Anemias e Hematopoiese

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ANEMIAS
· A existência de um estado de queda da hemoglobina no sangue
· Anemia não é uma doença, e sim um sinal de que existe doença.
HEMATOPOIESE
· Célula totipotente UFC mieloide UFC eritrócito/megacariocítico Eritroblasto
· A medula óssea é o órgão produtor das células sanguíneas. 
· Até os cinco anos de idade, a medula de todos os ossos do corpo participa desse processo. 
· Ossos dos adultos: ossos da pelve, (como o ilíaco), o esterno, os ossos do crânio, os arcos costais, vértebras e as epífises femorais e umerais 
· A medula óssea com atividade hematopoiética é denominada medula óssea vermelha, devido à presença de grande quantidade de hemácias e precursores eritroides.
· Todos os elementos do sangue originam-se de uma célula-tronco (stem cell) ou totipotente. 
ERITROPOIESE 
· Eritropoietina Hormônio secretado pelas células tubulares renais em resposta à hipóxia
· Condensação da cromatina e hemoglobinização do citoplasma;
· *Eritroblasto ortocromático/ reticulócito
· Meia vida média: 120 dias
· No 1° trimestre de vida embrionária, as células vermelhas nucleadas primitivas são produzidas pelo saco vitelínico. 
· Durante 2° trimestre da gestação, o fígado e, em menor intensidade, o baço e os linfonodos, produzem 
· Nos estágios finais de vida fetal a medula óssea passa a ser o principal local 
· Após o nascimento, as células hematológicas são produzidas exclusivamente pela medula óssea.
· Em vigência de determinadas patologias, a produção de células hematológicas (incluindo a série eritroide) volta a ocorrer nestes locais extramedulares (eritropoiese extramedular)
· Observamos este fenômeno, sobretudo em doenças hemolíticas graves como algumas hemoglobinopatias (ex.: beta-talassemia major), bem como em doenças que cursam com mielofibrose intensa (ex.: mielofibrose idiopática ou metaplasia mieloide agnogênica).
· “Combustíveis: “
· Eritropoietina (Estímulo) 
· Ferro (Hemoglobina) 
· Ácido fólico/Vitamina B12 (Síntese de DNA) 
· A medula óssea não libera a hemácia pronta na corrente sanguínea: Libera Reticulócito 
· Durante a eritropoiese, o precursor vai perdendo o núcleo
· Hemácia dura 120 dias 
· Baço: Hemocatarese fisiológico 
FORAMÇAÕ DA HEMOGLOBINA 
· A hemoglobina tem a função primordial de carrear oxigênio para os diversos tecidos do organismo.
· A hemácia nada mais é do que um “pacote” de hemoglobina.
· A hemoglobina é uma macromolécula constituída por quatro cadeias polipeptídicas denominadas globinas, cada uma combinada a uma porção heme. 
· Globina: alfa, beta, gama e delta;
· Heme: protoporfirinas + ferroso;
· Hemoglobina A1: 97% duas cadeias alfa e duas beta
· Hemoglobina A2: 2% duas alfas e duas delta 
· Hemoglobina F: 1% possui duas alfas e duas gama
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS ANEMIAS 
· Anemia: concentração de hemoglobina abaixo dos limites normais, frequentemente acompanhado de queda do hematócrito e da contagem de hemácias no sangue.
· Hemoglobina: 12-15 g/dl nas mulheres e entre 13,5-17 g/dl nos homens. 
· Hematócrito: 36-44% nas mulheres e 39-50% nos homens. 
· Hemácias: 3,8-5 milhões/mm3 nas mulheres e 4,3-5,6 milhões/mm3 nos homens. 
· Crianças de um a dois anos, de ambos os sexos: Limite inferior de hemoglobina sérica é de 9,5 g/dl (anemia fisiológica da infância). 
· Dispneia aos esforços;
· Palpitações, taquicardia;
· Intolerância ao esforço;
· Cansaço, indisposição, astenia;
· Tontura postural; Cefaleia;
· Descompensação de doenças cardiovasculares (ICC, angina); cerebrovasculares e de doenças respiratórias;
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA 
· Tempo de instalação dos sintomas (aguda/insidiosa);
· Sintomas associados (crises álgicas, hipotireoidismo, queilite angular, glossite, plaquetopenia, esplenomegalia
EXAMES INESPECÍFICOS:
· Hemograma completo;
· Contagem de reticulócitos;
· Esfregaço sanguineo;
· Bioquímica sérica convencional;
EXAMES ESPECÍFICOS:
· Cinética do ferro (ferro, TIBC, ferritina sérica, sat de transferrina;
· LDH, bilirrubinas, haptoglobina;
· Hepatograma;
· Hormônios tireoideanos;
· Teste do ACTH;
· Dosagem de B12 sérica;
· Teste de coombs;
· Teste de fragilidade osmótica;
· Eletroforese de Hb;
· Aspirado/biópsia de medula óssea
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS:
· VCM – volume corpuscular médio (80-100);
· VCM: Macro/microcitose 
· HCM – hemoglobina corpuscular média (28-32);
· HCM: Massa de Hb média das hemácias, hiper/hipocromia
· CHCM – concentração de Hb corpuscular média (32-35);
· Relaciona o VCM com HCM, associando a concentração de HB pelo volume da hemácia
· RDW – índice de anisocitose (10-14%);
· Índice da variação de tamanho das hemácias. 
· É útil na diferenciação de ferropriva x Talassemia minor (ferropriva tem RDW ↑) 
CONTAGEM DE PLAQUETAS:
· Pancitopenia: anemia aplásica, leucemia;
· Anemia + plaquetopenia autoimunes: Síndrome de Evans;
· Anemia micro/micro + trombocitose: anemia ferropriva;
· Anemia + leucocitose + trombocitose: sangramento agudo, síndr. Mieloproliferativas;
· Anemia + leucocitose: infecções, hepatite alcoólica, síndr. Mieloproliferativas;
CONTAGEM DE PLAQUETAS:
· Pancitopenia: anemia aplásica, leucemia;
· Anemia + plaquetopenia autoimunes: Síndrome de Evans;
· Anemia micro/micro + trombocitose: anemia ferropriva;
· Anemia + leucocitose + trombocitose: sangramento agudo, síndr. Mieloproliferativas;
· Anemia + leucocitose: infecções, hepatite alcoólica, síndr. Mieloproliferativas;
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
· Permite dividir as anemias em hipoproliferativas e hiperproliferativas.
· Aumentada em situações onde há uma rápida proliferação da linhagem eritróide.
· Hiperproliferativas
· Anemia por hemorragia aguda;
· Anemias hemolíticas;
· Hipoproliferativas 
· Anemia ferropriva;
· Anemia megaloblástica;
· Anemia de doença crônica;
· Disturbios medulares
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO:
· Tamanho;
· Cromia;
· Grau de anisocitose;
· Poiquilocitose;
· Pecilositose;
· Alterações leucocitárias (leucócito hiperssegmentado) Anemia megaloblástica 
· Presença de inclusões hemáticas
· Pappenheimer: Depósitos de ferro por acúmulo nas mitocôndrias;
· Heins: Hb precipitada;
· Howell-jolly: fragmentos nucleares não expulsos;
ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA:
· Indicado quando o diagnóstico não é definido pelos demais métodos;
· Confirmação diagnóstica de anemia aplásica, leucemia, mielodisplasia, mieloma múltiplo e anemia sideroblástica
ANEMIA FERROPRIVA 
· Quantidade corporal: 50mg/kg no homem e 35mg/kg na mulher;
· A absorção ocorre sobretudo no duodeno e jejuno proximal;
· O percentual de ferro absorvido pela mucosa é de em média 10-30%;
· Uma dieta normal contém 5-15mg/dia de ferro;
· Ferro heme: Presente nos alimentos de origem animal. Melhor absorvida. Absorvido em 30%;
· Ferro não heme: Presente nos alimentos de origem vegetal. Pior absorvido, em média 10%. Sofre influência de outras substâncias alimentares.
· Aumentam absorção do Fe não heme:
· Ácido ascórbico
· Outros ácidos (cítrico, málico) 
· Proteínas de carne 
· Reduzem a absorção do Fe não heme:
· Fitatos (Fibras e cereais) 
· Compostos fenólicos (chá preto, mate, café, refrigerantes) 
· Fosfato (ovos, leite) 
· Proteínas de ovos/leite
· Aditivos 
· Minerais (Ca, Zn, Cu, Mn)
· Não há mecanismo para eliminação ativa do ferro absorvido;
· Susceptibilidade à intoxicações (hemocromatose);
· Em condições normais, excesso de ferro alimentar não é prejudicial;
· Balanço negativo do ferro normalmente está associado a perda sanguínea crônica (menstruação/perda no TGI);
· Sangramento cronico é a principal causa de anemia ferropriva 
METABOLISMO DO FERRO 
· Ferritina: 
· A principal responsável pelo armazenamento do ferro. 
· Mobilização rápida. 
· Valores 20-200ng/ml (1ng/ml = 10mg de Fe);
· *Proteína de fase aguda (inflamação!)
· A ferritina é o principal marcador laboratorial das reservas de ferro do organismo
· Hemossiderina: 
· Função armazenadora. 
· Mobilização lenta.
· Transferrina: 
· Sintetizada no fígado. 
· Responsável pelo transporte plasmático. 
· Atua como link entre os depósitos teciduais e o setor eritróide da medula.
· Hepcidina
· Sintetizada no fígado 
· Se ligaa ferroportina 
· Impede o transporte do ferro para a membrana basolateral 
· Alta: Inflamação e grandes estoques de ferro 
· Baixa: Hipóxia e baixas reservas de ferro 
CICLO DO FERRO 
· Na mucosa intestinal:
· Armazenamento na ferritina;
· Transporte para a Medula óssea pela transferrina;
· No plasma: Transporte ligado à transferrina;
· Na medula óssea: 
· O complexo transferrina/ferro é internalizado pelos eritroblastos. 
· A transferrina é exocitada e volta ao plasma. 
· O ferro permanece armazenado na ferritina ou é mobilizado para a formação de heme/hb;
· No baço; 
· As hemácias são fagocitadas pelos macrófagos. 
· A hb é dissociada em globina e heme. 
· O heme é quebrado em ferro e biliverdina. 
· O ferro pode permanecer armazenado na ferritina ou ser direcionado ao plasma ligado à transferrina;
LABORATÓRIO 
· Ferro sérico: traduz o ferro circulante ligado à transferrina (VR: 60-150mcg/dL);
· TIBC: 
· Representa o somatório de todos os sítios de ligação de todas as moléculas de transferrina. 
· Ou seja, é a massa total de transferrina, não sendo influenciado diretamente pelas variações do ferro sérico (VR:250-360)
· TIBC = FERRO SÉRICO (Sítios ocupados) + CAPACIDADE LATENTE DE FIXAÇÃO DO FERRO (Sítios livres)
· Saturação de transferrina: 
· Relação dos sítios ligados e massa total de transferria (VR: 30-40%)
· Sat.transferrina = ferro sérico/TIBC
· Ferritina: Indica os estoques de ferro armazenados (VR: 20-200);
ACHADOS LABORATORIAIS 
· Hemograma
· Redução da Hb 
· Aspecto microcítica/hipocrômica (No início pode ser normo/ normo)
· Micro/Hipo: Ferropriva, Doença crônica, Talassemia e Sideroblástica
· Trombocitose (Aumento de mieloide, que também vai aumentar o precursor de plaquetas)
· RDW aumentado (Anisocitose)
· Reticulócitos normais 
· Cinética do ferro 
· Ferro sérico: Reduzido (<30)
· Ferritina reduzida (<16)
· TIBC alto (>360) (Transferrina alta)
· Sat transferrina reduzida (<15%) (Pouco ferro para pouca transferrina) 
· Esfregaço sanguíneo 
· Anisocitose 
· Microcitose/Hipocromia 
· Poiquilocitose (formato de charuto) 
· Aspirado de medula 
· Ausência de ferro corável 
ETIOLOGIA
· CRIANÇAS: Prematuridade, desmame, ancilostomíase
· HOMENS: Hemorróidas; Doença ulcerosa péptica; CA de cólon (adenocarcinoma);
· MULHERES: Leimiomas; Pólipos; Adenomiose; Distúrbios hormonais; Gravidez
· Outras causas: Gastrectomia total ou subtotal, doença celíaca, ingesta insuficiente em ferro, gestação, hemodiálise, realização de exames de sangue em pacientes internados, parasitoses;
MANIFETAÇÃO CLÍNICA 
RELACIONADOS À ANEMIA 
· Palidez, Astenia, Insonia, Palpitações, Cefaleia, Angina, Dispneia, Rebaixamento do nível de consciência 
RELACIONADOS À FERROPENIA
· Quelite angular (Laceração no ângulo da boca)
· Glossite 
· Unhas quebradiças 
· Coiloníquia (Unha em colher) 
· PICA
· Disfagia (Síndrome de Plummer-Vinson) 
TRATAMENTO 
· Dose recomendada: 60mg de ferro elementar (300mg de sulfato ferroso) 3x ao dia;
· Crianças: 5mg/kg/dia de ferro elementar;
· Administrar de estômago vazio associado à vitamina C;
· Efeitos adversos: Náuseas, vômitos, diarréia e desconforto gástrico.
· Controle: 
· Os reticulócitos aumentam logo nos primeiros dias. 
· A Hb e Ht aumentam após 2 semanas e normalizam em 2 meses.
· A avaliação dos estoques de ferro deve ser feita por meio da ferritina.
TRATAMENTO EV
· Indicações: 
· Síndromes de má absorção
· Intolerância ao tratamento oral
· Anemia ferropriva refratária
· Necessidade de reposição imediata;
· Avaliar saturação de transferrina: A cada ampola, espera-se o aumento de 1% na saturação de transferrina
· Exemplo:
USO ENDOVENOSO:
1)Noripurum 100mg ------------ 6 ampolas
 SF 0,9% ---------------------------- 250ml
Administrar EV, dentro de 1h. Realizar a cada 2 dias. Repetir 3 vezes.
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 
· É a principal etiologia de anemia no paciente internado;
· Associada a doenças crônicas com componente inflamatório;
· Mecanismo patogênico determinado pelo aumento nos níveis de hepcidina;
· A hepcidina atrapalha o corpo usar o ferro da ferrtina (“Tem ferro, mas não consegue utilizar”) 
· Quadro clínico marcado pelas manifestações da doença de base;
· Anemia leve a moderada (queda de 2-5 na Hb e 5-15 no Ht);
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
	INFECÇÕES SUBAGUDAS OU CRÔNICAS
	DOENÇAS INFLAMATÓRIAS NÃO INFECCIOSAS
	Abscesso pulmonar 
	Artrite reumatoide 
	Empiema
	LES
	Tuberculose
	Vasculites Sistêmicas 
	PNM bacteriana prolongada
	Doenças inflamatórias intestinais 
	Endocardite infecciosa 
	Sarcoidose
	Osteomielite
	Trauma severo 
	Doença inflamatória pálvica 
	
	Infecção urinária crônica 
	NEOPLASIAS MALIGNAS
	Micoses profundas 
	Carcinomas
	Meningite
	Neoplasias hematológicas 
	Infecção pelo HIV 
	
	
	IDIOPÁTICA
ACHADOS LABORATORIAIS E DIAGNÓSTICO
· Hemograma 
· Normocítica e normocrômica 
· Cinética de ferro 
· Ferro sérico reduzido 
· Ferritinna sérica: Alta
· TIBC: Baixo 
· Saturação de transferrina baixa 
TRATAMENTO 
· Tratar a doença de base 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
· Distúrbio ocasionado por bloqueio na síntese de DNA. 
· Caracteriza-se por uma assincronia entre a maturação do núcleo dos precursores eritroides em relação ao citoplasma, que cresce rapidamente.
· Deficiência da vit B12 ou Acido fólico: ↓ síntese de DNA 
FISIOLOGIA DO FOLATO 
· Fonte: vegetais verdes, fígado, aveia e frutas;
· Necessidade mínima diária: 50-200ug
· Absorvido no duodeno e jejuno proximal;
· A maior parte é armazenada no fígado. (ciclo êntero-hepático);
· Balanço negativo normalmente é associado a ingesta inadequada;
· Após absorvido, circula na forma de MTHF;
· O MTHF, através de uma reação catalisada pela vitamina B12, torna-se THF (forma ativa e intra-celular);
· Sua função primordial é a doação de carbonos para a formação de bases nitrogenadas;
· O doador é o THF. Após doar seus carbonos, é convertido em DHF, que pode ser reaproveitado;
· Quando há prejuízo na formação de THF, há dificuldade na maturação nuclear dos precursores hematopoiéticos;	
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FOLATO: 
· O alcool é a principal causa de deficiência de folato 
· Indivíduos que não se alimentam adequadamente;
· Síndromes disabsortivas intestinais;
· Uso de medicações (anticonvulsivantes, MTX, trimetroprim, pirimetamina);
FISIOLOGIA DA VITAMINA B12
· Fonte: alimentos de origem animal (carnes, ovos, laticínios);
· Necessidade mínima diária: 2,5ug/dia;
· Quantidade corporal: 2-4mg;
· Metade das reservas localizam-se no fígado;
· Para que haja sinais clínicos de deficiência, em condições normais, é necessária ingesta inadequada por 3-6 anos. 
ABSORÇÃO DE VITAMINA B12
· Vitamina B12 + proteínas alimentares:
· Dissociados no estômago pelo suco gástrico/pepsina;
· Vitamina B12 + ligante R:
· Segue para duodeno onde é dissociado pelas enzimas pancreáticas. Liga-se então ao FI;
· Vitamina B12 + Fator Intrinseco: 
· Segue até o íleo distal, protegendo da degradação proteolítica e intermediando a absorção (99%).
FISIOLOGIA DA VITAMINA B12
· A importância da vitamina B12 se traduz na sua participação em reações químicas:
· Participação como cofator na reação de conversão de MTHF em THF (folato intracelular ativo).
· Este mecanismo explica porque deficiências de vitamina B12 provocam deficiência de folato;
· Transferência do grupamento metil para a homocisteína, formando então a metionina. 
· A metionina está envolvida na produção de fosfolipídios contendo colina, que são fundamentais na formação da bainha de mielina;
· Conversão de metilmalonil CoA (ácido metilmalônico) em succinil CoA;
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE B12
· Acloridria gástrica;
· Gastrectomia total;
· Insuficiência exócrina pancreática;
· Doença primária ou ausência de mucosa ileal;
· Veganismo e populações de baixa renda;
· ↑ da necessidade: Gestante, Hemólise crônica..
· A principal causa de deficiência de B12 é a anemia perniciosa
ANEMIA PERNICIOSA 
· Todo paciente que abre quadro demencial deve ter a dosagem de vitamina B12 como parte da investigação laboratorial.
· Doença de caráter auto-imune.
· Caracteriza-se pela presença de autoanticorposque atacam as células gástricas e prejudicam a produção de ácido, pepsina e FI;
· É a causa mais comum de deficiência de B12;
· Incidência maior entre 45-65 anos, mais comum em mulheres;
· Fator de risco para adenocarcinoma gástrico;
· Associação com Tireoidite de Hashimoto, Doença de Graves, Doença de Addison e vitiligo;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Deficiência de B12
· Palpitações, Fraqueza Cefaleia, Irritabilidade, Diarreia, perda ponderal, Glossite/Quelite angular 
· Parestesia de extremidades, ↓ da sensibilidade profunda, desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de romberg, déficts cognitivos, hiperreflexia profunda, demência, psicose 
· Deficiência de Folato 
· Emagrecido, exuberância dos sintomas digestivos (diarréia, perda ponderal) 
· Ausencia de sintomas neurológicos 
ACHADOS LABORATORIAIS
· Hemograma: VCM > 110
· CHCM normal 
· RDW: Aumentado 
· Neutropenia/Trombocitopenia podem estar associados 
· ↑ LDH e bilirrubina indireta (Lembra hemólise) 
· Esfregaço sanguíneo: 
· Neutrófilos hipersegmentados 
· Macroovalócitos 
· Aspirado de Medula: 
· Medula hipercelular (Eritropoiese ineficaz) 
· Diminuição da relação mieloide/eritroide 
· Alterações morfológicas megaloblásticas (Nucleares) em todos os tipos celulares 
· Vitamina B12 e folato sérico
· Vit B12: Valores <200 confirmam o dx (VR 200-900)
· Zona de incerteza: 200-300 
· Ácido metilmalônico
· Melhor parâmetro para diferenciação entre ambas as deficiências 
· Elevado somente na carência de B12
· Valores de até 3500 a 2.000.000 (VR: 70 – 270) 
· Homocisteína
· Elevada em ambas as deficiências 
· Valores entre 50-250 (VR: 5-14) 
· Anticorpos anti-FI e Anti-célula parietal 
· Anti-FI: Alta especificidade em ambas as deficiências (100%) e menor sensibilidade (50 – 70%) 
· Anti celular parietal: Maior sensibilidade (90%) 
TRATAMENTO
· Deficiência de vitamina B12:
· Cianocobalamina 1000mcg, IM, 1x/dia por 7 dias. 
· Depois, 1x/semana por 4 semanas. 
· Então, 1x/mês por tempo indeterminado;
· Deficiência de folato:
· Ácido fólico 1-5mg/dia em doses de até 15mg/dia.
· Observar Potássio (Risco de Hipocalemia) 
· Reposição de acido fólico pode mascarar def de B12 (Melhora anemia, mas não o quadro neurológico) 
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
· Deficiência de protoporfirina 
· Heme: Ferro + protoporfirina (Logo, não vai ter o grupo Heme, acarretando a não formação de hemoglobina) 
· Deficiência genética 
· Adquiria: Alcool, ↓B6, Chumbo 
LABORATÓRIO
· Micro/hipo 
· ↑ Ferro sérico 
· ↑ Ferritina 
· ↑ Saturação de transferrina 
· Risco de hemocromatose 
· Aspirado de Medula óssea: 
· Sideroblasto em anel (Anel de ferro ao redor da célula) 
· Sangue periférico: Corpusculos de pappenheimer (Ferro)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
· Hemocaterese: Fisiológico 
· >120 dias de vida 
· Hemólise: Patológico. 
· Hemólise compensada: 
· Hiperplasia de medula 
· Estoques de Fe, B12 e folato 
· Morte de hemácia > 20 dias 
· ↓ Hemácias por hemólise Hipósia renal Liberação de eritropoetina Hiperplasia de medula ↑Liberação de reticulócitos Reticulocitose ↑Hemácias 
CLÍNICA - Generalidades
· Síndrome anêmica
· Esplenomegalia 
· Icterícia leve 
· Cálculo biliar de bilirrubinato de Ca 
LABORATÓRIO – Generalidades 
· Anemia normo, ↑VCM
· Reticulocitose 
· ↑ LDH
· ↑Bilirrubina indireta (Hemácia Heme Protoporfirina biliverdina BI) 
· ↓ Haptoglobina (Globina Haptoglobina) 
COMPLICAÇÕES- Clássicas
· Crises anêmicas agudas
· Anemia + Reticulocitopenia: 
· Crise aplásica: Infecção pelo parvovírus B19
· Crise Megaloblástica: ↓ Ácido fólico Ac. Fólico diariamente. 
· Anemia + Injéria renal aguda
· Hemólise Aguda Grave: ↓ G6PD, Loxocelles (Veneno de aranha marrom). Hemoglobinúria maciça com lesão renal. NTA com IRA oligúrica 
· Anemia + Esplenomegalia
· Sequestro esplênico: Anemia falciforme. 
CAUSAS - Principais
· Coombs direto: 
· Positivo: Auto imune 
· Negativo: Não Auto imune 
· Hereditárias: 
· Menbrana: Esferocitose
· Enzima: ↓ G6PD
· Hemoglobinopatias: Falciforme, Talassemias 
· Adquiridas: 
· Hbnúria paroxística noturna 
· Hiperesplenismo 
· SHU/PTT
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
· Alteração na membrana por alteração da anquirina e espectrina (Altera o citoesqueleto da hemácia) 
CLÍNICA
· Criança + Esplenomegalia 
· Hemácia sem o “centro pálido” Hemácie hipercrômica (↑ CHCM)
· Presença de Esferócitos 
DIAGNÓSTICO
· Teste de fragilidade osmótica 
TRATAMENTO
· Esplenectomia parcial/Total após os 5-6 anos se: Anemia GRAVE e/ou Repercussões clínicas 
· Vacinação atualizada
DEDICIÊNCIA DA G6PD
· Pessoa sem histórico que evolui com anemia após um processo de Superoxidação 
· + comum em homens 
· Inicialmente, a Hemácia morre >120 dias. Quando há um fator, desencadeia a anemia hemolítica 
· Causas: Infecção (+ comum), Drogas (Sulfas, primaquina, Dapsona, naftalina, nitrofurantoína) 
DIAGNÓSTICO
· Corpúsculo de HEINS 
· Medida da atividade da G6PD
TRATAMENTO
· Prevenção 
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍTICA NOTURNA
· Desordem genética adquirida extraútero 
· Mutação deixa a hemácia + sucetível a lise por complemento 
CLÍNICA
· 30 - 40 anos. Homem 
· Tríade Clássica: Hemólise, Pancitopenia, Tromboses Abdominais 
DIAGNÓSTICO
· Citometria de fluxo: ↓ CD55 /CD59 
TRATAMENTO
· Eculizumab (Inibe complemento) 
ANEMIA FALCIFORME 
· Disturbio de origem genética, que cursa com hemólise crônica associada a múltiplas disfunções orgânicas progressivas.
· Acomete os precursores na medula óssea e células da mucosa do TGI
· Mais comum na raça negra
GENÉTICA
· Mutação pontual GAG -> GTG no gene responsável pela síntese das cadeias B-globina (cromossomo 11);
· Ácido glutâmico -> valina;
· Gene “Bs”;
· Homozigose = “doença” anemia falciforme;
· Doença mais grave, pior prognóstico
· Heterozigose = Variante/traço falcêmico;
· Manifestações mais sutis, bom prognóstico
· Outras variantes podem ocorrer a depender do alelo associado.
FISIOPATOLOGIA
· Polimerização:
· Baixa solubilidade e maior tendência à autoagregação;
· Formação de polímeros de Hb no citoplasma;
· Alteração do formato e “afoiçamento” da hemácia;
· Influenciada por hipóxia, acidose e desidratação celular;
· Hb F = fator de proteção contra o afoiçamento;
· Instabilidade molecular e estresse oxidativo:
· Susceptibilidade à auto-oxidação;
· Estresse oxidativo sustentado e generalizado;
· Fragilidade da hemácia e lise osmótica/mecânica intra-vascular (hemólise intravascular);
· Modificações antigênicas com opsonização e consequente fagocitose/destruição (hemólise extravascular).
· Exposição da fosfatidilserina e aumento da adesão na hemácia;
· Dano endotelial:
· Liberação de moléculas desaturadas no plasma;
· Efeitos tóxicos sobre o endotélio e depleção do NO;
· Estímulo à síntese de citocinas gerando estado inflamatório crônico;
· Dano endotelial sustentado com hiperplasia e fibrose dos vasos, gerando obstrução progressiva;
· Vaso-oclusão aguda:
· Adesão das hemácias ao endotélio;
· Impactação e empilhamento de hemácias.
· Estase sanguínea com maior hipóxia e acidose, amplificando o afoiçamento e gerando obstrução microvascular;
CRISES VASO-OCLUSIVAS AGUDAS 
· Síndrome mão-pé
· Primeira manifestação da Falciforme 
· Idade: 2-3 anos 
· Local: extremimdades 
· Clínica: Dor COM dactilite (edema de membros)
· Crise óssea
· Crise algica/Osteoarticular + comum 
· Idade: > 3 anos 
· Local: Ossos Longos 
· Clínica: Dor SEM dactilite 
· Sequestro esplênico 
· Vaso-oclusão aguda com represamento de sangue no leito esplênico.
· Criança com esplenomegalia + Anemia até 5 anos 
· Esplenomegalia devido a congestão esplênnica 
· Anemia devido sequestro e hemólise esplênicos
· Fibrose progressiva do baço 
· Alta taxa de mortalidade. 
· Um único episódio indica esplenectomia cirúrgica profilática. 
· Manejo: Reposição volêmica e transfusão;
· Síndrome torácica aguda
· Infiltrados pulmonares novos nos exames de imagem, que se associam a pelo menos um dos seguintes achados: Febre, tosse, dor torácica, secreção purulenta, dispneia e/ou hipoxemia;
· Evolui para SDRA em 36 a 48 horas
· Acomete 30% dos falcêmicos em algum momento;
· Desencadeantes: infecção e vaso-oclusão capilar pulmonar;· Associado a embolia gordurosa por infarto da medula óssea;
· O comprometimento respiratório potencializa a falcização;
· Manejo: Interna, Suporte + antibioticoterapia empírica + transfusão de troca parcial se necessário.
· AVE 
· Isquemico em crianças 
· Hemorrágico em adultos 
DISFUNÇÕES CRÔNICAS
· Lesão óssea: 
· Osteonecrose
· Osteomielite por Salmonella / S. aureus 
· Lesão renal 
· Necrose de papila 
· Gefs 
· CA medular 
DIAGNÓSTICO
LABORATÓRIO BÁSICO:
· Redução da Hb e Ht;
· Reticulose (3-15%);
· Hiperbilirrubiemia indireta;
· Aumento do LDH;
· Leucocitose e plaquetose;
· Esfregaço sanguíneo: hemácias afoiçadas e corpúsculos de Howell Jolly;
CONFIRMAÇÃO:
· Eletroforese de Hb: 
· Separa as Hb de acordo com sua carga elétrica e peso molecular
· Confirma o diagónstico e classifica a doença de acordo com a porcentagem de HbS presente;
· Corpusculos de Howell Jolly: Sinal de asplenia. Fragmentos nucleares não expulsos 
TRATAMENTO 
· Envolve 4 condutas básicas que comprovadamente reduzem a morbimortalidade na anemia falciforme;
1. Profilaxia contra pneumococo;
2. Reativação da síntese de HbF;
3. Hemotransfusão;
4. Uso de quelantes de ferro;
CRISES VASO-OCLUSIVAS
· Hidratação: Não faca HIPER hidratação 
· O2 se sat <92% 
· Analgesia: Incluindo opioides
· ATB: B-Lactâmico (Febre >38,5 / ↓PA / Hb <5 /Leuci >30.000)
PROFILAXIA CONTRA O PNEUMOCOCO:
· Principal causa de óbito nas crianças falcêmicas é a infecção por germes encapsulados (S. pneumoniae);
· Evolução rápida para pneumonia, bacteremia e meningite;
· Vacinação:
· Crianças < 2 anos: 13-valente (3 doses);
· Crianças 2-7 anos: 23-valente;
· Antibioticoprofilaxia:
· Penicilina V oral;
· Iniciar ao 2 mês de vida, dobrar a dose aos 2 anos e manter até os 5 anos de idade***
· 125 mg VO 2x ao dia até 2 anos 
· 250 mg VO 2x ao dia de 2 a 5 anos
· Manter ad eternum se história de sepse pneumocócica e/ou esplenectomia cirurgica 
REATIVAÇÃO DA SÍNTESE DE HB FETAL:
· Níveis de HbF são inversamente proporcionais à gravidade da anemia falciforme;
· Hidroxiureia: Quimioterápico. 
· Promove aumento dos níveis de HbF por mecanismo ainda desconhecido.
· ↓ a frequência das crises álgicas, da síndrome torácica aguda e ↓ a necessidade de transfusões;
· Dose em crianças: 15mg/kg/dia;
· Dose em adultos: 1-2g/dia
HEMOTRANSFUSÃO
· Pode ser feita nas modalidades de transfusão simples ou transfusão de troca parcial.
· Transfusão simples:
· Os CH são ministrados conforme a necessidade. 
· No adulto, espera-se que 1 unid. aumente a Hb em 1g/dL. 
· A meta para a Hb é no máximo até 10g/dL (viscosidade sanguínea);
· Transfusão de troca parcial:
· Realizada juntamente com a flebotomia (10ml/kg) para remoção das hemácias falcêmicas;
· Permite correção da Hb e redução da HbS circulante;
· Menos associada a hemocromatose 2ª ;
· Escolha nos pacientes que necessitam de transfusão crônica;
· Complicações: Aloimunização, Hemocromatose secundária, Infecções virais hemotransmissiveis
QUELAÇÃO DO FERRO:
· Devido ao risco de hemocromatose secundária por hemotransfusões repetidas.
· A hemocromatose pode precipitar quadro de cirrose hepática, miocardiopatia dilatada, insuficiência pancreática.
· Uso de quelantes de ferro: 
· Deferoxamina;
· Deferasirox;
COMPLICAÇÕES 
CRISES ÁLGICAS: 
· Ocorre devido ao fenômeno vaso oclusivo.;
· Síndrome mão-pé: <2 anos;
· Geralmente dura de 4-7 dias.;
· Desencadeantes: frio, desidratação, infecções, estresse emocional, menstruação;
· Manejo: Correção do fator desencadeante, analgesia combinada e hidratação.
 OUTRAS COMPLICAÇÕES
· Infecções: Hipoesplenismo;
· Hipertensão pulmonar: Devido a hiperplasia/fibrose vascular;
· Priapismo: Por mecanismo de baixo fluxo;
· AVC isquêmico: Vaso-oclusão aguda;
· Crise aplásica: Associada a infecções virais (PB19, Epstein-barr, pneumococo, salmonella);
· Crise megaloblástica: Relacioada ao consumo dos substratos para eritropoiese;
· Osteonecrose (necrose asséptica de cabeça do fêmur);
TALASSEMIAS
· “Disturbio herediário que causa deficiência na síntese das cadeias globina e cursa com amplo espectro clínico.”
· Beta e Alfatalassemias 
BETATALASSEMIAS 
· Diminuição ou ausência de cadeias B-globina;
· Mutação pontual no “gene B”;
· Genes “B0” e “B+” 
· Possíveis genótipos: 
· B/B: normal;
· B0/B0 e B+/B+: homozigoto;
· B0/B e B+/B: heterozigoto;
· A combinação de genótipos é expressada nas formas clínicas de talassemia;
· Betatalassemia major: B0/B0 e B0/B+. Extrema gravidade e letalidade.
· Betatalassemia minor: B0/B e B+/B. Indivíduos assintomáticos.
· Betatalassemia intermediária: B+/B+. Moderado a grave.
FISIOPATOLOGIA 
· Redução da síntese de Hb;
· Anemia, microcitose e hipocromia;
· Precipitação das cadeias alfa Hb;
· Destruição dos precursores no interior da medula (eritropoiese ineficaz);
· Hemólise extravascular pelo sist. reticulo endotelial;
· Hiperplasia do setor eritroide;
QUADRO CLÍNICO BETATALASSEMIA MAJOR
· Manifesta-se após os 6 meses de idade;
· Anemia grave (Hb 3,0-5,0);
· Hiperplasia eritroide;
· Expansão da medula óssea com deformidades ósseas;
· Déficts de crescimento, desenvolvimento e imunológico;
· Hepatoesplenomegalia: hemólise crônica + eritropoiese extra-medular;
· Rx de crânio: “hair-on-end”; Adelgaça,emto cortical pela expansão medular intensa 
· Laboratório: microcitose, hipocromia, eritroblastose, hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH, reticulositose;
· Baixa espectativa de vida (1ª -2ª década);
· Hemocromatose secundária;
QUADRO CLÍNICO BETATALASSEMIA MINOR
· Entidade benigna;
· “Traço talassêmico”;
· Aconselhamento genético;
· Assintomático;
· Diagóstico incidental;
· Marcadores:
· Microcitose (VCM 60-75);
· Hipocromia (HCM 18-21);
· Células em alvo e pontilhado basofílico;
DIAGNÓSTICO
· Quantificação dos tipos de Hb;
· Aumento das Hb não dependentes de cadeias-B;
· Hb A2: 3,5-8%;
· HbF: até 90% na forma major;
· “A eletroforese de Hb é o padrão ouro para o diagnóstico”.
TRATAMENTO 
MINOR: 
· Orientações +Aconselhamento gennético 
MAJOR 
· Hipertransfusão crônica:
· Dose de 5-10ml/kg a cada 3-5 semanas;
· Meta: Hb 10-12g/dL;
· Melhora qualidade de vida e reduz mortalidade;
· Esplenectomia: 
· Recomendada nos pacientes com necessidade aumentada de transfusão;
· Quelantes de ferro: 
· Devido à hemocromatose 2ª;
· Deferasirox (VO);
· Deferoxamina (SC);
· Transplante de medula;
· Pacientes que não possuem complicações (fibrose periportal, hepatomegalia) e com boa adesão ao tratamento 
ALFATALASSEMIAS
· Decorrentes da deleção de um ou mais genes alfa;
· 4 genes de cafeia alfa, localizados no cromossomo 16, com 2 alelos em cada braço;
· A dinâmica das deleções dita as diversas expressões da alfatalassemia.
· Indivíduo normal: αα/ αα_
· Carreador assintomático: αα/ α- (1 deleção);
· Alfatalassemia minor: αα/-- ou α-/α- (2 deleções);
· Doença da HbH: α-/-- (3 deleções);
· Hidropsia fetal: --/--
· Hidrópsia fetal:
HIDRÓPSIA FETAL
· Incompatível com a vida extrauterina;
· Ausência de cadeia α para formar HbF;
· Hb de BARTS: tetrâmero com 4 cadeias gama;
DOENÇA DA HEMOGLOBINA H:
· Presença de hemólise extravascular;
· Eritropoiese ineficaz;
· Esplenomegalia;
· Anemia moderada micro/hipo;
· HbH é um tetrâmero de B-globina;
ALFATALASSEMIA MINOR:
· Assintomática;
· Microcitose e hipocromia;
DIAGNÓSTICO:
· Eletroforese de Hb;
· Biópsia de vilo coriônico;
TRATAMENTO:
· Indicado apenas para a Doença da HbH;
· Adequada indicação de hemotransfusões;
· Quelação de ferro;
· Esplenectomia;
· Reposição de ácido fólico;