade de locomoção e preensão colabora para a auto- suficiência do homem e podem ser consideradas funções vitais. São possíveis graças a um conjunto de estruturas orgânicas (ossos, músculos, articulações, ligamentos, vasos sanguíneos, sistema nervoso central e periférico) que trabalha harmoniosamente. O movimento e o ato de segurar, por si só, têm pouca valia se sofrerem algum tipo de perturbação. A função básica da mão, por exemplo, consiste na preensão de forma correta dos vários objetos e depende do alcance proporcionado pelo restante do membro superior, da força e destreza dos movimentos e da sensibilidade (dolorosa, tátil, pressórica, térmica e proprioceptiva) que permite o reconhecimento de objetos pela forma, determinar a magnitude e a direção das forças, diferenciarem texturas e perceber o movimento dos objetos. A posição ortostática permite liberdade para as mãos, uma multiplicidade de ações...e origina dor nas costas, secundária a desvio postural ou processo degenerativo (relacionados ou não com o trabalho) que leva ao absenteísmo e prejuízos enormes à sociedade. Queixas relacionadas com o sistema locomotor representam cerca de 1/3 de todas as consultas médicas e possuem as mais diversas origens (congênitas, relacionadas com esforço, alterações metabólicas, uso de medicamentos, envelhecimento, inflamatórias, imunológicas, neoplásicas e até mesmo distúrbios emocionais ou psiquiátricos, tão freqüentes em nossos dias). A faixa etária envolvida vai desde o nascimento até o final da vida, podendo ter influência direta nesse desfecho. Os custos diretos e indiretos envolvidos no diagnóstico, tratamento e reabilitação são estimados em vários bilhões de reais ao ano, com tendência a aumentar graças ao envelhecimento da população e a ação dos acidentes de trânsito. Independente de sua área de atuação, o médico deve compreender os distúrbios relacionados ao aparelho locomotor, pois esse conhecimento é indispensável à sua prática profissional. DICAS: As atividades práticas desenvolvidas durante este módulo requerem leitura prévia (Biblioteca) e consulta ao DVD de semiologia (Videoteca da Documentação Científica). Todos os assuntos abordados, durante as atividades teóricas e práticas, poderão ser solicitados nas avaliações. Palestras: 1) Anatomia dos membros inferiores 18/08 – 14:00 – sala 241 - CCB Prof. Eduardo Rafael da Veiga Neto – Depto de Anatomia/CCB 2) Imagem dos membros inferiores 18/08 - 16:00 – sala 241 CCB Prof. Marcelo Garcia Marini 3) Ortopedia Pediátrica 20/08 - 14 hs – sala 540 CCS Prof. Alessandro Melanda – Depto de Clin. Cirúrgica/CCS 4) Anatomia da Coluna Vertebral 25/08- 8:15 - Sala 241 CCB Prof. Eduardo Rafael da Veiga Neto – Depto de Anatomia/CCB 5) Imagem da Coluna Vertebral 25/08 - 10:00 - Sala 241 CCB Prof. Marcelo Garcia Marini 6) Lesões do Joelho no Esporte 27/08 - 14:00 – sala 540 CCS Prof. Carlos Vaz - Depto de Clin. Cirúrgica/CCS 7) Anatomia dos membros superiores 01/09 - 08:15 – Sala 241 CCB Profa.Celia Formaziero – Depto de Anatomia/CCB 4 8) Imagem dos membros superiores 01/09 - 10:00 – Sala 241 CCB Prof. Marcelo Garcia Marini 9) Oncologia Ortopédica 03/09 – 14:00 – Sala 540 CCS Prof. Ivan José Blume - Depto de Clin. Cirúrgica/CCS 10) Anatomia da pelve 08/09 - 08:15 – sala 241 CCB Prof. Eduardo Rafael da Veiga Neto – Depto de Anatomia/CCB 11) Imagem da pelve 08/09 - 10:00 – sala 241 CCB Prof. Marcelo Garcia Marini 12) Pé doloroso e pé insensível 10/09 – 14h – sala 540 CCS Prof Marco Antonio Batista CRONOGRAMA SEMANA 1 de 18 a 22/08/14 DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL 08:15 – 12:00 Todos Estudo orientado 14:00 – 14:30 Abertura 14:30 – 16:00 P1: Anatomia dos membros inferiores 18/08/14 2a feira 16:00 – 18:00 Todos P2: Imagem dos membros inferiores Sala 241/CCB 08:15 – 12:00 Tutorial 1 – Falseio no joelho CCS 19/08/14 3a feira 14:00 – 18:00 Todos Todos Estudo orientado 8:15 – 10:00 Turma A 10:00 – 12:00 Turma B Prática de Anatomia: membros inferiores Sala 236/CCB 20/08/14 4ª feira 14:00—18:00 Todos P3: Ortopedia pediátrica Sala 540-CCS 08:15 – 12:00 Habilidades – ver cronograma 21/08/14 5a feira 14:00 – 18:00 Todos PIN 2 – ver cronograma 08:15 – 12:00 Tutorial 2 - Não consigo andar e a urina prende CCS 22/08/14 6a feira 14:00 – 18:00 Todos Estudo orientado SEMANA 2 de 28 a 29/08/14 DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL 08:15 – 10:00 P4: Anatomia da Coluna Vertebral 10:15 – 12:00 Todos P5: Imagem da Coluna Vertebral Sala 241/CCB 25/08/14 2a feira 14:00 – 18:00 Todos Estudo orientado 08:15 – 12:00 Todos Tutorial 3: Ombro doloroso CCS 14:00 – 15:50 Turma B 26/08/14 3a feira 16:00 – 17:50 Turma A Prática de Anatomia: tronco e coluna Sala 236/CCB 08:15 – 12:00 Estudo orientado 27/08/14 4a feira 14:00-18:00 Todos P6: Deformidades da Coluna Vertebral Sala 540/CCS 08:15 – 12:00 Habilidades - VER CRONOGRAMA 28/08/14 5a feira 14:00 – 18:00 Todos PIN 2- ver cronogrma 08:15 – 12:00 Tutorial 4: Mão que adormece CCS 29/08/14 6a feira 14:00 – 18:00 Todos Estudo orientado 5 SEMANA 3 de 01 a 05/09/14 DIA HORÁRIOGRUPOS ATIVIDADE LOCAL 08:15 – 10:00 P7: Anatomia dos membros superiores 10:15 – 12:10 P8: Imagem dos Membros superiores Sala 241/CCB 01/09/14 2a feira 14:00 – 18:00 Todos Estudo orientado 08:15 – 12:00 Todos Tutorial 5: Minha avó caiu e não anda CCS 14:00 – 15:50 Turma A 02/09/14 3a feira 16:00 – 17:50 Turma B Prática de Anatomia: membros superiores Sala 236/CCB 08:15 – 12:00 Estudo orientado 03/09/14 4a feira 14:00 – 18:00 Todos P9: Oncologia Ortopédica Sala 540/CCS 08:15 – 12:00 Habilidades – VER CRONOGRAMA 04/09/14 5a feira 14:00 – 18:00 Todos PIN 2- ver cronograma 08:15 – 12:00 Tutorial 6: Dor nos ossos CCS 05/09/14 6ª feira 14:00 – 18:00 Todos Estudo orientado SEMANA 4 de 08 a 12/09/14 DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL 08:15 – 10:00 P10: Anatomia da pelve 10:15 – 12:10 Todos P11: Imagem da pelve Sala 241/CCB 14:00 – 15:50 B 08/09/14 2a feira 16:00 – 17:45 A Prática de Anatomia - Quadril e pelve Lab. 236/CCB 08:15 – 12:00 Todos Tutorial 7: Sapato apertado CCS 14:00 – 15:45 A 09/09/14 3a feira 16:00 – 17:45 B Prática de Histologia – Articulação e músculo Lab.240– CCB 08:15 – 12:00 Exame Físico - Revisão Lab Tec.Cir. 10/09/14 4a feira 14:00 - 18:00 Todos P12: Pé doloroso e pé insensível Sala 540/CCS 08:15 – 12:00 Habilidades – VER CRONOGRAMA 11/09/14 5a feira 14:00 – 18:00 Todos PIN 2 –ver cronograma 08:15 – 12:00 Tutorial 8: Sapato apertado - final CCS 12/09/14 6a feira 14:00 - 18:00 Todos Estudo Orientado SEMANA 5 de 15 a 19/09/14 DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL 8:15 – 10:00 Turma A 10:00 – 12:00 Turma B Revisão anatomia Lab. 236/CCB 15/09/14 2a feira 14:00-18:00 Todos Estudo Orientado 16/09/14 3ª feira 8:00 – 18:00 Todos Estudo Orientado 17/09/14 4a feira 8:00 – 18:00 Todos Estudo orientado 08:15 – 12:00 Habilidades – VER CRONOGRAMA 18/09/14 5a feira 14:00 – 18:00 Todos PIN 2 –ver cronograma 08:15 – 12:00 Avaliação Cognitiva Sala 553 19/09/14 6a feira 14:00 – 18:00 Todos Avaliação Pratica Lab. 236/CCB PROBLEMAS Problema 1 : Falseio no joelho Paciente de 22 anos, sexo masculino, policial, comparece hoje (domingo) ao Pronto-Socorro de Ortopedia do HU, referindo torção no joelho esquerdo em partida de futebol, havia 2 meses. Informa que naquele momento, ao tentar um drible, o seu pé esquerdo ficou preso e o corpo girou sobre o joelho, sentindo dor intensa e um estalido. Imediatamente, caiu, e ao tentar levantar, sentiu o joelho falsear e caiu de novo. Foi levado ao Pronto-Socorro Geral no Hospital de sua cidade, onde foi examinado pelo médico, que pediu uma radiografia e disse que “não tinha 6 quebrado nada”, mas que o joelho estava muito inchado e que “era melhor fazer um punção”. Refere então que o médico “pegou uma seringa com agulha e enfiou no meu joelho”, “tirando 3 seringas cheias de sangue”. Foi imobilizado com uma tala gessada, sendo orientado a tomar anti- inflamatórios, fazer repouso, manter a tala por 5 dias e depois retirar em casa. Após este tratamento, sentiu melhora da dor e do inchaço no joelho. Passados 2 meses (hoje), tentou voltar a jogar, mas no primeiro lance da partida, ao tentar fazer um movimento de rotação sobre o joelho esquerdo, sentiu novamente o joelho falsear e caiu com dor intensa, sendo trazido diretamente ao PS-ORT. O residente da ortopedia examinou o paciente, observando manobra do rechaço 1+, manobras de Lachman positiva 2+, gaveta anterior positiva, stress varo e valgo negativos e gaveta posterior negativa. Pediu novo RX do joelho, onde não são evidenciadas fraturas, e então prescreveu medicamentos para dor, orientou colocar gelo 3x/dia e usar de muletas axilares. Disse para o paciente que ele vai necessitar de cirurgia, deu um pedido de ressonância magnética para fazer quando conseguir vaga pelo SUS e orientou retorno no ambulatório de cirurgia do joelho, informando que ele teria que ficar afastado do trabalho por período médio de seis meses. Problema 2 : “Não consigo andar e a urina prende” Murilo, 50 anos, sofre com lombalgia há 10 anos. Seu reumatologista disse que tinha “discopatia L4-L5”. Fez fisioterapia, não conseguiu emagrecer e continuou sedentário. Trabalhava como motorista de caminhão e não fazia exercícios físicos. Ao ajudar a carregar o caminhão ergueu uma caixa e sentiu forte dor lombar com sensação de “choque”na perna. Sentiu-se travado e foi para casa. Na manhã seguinte, ao acordar, sentiu amortecimento na bolsa escrotal e dificuldade para urinar. Tentou levantar e sentiu uma certa fraqueza nas pernas. Foi levado ao pronto-socorro e atendido por um ortopedista que examinou-o e solicitou uma ressonância magnética. Foi levado a cirurgia em caráter de urgência. Após 1 semana da cirurgia seu temor é ficar impotente. Problema 3 : “Ombro doloroso” Pedro tem 32 anos de idade e trabalha como pintor de paredes há mais de 10 anos, recentemente vinha queixando-se de dor intermitente na região proximal do braço direito que se intensificava aos esforços, principalmente quando trabalhava com os braços elevados, e melhorava com repouso. Há 1 semana apresentou piora importante, após pintar o teto de uma casa. A dor agora tornou-se insuportável na região lateral do braço, com piora no período noturno e com limitação funcional importante, o que fez com que Pedro procurasse auxílio médico. O examinador conversou bastante com Pedro sobre os sintomas e sua profissão, realizou algumas manobras e testes para identificar a origem da dor. Alguns exames de laboratório, exame radiológico em incidências especiais e ultra-sonografia do ombro foram solicitados. Após ter afastado outras causas de dor no ombro, o examinador explicou que o problema estava localizado no manguito rotador e mostrou algumas figuras de anatomia da região para que Pedro entendesse o que estava acontecendo. Orientou repouso, fisioterapia, medidas de analgesia e solicitou a afastamento temporário de sua função. Problema 4 : Dor articular na infância Carlinhos tem 5 anos de idade e acordou esta manhã de terça-feira com dificuldade para andar, dizendo que está com dor na parte interna da coxa direita. A sua baba contou a mãe do Carlinhos que ele não caiu ou realizou qualquer atividade que rotineiramente não esteja acostumado. Sua mãe ficou preocupada e procurou atendimento no Posto de Saúde próximo a sua residência. Infelizmente, o pediatra somente atende as segundas, quartas e sextas-feiras. A enfermeira do local disse que caso a dor aumente, tenha febre ou queda do estado geral deveria procurar o Hospital da cidade, caso contrario deveria retornar no dia seguinte. A mãe do Carlinhos ficou ansiosa, pois esta situação de atendimento havia ocorrido 1 semana antes quando seu filho teve quadro de febre e depois foi diagnosticado como virose. 7 Problema 5 : “Minha avó caiu e não anda” Dona Flor de Maio, 82 anos, viúva, levantou-se durante a noite para ir ao banheiro, escorregou no tapete ao lado de sua cama, girou o corpo e caiu. Não conseguiu levantar em decorrência da dor em seu quadril direito. Chamou pelos filhos e netos que a conduziram ao hospital. Ao dar entrada no pronto-socorro estava com o pé direito rodado para fora e parecia ter o membro inferior mais curto. Foi radiografada, fez exames hematológicos, cardiológico e na manhã seguinte foi submetida a cirurgia de osteossíntese do fêmur. O médico parecia preocupado em fazer com que ela saísse de cama, sentasse e movimentasse as pernas, mas o que Dona Flor queria era permanecer deitada e tranqüila. Recebeu alta no terceiro dia após a cirurgia e a família foi orientada. Após 15 dias retornou com tosse, febre, pernas inchadas e uma grande feridana região sacral. Apesar do tratamento instituído, faleceu após 4 dias. Os filhos lamentavam-se muito e diziam que não puderam ficar muito tempo com ela pois não tinham tempo Problema 6 : “Dor nos ossos” V.P.J. 50 anos, sexo feminino consulta ortopedista com queixa de “dor nos ossos” há 1 ano. Nega febre, emagrecimento, alterações respiratórias, gastrointestinais ou urinárias. Trata de anemia e osteoporose há 6 meses, encontra-se no climatério e seu ginecologista relaciona seus problemas com a deficiência hormonal e intensidade do fluxo menstrual. Seu exame oncológico preventivo (colo uterino e mamas) estão normais. Não é tabagista ou etilista. Foi encaminhada com diagnóstico de osteoporose que não melhorou com o uso de bisfosfonato, cálcio e vitamina D. Ao exame físico está descorada, hidratada, sem visceromegalias, apresenta dor à palpação do 1/3 médio das coxas e pernas, sem aumento de volume, sinais inflamatórios ou adenomegalia. Sente dor na palpação dos processos espinhosos da coluna torácica e lombar. Apresenta aumento da cifose torácica. Não apresenta alterações semiológicas cardiorespiratórias ou abdominais. O exame neurológico está normal. Trouxe alguns exames complementares: Hemograma: hemoglobina 8,0 mg/dl // leucócitos normais inclusive o diferencial VHS: 110 mm na 1ª hora Creatinina: 2,3 mg/dl Cálcio: 12,0 mg/dl Urina I: normal Densitometria: osteoporose da coluna e quadril (4,5 DP negativos) Radiografias: coluna com diminuição da altura dos corpos vertebrais e porose Problema 7 : “Sapato apertado” Irene , senhora de 66 anos, sente dor no pé esquerdo desde há 2 anos e tem dificuldade para usar calçados fechados. Observou que a dor estava relacionada com o tempo da marcha e tipo de calcado utilizado. A dor tinha como características: ser localizada no antepé, próximo aos 3o. e 4o. artelhos, do tipo queimação ou pontada, de forte intensidade; algumas vezes obrigando a Sra Irene parar de andar e retirar o calçado, massageando os artelhos onde quer que estivesse. Tal comportamento gerava uma redução da dor e do desconforto, porém também causava vergonha em relação às outras pessoas. A dor tem progredido com o passar do tempo e piora no inverno, devido a necessidade de usar calçados fechados. A Sra Irene está bastante irritada com a situação e decidiu procurar um médico ortopedista para lhe ajudar. Na consulta médica contou-lhe sobre o seu problema e ficou meio envergonhada quando lhe disse que retirava os calçados para obter algum alívio. O médico disse que o problema é comum e que não há motivos para se envergonhar. O médico também perguntou-lhe se ela era portadora de alguma doença crônica como diabetes, hipertensão arterial e se fumava ou tomava algum medicamento continuamente. Dona Irene saiu satisfeita da consulta, apenas um pouco preocupada porque o médico lhe disse que para a cura do problema geralmente é necessária uma cirurgia. 8 BIBLIOGRAFIA RECOMENADA ORTOPEDIA E TRAUMATO LOGIA ALDY,F. Fraturas. Campinas: Autores Associados. BSCCS, 2000.; 4 ex. RADFORD, D. S. Escoliose: e outras deformidades da coluna “o livro de moe”. São Paulo: Livraria Santos. BSCCS, 1994.; 2. ed.; 2 ex. BROWNER, B. D. et al. Traumatismos do aparelho musculoesquelético: fraturas, luxações, lesões ligamentares. São Paulo:Manole. BSCCS ,2000.; 2. ed.; 6 ex. CAMARGO, O.P.A. Ortopedia e traumatologia:conceitos básicos,diagnóstico e tratamento. São Paulo: Rocca.BSCCS2004.; 4 ex. CAMPBELL, W. C. Campbell’s operative orthopaedics. St.Louis:Mosby,BSCCS1998.; 9. ed.; 4 ex. CHAPMAN, M. W. Chapman’s orthopaedic surgery.Philadelphia:Lippincott Williams e Wilkins. BSCCS2001.; 3. ed.; 4 ex. DELEE, J.C. Orthopaedic sports medicine:principle and practice. Sanders.BSCCS2003.; 2 ex. HEBERT,S. 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