cap 14 Procedimentos Diagnósticos Invasivos

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

14 Procedimentos Diagnósticos Invasivos 
I 
Arpniocentese 
lndJcaç6<$ 
t!poCa de R~.tlir..1~o 
Técnica 
Complicaçôet~~ 
Biópsia de Vito Corial 
Jndicaçõe!l 
!!:poda de Realh:ou;lo 
Técnica 
Complicações 
O ~ pnnrip~ois proctdtmcntm di<J,ttncNJCOS tm'UI· vos ruliudos ~urante .1 gravtde7. s.io .a ammo· etnlest,abiópsUde\,Jocorial (BVC) earordo 
cmt~. A lndt(..lÇ'ão ma.is comum de Tt".aitt;lÇJodesscs testes 
10\'J"'vo~ é o diagnóstico prt-natl.l de anomalias cromossó· 
nuc:n. Ahulmrntc, não é nuis reromendad3 a c.xecuç.lo <k 
prLXcdimq,to invasivo somcnte pel::t id~de rn.l.ll!m.t supcnor 
·' ·'-' anor.. i'\ e'tratégi:~ l1e r:l.~trcJO dJ.s anrup!oidb.l!l fctai~. in-
cluin(lo tdadc nutern._ marc.adores bioquímicos c hlo(l~ICos 
no I' rrime.stre,possuitax.:r.dedetec:ç.iosuptdor:r. SO'ti c~ti 
cons:~gu<U.' A dl'Cisão d;a gest.mte 3WC.t cL rtJiizõlÇ'lO do 
d•:.gn~r.co prt-1\J.tal é base.ub em dn~ f.ltores, cntrt os 
qu.ü.~ o mco de .lnomalia cromos..-'mia do ftto, o riKO de 
pmb da gm-tda droorrentc do proccJunento im-a.sa""' e as 
constqlk.'nri;n do naKimentodecrianç-~ ~fct~i. 
A!Õr ~:a detecção das anorn.d1as c.romossbm•cu-os proct 
J •mcntos irw.rsivos também permitemodiagnósticod:a~do 
t.'OÇJ~ gCnKas deher:tnç..t J.utossómlcadominant( (porclll:m· 
Jorge de Rezende Filho 
Marcos Nakamum Pereira 
CarlosAnton1o U::trbo~~ Montenegro 
Cordocentese 
Indicações 
~poca ele Rc.-liz.ação 
Técnica 
Ccmplicaçõcs 
Biópsia de Tecido Fetal 
Bi9psb de Fígado 
ptópsia de Pele 
0iÓJ7ilia de Mú~culo 
pio, coreia de Huntington. d15ti'OIÍ~ mtotóna\ .rutrus..."'ffi:ca 
1\."C'eiSi\'.l (por c.tt.'mp!o. alfa t.alustmia, fcn~tttomlria. doen-
ça de Tay-Sachs) c l!gad.u ao cronlO\somo X (por exemrlo. 
diçtrofi.t de. Duchennc, hcmoóll.l A c B). OS crm<- in;~tos do 
metJ.bcl imto, tais como u doenças de Gauchcr c >J~mann 
-Pick, LlmBém tcio pmh'CIS ele dl.tgnóstko. Quando J.lgum 
dos plis é portador de docnca gc~tlca cltt erro inato do 
metabolismo ou quando h~ hhtória f-lmilia r de ~iocnçJs se-
nica~. pode e~ur ind1c~.l ~ inw.:~t •s<lÇ:lo downcepto. Nessas 
~Jtwçóe.J.em.rlgumJ.sru.u oc-.rMôc,,em que h.i limJt:.u;:.K'Idos 
métodos p apontados. poJe h.~;,~ nttl',t.~darle de te.tl:uçio 
de bqxi"deteodo fct•l (pd<,Bgodo 'mU..culo} 
A fct0$Cq>i01 ~ outro proccdtn'M:'nto im·:.si\o'O que 
pode ser utili-tado com fin~ diJgnt»ticos. Outror:t mui-
lo pr.mcada par.~ vísu:ali1.u m:.lformaçõc.s Cltcm.lS do 
feto, bem como par.1 obet."nç.lo de! tecido fet.tl c re.ÜiZ.lr 
lrançfusão mtr.wJ..scular fet.ll. ;~ fct~opi~ di.,gnósuca 
foi abandcmada na déc1d:1 de 80 pelo ;w~nço da uhras-
sonognli.1. sendo ho;e método exd~tvamentc de h na· 
lldade tcr.lpêutica. 
Deve o..t:fl.'S$.Jiv.arqueanettSSidadc~re.aliz..lrproct'di 
menta uwa~i\'O cxit,"t" o conhe(']mento da tipagem u.nglJI 
~da p.1dmtc. Ca~a mulher se);~ Rh nrg•ti\-'0 ecoom~ 
indtreto ncgalt\'O, J.dministrJ-:se imuno~lob,din<~ antiD 
p3ra prolilui.a d.a doença hemolltiu ~rlna.tal (DHP:-.l). 
Igualmente 1mportJnte ~ a soliCitação de- sorulogia p~Ha 
HIV e htp.atite B c C. pois,, ge~tantede\'t scrac<>nselhadJ. 
sobre .a pa'!StbilidJde de transmtss.\o \-erl!cal nesses a'iOS. 
AMNIOCENTESI! 
AmniOCCntest: é a obtenção de líquidO amnióliCO Jtr.l· 
'"<s de punção transabdominal guY<il por ultr<n~6.:~ 
(l=igurJ 14, I). ConiUdu, mesmo antes do Jd,-ento do ultrns-
som.a amniocentcse j1cra pr-~tic~ e desde ofin.al doSt."cu 
loXIXCJplica.dafl(l trat.lmentod.tpolldramn ia,tprovávtl 
qUI:.' tcnhJ.~iJoHenc~d (1919) o primciro:Jempl'r"S2raam 
n10ccnte' c transJ.bdominal com fin~ pro~uti~ Jevm-
do-se.a O'M{'1"leee (1930) ~ua utiliu.çio JXlraa Jmn.agr.a6a. 
Alb.mo (1933) .rervtu-sc dda oo diagnóstico da mone ti:tal; 
Bocro(193.S) e A burel (1937) como tempo prelimmarà in· 
duçlo do abortatn(nto c do turto. Quando qu.ase esqueci· 
d.l, Bc\.'is (1956) rest.J.urou-lhe.a pr.ilica p.1ra anal ~sar o teor 
dr bilirruhtna pt\"SmtC no lfquido J.mniótiro (LA) e Liley 
(1961) CC"mumou seu mo no acompanhamento :h: grivicbs 
JIOtmurUudas.1 Fuchs 8c Ri is' (1956) foram os pnmctrcn :~; 
determinar o sexo fetal pela amn K>ecnte~e, enquanto Steelc 
& 6reg' (1966) es"beie«nm o c;mó!opo fc:t.ol p<l> cultur.l 
dos amn lócitos. Nlo demorou até que O primdro c::aso de 
dug~1ico pd-ll.ltal de síndrome de Down por meio dJ 
amnioccnte5e fosse relat.1do por Vo'llenti~ (1968). Em 19721 
Drod::& Sutdilfe'enoontr.at:tm .J.I t:t.~concenh·.lçôe.'dc alf:a 
.fctopmtdna no LA cm O !.OS de defeitos de fech:Jmcnto do 
tubo neural. Odescn\"Cllvimeoto d.u técnicas de cilogené1i· 
ca ~d.t ultr:tssonogrJfia1 :Jl&n da dcmJncb pdod,agnóstiro 
pté-naU.~ pamitiuque.aJ.m nioccotcse.ktorna..(SCprocOOJ. 
meruo rotu~iro na prâtica ob!itéttlC.õl. 
I N DICAÇÕES 
A principal indícaç.\o de am niocentcse é o diagnóstiCO 
pri-natal do cariótipo fct:al ~osdW atu:ai.., o proccdlf11en· 
211 
to Jn\'asivol indic;1do principalmentcquandoo rutrd o de 
.lneu~oidt a~ ~ncontra-se .l ltendo. ~;a pdo teste cC~mbinJ 
do(tr.UJsluci'nda nucal.~ hCG e PA .. PP.A)no l " t rimestr~ 
ou pelos marc.1dores btoquimicos no r trimcure. Eu~ 
procedimento também o;c r"re.'lt.::l à an.:ilisc do DNA fet.l l 
quando ha n«e\!.id.~de de ~u1u de doença~ gênicu 
Além d<Kjuc!.as j~ ciuda..., malfOrntaçao m.tlor ou duas alte· 
rações ~truturais men~ (por exemplo, p.ek>cct.lsia. CIS· 
to de plexo coroide, entre outrJ.s) por ocui~o d.t ultrJsso· 
nografi.t morfológJOJ ê motivo fr!qucntc- c!c carKttipagem 
fetal por amniocentc.sc. 
A poquisa de infecçaoktJ.I ta l"czcon~utua .::1 ~nJa 
indicaç:ío mais frequente de ammoc::ent~e, sendo pms(· 
,oe~ a tdentificJ.çio de inúmeros :.gente" infec.Oosos no I.A 
pela técmca de pulymer,lu -chmt! rractwn (PCR), cultura 
ou cn5JioS imunológicos. DestolC.t·se .l l mport~da dcs· 
se d,.~gnóftic::n na condutOl dJ. toxophs~e qu.1ndo. uma 
\'tl idrnt1Ílc.ado acomcthnento do conC<'pto, pennitc-sc o 
tr.:~ t.~m~n~ d:t infecçio. A idcnti~CJ.çio dC' ootroo. ::agcntr" 
infttàOS(K. t.tis comoocttomcgaiO\·(rus c-\•irm da vJ.ricda-
7U~tcr. t.::~mbém e de grande importlnc:i:a. pots pmmte me-
lhor acon&clh.mu~ntoquanto ao prognóstko da gr.widc:t. 
A JmnK>ceot~ pc:wui outras indlc;u;:ótt .1./trn de 
fornecer célula ~ para a Jttá l i~ genética c a pcsqui~ tk 
inf«çõlo fetal. A espectrofotomctria do LA utJliz.ad.t na 
prope.J~tilic:a dJ DHPN revoluciOnou o trJtamcnto dcss.1 
domç.1 e midou :a popul.mz.l(lo da .:~nmiocentl~. ten-
do stdo <ubstlhlfdo por mêtodo n.lo mvasl\'o (doppler d.l 
ut&ia cerebral mêdia) de ava\i:aç-lo da ;~nem i:a fct.l l. :-.lo 
entJnro, ulguns autor~ :-.mdJ. consideram a po:-~1b11idadc 
de sua utdiuç.io cm ~l.leóe com nuis de 35 sc:man.u.~ 
A tdenli!ÍcaçJ.o do Rh fct.ll no Uquido amn iótico !J.mbém 
foi precooiz.lda na oondutl da ge\t'antc a.loimuniuda, ma" 
tende a ser abandonad.l prla ickntificaçlodo D:-.JA fctal no 
JOro mJ.terno. A avaliaç:~o da m:~luridaHc pulmo:ur pelo 
LA também está cm de~uso, ainJa que poss:a ter uu!..id:~dc­
no manL',O de gtMante~ diabéticas. N:io é demais citar a 
utilidade- d.1 .t.mniOCentcse no ll'.ltJ..tnento da pol1dr.~mnia, 
su.'l mais .lntig:a indkaç.lo. 
ÉPOCA DE REALIZAÇÃO 
1\ amnioc::entcse dn"t ser n._'J.hnda J.pó'> 14 senunas 
CÇ!mplct:~ s de- gcstlçào.'• Tradicionalmente, ,\ J.mmo 
cmtcse ~'l'nétia é realiud.t entn= 16 e 18 srmanas,. Jã 'iC 
propôs rca.li~ar o procec.ü m~nto em pertxlo~ :mteriores, a 
dcnomhtada amniocc11tese precoce, ptt1Cedida crttrc J J c 
14 seman.u . O estudo canadense CEMI'\T10 randomizou 
pacJentes p•tr·a amnlocente.sc pn.xoce (entre 11+0 c 12+·6 
sem.tna s) ou amnioccntcsc de r trinK'Strt' (en tre 1s .. o e 
16+6 semanas), encontrando alta t.ua de perda fetal (7,6% 
v1. 5,9%: p• 0,012) e alta incidência de pe torto congCnito 
(1.3% vr.O, I%; p .. O,OOOI) no primeiro grupo. Dessa forma, 
,\ amniot:cntcsc precoce não deve ~er p~aticada, por estdr 
assoc.iada J. a.ltas taxa.s de perda
da gr;widt."7,e complicaçôes 
d('(ortcJUcs do procedi mento. 
Ant~ d.a reali:aç-'o da amniocentcsJ dC'\'NC proceder 
J an:ili.se,sonogri hca para conhrmar-se J idadegestaciona l 
edctcrmmar a localizJ.ç.ioda placcnt;a, o tolume de I.A,ati· 
\'idade u.rdíaca fetal, número de fetos, presença de miomaJ> 
ou outras alterações que interfiram na tJcnica habitual$. É 
recome11dadoquc a J.mnioccntcscscja pt.1ticadJ com visu-
aliaçilo ionogr:iti ca continua da :1gull1ajo que lhe confere 
.1ha tax~ de ~ucesso, menos necessidadb de repetição do 
proctdi1r ento e menos ocorrência de amostras mesdadJ.s 
.1 variivd quantidade de SJngue.' Essa prática permite 3. 
vi,.uJ.Iização concomitante das parte.s fetais, minorando o 
risco de tr;lumati~mo do concepto. A partir da ultrassono· 
graii.l também ~c pode identificar a localjzaç.io da placenta 
e do cord.io umbilical. Não há cv idénci:ls de que o .:~cesso 
trJ.nspla.ccntário resulte cm cxpre:s~ i \'as oomplicações, sen-
do permittcb su.1 realizJ.ção quJ.ndo neCessário p.1r.1 atin· 
gir mai.' il cilmente o maior bolsao de liquido amníótico, 
cvitandq·se a imerção do cordão.JNo entanto, pode haver 
mai~centuada hemorragia feto·maternJ~ 
A pó~ .l~$ep~i a e antissepsia adequadas, insere-se agu· 
lha de r.lquiancstesiJ., calibre 20-22 gauge, t>m movimen-
to único contínuo atr.n·és do abdome c tb parede uterina, 
:~ t inpndo o maior bols:lo. AspirJ.-sc, cnt;.lo, IS a .30 mi tic 
liquido l mniótko. retir.1ndo-se o conJtmto cm scguid.\. 
Não há recessidade, em ger:tl, de anestes1a loc..llt (F'igur:t 
t+.C. j\.:J gr:n·idez geme lar, a maa>ria do} autores prefere a 
realização de duas punções cm sítios distintos, apcs:1r de al· 
gumas séries utiliz.lndo punç .. \o úmcJ lprcsc-ntJrem baixas 
taus de !:omplicaçõcs.~ 
Tr:tdjcklnalmentc, a grande dcsvantJ.gem d.a amniO-
ccntese J o tempo para se obter o resultado do cariótipo. 
I'Tocedtmentos Diagnósticos Invasivos 
em !ornq de três semanas para a maioria do~ laboratór io~ 
Contu&.y10"'a~ técnicas como o PC R e oJi~tcresunct in-r1tu 
l!ybridizaUon (FISH) podem apresentar rtsultado~ pudais 
cm doi.s d1J.s . Essas ttcnic.1s, juntamcntc- ,com a com;tarati-
1\:: .~Yn<Jmir hJbnd:zalicm (CGH), permitem hoje di.lgnó~ti· 
cos maisjsofisticado'>, como detecção dq mkrodclcçõcs c 
tramlocaçôes do mJtcn.d genético. 
Figura 14rl j Amniocente'i.e de 2' tritm'stre 
COMPLICAÇÕES 
Não ~A percentual único que possa ser atribuldo .lo 
risco de rerd,l da gmidez ,\póS ,\ am~iocentcse de 2° 
trimestrq. Esse risco é indhidual, b., sc.-.do cm múltipbs 
vari áveis1 \"l'ilson et al. 1 ~ (2007), .m.\l~ando inúmcr.ls 
publicaçõe~ ~obre o tema, e~timam que o risço de per· 
d.1 gcstacional devido à amnioccntcsc é de 0,6 a t,O% 
(I :167 a 1: 100). Contudo, considcrandq-se os intcrv.llos 
de confianç.1, css.\s t:u:as podem ser tão baü .. ._,,_ quanto 
0,19% ou t;1o c!c-vadas como l,SJ%. Estlldos recentes 
indicam <:jue esse risco pode ser ainda mais baixo, entre 
1:300 ~ !:.SOO quando o procedimento é efetuado em 
centros ~pc-cializa.dos,11 
Em 2006, EdJ.lcman ti aU" public&nm anJ.Ii~e ~e ­
cundãnl do e.sludo E~'TER CUJO ohjd ivo primário era 
compa rar o rastrejo não invasl\'o de .l llC\lploidi.ls no lo c 
213 
r trimestre~. E.s:se5 :lUiotes, compJrando 3.096 mulheres 
submelidas à amniocente~t! e 31.907 que não realizaram 
o procedimento, encontra mm tax:.. J~ perda da gestação 
decorrente da .lmnioccntcsc de 0,06% (I : 1.600), muito in· 
feríor à~uela normalmente cstim.1da. Entretanto, eles não 
incluir.~m na an.ilisc as gestações intcrrompid:..s por ano· 
mal i a~ cromossómicas. Essas, prcsum~·clmentc, estavam, 
em grande parte, destinadas a encorpar a c.uuística de per· 
das cspüntl neas, sul~~ti mando a taxa de perda no gmpo 
que realizou :lamniocente~en 
Ql.!Jndo rc:tli"LJ.da no 3° tri mestre, a amniocentese não 
parece C.star associada a p.:~rtode emergência, porém múlti· 
pias teqtativ:ts de inscrç.io c presença de sangue mt.-sdado 
ao liquido ocorrem com mais frcqu~nciJ..11 Ji na gestação 
gemelar, a melhor estimativa de P"rd~ da gravidez é de 
1,6% (!C9S%0,3-3,0%)." 
As complicações da amniocentese são mfrcqocntc.s c 
mduc~: vaz.unento de LA (/cal:ag.:) ~ pequeno sangr:t· 
ITK'nto vJ.gmal (spotu11g) cm l a 2% dos casos; corioJmnio· 
nitc em menos de 1:1.000 procedimentos:11 e irr itabilid<~de 
uterlnai A bJo do conccpto pd a agulha é extremamente 
rara. Fjlha de cultur.t das células do Ilíquido amniótico 
ocorreem0,1%dos casos. ~ 
As ipfecçóes maternas pelo H !\~ hepatite B ou hepatite 
C são ~ituações especiais que suscitJ.~ dúvidas quanto à 
segurança da amniocentese, pela posSibilidade de trans· 
misS;i.o >·crhcal. Os dado!> eKa.ssos da literatura sobre essa 
temjtid.'l demonstram que o risco de transmissão ve rtical 
pelo proce-dimento invasi\•O em gestantes portadoras de 
hepatiteS c C é bJixo.1~ Na infecção pela hepatite B é reco· 
mendirel conhecer o statm do HbeAg. que, quando posi-
ti\'tl, representa mais probabilidade de e.."tpúsiçlo do feto. J.i. 
na gcsu.nte portadora do HT\~deve-se h itar ao mãximo J 
pr.1tica tlaamniocentese. A maioria do~ estudos já publicJ.-
dos \'Ctjlicou acrt.«:imo da transmi ss3overtical, sendo que 
no 3° t~ tmcstre c.sse risco pode ser quairo vezes mais alto 
No enmnto, algumas publicações recentes sugerem que. 
quando realizada no 2~ trimestre em mulheres f.·ucndo 
u~ode terapia anlirretroviral, a amniocentcsc não aumenta 
a taxa de infecção neonatal. 1~ 
BIÓPSIA DE VILO C ORIAL 
A hjópsi:t de vilo cariai (BVC) é .l obtenção de amos-
tr.u de \· ilosidade~ coriônicas no córXJ frondo~, que pode 
ser realizada pcbs \·ias ccn•ical (Figurá 14.2) ou :tbdomi-
nal (Fig\lra 14.3). O dc.scnvolYimmtodbssc procedimento 
decon 9 da neces~id ade de detecção precoce, :lmda no l~ 
trime~tre1 de anomalias cromo~sómic:ts, visando.\ inter-
rupção da gravide7_ A BVC ganhou significiltivo impulso 
com o Surgimento do rJStreio sonogdfu:o e bioquímico 
no I" trimestre, que elevou a frequência de .sua realização 
c, consq.qucntemcntc, sua segurança. 
Ambstras de vila c.orial foram obtidJ.s, wz primeira, 
em casos de intcrrupç .. \o da gestação, por .\1ohrlf (1968) 
e Hah1fmann11 (1974). D.\ ChinJ. emergiram os primei· 
ros casq.s de dctcrmin.wão do sexo fml pela BVC, •Hnda 
reali~ada ·às ceg~ s·. Na década de 1930, a ultril ~sonograb.a 
começou .1 $erempregada para guiara nVC.11 
A principal vantab'Cm da BVC é a po~!-ibilidade de sua 
rcali"Lação no I" trimestre.Akm desta, também se pode ci-
tar a maior prcslc-za no diagnósUco de dbença~ gend icas. Já 
que nesse caso o DNA é cxtraido dirctJ.mente do vi lo, não 
h.wendo necessidade de cultura de células. 
lNDICAÇÕES 
O rastreio hioflsico e hK>químicode J•trime.strealtcr.t.-
doconstitui a principal indicação de BVC. Ex.istem outm 
indicações que também \•isam à detl!'cção pn:coce de cro-
mossomopatia, pJ.r.t as quais a BVC tt•m primuia: infante 
anterio~ com tnssomia ou .mo nu lia do t romossomo 5\!XU· 
al; pais com inversão ou rran.slocaçã.o cromossômicJ.; pais 
com antuploidia ou mos.1kismo de Jncup!oidiJ. 
A BVC também é excelente fonte de DNA c pode ser 
utilizada na maioria dos e'i:tudos moleculares sem a ne-
cessidade de cultur.t prévia. T r.ttJ.·SC do mdodo de ele;ção 
para o diagnóstico de erros inatos do 1111haboli.\mo e doen· 
ças moQOg&ücas - autossómicJ.s recesSiva,~ ou ligada~ ao 
X de alto ri sco de recorrênCia, como hcmog.lobinopatias, 
hemofilias A e B, doenças de depósito,distrofi;c muscul.u 
de Ducht•nnc, entre outras.U 
ÉPOC~ DE REALlZAÇÁO 
I! p<!ssivel obter vi lo corial a partir de sete semanas de 
gt'i:ta.çãó!! havendo comenso atual de que a BVC deve ser 
pmticada somente apó~ 10 semanas dej gestação,s·3 ' ~ pois 
inúmeros e5tltdos demonstraram h.::n-et alta i ncid~nda de 
anoma!Lu faci.1is c de membros qu.1ndo realizada antes 
de~se pe~íodo.1J 
/\ BVC tr:mscervical
está limitada à 1 1~ e 12l semana~ 
de gcsta~lo,~n quanto que náo há impedimento ao proce-
diml'lliO pela viatramabdominal no re~Unte d.a gravidet-.u 
A princiRal indK:.;!.çj_o de BVC no 2" ~ 3• trimest~s era pam 
obtcnçJ.1.do cariótipo mats rapida~1cntcr o. que ~r.dcu \o"J-
Iorcom a tntroduçãodenm.~as t~c.ntC.1$ d1 cttogcntl!ca, que 
forneccn,l: o resultado da ammoccntese e.pt até 72 hor .. u . 
I 
A BVC pode ser realizada por via tr:IIJSCervical ou tran-
S.1bdomibal. i! consenso que, independentemente da via 
,\dotada,] ela deve ser cfetuadll com control.e .sonogrdlico 
contlnud.~ A BVC trans.1bdonunal tem tido a prcfcrCncia 
dos e5pekialistas, pela representativa simplicidade de sua 
té<.:nica 1 mais sucesso na obtenção de ~a~erial placentá· 
r101 porém mUlto~ preferem a v1a transc~mca\ em placen· 
tas posteriore~ e/ou haixa::;.11 
UVC T RA.'\SCl:RVtCAl- a BVC tran:kervkal é rcali·LJ-
d.t, p!'t"fcfcncialmente, entre 10 c 12 sc1hanJ.s. Entre suas 
contr.tinHtcaçOCs, cnumcmm-sc: mfccçio vaginal ati\•a, 
dot:nças do colo uterino, herpes genital, entre outr~s. r 
feito o dame com a paciente em litoto"!ia. após cuidados 
de .mtissep~ia vaginal e sob acomp3n ha l'l)ento sonogr:ifico 
permanente. O CJ.teter de plástico ou jet:tl d irecionado 
paralcl.:utll'ntc. ao eixo longttudinal da placeiitll., d istante 
do saco ge.stactonal c dJ dcdduJ, é conchado à scrmga de 
20·30 mi com meio de cultu ra específico c, sob press.lo ne-
gJtlva, aspira-se o matenal (Figura 14.2)/ 
Figura 14.2 1 Bióp~ia de vi lo comi pela vi.t cervic.tl 
Proced ;mctntosDf~sticos lnvasivos 
13VC TRA.'iSABDO\ti~AL- pode ser re;~ lizada após 10 
semanas de gestaç.lo, conquanto náo ot'ertça vantagens em 
rebçào ar~ demai~ procedimentos inva.~ivos (i.c. amnio-
centcsc,cprdocl'tltC'sc), a partir da lS•semana. Pn."("onizada 
por autorh dinJ.marqucscs, Smidt-J cnscn & Hahncm.uml~ 
(1984), ~-em scndo a técnicJ. ~'!cferida, sLbstituindo a \'JJ. 
cervical. 6 cXJmc ultrassonogdfic.o prédo é mdispcnslvcl 
pJ.rJ prcc\sJr a KÍJ.de da gravidez e apontar o sítio ilical da 
puoçio, isto é., a área que corresponda ã ~aior massa pla-
centária. ~1~ndo locada na ~ce ventral do útero, o procedi 
mento é Ja ltzado com a bex1ga repleta. C~mo artitkio, no~ 
casos de \n~~rção dorsal da placenu, pro(.ede -se J.o exame 
após oe~yu•amento da hextga, o que obri~J. o úte-ro ase an-
teriorizar;cxpondo sua p.uOOe postcrior. ~'>'IUtili u-sc J.gulh.l 
de raquiancstc.sia. calibre 19-20 gaugc. ~ J~ent.tda pelo ul-
t ra~om qinscrida paralelamente à placa J:'rial até penetrar 
na massa placent.\ria, .ldaptando-a a umJ,scringJ de 10·20 
mi. com r eio de cultura espedfico. Sob ~)ressão negalh'<l, 
movtmenla·se a agulh<1 para tra~ e para frente (S· lO movi• 
mentos), ~mpre no maior eixo da pl~centa, de fOrma a ob· 
ter amQStra de m aiS de uma árca.~·1'" Mantendo-:sc a pre.~são 
ne-gativa, retira-se o conjunto (agulh.t e Sl~inga) c analisa-se. 
a qualidade- da J.mostra, gt"talmcntc contefllio S a 2S mg de 
tecido col'i.ónico (Figur.l 14.3). Rar.uncntt .l via .tbdonunal 
deixa de ser utilT'LadJ cm virtude de difictJd.adc de acesso. 
COMPLICAÇÕES 
A tax.l de JX!rda da gravidez decorrente- da BVC tran· 
sa.bdominal é de I J. 2%.1 KJ.o há estudOs randomit<tdos 
compara~do a ove com grupo-controle/ o que dificulta 
215 
cstlffi:~r ao certo o riSCO' desse proc~imento. Contudo, .ai· 
gurucnsatDldínicosr.andomizadosricompararam.aBVC 
com~ amnM>centese Mujel.inO\·ic & Alfirevid' (2007) re-
~liura.m rnis.lo si11o1emãtica em que romput.tr~m as tuas 
de:pmb.d.agravKinaté 14diasdoproctchmmto.:tntcsdc 
24 sema.nJ.~ e tot:1l. Ü$ resultados põ'lra .tmmocentcsc fo· 
r.un 0,6, 0,9 l' 1,9%, rcspccli\"J.ffiCOIC, cnqu:tntO p,u~ I\VC 
:tprt'Scntara.m números simil:ues: 0,7, 113 e 2,096. Portm, a 
maiot1" das rev1sóes retêre que o risco de perda da gcsu.· 
~o\o .lpós a BVC é de 1 a 3% superior a() da amniocentcsc 
rt.llltada no 2• trimestte.u E.!lses <hdm kv:1m J crrr que 
a amnkkerHes:e após 1.5 semanas é procedimento ma1s se· 
guro que a BVC, sendo e.UA. no tntlnto, o procedimento 
<k C!:leiçáo ante)deS!.t" período.'~z 
Apo:.rdc não~ con.stõltucm cvkk':ncw Significativas, 
p.li'C'(C h.a\tt rmls incidCncia de perda dJ gestJÇ.kl após a 
BVC trarucervk.l.l quando comp.uad.a J via abdommaL 
scndo essa conclusão C!:fllbasada nm rtsultad~ de um e)· 
tudod!n;amarquWlcujos resultadosn~nfo~mcorrobora· 
dos por outr.u pesquisas.n Demai ~, s:;apgramento v3gin.tl 
pode ocorrer em até 32% da~ pJcicntc-. Submetidas .10 pro· 
ccdimento tr.ansccn·ical.u 
A incidCI){'ia de malformações fct.Us n~o se encontr;~, 
a~sociat!J ii. BVC. An.ilisc da OrgamtJ~JCI Mundial da 
Saúde (OMS) contando com 138996 casos nlo indicou 
mctdt:ll\.ia Jumcntõlda de dcfatos de ~uç:io de rTM"mbro~ 
r:igum 14.4 ] T1pos.demouicismru. Va PramlmColorrJ11. 
.após 3 r\."'lhuçJ.o de BVC. u A frtquência de anomalia.~ de 
membros c oromant:hbul.uts (ncontr.a-se devad.a apen3s 
qu3ndoo procedimento~ rnli7..ado cm 1d.lde gcst3dorW 
precoce. Es!.eS deftlt<». parecem ser dcttnnin.ldos por hi-
poperfus.io fetal tnn'!ilóri;a c (m6mcn<K v.uicspásticos se· 
cundários ~ di,.rupçlo Vil~lar n:1 circul.lçlo placenUria.~ 
.A.inódênci.lde re-duç-lodc membros é de l l.7,4.9,3.8. 3.4 
e 2.3 por 10.000 biópsias n~ts scm3nas 8, 9, 10, li e ::::12_. 
rcspccth'J.mcntc.t' enfatJt.mdo o motivfJ pelo qual o pro-
ccdimcutosódevcscr feito a part ir de 10.semanas. 
Problema particubrd:. llVC é :t ocorrência de resulta-
docommouicismo(Figur:~l4.4),qut!dtipre.\ente e:m 1% 
dos m.ateriai5 ohti~.: \O m~tcismo ~ l iJrntilic-J.çlo de 
rmisdeumlll,nhasemctlubrnJ.util~dt~nêtict.Pode 
:Ser\''erdadeiro ou ~mOSõliOO.I:.stc tJhimodecom: do 
artiffcio na cultur.t de célul.u c nlo tem reptrcussóesdini 
as. Quando o mOSJico\'C'rdJdclro é vutoapenas nAscClu-
l3sdocório,mas não noembn:io,édmomm:adode mosairo 
(Oitjmado Q p1actnfa, que det:ermtn:a risco .tcr~;do de Cf'CS· 
cimento imrauterino reJtnto e aborto~m ento. A prc5ença de 
mosaki~mo ind ica a necc~skbdc de outro procedimento 
inva~ivo (amnioccntesc ou cordoccntcse) par.l confi rmara 
aneuploidia fetal (1096 dos casos) ou caraçtcrizar sitmçào 
de mos:üco confinado à pbccnt.\, qu;andoo conçepto é eu· 
poide_ Entretanto, é ncccssJno estar :~teato.\ interpretação 
do estudo cromossómica nornul t:m liquido :amnióbco 
Noç6es PrHicas di!Obstl!trfcla 
i -~ ~ · lf - - ; ·---lr·--- ------- ·1r ii · 
,. I I j I 
após o ach;~:do de mosajcismo em am~tra de vi lo corial. 
Isso pOnJu~ n~O é possí"el1 nessa "-Íiuaçiib, af:..star de form.1 
absolul~ a cxi~t~neia de umJ. dissomia utliparcntal. >l'a dis-
somia wlip:uental o feto hcrdJ. os dois cromossomas do 
mesmo \.1do (paterno oo materno). A dJSsomia unipJ.rcn-
tJ! é deScrita na etiologia das síndromes de Pr4dcr-\'\1illi c 
Angclm.'ln. Port.lnto, nos casos de mosaicismo em :lmo.stra 
de vilo corial em'O!Yendoo cromossomo JS eestudocro 
mo~~õnrco em lfquido amniótico normal essa possibilK:Ia-
de de\'e rer investigada. 
A mcidencia de falha de cult ura, vat.llmento de líquido 
amniótito (/takagt) e infecção após svq é inferior a 0,5'%.:3 
C ORDOCEN TESE I 
A cldocentese é a obtenção de amlstr.l do san:;::ue lê· 
tal pela bunçáodocordáo umbilical (~i ura 14.S). Roded:. 
& CJ.mfbcllz.l (1978) foram os pn~1 s a obter amostra 
pura de s:..ngue lêtal por lê toscopia guiada pela ultrasso-
nografij. >Jio demorou até que se realizasse transfusão 
mtra\',\Sfuh r(TIY) pela mesma :écruca. '"' Daffos27 (198.1), 
tentandp cv1t:ar :a iatrogcnia suscJtada p~la. fcto~c.opia, des-
creveu ym"':l técnka de punção do cordão umbilical, na 
qual :a agulha; é introduzida no abdome materno e, com au-
xílio da 'ultr:.tssonogr.lfia, guiada até a .. ~ia umbilical. Pela 
sua maKlr facilidade e segurança, essa técnica tornou·:.e, 
cm pouco tempo, o método de eleição para obt~ção de 
sangue fetal e para TJV na DHPN. 
Figura 14.5 I Cord01:entese
Procedimtntos Diagnósticos Invasivos 
iNDICAÇÕES 
SJo UlÚOler.ls as utilidAdes da cordocentese na pro-
pedêutica fet.1l: estudo dos cromossom~s, diagnó..Uico de 
doençasgênicas, do~gens en zimática~ é bioquímicas oos 
crrm do metAbolismo, pesquisa de anemia, plaquetope-
nia, infecçõe~ feta is e avaliação do benH?St:tr do conccpto. 
Além de~~~ indicaçücs, a cordocentesc ~ambém s.e presta 
à administração de substàncias, seja pam tempeutic;l fetal 
como para interrupção da gravidez (fctkldio}. Reside, no 
entanto, t-omo principal indicação de co .. Jocentcsc o di.lg· 
nóstico J a anemia fetal c realização de ·r\ V na DHPN. 
O ;wanço das técnic.1s de citogcnêt~a restringiu .u r:J· 
zôcs de ~.xeo.tcão da cordocentese par:~ 8etecção dM ano· 
m.11ias cromossõmicAs e de doenças gên~a~. Me~l'no assim, 
frente à ~lalform.:~çáo ma ior 0\1 du;~s ;tl~~açõe~ ~truturai ~ 
menores~a ultrassonograli a morfológJCa, de-~ optar peh 
punç.i.o do cordão umbilical, desejando-. resultado m.J.is rá-
pido (24J48 hor..ts)1 ou quJndo na prC!icnça de o!igoidmmniJ. J.Centu~Ja ou J.nidramina. Outras indicJ.~ões com css..\ .finJ.-
Iidadc milucm a prcscnçJ. de m0$.\iasn1o na BVC ou na am-
nioccntcse (rau) e a filll);l de- ~...-ultu ra do (íquido :l mniót1.:o. 
Da n-,esflla forma, com a con&agração dt t.'f'plervelocime· 
triae a ijtroduçào da técnica de PCR no iquido amniótico, 
a cordoce:nteseexcepcionalmenteéutilu:. a na adiaçãoda 
vitahilid~d e fetal e diagnóstico de infecçóJs conge~ita~ 
A utilulade da cordocentesc na avaliação de !e tos sob o 
risco de trombocitopenia .:tloimuncéoontrovcrsa. Enquan-
to algun~ comideram que possa ser útil {omcntc aos casos 
graves ou antes de {entativJ. de pJ.rto j:lgina!, 1 outros J. 
contmindkJm porconsJdcrarem que os fiscos do procedi· 
menta s.to mais altos que os rhcos da hef or:-agia int racra-
niana. A/ém dh~o1 o risco de complicali:tk~ h~morr.ígica.~ neonatai~ nos caso~ de trombocitopenk imune materna 
nào se c~lxiona com a via de parto,llbndo, portanto1 a 
ccsarian.\ restrita p:tra as indkJ.çócs obstúricJ.s.u 
Agr:mde inl~kação da cordocenteseé a terapêutica da 
DHPf\ .. )1ccsente a aloimuniz.açjo Ol;l tcma com tíll1lo.s > 
1:8 de coombs mdircto, indica-se dopplef sen1do da artéria 
cerebral média (ACM). Uma vez que a velocidade mixima 
da ACM seja superi,>r a 1,5 Moi\-1, dt·..-l~e cfctuar cordo-
ccnte.sc para ate-star anemia fetal gra~·c (hcmatócrito < 30% 
ou hemoglobina < !O g/dL) c, nessa mesma oc:tsiii.o, rea-
lizar T I V. A infecção pelo parvovlrus Bl9 também cursa 
com anch11a fctJl. cm ger-al. levando à hdropiS!.l .. podcndo-
·se também praticarcordocentesecom T IV nesses caso.s. 
217 
~~ - - ~-~ -
Jt • j 
o t; ' . : ' 
É POCA D,E R EA LIZAÇ'ÁO 
A cOf'docentese pode ser pr:~.tk.Jda <lfJÓ' 16-18 sema 
nu, .und.l que haJa relato de punções do rurdlo com 12 
scnun.u. 
TtCNICA 
lmci.llmente ~.11iz:~da por fC[oscopu, é hoJe proce· 
dimcnto guiado por ultmMX~ografia, a partir do qual se 
idenliÚcam o cord;)o e ~u.t inscrç.ão placentária, guiando a 
.tgulha até .1 .. -e~ umbilical 
Re.lliu.~pre•.-Lamcnteoo.lmeultr:~.ssonog~6ropar.a 
1denh~r, precis:amcntc,ocord.lo umbihc.U e SU.l inset"Çio 
placent.iria,dc modo quC' se pos~a determinar .a melhocvia 
de ace>~SO à punção. 
Ant~ de inic.i3r o proct'dimcnto proJiri.uncmtc dito, 
faz·~ a.ucpsia ri~TOS:I do .abdome e bloqueio :mesr:ésico 
IOGII J..té os pbnosnu1<~" profundos (pent6nio v1scen.l). 
Pam a punção, re3.1iZ.ldJ sob a técmca de mlo livre, 
utiliza se agulha dcscart;ivel de ralJUÜUlCStcsia, calibre 20 
ou 22 S.l~~. >lo aso de placentas de lnserç3o ventral ou 
lateral, .a ::1~lh.a. é tntrodutKia via trmspbccnt.iri.t até que 
a sw rxtremidJ..Je aunp a '~" umbihc-Jl Estai! o \'<tSO de 
ekiç:lo, pof ser mau cahbrma, de p.lredt ,n;~. i~ delgad.l e 
pm esta r menos as~oci ada à brad icardia fct.tl que a artén.l 
Quo~ndo a r acenla for de inscrç.io dorsal, a ;~.gulha seguir.i 
a "ia tr.ms.unniótica e a punçlo é feít.l ~ <tprox1mad.1mente 
I a 2 cm d.. mserç.ío do cordão n~ face (etal cb placenta. 
Após .1 coloo.ç.ào preci.s.l c:l.l agulha, retir:J.·SC o nundriL 
.tspir:mdo·~c o sang\le têtal em ~eringa cot1tendo antiC0.1· 
gubntc ou não, dependendo da finalidadt' do pnx:cdimcn· 
to (Figu~ 14.5).:'9 
Gt.nlmcnte o proced1mcnto ê r.ipKio. dur.1ndo me-
nos de canco minut<X. 0C"I'('· SC, entretanto, ter o m:iximo 
de p.lci~nda para encontrar o l>Íiio ideal d:l punção, de for· 
ma,, dtm1huir sua duro~çlo. Movimcntaç!\o fetal exccs~· 
va e 1merpos;ção de p3rt~ fmis durJnte o exame scráo 
obsticulo de difK"il soluÇ~o. Raramente~ neassitia ,, 
sedaç.\o fetal. conquanto ela scp legftima Nos c.lsa5 de 
TI V, cm que j.\ se espera dur.lção mais long.1 do r rocedi· 
mento, algu ns serviços preconil.lm a curarl uçlo feta11 de 
grJndevall.l.l? 
Ao térmmo do procedimento. é comum observar per-
da u ngufnca em formJ de· jato' oriundo do local punc:IO· 
n:ado,que cessa tm brc\'C inte!"'o·a\(, de tempo. .A frequtnd:a 
c:udixafeta1 dcve~r monitOI'lldl por pelo menos IOm1· 
nutru após"' corJoccnte.se. 
COMPLICAÇÕES 
A cordocente~e não é ~.Senta de compiiC.lçõo.. R~di· 
c.mlia fetal dm~nte ou após o procedimento ocorre em~ 
.1 1096 dos dso~! S:angramcmo no .dtio de punçjo do cor· 
dâo umhilia~ l é comum (lO"' -40%), porem normalmente 
CCSS3 em menos de 90 segundos." A taxa de óbito fetal~ 
est1madann2%.'J 
BIÓPSIA DE TECIDO FETAL 
S3o muito rdlntas as mdic:<lÇÕC'S Jtll-3JS de bóp:çi.ls 
feta1s. Ess<1~ qu3.ndo rt.ll!itada.~. üo dir«lon;ad::~s ao figa-
do,.\ pele ou ao músculo tctal c prestam ~e a di.l.gnostlcar 
sfndmmes ~ntltiCJS t.specitíc.:ts. lnteialmentc esses prece· 
dimentD!t er.~.m rtlliudo$ por f~:toscopi:., porém hOJC po 
dem sa guiadas por ulmssom.' P:m uuerçio da .1gulh.1 
em .ire.L.~ fet-ais especihcu, requer-se que haja adequ...da 
posiç.io do feto, st:THio necessário, por vezes, recorrer l 
curariuç.ld do feto. Os nsroo; e complicacócs das. bióp'i.i;ts 
\lo gmilal'e'o àqudcs dJ.. oordocenteçe; particularmente o 
nsco de morte (etalestá JnJjorado se hOU\'Cfm.lliOTmolÇõrs 
m,liorts ou cr~.·scuncnto intrautcrino res1rito.! 
BIÓPSIA DB FÍGADO 
A btópsia de flgado era a Unica fonn:t ded•agn&:llco de 
erros in.ltos do dclo d<t ureia c outr.u doenÇ3.$ crpr .. 'SS.1S 
somente nO fígado, como a doença de Von Gierkc tipo lA e 
a hipcroxaluria pcim~ria tipo I. Contudo, a m.tioria <kssa~ 
condições é hqe diagmNicada pe-b an.ilis.e do DNA fet.al. 
r--ssfwlde ~ reaht.ad.t pelas amo\tr:u obttdas da amn~t>­
ccntcsc 01.1 da BVC. Mesmo a.s.~im, h:\ .1lguma~ dQ\'IlÇJS 
cnzlmátic<* que ainda n:iCl são det"ctadas pela :mJIJsc do 
D>Jt\, sendo a bi6psla hepática fetal nccessiria h 
NOÇ0t$Pf.iti(as de Ob~tetrk.l.11 
I. i li i ' ' ' 
BIÓPSIA OE PELE BIÓPSIA OE MÚSCULO 
A biópsri'l de pdc ainda é a única forma de di.1gnmtk Jr 
d()('nça~ dtrnutológk.ls gra,.'\.-s lJ i!>como eptdermóhse bo-
I~,.Jibini-,mo oculocut3ncoc icliosc ;ulcquim} : 
A biópsl<~ de músculo fetal pode ~e-r rcJii73d:r entre 20 
c 22 sctNnas par3 di3gnóstico d3 distrofia mu..cul:!.r Ou· 
clll'l'lne em (amrli.as de nsco. Apes:J.r d3 dctecç;)o deM.l 
docnç.J. ser pm.~.h-el.a p.1rtrrd.a .uú.Wc moletulu do LA ou 
do vi lo rori11. t'tn<algun $ a..sos nio e possh•cl dcfi n ir() diag· 
nóstk.o, podendo·:ce recmn:r l biópsia. 1 
O Quadro 14.1 Jprc!>Cnta as e\·idênci.u .ltuals em rcla· 
çlo :ros procedimento( inV'lSÍ\"OS. 
Qu.adro 1<4.1 I EvkU:ncia.s científJC.u. nm pmcedimentos invaSi\'IJS 
Procedun'lnto Recomendflçlio Gnlll de 
Ev1dônc1a 
Amruocentese Amnioci!ntese preooce(pntre 11 e 14 5e"1'131"8!Jnl odevesei realizada, pato rlsmdeperdada 
gllMdezedeco,.,~caçlesq_IIOtldo""""'et.à..,..;"""E"'~15"""""·----t-1 
r: 
risco de perda da gr :OOz associado à ammocentese t!e aproximadamente 11ft 
amniocentese devo$ .r ma!tzada oom visua.. '11ação $ún ráfica continua .. o que lhe confCfo 
levada taxa
de sucess e menos ocorrênc•a de amostras escladas a sang_u• __ _ 
acessotrclllSplacentA KJ podeseraJWopliadopara melh a~soaomau botsàodeliqu 
O lf:âmetro da ~1\a r& d~e ser ~nOf a 20 gauges - - - -
---- -------· 
A arrmiocentcso de 3° frimestre parece~ Mtar as50Ciáda a risco $tQnifteativo de pano 00 
emergênCia ~ 
--- ---- - --
A 
A 
Em mulheres portadOJqs de HIV todos os testes n~o tnva~iv~om ser utt!rz.ados antes 1 
de constdOfar·se a amnKlcen1ese gen6ttcu 
0 nsco de perda da ges~oapósBVC é superO" àCbefeaF6Sa amn.ocef1!!Se OO'l" lJ mestra A 
-- --- -----r 
A BVCtransabdommal ~eo.'C ser o p1ocedmenta deesco~ antesOO ISstrralêl$ de gestação __ A __ _ 
A BVC tnmsabdominal rarece ser mais segura que a via cervical A 
ABVCsódewserreal' adaap0s10s~nasdegestaç~ - -~ 
A BVC devo ser sempr guiada por u!Hassonografia 
Proc~lmtntO$ Ol.lin6sticos lnvHivos 219 
REFERÊNCIAS 
I. .'~umm..."'f'. A.\1,. Ungbil S \\'y~tt P. Wil100 RO, Socitty 
t~f O~h:tricims 1nJ Gyn.IKO"cop"-• o( t:.n .• ,b .. Prma-
111 i<::lft'fl;ns. ft>r frtal o~rruplad,.. ) OMtct G)-na«ol Cln 
200i:19(2H46-79 
ketc-ndtj.Amniocenh:)C.Iro. RC"tc-n.!<J-~ttn..-u._ tO•cJ. 
R~o dtjme·"" Gu~""h.m. Koogan; 2005 p 2l 1·9 
J hKht 1-, Riis I~ Ant:tn.ltal $t, cln{'l'mum 1011 :-. ~turt 
J9S6;177(o4S03) :330 
+. ~:~~::;.~~~:~~~~~~~;:7{;!~)~~~:~1 llf~nun 
S. VJ.Im.tiC,Scbutu Ej, Kch.:at~ T.l'rmat,ddbgn<n.hofl)rn.,n'~ 
~drome l..:ancct. 196S; 2(7,<,61}2.2.0. 
6 Droclc DJ, Sutdi!i- RG Alp\.l(t(Oj'"'tc'n ln 1~ .&lt(c-
NtJI dugnoszs <L ~ly ,a..J 7n.1 L .. iida. Ll~ .. 
1972;2(i770}.19i'-9 
1 ~I01W K_l Jr M.JIU&"fn(rl ri~ •lbti'U'T'I\tniUIJM 111 
prtgr.L'qÜb!utGynrroi.200.!UI2(1) 164-i'ó 
1!: Clw:odukerBN,Cl.dnnC,O.m.nGAI..Sum!Mf'AM..W,J 
X"' RIJ, Win,wr tjT,tl al Dn<~d,Jn gu.&l1nn for ~I 
Ji<~FJH''II '• hxniquH olp«nauld11gno<oi'.) ~lrt Gyn.1..trol. 
C..:Jn.l00\;13.616-24 
9
. ~."t'.~;'~::!~:::c~;:~:: ~i:::,::~~~~~~~~~: 
'" lem: h"r://www.rcog.org.ul 
10. R~ndom1$Cd tri.:ll toJUe-uuicty 01."'-J lt-tiiNIC~ o! ('~.ty 
~nd m~<hnm::orter ..1r:miocmtt.sls. lhe' Cm~lun l:.arlr and 
MiJ-tnmoter .'\nniocmttsüTrid (CrMA'I ) Grouj). U.n 
c.t. l\m;lSI('X)98}242-7. 
li Wti~ &. Rod«k C ll. lm-.&loi>T J,..~~~llc rro«JurK ln.: 
RO<!M; C H. \\'hr.t~ ~tj. Ftul. M<o.lt.;1~ 81~ <oamcr .and 
d.!'lie.tl~2""ed..l.on..lo:-l E!soeuff':2009r292·"\04. 
11 WJhonRD,I..ant.OitS,j.lohnsonJMkl-trt~nlln1ni.:Km 
t~.:.•kul~• n.t;_JObsr('tG}"nt~Cill'l 2007,29-.~!1690 
IJ AmtnnnColltgeofObsterri.."i.ln, .mJC,nn:olglsu .. ACOC 
Pactict Bultetino" &lt.lnv..l~\"'e !'l"ffilt.JI trst.ng fC'f Jnccpkl-
dr Oktrt Gynecol.200iJi lO: l4.S9 67. 
14 1 Eddl rn.~n K-'. . M..1km~ PlJ, Sulll\-:an L. Du kt• K. lkrko~<o Jtz 
RL, Kh:ubutli Y, L'tal. l' rtgn•n.:y lou r.m• 1ftcr nmitrin~Ut'~ 
lmmocenlt'u Obs:tt Gyntro1.2oof;10~(!>}. 1067-il. 
t..r.. DavX'' C. W1lsc-n RD. m ... !eb V, Rdd GJ. Sh.1w O.~mme1 
A, rt ~I.Amrücx:rntea• and '-"me-n With h~fiJIIII•I\,hcop.tti!;j 
C,« flumL, inmu~l;_.nq• UUl.j Qb,tr. <Jyn~~ C.m 
200J:l5,145-14S .. 
16. Mcohr J- fot"...al gmott~oo: JUgl"'m~ ~I cftrdl.rt-
q:x:<>!D:-c-Jrlp..!~ ~clfOC't.l)"':, AcuP.attdt.lkrol>-....1 
Sund.l96!t?l"l·7 
li. Hahnf'r.'gnn l\' rJrly prt"''ltlll J~.ii ~ study fll·h~y 
technJo1'1" anJ tdl cukur;ns (rorn tntrH . .,...~n•:.: rr.r.n-
bwxs OtnGeTI(:t.I9N 6294-JOó 
18. RtlenCcj,Re-tcnde~JihoJ [\O!""l l (k,.,J.,«<I"íll.l:l.:Rtur-
<lcJ Oh~tctrk1a IO·~d Rlodcj anc•m GuJnlb.r•·Kooga:l; 
200S.p.22.S-40 
19. JmiJt-Jeru~nS H~hll{'mann~ l'ranubdominl.l tioc~"~CCdlc 
blOj."'S)'fromchorioru:v• I I IJnlhe firtt.uol mt.~\"r. Pn:nJtDus:t 
1984;4(3):163·9 
20. -'"~u)tZ·ncMc f, Altim-~o,; l. flr<octdJil'·~htcJ a:.rn:"-Cruicnt 
çiJmmoa-nte.u .andchomni.:: Y1llou~..at:t:i.:-.g: :.~:ru­
Qo;n:vte'll-. 01-u.el G)·ntee'l 200i;IIO()) 657 9-t 
21. W'F"n- R).lnY»~Tt r«'""ul .!aagr~~ l«hni.JJn- Sr,n;, 
l\-rir.uo.i.lOOS:l9(6)-.tOI"' 
22. AJ1im~c7. t.lyc-J•riJ'I"IO;; f,SJnJbtq::KA~niOCC"fl!t"S.S:.tld 
d~rionk" Ylllu• umrln'IS f~ rrt""'-l'll d1gttov."- Codu:me 
0Jtl.b.l)CSpt lttv.lOCH (J):COOOJl!-2. 
11 Smllk·Jcrt..t'l"\ S l't~mln M.. Phil'fl J, I,.L.nJ51t-tn C, brb .. ry 
~-\1, 1·owler se. Grün·ng X.c: ~l.!Un~nMd CC'Illj'<ll"Üor ci 
tmmo,X<'I"II~S s and !rJn>Ji>JmrunJI\11'1-1 t:anK('rvir.ll;;:.hm-ill· 
nk "tl!u$ $~mplin~ l.~ncet 1992;340(88..\0): 12..)7-44 
2-4-. Br,mb~ll B, Tu~.u 1 . Olor:oolc \11Ju ~ •amrtmsand ~•:tn"c>· 
nntcmCurrOp::o~ObswGrnt«''l005:17(2} 197 201. 
25. Rod.·ck 01. Ctn•!-btll S. s~mp· ·ng f"Jn: ict.al blooé b-y ~­
tmcan 1:1 st<eond :ri'TI('\I('T rirn:-grunq·. Br ~kdj. 19it'; 
l(61l9).~!8l0 
!6 Rodtd:: CH Krmp JR. Hdtr.an Ct\ \\<"h•1mon- I>~ lúc 
IUOOJ A1at n \IA Oitttt mt::\õ.Kt~J,. ftto~l bloo.J tur..sfu 
s:oobyrct~.r.~Rt<f1u$i'l('oi,u·,un•dicn.L1.."1Cod .. 
19SU(It221)Q5. ~ 
27. Darfi'K 1'. D:'lotlb P~\~p.·úy M,l an:o.tr. F. Ftt~l blooC ~n­
p:mf \'i.:ltM um':>-·-..:,)<..arJ .Wr.p nrec.-c gula:! 1ry- ultrJ 
wund RC'pcf1(1f66c.w•.l)rtn:.t0i.lin :911J.J(4):li!-7. 
28. ~tmvoo E,t.-lcC:rxKK. lmmunr thrC'fi-.M-t)·torrn':. 'nprt't 
n'ncy l l cmJ~IliOn..:o!Cltn l\'orthA r -2009;13 :l 'J9J !6. 
29. ~1onlcn ... -gw CAD. Rc:tC'ndc f •lln) J. l:<)IJ.xt nltSC' ln: R e· 
:tende J Ol:ostetTkb lO• t'\L IUo...k Ja~iro· Gtur.::.bua K<..'<)· 
gm- 200.S. 'J.240 -l. 
Noç6ts~r~ticasd e Obst et ricia