DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

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RESUMO: Bruna Souza – 2010.2 - ∞
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Doença Trofoblástica Gestacional
Obstetrícia – P2
A Doença Trofoblástica Gestacional engloba o grupo de lesões caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto, caracterizadas por alguns aspectos degenerativos. Este se apresenta através de três tipos celulares:
- Citotrofoblasto – constituinte do vilo corial. As vilosidades primárias são constituídas pelo citotrofoblasto.
- Sinciciotrofoblasto – constituinte do vilo corial. Realiza a invasão do endométrio, para a implantação do blastocisto.
- Trofoblasto intermediário – de localização extravilositária.
* Embriologicamente, as células da camada externa do blastocisto recebem o nome de trofoblasto, que se divide em citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto.
** O óvulo é fecundado pelo espermatozóide (formação do blastocisto), mas durante as divisões celulares ocorrem essas alterações.
*** Em geral, a mulher já chega ao pré-natal com o Beta-HCG elevado, achando estar grávida.
( Simplificadamente, são tumores funcionantes produtores de HCG.
( Classificação – de acordo com formas benignas ou malignas:
• Gestação molar (80% dos casos) – Mola Hidatiforme Parcial ou Mola Hidatiforme Completa.
• Tumores trofoblásticos gestacionais (20% dos casos) – Mola Invasora; Coriocarcinoma; Tumor do sítio placentário.
Na grande maioria dos casos, descobre-se ao redor da vigésima ou vigésima segunda semanas.
EPIDEMIOLOGIA
• Em média, a incidência na maior parte do mundo é de 1 para cada 10.000 gestações.
• O risco aumenta com a idade materna avançada (acima de 35 anos de idade).
• Paridade: não existe correlação.
• Os únicos fatores de risco seguramente estabelecidos são a idade materna avançada e o diagnóstico de mola prévia (o aborto não molar não constitui fator de risco).
• A má nutrição (baixo nível socioeconômico) também pode ter relação com a incidência.
( Mola Hidatiforme Parcial ou Incompleta:
- Apresenta degeneração limitada da placenta, que exige vilosidades anormais, distendidas e hidrópicas. Possui partes normais e partes alteradas com triploidias e tetraploidias.
- Cariótipo - triploide: 69, XXY (90% dos casos). Cerca de 10% apresenta cariótipo tetraplóide.
- Múltiplas malformações congênitas, restrição do crescimento e fetos inviáveis, sendo incompatíveis com a continuação da gestação.
- Na mola parcial, começa a ocorrer a invasão do endométrio e de estruturas próximas – a mulher sangra muito e não consegue manter a gravidez.
 
( Mola Hidatiforme Completa:
- Apresenta pior prognóstico que a incompleta por ser mais indiferenciada.
- As vilosidades coriônicas são difusamente hidrópicas (degeneração hidrópica) associadas a trofoblastos hiperplásicos com vários graus de atipias.
- Há ainda edema de vilos e ausência de vasos nos vilos edemaciados.
- Não há tecido embrionário (ausência de feto e âmnio).
- Cariótipo: diploide – 46,XX (90% dos casos) ou 46,XY (10%).
- Imagem ao USG – em “queijo-suiço”ou “flocos de neve”.
QUADRO CLÍNICO:
• Sangramento vaginal – intermitente (de spotting a graves hemorragias) com aumento do volume de forma gradual. É o sintoma mais frequente.
• Anemia (ferropriva).
• Aumento uterino excessivo – altura uterina maior que a esperada para a IG.
* O útero, a partir da décima segunda semana, passa a ser abdominal, podendo ser palpado no exame físico. Se o útero for palpado antes disso indica que ou a mulher errou a DUM, ou se trata de mola hidatiforme, ou se trata de gestação múltipla.
• Aumento ovariano – cistos ovarianos teca-luteínicos, geralmente bilaterais. Isso ocorre devido à hiperestimulação dos ovários pelo hCG. Não devem ser tratados, pois normalmente, regridem após resolução da doença. Podem sofrer torção ou ruptura, culminando com quadro de abdome agudo.
• Pré-eclâmpsia – chamando-se maior atenção para quadros com menos de 24 semanas de gestação. Está mais associada às molas parciais, pois geralmente evoluem por mais tempo.
• Hiperêmese gravídica – superestimulação do hCG (níveis elevados).
• Dor abdominal – não é tão frequente. 
• Tireotoxicose – hipertireoidismo – ocorre também pelas altas concentrações de hCG que possui semelhança estrutural com o TSH. Ocorre em 10% dos casos.
( Sinal patognomônico – emissão de vesículas. Presença de restos molares (vesículas molares) nas roupas íntimas.
DIAGNÓSTICO:
a) Dosagem de beta-hCG – níveis superiores a 200.000 mUI/mL sugerem mola completa.
* Em gestações normais, os níveis de beta-hCG atingem seu pico por volta da décima semana, alcançando ao máximo, 100.000 mUI/mL, sendo que na DTG, esses níveis podem alcançar até 400.000 mUI/mL.
b) USG – observação dos cistos teca-luteínicos (aspecto de queijo-suíço ou cachos de uva). Surgem na mola parcial ou na completa.
c) RNM – muito boa para a visualização da placenta, principalmente útil em casos de placenta prévia e invasão do trofoblasto atípica.
*** O que mata não é o DPP, mas sim a PP total.
d) Diagnóstico histológico e/ou citogenético – o segundo não é tão possível de ser realizado no SUS.
TRATAMENTO: interrupção da gestação molar.
- Evacuação por sucção – a curetagem poderia lesionar/perfurar o útero, uma vez que, ele se encontra bastante amolecido.
- Reservar sangue e estabelecer acesso venoso.
- Dilatação cervical quando cérvice fechada.
- Após a retirada, administrar ocitocina.
- Após a contração, realizar a curetagem de restos molares que por ventura ainda estejam presentes. 
- Se a mulher apresentar mais de 40 anos de idade, pode-se considerar a histerectomia, pelo risco considerável de coriocarcinoma.
PROGNÓSTICO:
- 80% dos casos de mola hidatiforme apresentam evolução benigna.
- 20% dos casos sofrem malignização (importância do seguimento pós diagnóstico e tratamento). 2% coriocarcinomas, 18% mola invasora e tumor de sítio placentário.
( Princípios de seguimento pós Mola Hidatiforme:
Prevenir gestação durante o período de seguimento (mínimo 1 ano).
Medida dos níveis séricos de hCG semanalmente (por 3 semanas), depois quinzenalmente (por 3 vezes), e depois, mensalmente (por 3 meses); e depois aos 6 meses, se permanecer negativo a paciente poderá engravidar (recebe alta).
Não utilizar quimioterapia enquanto os níveis séricos de hCG forem decrescentes.
RX ou TC de tórax mensalmente – os pulmões são geralmente o primeiro foco de metástase.
( Mola Invasora:
- É a DTG que invade a parede uterina (alcançando o miométrio) e produz metástases em órgãos distantes, mantendo histologicamente a sua estrutura vilositária.
- A incidência é de 1:12.500.
- O quadro clínico é de metrorragias (intensas), subinvolução uterina (útero fica muito duro) e infecções.
- O USG sugere diagnóstico.
- Com cerca de 15 semanas de gestação o útero já alcança a cicatriz umbilical.
- O melhor método de tratamento é a vácuo aspiração, pois o volume é muito grande e há muito sangramento.
( O hCG permanecerá elevado após a evacuação.
( Coriocarcinoma:
- É a forma maligna de DTG que pode surgir após gravidez molar, gravidez ectópica ou gravidez normal.
- A sua incidência é de 1:40.000 em todas as gestações e de 1:40 em gestações molares.
- Apresenta população dimórfica, com células do sincício e do citotrofoblasto, e extensas áreas de necrose e hemorragia.
- Metastiza através do sangue para pulmões, vagina, cérebro e fígado.
- O útero permanece aumentado e com sangramento persistente.
- Na maioria das vezes, o tumor preenche a cavidade uterina, invadindo útero e vasos, provocando hemorragia e necrose, sendo geralmente vermelho-escuro ou roxo, e bastante friável, podendo ou não atingir o peritôneo.
( O hCG permanece elevado.
- Os sinais de metástase geralmente são a hemoptise e as lesões pulmonares ao RX.
- A mulher, geralmente, morre por hemorragias e metástases.
- Durante o acompanhamento é obrigatório se fazer um RX de tórax de 2 em 2 meses, pelo menos, e USG comDoppler ou RM.
- Tratamento: é bastante sensível à QT. O esquema quimioterápico a ser utilizado é o mesmo da mola invasora, e da mesma forma é baseado no estadiamento e score de risco (ver tabelas abaixo).
( Monoquimioterapia para baixo risco:
- Metotrexato (associado ao ácido folínico) ou Actinomicina D.
( Poliquimioterapia para alto risco:
- doença há mais de 4 meses.
- metástases hepáticas ou no SNC.
- falha após quimioterapia inicial.
- após gestação a termo.
( Tumor de sítio placentário:
- É tumor raro que compromete o útero, endométrio e miométrio, composto basicamente de trofoblasto intermediário. Dessa forma, não produz níveis elevados de beta-hCG como nos dois anteriores.
- Desenvolve-se no local de implantação placentária meses ou anos após um abortamento, gestação a termo ou gestação molar.
- Normalmente o diagnostico é tardio após a gestação anterior. Os níveis de hCG costumam ser baixos, uma vez que não há proliferação de sinciciotrofoblasto.
- É o de melhor prognóstico à histerectomia, os anteriores metastizam com maior freqüência.
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