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09/09/2013 
1 
Andrezza Bertolaci Medina 
Médica Hematologista Instituto do Câncer do 
Estado de São Paulo ‐ ICESP 
Anemias 
Interpretação de exames 
Andrezza Bertolaci Medina 
Definição 
Síndrome clínica e laboratorial caracterizada pela 
diminuição do hematócrito, da hemoglobina no sangue 
↓ da concentracão de hemoglobina 
↓transporte de O2 
↓oxigenação tecidual 
sintoma 
Eritrograma 
Contagem de eritrócitos 
Número de eritrócitos por mm 3 de sangue 
Contagem normal, diminuída ou aumentada nas 
anemias 
Homens: 4.000.000 a 6.000.000/mm 3 
Mulheres: 3.900.000 a 5.400.000/mm 3 
Eritrograma 
Hematócrito 
Relação percentual entre células vermelhas  e total do sangue 
HT: VCM X eritrocitos/10 
VN: Homem: 40­54% / Mulher: 38­49% 
Dosagem de hemoglobina (Hb) 
Lise de hemácias com liberação de Hb 
Conversão para pigmento estável e determinação do valor por 
espectrofotometria 
VN: Homem: 12,5 a 17,5 g/dl / Mulher: 12 a 15,5 g/dl 
Volume Corpuscular Médio (VCM) 
Tamanho dos eritrócitos 
VCM =  Ht  x 10 
nº eritrócitos X 10 6 
VN:  80 a 100fL 
Concentração de hemoglobina corpuscular média 
(CHCM) 
Pigmentação eritrocitária (hipo/hipercrômicas) 
CHCM = Hb/ Ht x 100 
VN: 33 a 36g/dl 
Eritrograma
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Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 
Peso da hemácea 
HCM =  Hb  x 10 
nº eritrócitos X 10 6 
VN: 25 a 35 pg 
Índice de anisocitose (RDW – red cell distribution width) 
Variabilidade do tamanho celular 
VN:  11,5 – 14,5% 
Eritrograma  Eritrograma 
Reticulócitos 
Produção de hemáceas 
VN: 1­2 % ( 50 a 100 mil/ mm3) 
Índice de reticulócitos corrigido : % reticulócitos X Ht paciente 
Ht normal 
Classificação 
Morfológica 
•  Microcítica/ hipocrômica 
( VCM e HCM    ) 
•  Macrocítica/ 
normocrômica 
( VCM    ) 
•  Normocítica/ 
normocômica 
( VCM e HCM nl) 
Fisiopatológica 
•  Falta de produção 
•  Excesso de destruição 
•  Perdas 
Microcítica/hipocrômica (↓ VCM e HCM) 
Anemia ferropriva 
Anemia de doença crônica 
Talassemias 
Deficiência de cobre 
Outras hemoglobinopatias 
Intoxicação por chumbo 
Anemia sideroblástica congênita 
Classificação morfológica 
Macrocítica/normocrômicas (↑VCM) 
Anemia hemolítica 
Anemia Megaloblástica (deficiência de B12 e/ou folato) 
Medicamentos (zidovudina, hidroxiuréia) 
Mielodisplasia 
Aplasia de medula 
Hepatopatia, hipotoreoidismo, alcoolismo 
Classificação morfológica 
Normocítica/normocrômica 
Fase inicial de anemia carencial 
Anemia carencial mista ( ferropriva + megaloblástica) 
Anemia de doença crônica 
Anemia da insuficiência renal 
Anemia por infiltração medular 
Classificação morfológica
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Falta de eritropoetina 
Falta de tecido eritropoético 
Agentes químicos:benzeno 
Agentes  físicos:radiações 
Medicamentos 
Infecções e toxinas 
Mielodisplasia 
Aplasia medular 
Invasão da Medula Óssea 
Leucemias 
Mieloma / Linfoma 
Metástases 
Fibrose 
Carência de ferro, 
vitamina B 12 , ácido fólico 
Reticulócitos Baixos 
Falta de produção 
Classificação Fisiopatológica 
Anemia doenças 
crônicas 
Dças inflamatórias 
Dças infecciosas 
Neoplasias 
Classificação Fisiopatológica 
Excesso de 
destruição 
Reticulócitos aumentados 
Defeitos dos 
eritrócitos 
Dças da membrana 
Eritroenzimopatias 
Hemoglobinopatias 
Talassemias 
HPN 
Agressão ao 
eritrócito 
Parasitas: malária 
Venenos 
Trauma: 
microangiopáticas 
Imune: Anticorpos 
Classificação Fisiopatológica 
Perdas 
Hemorrágicas 
Agudas 
Trauma 
Pós operatório 
Crônicas 
Tumor 
Plaquetopenia 
Telangiectasia Hereditária 
Hemorrágica 
Espoliação de ferro 
Falta de produção 
Reticulócitos Baixos 
Reticulócitos aumentados 
Roteiro Diagnóstico das Anemias 
Anamnese 
Níveis de hemoglobina 
Índices hematimétricos 
%  e número absoluto de reticulócitos 
Observar a morfologia das hemácias 
Exames específicos 
Perfil de ferro, dosagem de vit B12 e folato 
Eletroforese de hemoglobina 
Mielograma e biópsia de MO, etc. 
Anemia Ferropriva  Ferro 
Componente essencial na síntese da hemoglobina, 
mioglobina 
Participa de reações cadeia respiratória, componente 
essencial  de enzimas e citocromo 
Estados de valência mais comuns Fe ++ (ferroso) e Fe +++ 
(férrico) 
Quantidade total de Fe no adulto 2,5 a 4,0  g 
67% do ferro total presente na hemoglobina
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Ferro 
Presente nos alimentos ( biodisponibilidade) 
Ferro não­ heme: espinafre, ostras, ervilhas e legumes 
possuem concentração alta de ferro e baixa 
biodisponíbilidade 
Ferro­heme, ligado a hemoglobina e mioglobina, 40% 
do ferro contido na carne bovina 
Ferro­heme mais absorvido que ferro­não­heme 
No organismo, dupla origem: 
Ferro exógeno: ingerido com os alimentos na forma 
heme e não – heme 
Ferro endógeno: proveniente da destruição das 
hemácias,  liberação ferro heme e reutilização do ferro 
Fontes de Ferro 
Distribuição do Ferro no organismo 
Localização  Conteúdo 
mg 
% do total 
de ferro 
Hemoglobina  2600  67 
Reservas de ferro 
(hemossiderina e 
ferritina) 
1000  27 
Mioglobina e enzimas  400  5,5 
Ferro sérico  3  0,08 
Absorção do Ferro 
Dieta fornece 10 a 15 mg/dia , apenas 0,5 a 2 mg são 
absorvidos, 5­10% do ferro ingerido; 
Absorvido nas células epiteliais do intestino, duodeno 
e jejuno; 
Regulação da absorção: 
1 ­ através proteínas da membrana(receptores) células 
vilosas intestinais; 
2 ­ através quantidade de ferro ligado a transferrina 
Absorção do Ferro 
Enterócitos: Fe alimentar na forma inorgânica (Fe 3+ ) ou 
como hemoglobina e mioglobina; 
Fe 3+ reduzido a Fe 2+ pela proteína redutora citocromo b 
duodenal; 
Transporte para os enterócitos duodenais feito pela 
proteína DMT1 (transportador de metais divalentes); 
No enterócito, o heme é degradado pela heme 
oxigenase e libera Fe 2+ . 
Absorção do Ferro
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Transporte do Ferro  Fatores que interferem na 
absorção do Fe: 
Secreção gástrica: pacientes aclorídricos absorvem 
menos ferro; 
Dieta deficiente de Fe ­ aumenta a apotransferrina, 
aumentando a absorção de ferro; 
Forma do ferro apresentada ­ ferro heme mais facilmente 
absorvido que o presente em outros alimentos. 
Depósitos de Ferro 
Depósito ligado a 2 proteínas : ferritina e hemossiderina; 
Ferritina: libera ferro quando há necessidade de fornecimento aos 
eritroblastos , maior forma de depósito; 
Hemossiderina: agregados de ferritina, forma mais estável e menos 
acessível de ferro depositado; 
Os macrófagos desempenham papel fundamental transporte e 
armazenamento do Fe; 
Fagocitam e metabolizam a hemoglobina e o Fe  é reaproveitado ou 
armazenado. 
Depósitos de Ferro 
Excreção 
A perda de ferro pelo organismo muito pequena; 
Eliminado pela: 
Excreção fecal – 0,6 mg/24h 
Excreção renal – 0,1 mg/24h 
Pela menstruação – 0,4 mg/24h 
Sintomas 
Anemias agudas 
Dispnéia 
Palpitações 
Tontura 
Fadiga (extrema) 
Anemias crônicas 
Poucos sintomas 
Dispnéia moderada 
Cansaço fácil 
Angina, ICC 
Cefaléia, vertigem, hipotensão postural, fraqueza muscular 
Sintomas dependentes da velocidade de 
instalação e da capacidade de adaptação
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Sinais 
Palidez 
Alterações ungueais ( coiloníquia) 
Glossite ( língua careca, estomatite, queilite angular) 
Sopro cardíaco 
Esplenomegalia 
Tríade: pagofagia, coiloníquia, esclera azul 
Pica 
Síndrome de Plummer­Vinson = Glossite + disfagia devido 
a membrana esofágica cricofaríngea + ferropenia 
Diagnóstico 
↓Ferritina  ↓ferro circulante  ↓saturação de transferrina 
Hipocromia, 
Microcitose, 
↑RDW, 
Anemia 
↑EPO, ↑CTLF,↑ receptor de transferrina, ↑ plaquetas, ↓reticulócito 
GOLD STANDARD: pesquisa de ferro medular
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Anemias Microcíticas e Hipocrômicas 
Reservas de ferro diminuídas ? 
SIM  NÃO 
Anemia ferropriva  Talassemias 
Anemias doenças crônicas 
Anemia Ferropriva ­ Causas 
Dieta inadequada 
Diminuição da absorção 
Perdas aumentadas 
Aumento das necessidades 
Hemorróidas 
Salicilatos 
Úlcera péptica 
Diverticulose 
Neoplasia 
Retocolite ulcerativa 
Ancilostomíase 
Divertículo de  Meckel 
Acloridria    Cirurgia gástrica   Doença celíaca  H.pylori? 
Fluxo menstrual excessivo 
Sangramento gastrointestinal 
Doação de sangue 
Hemoglobinúria 
Alterações da hemostasia 
Infância   Gravidez   Lactação 
VCM < 80 fl 
Estoques de ferro diminuídos?  
Sim 
Não 
Anemia ferropênica 
Sim  Investigar trato gastrointestinal 
normal 
Investigar outras causas 
Normal 
Tratamento de reposição 
Investigar causa 
>50 anos 
Colonoscopia Anormal 
Endoscopia digestiva alta com 
biópsia gástrica ou duodenal 
<50 anos 
Endoscopia digestiva alta com 
biópsia gástrica ou duodenal 
Normal 
Colonoscopia 
Mulheres que menstruam  Homens 
Mulheres que não menstruam Menorragia ? 
Gravidez ? 
Anormal 
Anorma 
l 
Anormal 
Diagnóstico diferencial 
Anemia de doença crônica: ↓TFR/Ferritina 
Talassemia: VCM ↓ ↓ ↓ ↓, RDW normal, reticulócito alto 
Hemoglobinopatia C: VCM ↓ ↓, esplenomegalia,reticulócito 
alto 
Intoxicação por chumbo: história ocupacional 
Anemia sideroblástica congênita: Ferro e FTI normais ou ↑, 
sideroblastos em anel na medula óssea 
Tratamento 
Reposição De Ferro 
Oral à Sulfato ferroso 
5mg/kg/d de sulfato ferroso – por 4­6 meses após a 
normalização de Hb (3 semanas ↑2g/dL de Hb) 
Parenteral à Hidróxido de ferro 
Correção Da Causa
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Anemias Megaloblásticas 
São aquelas caracterizadas por anormalidades 
morfológicas típicas nas células precursoras eritróide, 
granulocítica e megacariocítica devido à deficiencia de 
vitamina B12 ou ácido fólico. 
As alterações ocorrem por síntese retardada do DNA 
Resultado é uma célula maior do que o normal, com 
núcleo imaturo, cromatina reticulada e citoplasma maduro 
Introdução 
Vitamina B12 
Presente em bactérias e alimentos de origem animal 
Absorvida no íleo terminal 
Dieta ocidental: 5mcg/dia 
Vegetarianos: 0,5 mcg/dia 
Causa mais comum de deficiência: déficit de absorção 
Vitamina B12 
Vitamina B12 está ligada a proteínas sendo liberada 
por proteólise durante a digestão 
Durante a digestão a B12( cobalamina) se une a 
proteína R 
Complexo cobalamina + proteína R é quebrado pela 
tripsina do suco pancreático no duodeno 
Cobalamina se liga então ao fator intrínseco e 
prossegue até o íleo terminal onde será absorvida 
Ácido Fólico 
Folatos são sintetizados por microorganismos e plantas 
Principais fontes da dieta são vegetais, principalmente 
folhas verdes, frutas e proteína animal 
Quantidade diária: 400mcg ou 600mcg/ dia para grávidas 
Absorção ocorre no jejuno 
Estoques no fígado( 5­10mg) 
Deficiência ocorre por déficit de ingestão e aumento das 
necessidades 
Def. B12  Def. folato  Def. combinada  Dç hereditárias 
da síntese DNA 
Dç adquiridas 
síntese DNA 
Dieta deficiente  Dieta deficiente  Espru tropical  Acidúria orótica  Antagosnista do 
folato( MTX) 
Déficit de fator 
intrínseco ( 
perniciosa, 
gastrectomia) 
Aumento das 
necessidades( 
gestação, 
infância, 
hemólise) 
Enteropatia 
glúten‐induzida 
Def. 
transcobalamina 
II 
Antagonistas de 
purinas   ( 6MP) 
Má absorção  Aumento de 
perdas( diálise, 
dças de pele) 
Deficiência de 
MTHR 
Antagonistas das 
pirimidinas 
( ARA‐C) 
Competição 
biológica 
Má absorção  Homocisteinúria  Alquilantes 
( ciclofosfamida) 
Má absorção por 
drogas 
Má absorção por 
drogas 
AZT / 
Trimetoprim 
Dça pancreática 
crônica 
Ressecção 
intestinal 
extensa 
Anticoncepcional 
oral 
Dças do íleo  Arsênico
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Quadro Clínico 
Sinais e sintomas de anemia crônica 
Atrofia de papilas linguais, língua lisa e vermelha 
Esplenomegalia discreta 
No déficit de B12 podem ocorrer sintomas neurológicos 
como demência, parestesias, fraqueza muscular, 
distúrbios da marcha, hiporreflexia 
Diagnóstico Laboratorial 
Hematológico: 
Anemia macrocítica, ↑ RDW, ↓reticulócito 
Leucopenia/ plaquetopenia 
Sangue periférico: macrovalócitos, Neutrófilo 
hipersegmentado 
Sinais de hemólise: ↑BI, ↑ DHL, ↓haptoglobina 
Medula óssea com hiperplasia da série eritróide 
Diagnóstico Laboratorial 
Sangue periférico:  Anemia 
( macrocitose , aniso e poiquilocitose) 
Leucopenia 
( neutrófilos hipersegmentados) 
Plaquetopenia 
(formas bizarras e  plaquetas gigantes) ) 
Anemia Megaloblástica – sangue periférico 
Diagnóstico Laboratorial 
Dosagem de vitamina B 12 e ácido fólico 
# Dosagem de vitamina B 12 sérica 
­ Valores normais muito amplos: 200 a 900 ng/L 
­  Zona duvidosa: 120 a 180 ng/L 
dosagem de vitamina B 12 pode ser subnormal  em 50% 
dos pacientes com deficiência de folatos 
Diagnóstico Laboratorial 
Medula óssea 
Série vermelha ‐ Hiperplásica 
Céls grandes, assincronismo de maturação N/C 
Citoplasma com maturação e hemoglobinização normal 
Núcleo imaturo, cromatina nuclear reticulada 
Eritroblastos bi ou multinucleados 
Excesso de mitoses 
Precursores jovens com basofilia citoplasmática 
EOC megaloblásticos característicos
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Medula Óssea Megaloblástica  Metamielócitos Gigantes 
Comparação Entre Medula Normal E Megaloblática 
Diagnóstico Laboratorial 
§ Testes de absorção de vitamina B 12 
# Teste de Schilling 
­ Dose de vitamina B 12  não­radioativa por via IM 
Vitamina B 12 marcada ( 58 Co ou 57 Co ) VO 
­  Medida da radioatividade em urina de 24 a 72 hs 
Excreção diminuída: repete o teste com FI 
­  Pode ser feito em uma etapa usando vitamina B 12 
livre ­ 58 Co e vitamina B 12  ligada ao FI ­ 57 Co 
Principais causas de erro coleta incompleta de urina e 
IRenal 
Tratamento 
Reposição de B12 feita com 1000mcg IM 
1x/ dia por 7 dias 
1x/semana por 4 semanas 
1x/ mês por toda a vida 
Dependendo da etiologia o tratamento deve permanecer 
por toda a vida, com intervalo de tempo maior entre as 
aplicações. 
Reposição de folato é feita via oral com 1 comprimido de 
5mg/dia 
Resposta ao tratamento 
Sangue periférico 
Reticulocitose: 2 a 3 dias, máximo 5 a 8 dias 
Sinal mais útil e precoce 
Magnitude: relacionada ao grau de anemia 
Após 5 a 7 dias: aumento de Hb e Ht 
Aumento de Hb tanto maior quanto maior a anemia 
Valores nls: 4 a 8 sem. independe do grau de anemia 
VCM diminui gradual/ num padrão bifásico 
Neutrófilos e plaquetas: normais em 1 semana 
N hipersegmentados: desaparecem em 14 dias
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Resposta ao tratamento 
Medula óssea 
Eritropoese ineficiente reverte em 24 horas 
Morfologia da MO altera com extraordinária  rapidez 
6 a 10 horas: diminui muito o n o de megaloblastos 
24 a 48 horas: maturação eritróide normoblástica 
Metamielócitos gigantes:persistem 1 semana ou mais 
Anemia de doenças crônicas 
Anemia de doença crônica 
É a causa mais comum de anemia em pacientes 
hospitalizados 
Encontrada em quadros infecciosos, inflamatórios, trauma, 
ICC, IRC, hepatopatia, diabetes, doença pulmonar crônica... 
É sempre um diagnóstico de exclusão 
Fisiopatologia 
Distúrbio da hemostasia do ferro: aumento da captação e retenção no 
SRE – restringindo a utilização pelos precursores eritróides 
a sobrevida eritrocitária é ligeiramente reduzida, 
os receptores de transferrina estão diminuídos 
diminuição relativa dos níveis de eritropoetina.Inibição direta da hematopoiese causado por fatores no microambiente 
medular e por interleucinas (IL1, IL6, INF e TNF) 
Aumento da produção de hepicidina 
Fisiopatologia 
Hepicidina  inibe ferroportina 
ILs estimulam a DMT1 
Diagnóstico 
Quadro clínico: doença de base + síndrome anêmica 
Exames: 
Ferro sérico ↓ 
Receptor de transferrina normal ou ↓ 
CTLF ↓ 
Ferritina normal ou ↑ 
Hb >8,0 g/dL 
Reticulocitopenia 
Normo/normo ou hipo/micro
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Diagnóstico diferencial 
Ferropriva  ADC 
Ferro sérico  ↓  ↓ 
Saturação de transferrina  ↓  ↓ 
CTLF  ↑  ↓ 
Receptor de transferrina  ↑  normal 
Ferritina  ↓  Normal ou ↑ 
Ferro medular  ausente  Normal ou ↑ 
Tratamento 
•  Da Doença De Base!! 
•  Transfusão de hemácias: mais rápido, mais 
efeitos adversos 
•  EPO: 50­150 U/Kg 3x/semana 
•  Se não há resposta em 2­4 semanas: 
acrescentar ferro parenteral 
Anemia hemolítica 
Auto ­Imune 
Anemia hemolítica auto­imune 
Definição: hemólise induzida por auto­anticorpo 
(IgG ou IgM) ou complemento contra antígenos 
eritrocitários próprios 
Classificação 
Segundo o local de hemólise: 
Extravascular: IgG 
Intravascular: IgM 
Segundo a temperatura com máxima reação Ag/Ac: 
Anticorpo quente: IgG 
Anticorpo frio: IgM, raro IgA 
Induzidas por drogas 
Três mecanismos: 
Adsorçãoda droga: funciona como hapteno, liga­se fortemente às 
proteínas da membrana eritrocitária  anticorpos contra a droga 
(penicilina), 
Adsorção de imunocomplexos: anticorpos contra a droga (IgM), 
forma imunocomplexos  adsorção pelas hemácias e ativação do 
sistema do complemento (quinidina, fenacetina, cefalosporinas de 
terceira geração) 
Indução de auto­imunidade: induzem a formação de auto­anticorpos 
que reagem com antígenos eritrocitários, em geral relacionados ao 
grupo sangüíneo Rh (alfa­metildopa, procainamida).
09/09/2013
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Diagnóstico 
Sinais de hemólise: ↓Hb, ↑reticulócito, ↑DHL, 
↑BI,↓haptoglobina 
Esferócitos, eritroblastos circulantes 
Esplenomegalia, hepatomegalia 
Hemoglobinúria e insuficiência rena 
TAD positivo 
* 10% apresenta plaquetopenia auto­imune (Sdr. Evans) 
Tratamento 
Prednisona 1mg/kg 
Imunoglobulina, ciclofosfamida, azatioprina 
Esplenectomia 
Retirar a droga responsável 
Transfusão em caso extremamente restritos 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas