Mais Material de Medicina (10)

Prévia do material em texto

05/08/2013 
1 
Dra. Glaucylara Reis Geovanini 
Cardiologista,com Título de Especialista pela 
SBC 
Especialista em Marcapasso e Arritmias 
Instrutora do ACLS 
Médica Plantonista do Setor de Emergência do 
InCor­HC/FMUSP 
Especialista em Medicina do Sono 
Curso de Emergências 
Clínicas 
Síndromes Coronarianas 
Agudas 
Dra. Glaucylara Reis Geovanini 
Cardiologia
05/08/2013 
2 
“ Dor Torácica na Sala de 
Emergência”  
Epidemiologia 
•  Dor torácica: 8 milhões de atendimento PS/ano 
•  27‐‐‐45% são se origem cardíaca 
•  28% são causadas por isquemia  < 5%‐‐‐‐IAMCSST 
= 25%‐‐‐‐IAMSSST 
•  2% recebem alta hospitalar com SCA não diagnosticada 
Amsterdam et al. Low­Risk Patients Presenting With Chest 
Pain; Circulation October 26, 2010 
Abordagem Inicial 
Estratificação precoce de Risco: 
•  Anamnese 
•  Exame Físico 
•  Eletrocardiograma de 12 derivações 
•  Biomarcadores de Necrose Miocárdica
05/08/2013 
3 
Anamnese 
•  Características da dor: típica X atípica 
•  Fatores de risco para DAC: 
Tabagismo 
HAS/DM/DLP 
HFa de DAC (♂<55anos / ♀<65anos) 
Aumento da probabilidade de DAC: 
•  Idosos 
•  Sexo masculino 
•  Doença aterosclerótica conhecida (IAM, ATC/RM,  carótidas, IAP) 
•  IRC 
Características da Dor
05/08/2013 
4 
Anamnese­Estratificação de Risco 
(Características da Dor) 
•Tipo A = Definitivamente anginosa ( 3 pontos) 
•Tipo B = provavelmente anginosa (2 pontos) 
•Tipo C = provavelmente não anginosa (1 ponto) 
•Tipo D = definitivamente não anginosa (0 ponto) 
Tipo A ou B            Alta Probabil idade SCA 
Tratamento para SCA 
Tipo C           Probabilidade  Intermediária SCA 
Protocolo de Dor Torácica 
TIPO D         Baixa Probabilidade de SCA 
Avaliar Diagnósticos Diferenciais 
Exame Físico
05/08/2013 
5 
Eletrocardiograma 
< 10 m in 
da 
admissão 
Elevação ST 
ou 
B.Ramo 
Depressão ST 
ou 
Inversão T 
E.C.G. 
não 
diagnós tico 
E.C.G.
05/08/2013 
6 
Biomaracadores de Necrose Miocárdica
05/08/2013 
7 
Estratificação de Risco 
Estratificação de Risco 
Estratificação de Risco
05/08/2013 
8 
MOVE  (monitor, O2, Veia e ECG 12 derivações) 
MONA 
Oxigênio: se Sato2  < 94%   (cateter de O2 a 4L/min) 
AAS 160 a 325 mg VO 
Nitrato SL­­­­­­5mg 3X 
Morfina ( se dor não melhorar após nitrato) 
§Seriar Biomarcadores de Necrose Miocárdica: 6­­­9 e 12 
horas 
§Seriar ECG­­­monitorar segmento ST 
§Solicitar Testes de isquemia, não­invasivos
05/08/2013 
9 
MONABCH + 
Inibidor Glipo PTN IIb/IIIa 
AIAR ou IAMSSST 
Admissão em Unidade de 
Terapia Intensiva 
Prescrever:  IECA + Estatina 
Se: 
ØDor refratária/recorrente 
ØTVS 
ØInstabilidade hemodinâmica 
ØSinais de IC 
Estratégia Invasiva Precoce 
Risco a lto  R is co in termediá r io  R is co baixo 
H istór ia  Agravamento dos sint omas  IAM, RM, doença cerebro­ 
n as últimas 48 h.  vascula r  ou pe r ifé r ica  
Idade> 75 anos.  prévios, uso prévio d e AAS. 
Idad e 70­75 anos. 
DM. 
T ipo de dor  Dor  pr olongada  em r epouso  Angina  d e rep ouso > 20 min,  Ap arecimento d e angin a  
(> 20 min).  resolvid a.  Classe II I ou  IV da  CCS 
Angina  em repouso < 20 min ,  nas últimas 2 sem, sem dor  
com alívio espontâneo ou  prolongada em repouso, 
com nitrat o.  mas com  pr obabilidade 
de DAC moderad a a alta . 
Acha dos  E dema pulmonar . 
clíni cos  Pior a ou su rgimento de 
sopro de  IM, B3, h ipoten são, 
b rad icardia  ou ta quicardia. 
ECG  Angina  em repouso, com  Inversão de on da T> 0,2 mV.  Normal ou sem alteração, 
a lterações din âmicas d e  Ond as Q  pa tológicas.  durante o episódio de d or . 
ST> 0,05 mV. 
Bloqueio de  ramo novo ou, 
supostamen te novo. 
TV su sten tad a. 
M ar ca dor es  Bastante elevados (p.e.,  Pou co elevados (p.e., TnT>  Normais. 
d e necr ose  T nT> 0,1 ng/mL).  0,01, mas < 0,1 ng/mL) . 
Ris co alt o R isco a lto  R isco in t ermediár io R isco in termediá r io  R isco ba ixo R is co baixo 
His tó r ia H istór ia  Agravamento d os sin tomas Agravamento dos sintomas  IAM, RM, doença  IAM, RM, doença  cerebro cer ebro­ ­ 
nas últimas 48 h. nas últimas 48 h.  vascu la r  ou p er ifér ica  vascula r  ou pe r ifér ica  
Id ade> 75 an os. Idade> 75 anos.  pr évios, uso prévio de AAS. prévios, uso p révio de  AAS. 
Idade 70 Idad e 70­ ­75 anos. 75 anos. 
DM. DM. 
Tipo de dor T ipo de dor  Dor  prolongad a em repouso Dor  pr olon gada  em repou so  Angin a de repou so > 20 min, Angina  d e repouso > 20 min,  Aparecimen to de angina  Ap arec imento d e angina  
(> 20 min ). (> 20 min).  resolvida . resolvid a.  Classe II I  ou IV da  CCS Classe II I ou IV da CCS 
Angin a em repouso < 20 min  , Angina  em r epouso < 20 min ,  nas últimas 2 sem, sem dor  nas ú ltimas 2 sem, sem dor  
com alívio espontâneo ou com alívio espontâneo ou  prolongada  em rep ou so, prolongad a em repouso, 
com nitra to. com nitrat o.  mas com  pr obabilidade mas com probabilidade 
de DAC moderada  a alta . de DAC moder ad a a alta . 
Achados Acha dos  Edema pulmon ar . E dema pulmonar . 
clínicos clínicos  Piora ou  surgimento d e P iora  ou sur gimento de 
sopro d e IM, sopro de  IM, B3 B3, hip otensão, , hipotensão, 
bradicard ia  ou t aqu icardia . br ad icardia  ou ta quicardia. 
ECG E CG  An gina  em rep ou so, com Angina em repouso, com  Inversão d e onda  T>  0,2 Inversão de on da T> 0,2 mV mV..  Nor mal ou  sem  alter ação, Normal ou sem alteração, 
alterações dinâmicas de a lterações d inâmicas d e  On das Q pa tológicas. Ond as Q  pa tológicas.  dur ant e o episódio de dor . durante o episódio de d or . 
ST> 0,05 ST > 0,05 mV mV. . 
Bloqu eio d e ramo novo ou, Bloqueio de  ramo novo ou , 
su postamente n ovo. supostament e novo. 
TV sust entada . TV susten tada . 
Ma r ca dor es M ar cad or es  Bastante elevados ( Bastante elevados (p.e. p.e.,,  Pouco elevados ( Pouco elevados (p.e. p.e.,, TnT T nT> >  Nor mais. Normais. 
de necr ose de necr ose  TnT T nT> 0,1 ng/mL) . > 0,1 ng/mL).  0,01, mas < 0,1 ng/mL ). 0,01, mas < 0,1 ng/mL). 
Risco Intermediário Risco Intermediár io 
Invesão Invesão de onda T > 0,2 de onda T > 0,2 mV mV. . 
MONABCH 
Admissão em Unidade de Terapia Intensiva 
Prescrever:  IECA + Estatina 
Fibrinolítico ou Angioplastia
05/08/2013 
10 
Conceitos Importantes 
Localização do IAM – “Artéria Culpada” 
•  Anterior  – DA 
V1 até V6 
•  Ântero‐septal – DA 
V1 e V2 
•  Ântero‐Apical – DA 
V3 e V4 
UpToDate 17.1, 2009 
Conceitos Importantes 
Localização do IAM – “Artéria Culpada” 
•  Ântero‐Lateral – DA/Cx 
V5 e V6 
•  Lateral – Cx 
D1 e aVL 
UpToDate 17.1, 2009 
Conceitos Importantes 
Localização do IAM – “Artéria Culpada” 
•  Inferior – CD  (80%) 
Cx? DA? 
D2, D3, aVF 
UpToDate 17.1, 2009
05/08/2013
11 
Conceitos Importantes 
Localização do IAM – “Artéria Culpada” 
•  VD – CD 
V3R – V6R 
•  Posterior – CD ou Cx 
V7‐V8 
UpToDate 17.1, 2009 
Diagnóstico Diferencial  de S­SST 
NEJM 2003;349:2128‐35 
Terapia de Reperfusão (extra ou intra hospitalar)
05/08/2013 
12 
}  Dor  há  menos  de  3h  e 
demora para PCI 
}  PCI não disponível 
}  Demora  para  a  estratégia 
invasiva 
◦  Transporte prolongado 
◦  (P‐Balão) – (P‐agulha)>1h 
◦  Contato  médico‐Balão  ou 
Porta‐Balão>90’ 
*  ∆T<3h:  SEM  diferença  entre 
as estratégias 
}  Dor há mais de 3h 
}  Hemodinâmica  capacitada, 
com retaguarda cirúrgica 
}  Contato  médico‐Balão  ou 
Porta Balão < 90’ 
}  Killip 3 
}  Choque Cardiogênico 
}  Contra  indicações  à 
fibrinólise 
}  Dúvida diagnóstica 
Fibrinolíticos X Angioplastia 
Favorece TROMBÓLISE  Favorece ESTRATÉGIA INVASIVA 
Fibrinolíticos X Angioplastia 
Limitações do Uso de Trombolíticos 
•  20 a 30 % pacientesapresentam contra‐indicação formal ao uso de 
trombolítico. 
•  Menos eficaz após 3 horas. 
•  Fluxo TIMI 3 em apenas 50 a 60 % dos casos, enquanto fluxo TIMI 3 é 
atingido em 93 a 96% dos casos de ATC. 
•  Maior incidência de AVC hemorrágico. 
•  Angioplastia permite o estudo da anatomia coronária e 
encaminhamento precoce para cirurgia de revascularização de 
miocárdio. 
•  Cirurgia de emergência: falha na angioplastia; choque cardiogênico; 
complicações mecânicas 
> 67 Kg > 67 Kg 
15 15 mg mg em em bolus bolus 
50 50 mg mg em 30 em 30 min min 
35 35 mg mg em 1 h em 1 h 
Peso (Kg) Peso (Kg)  Dose ( Dose (mg mg) ) 
< 60 < 60  30 30 
60 a < 70 60 a < 70  35 35 
70 a < 80 70 a < 80  40 40 
80 a < 90 80 a < 90  45 45 
> 90 > 90  50 50 
15 mg IV Bolus 
0,75mg/kg em 30 min (máximo 50 mg) 
0,50mg/kg em 1h (máximo 35 mg) 
1.500.000 UI IV em 1 hora 
* Associar Heparina 
Fibrinolíticos 
Estreptoquinase * 
Alteplase (t­PA) * 
Tenecteplase * (Bolus IV)
05/08/2013 
13 
Tratamento com Fibrinolíticos 
MONABCH­­­IAMCSST 
AAS­­­ 160 a 325mg  VO ataque 
(100mg VO manutenção ao dia) 
Clopidogrel ­­­­­300mg VO ataque  (75mg VO manutenção ao dia; 
se paciente >75 anos, ataque só: 75mg) 
Beta­Bloqueador ­­­VO nas primeiras 24h; se choque­não util izar 
Heparina (HBPM = 1 mg/kg SC 12/12h) ou (HNF=60 U/kg bolus e 
12U/kg/hora­­­TTPA sendo 1,5 a 2X VR) 
•Não adiministrar Nitrato ou Morfina: se IAM VD 
•Tratamento IAM VD: volume 
• SatO2 < 94%­­­­­O2 suplementar 
•Inibidores daGlipoPTN IIbIIIa: sem evidência de benefício; 
aumento do sangramento; não administrar em IAM com Supra­ST 
Manejo de Tipos Específicos de IAM 
•  IAM em diabéticos 
–  Mortalidade 2x maior 
–  Retinopatia diabética NÃO contra‐indica fibrinólise 
–  Controle estrito da glicemia parece reduzir mortalidade 
–  Hipoglicemia pode ser ainda mais deletéria do que a 
hiperglicemia
05/08/2013 
14 
Arritmias na Fase Aguda (primeiras 48h) 
•  FV / TV sustentada: até 20% dos pacientes com IAM com supra de ST; 
comprometimento hemodinâmico: 3% 
•  Isquemia, distúrbio HE, hipóxia... 
•  Aumento da mortalidade intra‐hospitalar, porém sem impacto na 
mortalidade a longo prazo 
•  FA: 10‐20% 
•  Bradicardia sinusal: 9‐25% (esp. IAM inferior) 
•  BAV: 7%; mortalidade aumentada pelo extenso acometimento 
miocárdico e não pelo bloqueio per si 
Tratamento não muda 
Outras Complicações (durante Internação) 
•  TVP / TEP / Trombo intraventricular 
–  Incomuns após IAM; anticoagulação plena 
•  Arritmias ventriculares tardias 
–  Maior risco de morte súbita 
–  TV sustentada instável + Disfunção ventricular (FE<40%) = CDI 
–  TV sustentada s/ instabilidade: risco baixo de MS (<2%) 
•  Pericardite 
–  Dor característica; AAS em altas doses; pericardiocentese se 
comprometimento hemodinâmico 
•  Angina pós‐IAM e isquemia 
–  Indicação absoluta de nova angiografia 
–  Mau prognóstico 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas