Corrimento

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1 May Freitas (Saúde da Mulher) 
CORRIMENTO 
VULVOVAGINITES 
A vagina é um ecossistema dinâmico e complexo, sendo que o seu revestimento é composto por um 
epitélio escamoso sem queratina que, juntamente com a secreção, faz a primeira linha de defesa contra 
infecções. A secreção vaginal fisiológica é branca, inodora e viscosa, com cerca de 200 tipos diferentes 
de bactérias. 
A flora bacteriana normal é composta principalmente por lactobacilos, mas outros agentes 
potencialmente patogênicos podem estar presentes, principalmente quando ocorre desequilíbrio na flora 
vaginal. Os lactobacilos convertem glicogênio em ácido láctico, que auxilia na manutenção do pH vaginal 
normal, que varia entre 3,8 e 4,2. 
A descamação do revestimento epitelial vaginal facilita a expulsão de microrganismos que tenham 
aderido à sua superfície. A presença de toxinas liberadas por algumas bactérias facilita a persistência de um 
filme adesivo de microrganismos patogênicos, dificultando os mecanismos de defesa do epitélio vaginal. 
A secreção vaginal fisiológica sofre influências hormonais, orgânicas e psíquicas. A secreção 
fisiológica é constituída de secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical e secreção das glândulas de 
Bartholin e Skene, com predomínio de aeróbios e menos de 1% de anaeróbios. O aspecto da secreção pode 
variar conforme a fase do ciclo menstrual e a presença de glicogênio, que está intimamente relacionado com 
a concentração de estrogênio, e com a utilização de hormônios. A coloração normal da mucosa vaginal da 
mulher sadia apresenta aspecto rosa-pálido, tornando-se mais clara e adelgaçada em mulheres pós-
menopáusicas e “vinhosa” durante a gestação. 
AH!! Nem sempre a presença de secreção genital aumentada é sinônimo de patologia. 
Flora normal → predominância de lactobacilos com algumas bactérias 
Pacientes com Vulvovaginies → lactobacilos praticamente ausentes, aumento de leucócitos e bactérias. 
Essa patologia ocorre, principalmente, pelo desequilíbrio da flora vaginal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
VAGINITES 
 As vaginites são caracterizadas pela presença de secreção vaginal aumentada, odor vaginal e 
irritação vulvar e/ou vaginal, podendo estar associadas a cheiro desagradável e desconforto intenso. As 
principais causas são: 
➢ Vaginose bacteriana (VB) (40-50%) 
➢ Candidíase (20-25%) 
➢ Tricomoníase (15-20%) 
➢ Outras ISTs como: Gonorreia, Herpes simples 
➢ Outras causas: Atrofia, gestação, alérgicas. Irritativas/químicas (espermicida, desodorantes, 
duchas vaginais), liquens, deficiência hormonal ou doenças sistêmicas 
Às vezes, a etiologia pode ser múltipla, incluindo desde variações fisiológicas até irritativas. 
Cerca de 5 a 10% das mulheres apresentam MUCORREIA → secreção vaginal acima da normal, e, 
ao exame especular, há ausência de inflamação vaginal e áreas de epitélio endocervical 
secretando muco claro e límpido. O exame microscópico a fresco da secreção vaginal revela células 
sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos e abundantes lactobacilos, estando o 
pH vaginal dentro da normalidade. O tratamento da mucorreia consiste em assegurar à paciente 
que as secreções vaginais são normais, sendo importante explicar sobre a fisiologia normal da vagina 
e suas variações relacionadas com a idade e variações hormonais 
 
2 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
DIAGNÓSTICO: A anamnese, o exame pélvico e o exame macroscópico do fluxo vaginal fornecem dados 
suficientes para o diagnóstico de um agente específico. Embora o exame microscópico direto das secreções 
vaginais não seja obrigatório, ele pode auxiliar na confirmação diagnóstica de vaginites, sendo os exames 
de cultura utilizados somente em casos especiais. 
As vulvovaginites incluem infecções da vulva e da vagina, do colo uterino e do trato genital superior. 
TRATAMENTO: Nos processos químicos, traumáticos ou alérgicos, o tratamento consiste na identificação 
e na exclusão do agente causador. Já a vaginite atrófica surge em consequência da deficiência de estrogênio, 
ocorrendo frequentemente após o parto e na menopausa, e geralmente ocorre melhora com a reposição 
estrogênica local e/ou sistêmica 
VAGINOSE BACTERIANA (VB) 
Entre mulheres em idade reprodutiva, a VB é a principal causa de alterações da secreção. A VB é 
uma síndrome clínica polimicrobiana que ocorre pelo crescimento anormal de bactérias anaeróbias como 
Gardnerella vaginalis, Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneathia, Bifidobacterium, 
Dialister e Clostridium, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Bacteroides e Mycoplasma hominis. Essa 
proliferação geralmente está relacionada a um desequilíbrio na flora vaginal normal com redução ou 
ausência de lactobacilos. 
Na maioria dos casos, a VB é um problema local; entretanto, em algumas situações, pode estar 
relacionada à ocorrência de problemas mais graves, como endometrite, salpingite, peritonite pélvica e 
abscessos pélvicos. A presença da VB deve ser considerada fator de risco para salpingites, peritonites e 
infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos e obstétricos. 
Os lactobacilos são responsáveis pela manutenção do pH vaginal ácido, por meio da produção de 
ácido láctico. As situações relacionadas à alcalinização vaginal – por exemplo, intercursos sexuais 
frequentes, uso de duchas vaginais, sexo anal, exercício físico, estresse, período pré-menstrual – favorecem 
o desequilíbrio da flora vaginal, predispondo à VB. 
As aminas decorrentes do metabolismo aeróbio levam à ocorrência do “odor de peixe”. Cerca de 50 
a 70% das mulheres com VB são assintomáticas, e, nas sintomáticas, a principal queixa é secreção 
vaginal com odor desagradável que piora após relação sexual. Em até 15% dos casos, pode haver prurido 
e irritação vulvovaginal. 
 
 
3 May Freitas (Saúde da Mulher) 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
São utilizados quatro parâmetros de diagnóstico da VB (critérios de Amsel). No entanto, a 
associação de apenas três sinais ou sintomas é suficiente para confirmar o diagnóstico de VB. 
Os critérios diagnósticos da VB são: 
1. pH vaginal –> 4,5 (presente em 80-90% das pacientes com VB); isoladamente, tem pequeno valor 
preditivo positivo (52,6%); 
2. Leucorreia – Cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo uterino; 
3. Teste das aminas ( Whiff Test ) – Deve-se adicionar 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 
10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de odor desagradável 
(peixe em decomposição), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das 
vaginoses. É um exame simples e de fácil avaliação; 
4. Exame a fresco (microscopia) – Há presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas por 
Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e 
impreciso). Essas células constituem um dos melhores indicadores de vaginose, especialmente 
quando presentes em mais de 20% das células. 
AH!! O diagnóstico de VB também pode ser realizado por meio do Gram (suficiente para o diagnóstico) da 
secreção vaginal e do citopatológico, visualizando-se as clue cells. A presença de clue cells no exame 
citopatológico apresenta sensibilidade de 55% no diagnóstico da VB e valor preditivo positivo de 96%, 
embora a identificação no exame citopatológico não seja indicativa de tratamento para todas as pacientes. 
 
TRATAMENTO 
O principal objetivo do tratamento é aliviar a sintomatologia e restabelecer a flora vaginal, não 
sendo necessário tratar todas as pacientes assintomáticas. O tratamento rotineiro de parceiros masculinos 
ou femininos não é recomendado. Entretanto, deve-se tratar antes de curetagens, inserção de dispositivo 
intrauterino (DIU), biópsia de endométrio, histerectomia ou outros procedimentos no trato genital feminino. 
O metronidazol via oral (VO) é o fármaco de escolha. O metronidazol tem interação farmacológica 
importante com a varfarina, potencializandoo efeito anticoagulante, poortanto, o seu uso VO deve ser 
evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes VO. Nas pacientes alérgicas ou impossibilitadas de utilizar 
metronidazol, o fármaco de escolha será a clindamicina. Nas gestantes, está recomendado apenas o 
tratamento VO. 
 O tratamento de escolha da VB é o metronidazol VO utilizado por 7 dias. 
AH!! O tratamento em dose única pode ser indicado apenas para pacientes com riso de descontinuidade do 
tratamento. 
Após o tratamento, a VB pode recorrer em mais de 30% das mulheres em um período de até 3 meses. 
Nas recorrências, o tratamento de rotina durante 7 dias deve ser repetido e, na ausência de resposta, pode-se 
utilizar metronidazol (VO: 2 g/dia, 2×/semana; vaginal: gel 0,75%, 2 ×/semana durante 6 meses). Na 
prevenção da recorrência, pode ser utilizado metronidazol gel 2 ×/semana por 4 a 6 meses ou associação de 
ácido bórico vaginal com metronidazol gel. 
Ação do Metronidazol: 
Tratamento na gestação: Ainda é controverso, porém, em alguns locais recomenda-se a realização do 
exame a fresco para diagnóstico e tratamento imediato dessa infecção. A VB está associada ao parto pré-
termo, à ruptura prematura de membranas, à endometrite e celulite pós-parto e a cesarianas. O tratamento 
VO com metronidazol ou clindamicina pode ser realizado ao longo de toda a gestação. 
TRICOMONÍASE 
É uma doença sexualmente transmissível (DST) causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. O período 
de incubação varia entre 4 a 28 dias. A tricomoníase possui alto poder infectante. 
 
4 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
Prevalência: 
o Protozoário Trichomonas vaginalis está presente em aproximadamente 4 a 35% de todos os casos de 
vulvovaginites; 
o É identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas; 
o As gestantes não apresentam índices de infecções maiores do que as não gestantes, porém, quando 
presentes, estão associadas à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo. 
 
Sinais e sintomas: Nos homens, a infecção é autolimitada e transitória. Nas mulheres, pode variar desde 
portadoras assintomáticas até uma doença inflamatória grave e aguda. Embora a maioria das pacientes não 
apresente sintomas, quando presentes, estes costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou 
durante a gravidez. 
Principais: 
1. Secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; 
2. Prurido vulvar intenso; 
3. Hiperemia/edema de vulva e vagina. 
Menos frequentemente: 
1. Disúria; 
2. Polaciúria; 
3. Dor suprapúbica. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Exame a fresco da secreção vaginal: 
o É confirmado pela identificação de Trichomonas vaginalis; 
o O achado típico é a presença de organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do 
que os leucócitos. A mobilidade dos Trichomonas aumenta se a lâmina estiver aquecida. Em geral, 
um grande número de células inflamatórias e muitas células vaginais no esfregaço também serão 
identificados. 
o Estima-se que a sensibilidade do exame a fresco alcance 50 a 70% quando a paciente é sintomática. 
Muitos casos falsos-positivos e falsos-negativos são relatados, porém, raramente a cultura de 
Trichomonas é indicada, mesmo que esta apresente sensibilidade maior do que 90%. 
 
Teste rápido para tricomoníase: 
o Tem sensibilidade de 88,3% e especificidade de 98,3%, se comparado com a cultura; 
o Pode ser útil particularmente em locais com alta prevalência e onde cultura não está disponível. 
 
TRATAMENTO 
 
Metronidazol (2g VO em dose única): 
o É o fármaco de escolha para o tratamento, obtendo-se taxa de cura de 90 a 95%; 
o Pode ser utilizado com segurança durante a gestação e é considerado o tratamento-padrão durante 
toda a gestação. 
o Poucos estudos demonstram alguma resistência ao metronidazol, mas, se os sintomas persistirem, 
pode-se realizar cultura e determinar a sensibilidade do germe. 
 
 
 
 
 
 
 
5 May Freitas (Saúde da Mulher) 
Segundo, As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman: 
O metronidazol é inativo até ser reduzido no hospedeiro ou nas células microbianas que possuem um grande 
potencial redox negativo; esses potenciais redox são encontrados em muitos parasitas intestinais anaeróbicos 
ou microaerofílicos. Pode ocorrer ativação através de interação com ferredoxina reduzida ou com 
nitrorredutases específicas. O metronidazol ativado forma compostos citotóxicos reduzidos, que se ligam a 
proteínas, membranas e DNA nas células-alvo, causando lesão graves. 
A sensibilidade ao metronidazol está diretamente relacionada com a presença de atividade da PFOR. A 
maioria dos eucariotas e as eubactérias carecem de PFOR e, por conseguinte, são incapazes de ativar o 
metronidazol. 
Todavia, nos tecidos pouco oxigenados, como os abscessos, o metronidazol pode ser ativado. Como a PFOR 
é expressa nos protozoários, porém não tem nenhum equivalente no sistema de mamíferos, o fármaco é 
seletivamente tóxico para as amebas e os microrganismos anaeróbicos. 
O uso disseminado de metronidazol levou ao desenvolvimento de resistência do Helicobacter pylori, uma 
causa bacteriana comum de gastrite e ulceras pépticas. Essa resistência deve-se a uma mutação nula no gene 
rdxA, que codifica uma NADPH redutase insensível ao oxigênio. Foi também observada uma resistência de 
baixo nível ao metronidazol em vários protozoários anaeróbicos, incluindo tricomonas (em decorrência da 
expressão diminuída de ferrodoxina), giárdias (causada por uma diminuição da atividade da PFOR e da 
permeabilidade ao fármaco) e amebas (devido à expressão aumentada da superóxido dismutase). 
Entretanto, a resistência ao metronidazol entre os parasitas intestinais ainda não se tornou clinicamente 
importante. 
Existem três explicações para o desenvolvimento lento de resistência ao metronidazol entre os parasitas 
entéricos. Em primeiro lugar, os parasitas luminais são, em geral, diploides, de modo que a ocorrência de 
uma única mutação tipicamente não confere resistência. Isso contrasta com o caso das bactérias haplóides e 
de certos estágios haplóides do P. falciparum nos quais a resistência desenvolve-se mais rapidamente. Em 
segundo, os parasitas intestinais têm poucas alternativas metabólicas para a atividade da PFOR. Em terceiro 
lugar, o metronidazol é hidrofílico, de modo que a hiperexpressão ou a modificação da glicoproteína P, que 
confere resistência a fármacos hidrofóbicos, não aumenta o efluxo do metronidazol. 
Os efeitos adversos do metronidazol consistem em desconforto Gastrintestinal, cefaleias, neuropatia 
ocasional, gosto metálico e náusea. O metronidazol também provoca náusea e rubor quando tomado 
concomitantemente com álcool (produzindo um denominado efeito semelhante ao dissulfiram, causado pela 
inibição do metabolismo do etanol). O metronidazol mostra-se ativo contra os trofozoítos da E. Histolytica 
nos tecidos, porém enibe muito menos atividade contra amebas intraluminais (provavelmente, em grande 
parte, devido à extensa absorção do fármaco no trato gastrintestinal superior, resultando em sua baixa 
concentração na luz do cólon, onde residem as amebas). 
 
Tinidazol (2 g VO em dose única): 
o Possui eficácia semelhante ao metronidazol. 
 
Tratamento tópico: 
o Pode ter falha de até 50% em gestantes e não gestantes, não sendo recomendado. 
o A clindamicina ou a ampicilina não são opções terapêuticas na tricomoníase. 
 
✓ Abstinência sexual deve ser recomendada durante o tratamento; 
✓ A utilização de bebidas alcoólicas deve ser evitada por 24 horas nos regimes em dose única com 
metronidazol e por 72 horas quando o tinidazol é utilizado, tendo em vista que os imidazólicos têm 
interação com álcool; 
✓ O(s) parceiro(s) sempre deve(m) ser tratado(s), já que a tricomoníase é considerada uma DST, 
recebendo o mesmo esquema terapêutico; 
✓ A ausência de tratamento está associada à prematuridade e ao baixo peso ao nascer; 
✓ A recorrência, na maioriadas vezes, está associada com reinfecção ou tratamento inadequado. Na 
recorrência, repete-se o tratamento durante 7 dias com metronidazol. 
✓ Na persistência da infecção e ausência de reinfecção, pode-se optar pelo uso de 2 g de 
metronidazol em dose única diária durante 3 a 5 dias. 
 
 
6 May Freitas (Saúde da Mulher) 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV) 
Caracteriza-se pela infecção vaginal e vulvar por espécies de cândida. Essas infecções causadas por cândida 
– e especialmente por Candida albicans – têm aumentado nas últimas duas décadas e representam um custo 
importante para a saúde. 
Não é considerada uma DST. 
Entre os fatores predisponentes para o desenvolvimento da candidíase, pode-se apontar gestação, 
diabetes, contato oral-genital, uso de estrogênio em altas doses, anticoncepcionais orais, antibióticos, 
espermicidas e uso de diafragma ou DIUs. 
Todas as infecções por cândida são dependentes do hospedeiro e, portanto, a resposta imunológica é 
crucial na interação entre patógeno e hospedeiro. Cada vez mais, observam-se quadros de candidíase 
resistentes aos tratamentos habituais, sendo que os principais fatores envolvidos nesse fenômeno são 
mutações gênicas pontuais, modificações de enzimas-chave para vias biossintéticas de metabolização dos 
antifúngicos e modulação de fatores de transcrição. 
 
Prevalência: 
o Estudos de prevalência indicam que a Candida sp. pode ser isolada do trato genital em 
aproximadamente 15 a 20% das mulheres assintomáticas saudáveis. Cerca de 75% das mulheres 
apresentarão pelo menos um episódio de vulvovaginite fúngica durante a menacme, sendo que 50% 
das mulheres infectadas irão apresentar um segundo evento e cerca de 5 a 8% irão apresentar 
infecções de repetição. 
o Em 40% dos casos, há infecção concomitante de VB e candidíase, sendo essa vaginite mais 
frequente em pacientes imunossuprimidas, diabéticas e portadoras de DSTs. 
o Raramente a CVV ocorre antes da menarca, e sua incidência aumenta em adultos, tendo pico de 
incidência próximo aos 20 anos de vida, que se mantém por toda a menacme. 
o A ocorrência é menos frequente em mulheres pós-menopáusicas, excetuando-se as que usam 
estrogênios. 
o Entre as espécies de cândida, 85 a 90% da flora fúngica vaginal são constituídos de Candida 
albicans; o restante é atribuído a outras espécies, sendo mais comuns C. glabrata (5-10%) e C. 
tropicalis (até 5% dos casos). 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de CVV pode ser realizado pela sintomatologia típica de prurido intenso, edema de vulva e/ou 
vagina e secreção esbranquiçada e grumosa. A principal queixa é leucorreia branca em grumos 
acompanhada ou não de prurido vulvar e/ou vaginal intenso; disúria terminal pode estar presente. A vaginite 
causada exclusivamente por fungos poderá apresentar pH vaginal normal (<4,5). 
O exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstram, em 40 a 60% dos casos, a presença 
de hifas e pseudo-hifas, as formas mais comumente encontradas na fase sintomática. O uso de solução de 
KOH a 10% no exame a fresco melhora a visualização dos fungos por meio do rompimento do material 
celular que poderia obscurecer sua presença; porém, esse teste pode ser negativo em até 40% das pacientes 
com candidíase sintomática. 
O exame cultural em meio específico (ágar Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser estimulado 
como método diagnóstico, especialmente nos casos de recidiva ou de resistência aos tratamentos de rotina. 
Entretanto, a cultura é cara e demorada, e, em cerca de 20% dos casos, pode-se ter colonização de espécies 
de cândida em pacientes assintomáticas. 
A CVV pode ser classificada em complicada ou não complicada. Ainda, pode ser assintomática ou 
sintomática com graus diferentes de gravidade (leve, moderada, grave), os quais podem receber as 
pontuações 1, 2 ou 3, respectivamente. O grau de gravidade é definido pela gravidade dos seguintes sinais e 
sintomas: prurido, eritema vulvar ou vaginal, edema, escoriações/fissuras de vagina e/ou vulva. Na presença 
de um escore maior do que 4, a CVV é moderada, e, se for maior que 7, a CVV é grave. Considera-se 
candidíase recorrente quando a paciente tiver apresentado mais de quatro episódios de CVV no último ano. 
 
 
 
7 May Freitas (Saúde da Mulher) 
TRATAMENTO 
O tratamento está indicado para alívio em pacientes sintomáticas. Até 20% das mulheres em idade 
reprodutiva têm candidíase e são assintomáticas, não necessitando de tratamento. O tratamento pode ser VO 
(dose única, por 3, 5 ou 7 dias) ou tópico (3-14 dias), dependendo do fármaco utilizado e/ou do quadro 
clínico apresentado. Estudos randomizados têm demonstrado taxas comparáveis de cura, tanto com 
tratamento tópico quanto VO, excedendo 90% de cura, com leve diminuição em tratamentos de curta 
duração (70-80%). Não existe evidência que mostre a superioridade, em termos de eficácia, de um 
determinado agente ou esquema terapêutico no tratamento da CVV não complicada. 
Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não 
complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não 
recorrentes. Nesses casos, a dose única ou de curta duração pode ter índice de cura de 80 a 90%. 
Os esquemas que envolvem tratamento durante vários dias (> 7 dias) são preferencialmente utilizados para 
os casos de CVV complicada (candidíase grave e/ou candidíase aguda de pacientes com candidíase 
recorrente), sendo evitado o uso de dose única nesses casos. Os fármacos com mais experiência de uso são o 
clotrimazol, o miconazol e o terconazol. A utilização do fluconazol 150 mg VO em dose única tem mostrado 
níveis crescentes de falha do tratamento, provavelmente pelo uso indiscriminado. Na necessidade de seu 
uso, podem ser utilizadas duas doses com intervalo de 72 horas, com índice de cura de até 85% nas 
pacientes com CVV complicada. 
A escolha do tratamento deve ser feita com base no quadro clínico da candidíase vulvovaginal. 
As formulações tópicas fornecem tratamento efetivo para vulvovaginite fúngica, sendo a terapia tópica com 
azólicos mais efetiva do que o uso de nistatina. Os índices de cura (cultura negativa) chegam a 80 a 90% das 
pacientes que realizam o tratamento completo. Nas pacientes com diabetes ou vaginite por cândida não 
albicans, o tratamento tópico poderá ser prolongado para 10 a 14 dias e associado com agentes orais. Nas 
pacientes com hiperemia e sintomas irritativos locais intensos, corticosteroides tópicos de baixa potência 
podem ser utilizados para alívio dos sintomas. 
O tratamento VO com fármacos como fluconazol, cetoconazol e itraconazol apresenta eficácia semelhante 
aos agentes tópicos no tratamento da candidíase. Entretanto, apresenta toxicidade sistêmica que deve ser 
controlada especialmente com o uso de cetoconazol. As principais interações farmacológicas desses agentes 
são com antagonistas do canal do cálcio, cisaprida, astemizol, cumarínicos, hipoglicemiantes orais, 
rifampicina, fenitoína e ciclosporina, entre outros. Os antifúngicos orais podem provocar sintomas 
gastrintestinais (5-12%), cefaleia em até 13% das usuárias e, raramente, angioedema e hepatotoxicidade, 
sendo estes um pouco mais frequentes no uso prolongado. O uso dos antifúngicos orais é contraindicado 
durante toda a gestação devidos a seus riscos. 
Nas gestantes, o tratamento de escolha são os azólicos tópicos de maior experiência, como miconazol e 
isoconazol, que podem ser utilizados em qualquer período da gestação, recomendando-se o tratamento por 7 
dias. As gestantes assintomáticas não necessitam de tratamento. 
As mulheres com CVV recorrente (CVVR) (> 4 episódios/ano) ou CVV complicada merecem considerações 
especiais, que serão descritas adiante. O tratamento do parceiro não reduz as recorrências da candidíase e 
deve ser realizado somente nos sintomáticos. Os homens podem apresentar balanite, que é caracterizada por 
áreas eritematosas naglande associadas a prurido ou irritação, e que pode ser beneficiada com o tratamento 
tópico para alívio dos sintomas. 
Nas pacientes soropositivas para o vírus da imunodeficiência humana (HIV, do inglês human 
immunodeficiency virus), a CVV sintomática é mais frequente, e os quadros podem apresentar gravidade 
maior. O tratamento é semelhante e não se costuma indicar o tratamento supressivo. Nessas pacientes, o 
principal fator correlacionado com a infecção fúngica é o nível de CD4 <100 células/mm3. Terapia 
supressiva pode ser necessária nesses casos. Alguns estudos sugerem que o uso de fluconazol 150 mg VO 
semanalmente seria efetivo em diminuir a colonização por Candida albicans e reduzir os episódios de CVV 
sintomáticos nas pacientes HIV-positivas. 
 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL RECORRENTE (CVVR) 
É definida como quatro ou mais episódios de vulvovaginite sintomática por ano. E afeta cerca de 5 a 8% das 
mulheres. 
 
8 May Freitas (Saúde da Mulher) 
A história natural e a patogênese ainda são pouco conhecidas, e uma parcela importante dessas mulheres não 
apresenta fatores predisponentes identificáveis. Entretanto, alguns fatores podem estar relacionados com a 
sua ocorrência, a saber: uso frequente de antibióticos, anticoncepcional hormonal oral, diabetes 
descompensado, imunossupressão, corticoterapia sistêmica, tipos de atividade sexual (sexo oral, sexo anal) e 
infecção pelo HIV. 
As espécies de cândida não albicans estão mais associadas com recorrência, especialmente C. glabrata (9-
15%) e C. tropicalis (até 15% dos casos). Essas espécies também são mais resistentes à terapia 
convencional. 
O tratamento ideal ainda não está estabelecido. O tratamento do episódio agudo de candidíase em mulheres 
deve ser cuidadosamente escolhido, dando-se preferência para tratamentos mais longos (7-14 dias). Ainda, 
estudos envolvenvdo o manejo da CVVR sugerem o tratamento supressivo entre os episódios. 
O fluconazol VO (150 mg/semana) durante 6 meses é a primeira linha de tratamento, sendo uma opção o 
uso de cetoconazol (400 mg/dia VO) por 5 dias, 1×/mês no período perimenstrual por 6 meses. 
O tratamento supressivo reduz a frequência dos episódios, entretanto, pode apresentar risco de toxicidade 
sistêmica e interação com outros fármacos. Cerca de 30 a 40% das pacientes têm recorrências após o 
término da profilaxia (6 meses). 
O tratamento dos parceiros de pacientes permanece controverso. 
Recomenda-se higiene cuidadosa da região genital, evitando as duchas vaginais. O uso VO de lactobacilos 
com intuito de melhorar a flora vaginal parece estar relacionado com diminuição da recorrência. Entretanto, 
faltam estudos com bom poder estatístico para definir sua eficácia. 
 
PAPEL DOS PROBIÓTICOS 
▪ Na prática diária, muitos médicos prescrevem probióticos como tratamento adjuvante ou como forma 
de diminuir as recorrências de várias infecções do tipo vulvovaginais. 
▪ Os probióticos são definidos como ´´microrganismos vivos que, quando administrados em 
quantidades adequadas levam a um beneficio á saúde do hospedeiro´´ 
▪ A justificativa para o uso seria seu efeito em reestruturar a microbiota em desequilíbrio. 
Curiosidade: também observamos cepas probióticas sendo utilizadas para tratamento de diarreia, amigdalite, 
infecções respiratórias e dentre outras. 
▪ Historicamente, os probióticos foram associados a alimentos, especialmente a produtos lácteos. 
▪ As bactérias mais frequentemente utilizadas nesses produtos são espécies de Lactobacillus e 
Bifidobacterium. Comercialmente, as principais espécies de lactobacilos disponíveis são: L. 
acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. gasseri, L. johnsonii, L. lactis, L. paracasei, L. plantarum, L. 
reuteri, L. rhamnosus e L. salivarius. 
▪ As principais formas de administração de lactobacilos são via oral e via vaginal, sendo que a via 
vaginal tem como objetivo aumentar a quantidade de lactobacilos na secreção vaginal, reduzindo o 
número de patógenos. 
▪ Conforme as revisões da literatura, o uso de probióticos parece ser cada vez mais promissor como 
coadjuvante no tratamento de infecções do trato urogenital, especialmente com objetivo de melhorar 
a flora vaginal em alguns casos específicos. Entretanto, os probióticos não devem ser considerados 
uma panaceia no tratamento dessas infecções. 
Atenção: um estudo recente sobre o uso de lactobacilos alerta sobre os possíveis riscos da sua utilização, 
uma vez que a administração prolongada de lactobacilos pode induzir a modificações qualitativas e 
quantitativas no ecossistema microbiano humano. Salienta-se que existem poucos estudos sobre o risco de 
translocação bacteriana e os efeitos da utilização em longo prazo. Ainda, destaca-se que, deve haver cuidado 
especial com a escolha das espécies de Lactobacillus. Portanto, conclui-se que, em casos selecionados, o uso 
de lactobacilos pode ser útil não devendo ser utilizado por longo prazo, pois ainda são necessários outros 
estudos para verificar os benefícios e riscos dessa prática. 
 
9 May Freitas (Saúde da Mulher) 
ARTIGO 1: PROBIÓTICOS: HAVERÁ ALGUM BENEFÍCIO NO TRATAMENTO E 
PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES UROGENITAIS NA MULHER ADULTA? (2018) 
Introdução: 
As infeções urogenitais são um problema frequente na mulher adulta, sendo fundamental a redução dos 
episódios recorrentes e da utilização de agentes antimicrobianos pelos custos associados, potenciais efeitos 
adversos e desenvolvimento de resistências. Atendendo à importância do equilíbrio da microflora vaginal na 
patogénese destas infeções, a utilização de probióticos poderá ser útil no seu tratamento e prevenção. 
Na microflora vaginal saudável predominam os Lactobacillus, tanto na mulher em fase reprodutiva como na 
mulher pós-menopausa sob terapêutica hormonal, e a sua depleção favorece o aparecimento de infeções. 
Neste contexto, os probióticos surgem como uma potencial alternativa aos antimicrobianos, ou como 
terapêutica adjuvante, decorrendo os seus benefícios da acidificação da mucosa, prevenção da adesão e 
translocação bacteriana, produção de vitaminas e outros imunomoduladores, e sinergismo com o sistema 
imunitário do hospedeiro. Estas preparações, administradas por via oral ou vaginal, poderão contribuir para 
a diminuição das resistências aos antimicrobianos, diminuição do número de recorrências e aumento da 
qualidade de vida das mulheres. Apesar de parecerem uma alternativa segura, os seus efeitos adversos 
incluem lactobacilemia, 
endocardite infeciosa e abcesso hepático, embora estes ocorram raramente e apenas em mulheres 
imunodeprimidas ou com doenças consumptivas. Outros efeitos relatados, de menor gravidade, são: diarreia, 
náuseas, vómitos, obstipação e sintomas vaginais. 
A revisão analisada sugere o benefício dos probióticos no tratamento da VB (vaginose bacteriana) e 
diminuição das recorrências. No caso da CV (candidíase vulvovaginal) não se demonstrou a eficácia dos 
probióticos no tratamento das situações agudas, mas parece haver uma redução dos episódios de recorrência. 
A par destes dados, outros autores referem a eficácia da terapêutica adjuvante com probióticos na prevenção 
de recorrências e no tratamento da VB e da CV. 
A Sociedade Portuguesa de Ginecologia recomenda o uso de probióticos em mulheres com CV recorrente e 
naquelas com contraindicação ou efeitos adversos da terapêutica anti-fúngica. 
No caso da VB é referida a melhoria na taxa de cura quando associados a terapêutica específica. A 
Sociedade Espanhola de Obstetrícia e Ginecologia refere um efeito benéfico dos probióticos na profilaxia da 
VB, recomendando a prescrição de Lactobacillus por via vaginal em doentes com alto risco de recorrência 
de CV. Já a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá considera que a evidência atual sobre a 
eficácia dos probióticos na VB é limitada. 
Relativa às ITU (infecções do trato urinário), esta revisão sugere a diminuição dos episódios de recorrência 
secundáriaà utilização de probióticos, embora num dos trabalhos analisados trabalhos analisados tal só se 
tenham demonstrado em ITU não complicada. 
O único estudo incluído sobre HPV, em que foi utilizada uma preparação de L. casei Shirota,mostra 
resultados positivos na clearance de LSIL, mas não na diminuição da expressão viral. Um outro estudo 
associa a presença de L. gasseri com a aceleração da clearance de infeções HPV incidentais. Esta espécie, 
assim como L. crispatus,mostrou ser citotóxica para células cervicais infetadas com HPV-18. Embora não 
seja possível fazer recomendações clínicas com base nas evidências encontradas, é consensual que os 
probióticos são uma alternativa prometedora, sobretudo na prevenção de recorrências de infeções 
urogenitais. 
 
Método: avalia a eficácia de preparações de probióticos, incluindo, pelo menos, uma estirpe de Lactobacillus 
no tratamento e/ou prevenção das infecções urogenitais mais comuns na mulher adulta: vaginose bacteriana 
(VB), candidíase vulvovaginal (CV), infecção do trato urinário (ITU) e infecção pelo vírus do papiloma 
humano (HPV). Excluíram-se os estudos que incluíssem grávidas ou mulheres com diagnóstico de diabetes 
mellitus, neoplasia ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. 
 
10 May Freitas (Saúde da Mulher) 
Resultados: 
1. Vaginose bacteriana: Verificou-se aumento da taxa de cura. Observou-se uma diminuição do número 
de recorrências e o aumento do tempo para nova recorrência. Verificou-se ainda a redução do pH 
vaginal e da expressão de citocinas pró-inflamatórias. 
2. Candidíase vulvovaginal: três estudos avaliaram a eficácia dos probióticos no tratamento desta 
infecção, não se verificando benefício nas situações agudas. Porém , em dois estudos observou-se 
uma redução significativa das recorrências. 
3. Infecções urogenitais mistas: A administração de probiótico em mulheres com VB, CV ou ambas, 
resultou no aumento da população de bactérias produtoras de ácido lático e na melhoria dos 
sintomas. 
4. Infecção do trato urinário: a redução do número de recorrências associado á utilização de 
probióticos. 
5. Infecção por HPV: Não se verificou um aumento significativo da sua incidência face ao grupo 
controle e não foram relatados efeitos adversos graves. 
 
ARTIGO 2: PROBIÓTICOS EM MULHERES COM CANDIDÍASE VULVOVAGINAL: 
QUAL A EVIDÊNCIA? (2019) 
Obs: Esse artigo não mostrou forte evidência em relação ao uso, entretanto eu achei a introdução muito 
boa, principalmente por esclarecer sobre o mecanismo de ação, e por isso decidi colocar. 
 
A candidíase candidíase vulvovaginal (CVV) constitui uma das formas mais comuns de infeção genital 
feminina, afetando 75% das mulheres pelo menos uma vez na vida. Ocorre mais frequentemente em 
mulheres pré-menopausa, mas também em mulheres pós-menopausa sob terapêutica estrogénica. 
Os fatores de risco para a sua ocorrência são a atividade sexual, a antibioterapia recente, a gravidez e a 
imunossupressão, associada a infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) mal controlada e a 
diabetes. Apresenta-se frequentemente com sintomas mais severos, na presença de Candida não albicans ou 
perante um hospedeiro imunocomprometido, com infeção por VIH ou diabetes. 
A CVV está associada a um desequilíbrio da microflora vaginal por consequente alteração quantitativa e/ou 
qualitativa dos Lactobacillus e sobrecrescimento de outros comensais da mucosa vaginal, nomeadamente a 
Candida albicans. 
O principal reservatório de Candida é o reto, sendo comum a colonização vaginal. A evolução da 
colonização para infeção sintomática envolve múltiplos fatores associados à suscetibilidade e resposta 
inflamatória do hospedeiro e à virulência da espécie de Candida. Os Lactobacillusproduzem ácido lático, 
que contribui para a manutenção do pH fisiológico < 4,5 e protege a vagina dos microrganismos que 
ascendem do trato gastrointestinal. Também produzem peróxido de hidrogénio e bacteriocinas, inibindo a 
adesão dos microrganismos patogénicos às células epiteliais vaginais. 
A CVV manifesta-se por leucorreia branca espessa, tipo requeijão, associada a prurido, dor, ardor, eritema 
e/ou edema vulvovaginal. Pode ocorrer disúria externa e dispareunia. 
O diagnóstico da CVV baseia-se na presença de sintomas e sinais. As secreções vaginais apresentam um pH 
< 4,5 e o exame microscópico a fresco mostra leveduras e pseudo-hifas. 
O tratamento da CVV está recomendado apenas na presença de sintomas. Não está indicado o tratamento do 
parceiro sexual. Os antifúngicos azóis são o tratamento preferencial, na formulação tópica ou oral, 
apresentando eficácia semelhante. Na CVV recorrente, após terapêutica inicial, está indicada a terapêutica 
de manutenção durante pelo menos seis meses. Podem ser usadas diferentes classes farmacológicas, com 
resultados equiparáveis. 
Devido a falhas terapêuticas e microbiológicas do tratamento convencional da CVV, os probióticos foram os 
primeiros novos agentes introduzidos no tratamento da CVV em 2001. São definidos como “microrganismos 
 
11 May Freitas (Saúde da Mulher) 
vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem um benefício para a saúde no 
hospedeiro”. 
Os mecanismos de ação dos probióticos incluem a acidificação da superfície mucosa, a prevenção da 
aderência de agentes patogénicos, a produção de substâncias como vitaminas e imunomoduladores e a ação 
sinérgica com o sistema imunológico do hospedeiro. Os probióticos utilizados como tratamento não-
convencional, que contêm Lactobacillus e estabilizam a microbiota vaginal, são frequentemente usados no 
tratamento e prevenção da candidíase vulvovaginal, como terapêutica isolada ou em suplementação ao 
tratamento convencional. Estes mostraram efeito antimicrobiano in vitro na presença de diferentes 
microrganismos, como a C. albicans, para além da capacidade de colonizar da microflora vaginal. A 
abordagem da CVV recorrente 
é difícil e não apresenta nível de evidência consistente para recomendar o tratamento convencional e ainda 
menos para o tratamento não-convencional. 
 
ABORDAGEM SINDRÔMICA DO FLUXO GENITAL: 
A organização mundial da saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS) sugerem uma abordagem sindrômica 
do fluxo genital em nível primário de atendimento. Essa situação é decorrente da importância de identificar 
e tratar as cervicites como forma de prevenção da doença inflamatória pélvica e de outras complicações 
como endometrites e celulites e infecção pelo HIV. 
 
 
▪ É fundamental que o ginecologista faça o 
diagnóstico diferencial entre cervicite, 
vulvovaginite ou ambas. A dificuldade 
estaria solucionada se a correlação 
manifestação clínica/agente etiológico 
fosse elevada ou se houvesse exame 
laboratorial para diagnóstico simples e 
eficiente. 
▪ O objetivo da abordagem sindrômica nos 
casos de fluxo genital é melhorar a 
sensibilidade do diagnóstico das cervicites 
sem perder os casos de vulvovaginites, 
principalmente em centros de atenção 
primária. 
▪ O tratamento sindrômico deve ter 
cobertura para clamídia e gonococo e 
também tratamento para as vulvovaginites. 
▪ Quando existir suspeita ou presença de pus 
endocervical, colo friável, dor á 
mobilização do colo ou presença de algum 
critério de risco, recomenda-se o 
tratamento como cervicite (gonorreia e 
clamídia). Os critérios de risco para 
infecção cervical são: parceiro 
sintomático, múltiplos parceiros, relações 
sexuais desprotegidas e procedência de 
áreas de alta prevalência de gonococo e 
clamídia.
 
12 May Freitas (Saúde da Mulher) 
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL 
O corrimento vaginal é uma queixa comum, que ocorre principalmente na idade reprodutiva; 
É o principal sintoma referido por mulheres com IST; 
Entre gestantes, o corrimento é o primeiro ou segundo motivo da consulta, após verruga anogenital; 
Entre as causas não infecciosas do corrimento vaginal, incluem-se drenagemde excessivo material mucoide 
fisiológico, vaginite inflamatória descamativa, vaginite atrófica (em mulheres na pós-menopausa) ou 
presença de corpo estranho; 
Outras patologias podem causar prurido vulvovaginal sem corrimento, como dermatites alérgicas ou 
irritativas (sabonetes, perfumes, látex) ou doenças da pele (líquen, psoríase); 
Vulvovaginite e vaginose: Causas mais comuns de corrimento vaginal patológico, responsáveis por 
inúmeras consultas 
▪ É uma doença do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina; 
▪ Agentes etiológicos: mais frequentes são fungos (principalmente a Candida albicans); bactérias 
anaeróbicas (em especial a Gardnerella vaginalis) e o protozoário Trichomonas vaginalis; 
As infecções do trato reprodutivo (ITR) são divididas em: 
▪ Infecções endógenas (candidíase vulvovaginal e vaginose bacteriana); 
▪ Infecções iatrogênicas (infecções pós-aborto, pós-parto); 
▪ IST (tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N. gonorrhoeae). 
A mulher pode apresentar, ao mesmo tempo, mais de uma infecção, ocasionando assim corrimento de 
aspecto inespecífico; 
As mulheres com queixa de corrimento vaginal, ao procurarem um serviço de saúde, devem ser bem 
orientadas sobre as diferenças entre as ITR; 
O diagnóstico de uma IST tem implicações que não existem nas infecções endógenas ou iatrogênicas, como 
a necessidade de orientação e tratamento de parcerias sexuais; 
É importante avaliar se a mulher tem conhecimento do corrimento fisiológico; 
Para caracterização das infecções vaginais é necessário perguntar sobre: 
▪ Consistência, cor e alterações no odor do corrimento; 
▪ Presença de prurido; 
▪ Irritação local; 
A investigação da história clínica deve ser cuidadosa: 
▪ Comportamentos e práticas sexuais; 
▪ Data da última menstruação; 
▪ Práticas de higiene vaginal e uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos; 
▪ Outros potenciais agentes irritantes locais; 
Seguindo a propedêutica, o profissional, durante o exame ginecológico, deve observar e anotar qualquer 
alteração na fisiologia; 
EXAME GINECOLÓGICO E IST: 
 
13 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
OBS: O exame preventivo de câncer de colo do útero (colpocitologia oncótica) e a colposcopia não devem 
ser realizados com o intuito de diagnosticar vulvovaginite, vaginose e cervicite. Quando indicados (ex.: para 
rastreio de neoplasia intraepitelial cervical), devem preferencialmente ser realizados após tratamento das 
ITR; 
CERVICITE 
O colo é formado por dois tipos diferentes de células epiteliais: epitélio escamoso e o epitélio glandular; a 
causa de inflamação cervical depende do epitélio afetado; 
No epitélio ectocervical tem células escamoas e no epitélio endocervical tem células glandulares; 
A cervicite é a inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino), geralmente de causa 
infecciosa ou não infecciosa (látex, tampão vaginal, dentre outros); entretanto outros agentes menos usuais, 
tais como bactérias aeróbicas eanaeróbicas, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma 
urealiticum, vírus do herpes simples, citomegalovírus (CMV) e adenovírus, aumentam as preocupações 
sobre tratamentos empíricos utilizados frequentemente para tratar mulheres com cervicite e seus parceiros 
sexuais; 
A ectopia é um processo fisiológico frequennte na fase reprodutiva epitélio glandular 
São frequentemente assintomáticas; sendo descobertos apenas na investigação diagnóstica; nesses casos há 
riscos de endometrite, doença inflamatória pélvica (DIP), desfechos adversos para gestantes e recém-
nascidos, incluindo ainda maior risco de aquisição do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e do câncer 
do colo do útero; 
Nos casos sintomáticos, as principais queixas são: corrimento vaginal, sangramento intermenstrual (escape) 
ou pós-coito, dispareunia, disúria, polaciúria e DPC; 
Principais agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae; 
▪ Chlamydia trachomatis é uma bactéria Gram-negativa, intracelular obrigatória. 
Epidemiologia: 
 A infecção por CT é a mais comum IST causada por bactéria em todo o mundo, superando a 
infecção gonocócica e a sífilis. 
 A infecção é seguramente a mais frequente na população feminina (variando de 2% a 30%), 
com alto grau de morbidade e potencial de complicação (de trabalho de parto prematuro, 
endometrite puerperal, DIP aguda, esterilidade conjugal e dor pélvica crônica). Quase sempre 
é assintomática em 70%. 
 Quanto às manifestações clínicas da cervicite clamidiana, elas são discretas e 
frequentemente passam despercebidas. 
 
14 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 Quando apresenta quadro clínico, podem ocorrer: colo edemaciado (volume aumentado), 
hiperemiado, com mucorreia (eventualmente purulenta), friável (sangra fácil ao toque); 
acentuação do ectrópio (mácula rubra), dor no ato sexual 
 
▪ Neisseria gonorrhoeae : é uma bactéria diplococos Gram-negativa, não flagelada, não formadora de 
esporos, encapsulada, e anaeróbia facultativa; 
Epidemiologia: 
 A gonorreia apresenta prevalência muito menor que a Chlamydia, porém atinge cerca de 1% 
a 2% da população feminina; A NG, é agente etiológico da gonorreia de transmissão sexual, 
 A gonorreia é uma IST, permanecendo como um problema de saúde pública em todo o 
mundo. A sua importância é significativa, pois pode acarretar sequelas, como infertilidade, 
gravidez ectópica, DIP, trabalho de parto prematuro ou prematuridade. 
Os fatores associados à prevalência são: mulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas 
ou múltiplas parcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST e uso irregular de 
preservativo; 
Exame físico: podem estar presentes dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício 
externo do colo, edema cervical e sangramento ao toque da espátula ou swab; 
As principais complicações da cervicite por clamídia e gonorreia, quando não tratadas, incluem: dor pélvica, 
DIP, gravidez ectópica e infertilidade; 
O risco de desenvolvimento de sequelas é dependente do número de episódios de DIP. 
A!! As infecções por C. trachomatis e N. gonorrhoeae em mulheres frequentemente não produzem 
corrimento vaginal; porém, se ao exame especular for constatada a presença de muco-pus cervical, 
friabilidade do colo ou teste do cotonete positivo, a paciente deve ser tratada para gonorreia e clamídia, pois 
esses são os agentes etiológicos mais frequentes da cervicite mucopurulenta ou endocervicite – inflamação 
da mucosa endocervical; 
Sintomatologia por C. trachomatis ou N. gonorrhoeae: em 60% a 80% das vezes, caracterizam-se por dor 
à manipulação do colo, muco cervical turvo ou amarelado e fragilidade cervical; porém, o diagnóstico 
sindrômico de cervicite não se presta para aplicação em massa, tendo em vista que o agravo é assintomático 
na maioria das vezes; 
▪ Sintomas associados: corrimento vaginal, febre, dor pélvica, dispareunia e disúria; 
▪ Durante a gravidez poderão estar relacionadas a partos pré-termo, ruptura prematura de membrana, 
perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e endometrite puerperal; 
▪ No RN, a principal manifestação clínica é a conjuntivite, podendo ocorrer septicemia, artrite, 
abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite; 
▪ A oftalmia neonatal, definida como conjuntivite purulenta do RN, ocorre no primeiro mês de vida e 
pode levar à cegueira, especialmente, quando causada pela N. gonorrhoeae; 
▪ A conjuntivite por clamídia é bem menos severa e seu período de incubação varia de cinco a 14 dias. 
▪ Na ocasião do parto vaginal, o risco de transmissão vertical situa-se entre 30% e 50%, tanto para N. 
gonorrhoeae como para C. trachomatis; 
▪ A frequência de infecções depende da prevalência dessas IST me gestante; 
 
FISIOPATOLOGIA 
NEISSERIA GONORRHOEAE 
 
15 May Freitas (Saúde da Mulher) 
Termos 
PILI/fímbrias: É responsável pela adesão às células etransferência de material genético e aquisição de 
resistências aos antimicrobianos; É o primeiro mecanismo na base da patogenicidade que o vírus tem 
contato, pois para haver infecção tem haver adesão; 
OMP: proteínas de membrana externa; 
OPA: proteína de adesão da bactéria a célula; 
Por B - porina – forma poros para inserção do gonococo; 
LOS (lipo-oligossacarídeos): desencadeia intensa resposta inflamatória, com liberação de fator de necrose 
tumoral alfa(TNFα), responsável pelo recrutamento de leucócitos, inflamação e aparecimento dos sintomas; 
A dos LOS produzem endotoxinas, que é um mecanismo de patogenicidade dos Gram (-), que bloqueia os 
anticorpos e vai mediar a maioria das manifestações clínicas; 
IgA protease: destrói e elimina a IgA das mucosas; 
Etapas: 
1. Adesão: N. gonorrhoeae adere às células das mucosas, com ajuda da Pili, OPA e outras proteínas de 
superfície; 
2. Invasão: os microrganismos são pinocitados por células que os transportam da mucosa ao espaço 
subepitelial (pelas células da primeira linha de defesa – macrófagos, fagócitos) 
Endotoxina (LOS): prejudica a motilidade ciliar e contribui para a destruição das células ciliares; 
LOS: dano celular e invasão da submucosa por neutrófilos, formação de abscessos e exsudação de material 
purulento; 
Disseminação do gonococo: devido à incapacidade dos anticorpos e à falha do sistema; 
Em decorrência do processo inflamatório desencadeado, a cervicite por NG costuma ser quase sempre muito 
mais exuberante e sintomática. Os sinais inflamatórios mais importantes são: 
▪ Exsudato purulento ou mucopurulento endocervical visível nocanal endocervical ou em uma amostra 
de swab endocervical (vulgarmente designado por “cervicite mucopurulenta” ou cervicite); 
▪ Sangramento endocervical facilmente induzido pela passagem suave de um cotonete ou escovinha 
através do orifício endocervical; 
▪ Um ou ambos os sinais podem estar presentes; 
▪ O colo fica edemaciado e aumenta seu volume, ficando com aspecto congesto; 
EXAME FÍSICO 
Ao exame físico, podem estar presentes dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no 
orifício externo do colo e sangramento ao toque da espátula ou swab. Já a suspeita clínica ocorre pela 
identificação dos sinais e sintomas que possam caracterizar a cervicite; 
As cervicites são frequentemente assintomáticas, em torno de 70% a 80%. Nos casos sintomáticos, as 
principais queixas são corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispareunia e disúria. 
 
16 May Freitas (Saúde da Mulher) 
DIAGNÓSTICO 
Para os casos sintomáticos e assintomáticos o diagnóstico laboratorial da cervicite causada por C. 
trachomatis e N. gonorrhoeae pode ser feito por pela detecção do material genético dos agentes infecciosos 
por biologia molecular; 
Para os casos sintomáticos, a cervicite gonocócica também pode ser diagnosticada pela identificação do 
gonococo após cultura em meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras endocervicais; 
Exames laboratoriais: 
Técnicas de biologia molecular: a PCR e a detecção de DNA e ampliação do sinal (captura híbrida) são 
testes mais sensíveis do que a cultura para o diagnóstico de cervicite. Essas técnicas promovem a detecção 
de sequências específicas de nucleotídeos de CT; 
Cultura (meio de McCoy): é considerado o teste de referência para a detecção de CT. Por outro lado, a 
sensibilidade da cultura pode ser prejudicada pela coleta e transporte inadequados, substâncias tóxicas em 
espécimes clínicos e supercrescimento de culturas celulares por comensais. 
Desvantagens adicionais incluem tempo estendido, mão de obra de obra qualificada e dificuldades na 
padronização. Por isso, a cultura celular raramente é utilizada hoje em dia como método diagnóstico de 
clamídia; 
Bacterioscopia de secreção endocervical: swab endocervical disposto em esfregaço corado pelo Gram. 
Procurar diplococos Gram (-) no citoplasma de polimorfonucleares neutrófilos. A coloração das amostras 
pelo Gram, embora tenha sensibilidade na mulher de apenas 50%, pode ser realizada com muita facilidade 
em qualquer local que disponha de microscópio óptico; 
Cultura em meio de Thayer-Matin: cultivar a secreção endocervical diretamente no meio ou usar meio de 
transporte apropriado (anaerobiose); 
Imunofluorescência direta: o uso de anticorpos poli/monoclonais conjugados com substâncias 
fluorescentes, como a fluoresceína, identifica componentes da membrana externa da clamídia. É uma técnica 
que pode ser influenciada por problemas de coleta e fixação do material. Materiais com pouca quantidade de 
células epiteliais e presença de sangue propiciam resultados falsos-negativos; 
Métodos imunoenzimáticos: os testes EIA (enzyme immunoassay) e ELISA (enzyme-linked 
immunosorbent assay) permitem a pesquisa de CT em grande número de amostras. Têm menor sensibilidade 
que a cultura celular e os métodos de biologia molecular. Um teste ELISA conjugado com tecnologia 
automatizada oferece ótimos resultados. Porém, o elevado preço do equipamento, dos reagentes e 
componentes do conjunto inviabiliza o seu uso rotineiro; 
TRATAMENTO 
O tratamento deve estar voltado preferencialmente para o patógeno envolvido no processo, por isso deve-se 
buscar sempre o diagnóstico etiológico por meio de propedêutica laboratorial complementar 
Tratamento das infecções por CT – (Brasil 2016): 
Azitromicina 500 mg, dois comprimidos, via oral (VO), em dose única (DU); 
Doxiciclina 100 mg, VO, duas vezes ao dia, por sete dias (exceto gestantes); 
 
17 May Freitas (Saúde da Mulher) 
Amoxicilina 500 mg, VO, três vezes ao dia, por sete dias. 
Tratamento das gestantes (Brasil, 2016) 
Azitromicina, 1g VO, em DU; 
Eritromicina, 500 mg VO, de 6 em 6 horas, por sete dias, ou a cada 12 horas, por 14 dias; 
Amoxicilina, 500 mg VO, de 8 em 8 horas, por sete dias (melhor tolerância gastrointestinal se comparada à 
eritromicina); 
A!! Observações 
Amoxicilina não é efetiva na infecção crônica; 
Tetraciclinas e doxiciclina são contraindicadas na gravidez; 
Na gestação, deve-se colher teste de controle após três semanas do fim do tratamento, para confirmar êxito 
terapêutico. 
Tratamento das infecções por NG (Brasil, 2016): 
Considerando-se a possibilidade da associação da N. gonorrhoeae e C. trachomatis e a dificuldade prática do 
diagnóstico, recomenda-se o tratamento de ambas; 
Ciprofloxacino 500 mg, VO, DU, + azitromicina 500 mg, dois comprimidos, VO, DU; ou ceftriaxona 500 
mg, intramuscular (IM), DU, + azitromicina 500 mg, dois comprimidos, VO, DU; 
Ciprofloxacino é contraindicado em gestantes e menores de 18 anos, sendo a ceftriaxona o medicamento de 
escolha; Ciprofloxacino está contraindicado nos estados do RJ, MG e SP, substituindo o tratamento pela 
ceftriaxona, devido àcirculação de cepas de gonococos resistentes;Na indisponibilidade de ceftriaxona, 
usar cefalosporina de terceira geração, como a cefotaxima 1.000 mg IM, DU; 
Tratamento das gestantes (Brasil, 2016) 
Estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6 em 6 horas, por 10 dias; 
Ampicilina 3,5g, em DU, VO, precedido de probenecida, 1g em DU; 
Amoxicilina 3g, em DU, VO, precedido de probenecida, 1g em DU; 
A!! A frequente escassez de sintomas da infecção por Chlamydia justifica a importância da sua busca ativa, 
e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. A busca ativa da CT em grupos de risco (gestantes, 
adolescentes, pessoas com outras DSTs) é primordial para prevenir sequelas interromper a cadeia de 
transmissão. O tratamento deverá ser instituído o mais precocemente possível, independentemente da 
sintomatologia; 
 
 
 
 
 
 
18 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
 
 
 
 
 
 
 
FLUXOGRAMA PARA O MANEJO CLÍNICO DE CORRIMENTO VAGINAL E CERVICAL: 
 
19 May Freitas (Saúde da Mulher) 
 
FONTE: MANUAL DO MINISTÉRIO DA SAÚDE SOBRE IST´S. 
 
 
 
 
 
20 May Freitas (Saúde da Mulher) 
TRATAMENTO DO CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE:21 May Freitas (Saúde da Mulher) 
MEDICAMENTOS: 
CEFTRIAXONA, AZITROMICINA: 
▪ São da classe dos quinolonas. São fármacos que têm ampla atividade antimicrobiana e mostram-se 
eficazes depois da administração oral para o tratamento de grande variedade de doenças infecciosas. 
▪ MECANISMO DE AÇÃO: 
Os antibióticos quinolônicos têm como alvo a DNA-girase e a topoisomerase IV bacterianas. Para muitas 
bactérias gram-positivas (como S. aureus), a topoisomerase IV é a atividade principal inibida pelas 
quinolonas. Em contraste, para muitas bactérias gram-negativas (como E. coli), o principal alvo das 
quinolonas é a DNA-girase. Os filamentos individuais do DNA de dupla-hélice devem ser separados para 
permitir a replicação ou a transcrição do DNA. Entretanto, qualquer coisa que separe os filamentos resulta 
em “superenrolamento” ou superespiralamento positivo excessivo do DNA em frente ao ponto de separação. 
Para superar esse obstáculo mecânico, a enzima bacteriana DNA-girase é responsável pela introdução 
contínua de superespirais negativas no DNA por uma reação dependente de ATP, que requer a ruptura dos 
dois filamentos de DNA para permitir a passagem de um segmento de DNA por essa ruptura, que é 
posteriormente selada. 
 
▪ ABSORÇÃO, DESTINO E EXCREÇÃO: 
As quinolonas são bem absorvidas depois da administração oral e distribuem-se amplamente pelos tecidos 
do corpo. Os alimentos não reduzem a absorção oral, mas podem prolongar o intervalo até alcançar as 
concentrações séricas máximas. O volume de distribuição das quinolonas é grande e suas concentrações na 
urina, nos rins, nos pulmões, na próstata, nas fezes, na bile e nos macrófagos e nos neutrófilos são maiores 
que os níveis séricos. As concentrações das quinolonas no líquido cerebrospinal, nos ossos e no líquido 
prostático são menores que os níveis séricos. 
A maioria das quinolonas é eliminada predominantemente pelos rins e suas doses devem ser ajustadas 
quando há insuficiência renal. 
 
▪ USO TERAPÊUTICOS: 
Doenças sexualmente transmissíveis. As quinolonas estão contraindicadas durante a gravidez. As 
fluoroquinolonas são inativas contra Treponema pallidum, mas demonstraram atividade in vitro contra C. 
trachomatis e H. ducreyi. Na uretrite/cervicite por clamídias, o esquema de sete dias de ofloxacino é uma 
alternativa para o tratamento de sete dias com doxiciclina, ou com dose única de azitromicina; as outras 
quinolonas disponíveis não se mostraram confiáveis quanto à sua eficácia. A administração de uma dose oral 
única de uma floroquinolona, como o ofloxacino ou o ciprofloxacino, constitui um tratamento eficaz para 
cepas sensíveis de N. gonorrhoeae, mas a resistência crescente às fluoroquinolonas fez com que a 
ceftriaxona se tornasse o antibiótico preferido para esta infecção. O cancroide (infecção por H. ducreyi) 
pode ser tratado com ciprofloxacino administrado durante três dias. 
 
DOXICICLINA, TETRACICLINA: 
▪ São medicamentos da classe da tetraciclinas e glicilciclinas. 
▪ ATIVIDADE ANTIMICROBIANA. As tetraciclinas são antibióticos bacteriostáticos com 
atividade contra uma ampla variedade de bactérias aeróbicas e anaeróbicas gram-positivas e gram-
negativas. 
 
▪ MECANISMO DE AÇÃO. As tetraciclinas e as glicilciclinas inibem a síntese de proteínas 
bacterianas pela sua ligação ao ribossomo bacteriano 30S, impedindo o acesso do aminoacil-tRNA 
ao local aceptor (A) no complexo mRNA-ribossomo. Esses fármacos penetram nas bactérias gram-
 
22 May Freitas (Saúde da Mulher) 
negativas por difusão passiva, através dos canais hidrofílicos formados pelas proteínas porinas da 
membrana celular externa, bem como por transporte ativo, por um sistema dependente de energia, 
que bombeia todas as tetraciclinas através da membrana citoplasmática. A entrada desses fármacos 
nas bactérias gram-positivas exige energia metabólica, porém o processo não está bem elucidado. 
 
▪ USO TERAPÊUTICOS E POSOLOGIA: 
Doenças sexualmente transmissíveis. Por causa da resistência, a doxiciclina não mais é recomendada para 
infecções gonocócicas. Se infecção concomitante com C. trachomatis não foi excluí da, então doxiciclina ou 
azitromicina devem ser administradas juntamente com um agente eficaz contra uretrite gonocócica. A 
C.trachomatis costuma ser um patógeno coexistente na doença inflamatória pélvica aguda, incluindo 
endometrite, salpingite, parametrite e/ou peritonite. Doxiciclina, 100 mg IV 2 vezes/dia, é recomendada por 
pelo menos 48 h após melhora clínica substancial, seguida por terapia oral na mesma dose para completar 
um curso de 14 dias. A doxiciclina geralmente é combinada com cefoxitina ou cefotetano para cobrir 
anaeróbios e aeróbios facultativos. 
A epididimite aguda é causada por infecção por C. trachomatis ou N. gonorrhoeae em homens com menos 
de 35 anos de idade. Regimes eficazes incluem uma única injeção de ceftriaxona (250 mg) mais doxiciclina, 
100 mg VO 2 vezes/dia durante 10 dias. 
Parceiros sexuais de pacientes com qualquer uma dessas condições também deve ser tratados. 
Uretrite não específica frequentemente é causada por Chlamydia trachomatis. A doxiciclina, 100 mg a cada 
12 h durante sete dias, é eficaz; contudo, a azitromicina é em geral preferida porque pode ser administrada 
como uma única dose de 1 g. A doxiciclina (100 mg 2 vezes/dia durante 21 dias) constitui a terapia de 
primeira linha para tratamento de linfogranuloma venéreo. O tamanho dos bubões diminui em quatro dias, e 
cor púsculos de inclusão e elementares desaparecem inteiramente dos linfonodos dentro de uma semana. 
Dor retal, secreções e sangramento decorrente de proctite linfogranulomatosa cessam de modo substancial. 
Quando ocorrem recidivas, o tratamento é retomado com as doses normais e é continuado por períodos mais 
longos. 
Pacientes alérgicos à penicilina, não grávidos, que têm sífilis primária, secundária ou latente, podem ser 
tratados com um esquema de tetraciclinas tal como doxiciclina, 100 mg, oralmente, 2 vezes/dia, por duas 
semanas. As tetraciclinas não devem ser usadas no tratamento da neurossífilis. 
 
MICONAZOL CREME, FLUCONAZOL, ITRACONAZOL: 
▪ São da classe dos imidazóis e triazóis. Os antifúngicos azóis abrangem duas grandes classes, os 
imidazóis e os triazóis, que compartilham o mesmo espectro antifúngico e o mesmo mecanismo de 
ação. 
▪ Os triazóis sistêmicos são metabolizados mais lentamente e exercem menos efeito sobre a síntese de 
esteróis humanos que os imidazóis. Devido a essas vantagens, os novos congêneres em fase de 
desenvolvimento são, em sua maior parte, triazóis. Entre os fármacos atual mente comercializados 
nos EUA, o clotrimazol, o miconazol, o cetoconazol, o econazol, o butoconazol, o oxiconazol, o 
sertaconazol e o sulconazol são imidazóis; o terconazol, o itraconazol, o fluconazol, o voriconazol, o 
posaconazol e o isavuconazol (um fármaco em fase de investigação) são triazóis. 
 
▪ Mecanismo de ação. Nas concentrações alcançadas após administração sistêmica, o principal efeito 
dos imidazóis e dos triazóis sobre os fungos consiste na inibição da 14-esterol desmetilase, uma CYP 
microssomal. Por conseguinte, os imidazóis e os triazóis comprometem a biossíntese do ergosterol 
na membrana citoplasmática e levam ao acúmulo de 14-metilesteróis. Esses metilesteróis podem 
desagregar o arranjo compacto das cadeias acil dos fosfolipídeos, comprometendo as funções de 
determinados sistemas enzimáticos ligados à membrana, inibindo, assim, o crescimento dos fungos. 
 
23 May Freitas (Saúde da Mulher) 
Alguns azóis aumentam diretamente a permeabilidade da membrana citoplasmática do fungo, porém 
as concentrações necessárias são provavelmente obtidas apenas com aplicação tópica. 
 
NISTATINA: 
▪ São agente antifúngicos sistêmicos para infecções fúngicas fortemente invasivas, da classe dos 
anfotericina B. 
▪ Mecanismo de ação. A atividade antifúngica da anfotericina B depende principalmente de sua 
ligação coma porção esterol, primariamente o ergosterol da membrana dos fungos sensíveis. Em 
virtude de sua interação com esses esteróis, os agentes poliênicos parecem formar poros ou canais 
que aumentam a permeabilidade da membrana, permitindo o extravasamento de uma variedade de 
pequenas moléculas. 
 
METRONIDAZOL: já tem no inicio 
 
CLINDAMICINA: 
▪ O cloridrato de clindamicina é um fármaco na classe das lincosamidas, que age inibindo a síntese 
proteica bacteriana. Atua como um agente bacteriostático, penetra no meio intracelular, inibindo a 
síntese de proteínas. Também facilita a digestão de bactérias pelos glóbulos brancos ao tornar as 
bactérias mais vulneráveis à opsonização e fagocitose. Topicamente, suprime o crescimento do 
Propionibacterium acnes sendo, portanto, eficaz no tratamento da acne. 
▪ Mecanismo de ação. A clindamicina liga-se exclusivamente à subunidade 50S dos ribossomos 
bacterianos e suprime a síntese de proteínas. Embora a clindamicina, a eritromicina e o cloranfenicol 
não sejam estruturalmente relacionados, todos os três atuam em locais em estreita proximidade, e a 
ligação de um desses antibióticos ao ribossomo pode inibir a interação dos outros. Não existe 
nenhuma indicação clínica para o uso concomitante desses antibióticos. 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
PASSOS, E. P.; RAMOS, J. G.; COSTA-MARTINS, S. H.Vulvovaginites. In: PASSOS, E. P.; RAMOS, J. 
G.; COSTA-MARTINS, S. H., Rotinas ginecologicas, 7ª ed., Porto Alegre: ARTMED, 2017. p. 228-253. 
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral ás pessoas com 
infecções sexualmente transmissíveis. Brasília- DF, 2020. Disponível em: 
file:///C:/Users/Nayara/Downloads/pcdt_ist_final_revisado_020420%20(2).pdf. Acesso em: 15/08/2020. 
BRUNTON, L. L.; CHABNER, B. A.; KNOLLMAN, B. C. As bases farmacológicas da terapêutica de 
Goodman & Gilman. 12º ed. Porto Alegre: AMGH Editora Ltda, 2012. p. 1470-1473, p. 1521-1525, p. 
1534, p. 1571-1579. 
CAMPINHO, L. C. P.; SANTOS, S. M. V.; AZEVEDO, A. C. Probióticos em mulheres com candidíase 
vulvovaginal: qual a evidência?. Revista Portuguesa de Medicina Geral feminina, n. 35, p. 465-468, 
2019. 
VANDEVUSSE, H. L.; SAFDAR, A. C. Probióticos: haverá algum benefício no tratamento e prevenção das 
infecções urogenitais na mulher adulta?. Revista Portuguesa de Medicina Geral feminina, n. 34, p. 425-
427, 2018. 
 
file:///C:/Users/Nayara/Downloads/pcdt_ist_final_revisado_020420%20(2).pdf
 
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