Fratura exposta

Prévia do material em texto

1 
Fraturas expostas – Amanda Loureiro Gama 
Fraturas Expostas 
Considerações Iniciais: 
❖ É importante diferenciar os traumas de alta energia e os de baixa energia, pois o 
prognóstico da lesão é determinado pela extensão/quantidade de tecidos desvitalizados 
provocados pelo trauma e pelo tipo e grau de contaminação bacteriana. 
❖ Objetivos do tratamento: prevenção da infecção, obtenção da consolidação óssea e 
cicatrização de partes moles -> recuperação funcional do membro acometido. 
Definição: 
❖ É uma fratura na qual há ruptura na pele e nos tecidos moles subjacentes, ou seja, o 
invólucro, permitindo a comunicação óssea direta, ou do seu hematoma, com o meio 
ambiente. 
Observação 1: prestar atenção nas fraturas cuja comunicação ocorre através de boca, tubo 
digestivo, ânus e vagina. 
Observação 2: quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do membro com uma ferida, é 
considerada fratura exposta até que se prove ao contrário 
Significado de uma fratura exposta: 
❖ As três principais consequências de uma fratura exposta são: desvascularização e perda 
da função. Sendo a contaminação da área de lesão por bactérias do ambiente externo a 
mais importante delas. 
❖ Contaminação: a desvascularização, o esmagamento ou arrancamento de tecidos moles 
tornam o tecido mais susceptível a infecções -> privação da irrigação -> dificuldade na 
cicatrização 
❖ Desvascularização: a destruição tissular da proteção do osso pode afetar a 
vascularização no local da fratura 
❖ Perda da função: ausência de músculos, tendões e nervos. 
Fisiopatologia dos traumatismos de partes moles: 
❖ Fase inflamatória: 
Trauma -> processo de interação entre leucócitos e a microcirculação -> resposta enzimática -> 
agregação plaquetária e vasoconstrição -> interrupção do sangramento ->isquemia tissular local 
-> hipóxia e transformação acidótica do meio -> proliferação e ação dos macrófagos. 
Leucócitos: produzem defesas contra a infecção 
Macrófagos: inicia a remoção do tecido necrótico presente -> essa função é limitada, então 
quando o tecido necrótico for maior do que a capacidade de fagocitar dos macrófagos esse meio 
vai prejudicar a ação dos leucócitos e vai favorecer o processo infeccioso. 
Conclusão: debridamento cirúrgico é a melhor forma de combater a infecção no curso do 
tratamento. 
❖ Fase proliferativa e fase reparativa: 
 2 
Fraturas expostas – Amanda Loureiro Gama 
Ocorre após o controle hemorrágico, aonde fatores de crescimento e de mitogênese celular irão 
povoar a área da lesão com fibroblastos e células endoteliais, com a função de sintetizar 
colágeno 
Depois disso, vai ser criado tecido de granulação, onde posteriormente será criando tecido 
cicatricial com diferentes características. 
Etiologia, mecanismo de lesão e características: 
A energia cinética (EC=mv²/2) afeta não só estrutura óssea, como também partes moles. Após 
o trauma, o osso absorve a energia cinética, que se dissipa e dependendo da sua magnitude, vai 
romper a barreira de tecidos e criar a fratura exposta. 
Essa ruptura causa a contaminação no interior da ferida. 
Observação 1: não tem como julgar a contaminação apenas pelo tamanho da ferida 
Existem três principais causas para essas fraturas: 
❖ O corpo parado é atingido por um objeto em movimento 
❖ O corpo em movimento é atingido por um objeto parado 
❖ O corpo em movimento é atingido por um corpo ou objeto em movimento. 
Observação 2: o conhecimento e a análise do mecanismo de lesão informam ou alertam o 
médico para procurar lesões não-evidentes inicialmente e que poderiam passar despercebidas. 
Classificação: nesse caso, dita orientação no que diz respeito a prognóstico e tratamento, 
pretendendo diminui o número de complicações e erros. 
Existem fatores que devem ser observados: 
1. Grau de lesões de partes moles 
2. Grau de contaminação 
3. Padrão da fratura 
Observação: Brumback (1992) acrescentou a essa lista outros fatores: história e mecanismo de 
trauma, estado vascular do membro afetado e a presença ou não de síndrome compartimental 
❖ Classificação de Gustillo e Anderson 
 
 3 
Fraturas expostas – Amanda Loureiro Gama 
❖ Classificação de Tscherne para lesões de partes moles associadas à fraturas fechadas 
 
Tratamento 
Atendimento pré-hospitalar: 
❖ Cobertura da ferida – isolamento do meio externo com curativo estéril 
❖ Imobilização provisória – talas, órteses ou similares. 
❖ Objetivo: proteção da lesão do meio externo e prevenção da continuidade da lesão de 
partes moles. 
Atendimento inicial: fase hospitalar: 
❖ Seguir de acordo com os comandos do ATLS 
❖ Ressuscitação e estabilização do paciente, quando necessário. 
❖ Se não tiver sido realizada a imobilização e a cobertura da ferida no local do acidente, 
fazer nesse momento. 
❖ Não manipular a ferida em sala de emergência -> centro cirúrgico 
❖ Exame completo: pulsos/perfusão, exame neurológico 
❖ Após estabilização -> exame radiográfico completo 
❖ Início da ATB profilaxia e fazer tetanoprofilaxia. 
Observação 1: no que diz respeito a ferida, deve ser feita uma monitorização constante e 
realização da cultura -> colhidas no perioperatório em casos mais graves com alto grau de 
contaminação. 
Antibioticoprofilaxia: escolha de acordo com a classificação de Gustillo e Anderson. 
 4 
Fraturas expostas – Amanda Loureiro Gama 
 
O tratamento deve ser feito de 48-72hrs. Em casos de paciente com infecção precoce 
estabelecida, manter o tratamento até o resultado da cultura sair. 
Eficácia do antibiótico local: 
❖ Vários autores preconizam a utilização de cimento acrílico + antibiótico (cadeira de 
pérolas) no tratamento das feridas das fraturas expostas. 
Tratamento Cirúrgico: 
Debridamento cirúrgico: reduzem o risco de infecção quando realizado nas primeiras 4 horas 
após o acidente. 
❖ Ajuda na prevenção de infecção hospitalar e não hospitalar 
❖ Deve ser feito no centro cirúrgico e não na sala de emergência 
❖ Tem objetivo de: remover corpos estranhos, remover tecidos necróticos, reduzir 
contaminação bacteriana e criar uma ferida vascularizada 
❖ Prestar atenção na viabilidade dos tecidos para evitar ressecção de tecidos sadios e 
deixar tecidos necrosados. 
❖ Pesquisar os 4 “C” em toda a área do trauma – cor, consistência, circulação e 
contratilidade. 
❖ Fragmentos ósseos que perderam suas inserções musculares devem ser descartados 
❖ 48-72hrs depois pode existir um second look para observar a viabilidade de tecidos 
antes duvidosa 
❖ Antes do debridamento deve ser realizada limpeza na ferida com uso abundante de soro 
fisiológico (10L de SF ou ringer lactato) 
Ferimentos nas fraturas expostas: 
O fechamento das feridas pode ser primário ou de maneira secundária. Isso vai depender do 
tipo de ferida, do mecanismo de trauma, etc. O cirurgião nesses casos deve analisar os seguintes 
aspectos: 
❖ Ferida limpa, que não tenha ocorrido em ambientes contaminados 
❖ Todos os tecidos necróticos e corpos estranhos devem ter sido removidos 
❖ Tecidos viáveis 
❖ Sutura sem tensão 
❖ Ausência de espaço morto 
Observação 1: as fraturas tipo I podem ser fechadas, as fraturas tipo 2 devem ser adequadas a 
seu caso e a tipo III não devem ser fachadas primariamente. 
Observação 2: a complicação desse fechamento primário é a infecção da ferida, que pode evoluir 
para osteomielite. 
Opções para tratamento definitivo dos ferimentos em fraturas expostas: 
A. Fechamento primário - sutura 
 5 
Fraturas expostas – Amanda Loureiro Gama 
B. Fechamento primário – enxerto de pele e enxerto vascularizado total 
C. A ferida permanece aberta e será complementada om procedimento secundário 
C.1. Fechamento retardado por sutura direta 
C.2.Fechamento por enxerto de peleou enxerto vascularizado local 
C.3. Fechamento por segunda intenção 
C.4. Fechamento por enxerto vascularizado a distância 
Enxerto ósseo: 
Deverá ser aplicado naqueles pacientes com vascularização adequada, capaz de incorporar o 
enxerto, sem infecção e com estabilidade óssea mantida 
Fixação das fraturas 
Objetivo: evitar a perpetuação da lesão de partes moles provocada pelos fragmentos ósseos e 
diminuir a formação de espaço morto e hematoma, permitindo melhor cuidado com a ferida e 
melhor mobilização e conforto do paciente. Essa estabilização também diminui os riscos de 
infecção. 
A escolha do método de fixação depende da personalidade da fratura: 
❖ Padrão, tipo e grau de cominuição da fratura 
❖ Localização anatômica 
❖ Grau de lesões de partes moles e tratamento inicial 
❖ Grau de contaminação 
❖ Estado geral do paciente 
❖ Tempo de evolução desde o acidente 
Fraturas expostas da tíbia: 
❖ Fixadores externos: tratamento de escolha nas fraturas expostas graves -> fixadores 
unilaterais com pinos de meia rosca: 
✓ Complicação: retardo de consolidação e pseudo-artrose. 
✓ Existem duas dificuldades nesse tratamento: infecção no trajeto dos pinos e 
aceitação do paciente. 
✓ Cabe ao cirurgião acompanhar a evolução do paciente e dos orifícios de entrada 
dos pinos, além de fornecer constante orientação no que diz respeito a limpeza 
e cobertura do local. 
❖ Haste intramedular bloqueada sem fresagem do canal medular: 
✓ Existem estudos que comprovam sua eficácia em fraturas do tipo II e I e em 
alguns casos em fraturas do tipo III, tendo vantagem sobre a fixação externa na 
diminuição da incidência de energia 
✓ O índice de consolidação nesses casos é alto, e em caso de retardo a melhor 
opção é trocar por uma haste com fresegem no canal medular. 
✓ Deve ser evitada em fraturas de grande cominuição 
❖ Haste intramedular com fresagem do canal medular: 
✓ Ainda não existem estudos que comprovem seu benefício em detrimento do 
risco durante as duas semanas iniciais -> vascularização periosteal ainda não se 
refez. 
❖ Fixação externa x fixação interna mínima: é associação de parafusos interfragmentares 
e fixadores externos, vem se mostrando eficaz em fraturas metafisiodiafisárias. 
 6 
Fraturas expostas – Amanda Loureiro Gama 
❖ Fixação interna: o uso de fixação interna deve ser avaliado nas fraturas expostas de tíbia 
pelo risco de infecção e extensão da cirurgia. 
❖ Osteossíntese intramedular após fixador externo: a transição é segura após duas 
semanas de uso de fixador externo sem infecção local ou nos trajetos dos pinos. 
Ultrapassado esse período, recomenda-se transição em dois tempos (tira o fixador e 
depois coloca a haste. O intervalo entre uma coisa e outra dura de 2-3 semanas e se faz 
ATB terapia). 
Fraturas exposta intra-articular: fixação de MMII 
❖ A osteossíntese estável dessas fraturas é a melhor maneira para alcançar os objetivos 
do tratamento dessas fraturas 
❖ Tratamento conservador: feito em pacientes em que as fraturas se apresentam 
anatomicamente reduzidas e estáveis ou em casos especiais de pacientes com paralisia 
ou problemas neurológicos graves. 
❖ A fixação interna imediata dessas fraturas depende da experiencia do cirurgião e de seus 
critérios ao analisar cada fratura. 
❖ Nas lesões tipo I, pode se fazer a cirurgia imediata depois do cuidado adequado das 
lesões de partes moles 
❖ Nos graus II e III devem ser analisadas as particularidades da fratura. 
❖ Casos limítrofes: fixação com uso de aparelhos interfragmentares. 
❖ Em certos casos, a montagem com anel e fios possibilita a estabilização de fragmentos 
metafisários sem dissecção excessiva e com os melhores resultados em comparação 
com técnica tradicionais. 
❖ O advento dos fixadores híbridos veio oferecer ainda mais vantagens, tornando os 
fixadores circulares mais fáceis de utilizar e evitando as frequentes complicações dos 
fios maleáveis na região diafisária da tíbia. As fraturas do pilão tibial são de difícil 
manuseio. 
❖ A redução anatômica, sem desvitalização dos fragmentos com parafusos ou fios, 
associada à fixação externa, tem sido o tratamento de escolha. 
❖ Alguns utilizam a complementação com placa de suporte após cicatrização das partes 
moles. A extensa dissecção para a colocação de placa primariamente é contraindicada, 
com aumento de infecções e consequências desastrosas. 
Fraturas expostas do fêmur: 
❖ Osteossíntese com haste intramedular: em fraturas grau I pode ser feita imediatamente 
e em pacientes grau II e III o risco de infecção é muito alto, então se faz só em paciente 
politraumatizado, em que o benefício é maior que o risco. 
❖ Fixadores externos: é a melhor opção em casos de fraturas com alto grau de 
contaminação, cominuição ou quando a cobertura muscular é complicada, 
❖ Placas: tem certas desvantagens que são – incisão grande, aumento do grupo de 
infecção, necessidade de enxertia óssea, alto índice de falha no implante e pseudo-
artrose. 
Fratura exposta da pelve: 
❖ Qualquer fratura da pelve com lesão de intestino grosso ou feridas externas 
comunicantes estão propensas a se contaminar com material fecal -> colostomia. 
Fraturas expostas dos ossos do antebraço e braço: 
 7 
Fraturas expostas – Amanda Loureiro Gama 
❖ Faz limpeza e fixação imediata 
❖ Fraturas instáveis e/ou com associação com lesão vasculonervosa -> fixação com placa, 
com pequeno índice de complicações. 
Observação: fraturas feitas por projéteis de arma de fogo devem seguir o protocolo das demais 
fraturas de acordo com seu tipo e localização. 
Amputação x Salvação 
 
Valores maiores ou iguais a 7 são indicativos de amputação