37  Candidíase
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37 Candidíase


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pacien-
te HIV é indicador de doença avançada e é um critério su-
ficiente para o diagnostico de AIDS. A candidíase esofa-
giana inclui sintomas de disfagia, dor retroesternal e
odinofagia. Náuseas, vômitos e hematêmese são queixas
menos freqüentes. A formação de pseudomembranas ex-
tensas pode causar, mais raramente, obstrução parcial do
esôfago. A febre pode estar presente em alguns casos. Em-
bora muitos pacientes com candidíase esofagiana também
apresentem monilíase oral, cerca de 30% dos pacientes po-
dem apresentar somente a infecção em esôfago. Na maio-
ria dos pacientes com esofagite por Candida, o grau de in-
tensidade dos sintomas corresponde com o grau de
severidade das lesões observadas na endoscopia. Porém,
alguns pacientes podem apresentar significativas lesões
esofágicas com pouco ou nenhum sintoma.
 O diagnóstico de candidíase esofagiana é confirmado
pela evidência de invasão tecidual pelo fungo. A endosco-
pia permite o acesso direto ao tecido pela biópsia ou pelo
lavado de lesões esofágicas. O material obtido pela endos-
copia possibilita evidenciar o fungo no tecido. A visão ca-
racterística da endoscopia consiste na presença de pseudo-
membranas esbranquiçadas, friáveis, que recobrem a
mucosa esofágica eritematosa, lembrando a aparência da
lesão oral. O diagnóstico, com base apenas na visualização
endoscópica, pode levar a falsa impressão, pois lesões se-
melhantes podem ser causadas por bactérias, vírus (herpes
simples ou citomegalovírus) e refluxo esofagiano.
Para o diagnóstico de esofagite, o lavado esofágico apre-
senta sensibilidade maior que a biópsia, entretanto, a pre-
sença de elementos fúngicos no lavado brônquico não sig-
nifica necessariamente esofagite, já que as Candida sp. são
leveduras comensais do tubo gastrointestinal.
 A radiografia contrastada com bário pode, algumas
vezes, mostrar lesões compatíveis com a esofagite por
Candida, porém não é específica, e as lesões leves podem
não ser detectadas. O mesmo padrão radiológico pode ser
encontrado na esofagite por herpes simples.
CANDIDÍASE VAGINAL
A candidíase vaginal é uma infecção comum nas mu-
lheres com infecção pelo HIV. Caracteriza-se por corri-
Capítulo 37 361
mento vaginal esbranquiçado, prurido e edema eritema-
toso da membrana vaginal e da região labial. As mulhe-
res com infecção pelo HIV apresentam um maior núme-
ro de episódios de candidíase vaginal, com duração
mais prolongada dos sintomas e quadro clínico mais se-
vero que as mulheres sem infecção pelo HIV. As mulhe-
res com candidíase de repetição ou com episódios mais
severos e de difícil controle devem ser alertadas para
realizarem sorologias para HIV. À medida que a imu-
nossupressão se torna mais profunda, ocorre o apareci-
mento de monilíase oral. A maioria das mulheres que
apresenta candidíase oral já teve episódios de infecção
vaginal precedente.
 Outras infecções mucocutâneas por Candida sp. in-
cluem: foliculite, onicomicose e intertrigo.
INFECÇÃO S ISTÊMICA OU CANDIDÍASE
HEMATOGÊNICA
A infecção sistêmica é raramente encontrada nos pa-
cientes HIV e quando presente está associada a outros fa-
tores de risco para infecção sistêmica. A septicemia por
Candida ocorre em geral nos pacientes terminais tratados
com antibióticos de largo espectro e submetidos a diver-
sos fatores de risco. Os fatores de risco associados com in-
fecção sistêmica por Candida estão apresentados na Tabe-
la 37.1. Nos pacientes com AIDS, a ocorrência de infecção
sistêmica está associada aos mesmos riscos que os pacien-
tes sem infecção pelo HIV.
Sinais e Sintomas da Candidíase Sistêmica
Os sintomas de candidemia não são específicos. A pre-
sença de febre e calafrios sem melhora com o uso de anti-
bióticos constitui o sintoma mais freqüente. Se a infecção
apresentar disseminação para órgãos profundos, tais como
rins, fígado, ossos, músculos, articulações, baço, olhos,
outros sintomas relacionados aos novos sítios de infecção
podem estar presentes.
 A maioria dos pacientes que apresentam doença sistê-
mica são acometidos de doenças graves e crônicas que po-
dem levar a neutropenia, como também o são aqueles sub-
metidos a períodos prolongados de internação,
hospitalização em unidades de terapia intensiva, ou trau-
ma. Tais pacientes freqüentemente são submetidos a pro-
cedimentos invasivos, como sondagem vesical de demora,
uso de cateteres intravasculares e intubação traqueal com
ou sem ventilação mecânica. Pacientes diabéticos ou em
nutrição parenteral prolongada e corticoesteróides também
são de risco para aquisição de candidemia. O somatório de
fatores de risco, como neutropenia, uso de nutrição paren-
teral prolongada e corticóides, constitui uma combinação
potente para o desenvolvimento de infecção fúngica sistê-
mica.
 Não existe um conjunto de sinais e sintomas caracte-
rísticos de candidíase disseminada. O paciente com febre
persistente não-responsiva, em uso de antibióticos de lar-
go espectro e que se encaixe nas características citadas no
parágrafo anterior pode ser um candidato a apresentar
doença fúngica sistêmica. A febre, em geral, não apresen-
ta uma característica especial e pode ser acompanhada de
hipotensão e taquicardia. A presença de infiltrado pulmo-
nar pode ou não estar presente. A febre pode estar masca-
rada pelo uso de corticoesteróides. Muitos pacientes apre-
sentam também infecção bacteriana, o que pode dificultar
o diagnóstico da infecção fúngica. Ocorre também a dete-
rioração do estado geral do paciente.
O paciente deve ser examinado muito cuidadosamen-
te, buscando-se a presença de sinais sugestivos de infecção
disseminada. A ocorrência de endoftalmite pode ser reco-
nhecida como um sinal diagnóstico de infecção fúngica
sistêmica podendo estar presente em 5% a 50% dos casos.
A presença de candidíase em orofaringe ocorre, muito fre-
qüentemente, em pacientes em quimioterapia e em uso de
antibiótico de largo espectro e não constitui sinal de infec-
ção sistêmica. No entanto, a colonização prévia e a in-
fecção em orofaringe são fatores predisponentes importan-
tes para candidemia. As lesões cutâneas são descritas em
até 10% dos pacientes que apresentam infecção dissemina-
da e constituem-se de pequenas lesões nodulares averme-
lhadas localizadas nas extremidades ou generalizadas, e as
leveduras podem ser cultivadas a partir de biópsias das le-
sões. A Tabela 37.2 apresenta um quadro resumido para
investigação de candidíase sistêmica.
TRATAMENTO
Estão disponíveis opções terapêuticas orais e sistêmi-
cas para o tratamento das infecções por Candida no pacien-
te HIV. Muitos estudos têm mostrado a eficácia do trata-
mento da candidíase orofaríngea em pacientes com AIDS.
A resposta clínica com resolução dos sintomas ocorre em
aproximadamente 90 a 100% dos pacientes, em geral den-
tro de sete dias após o início do tratamento. Entretanto, a
resposta micológica não corresponde à resposta clínica, e
a Candida pode ser isolada de cultura de espécime de ca-
vidade oral em muitos pacientes, mesmo após resposta clí-
nica adequada.
Tabela 37.1.
Principais Fatores de Riscos Associados a Fungemia
em Pacientes Hospitalizados
Fatores de Risco
Uso de antimicrobianos (número e duração)
Corticoesteróides
Quimioterapia
Doenças hematogênicas e transplantes de órgãos
Colonização prévia
Cateteres vasculares
Nutrição parenteral
Neutropenia (< 500 células/mm3)
Grandes cirurgias ou queimados
Respiradores mecânicos
Hospitalização em unidade de terapia intensiva
Hemodiálise
362 Capítulo 37
 O uso de inibidores de proteases na terapêutica anti-
retroviral reduz a recorrência de candidíase orofaríngea,
em comparação com outros agentes anti-retrovirais (p
<0,001). Os inibidores de protease inativam uma das pro-
teases do HIV, e a protease do HIV e da C. albicans perten-
ce à mesma classe de enzimas. Saquinavir e indinavir tam-
bém agem