Síndrome Compartimental

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SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Objetivos:
Urgência ortopédica (emergência) – Risco eminente de morte
Diagnóstico
Conduta inicial
Introdução (Livro)
Compartimentos anatômicos são espaços bem delimitados cujas paredes são formadas por ossos e estruturas osteofasciais, que são elementos relativamente inelásticos.
A síndrome do compartimento ocorre quando há um aumento da pressão no espaço compartimental de modo a comprometer a perfusão tissular e colocar em risco a viabilidade das estruturas ali existentes (Músculos, tendões, vasos e nervos).
Essa pressão pode ser aumentada por causas internas e externas.
Internas: Edema, hemorragia.
Externas: Enfaixamento, aparelho engessado, pressão sobre o membro.
Há dois tipos principais de SC – aguda e crônica:
Aguda: Desenvolve-se quando a pressão intracompartimental excede a pressão arterial capilar por um período prolongado. 
- Causas: Traumatismo, lesão arterial e compressão extrínseca (aparelho engessado, garrote, pressão postural sobre o membro)
- Demanda tratamento de urgência
Crônica: sintomas mais discretos e é desencadeada por atividades físicas, e eventualmente pode se transformar em um evento agudo.
Conceito
Aumento da pressão em um espaço fechado com o potencial de causar danos (compressão) às estruturas nele contidas (veia, pele, nervos, músculos), pois as fáscias são inelásticas e resistentes, causando a compressão das estruturas. 
Isquemia -> necrose -> rabdomiólise (que pode levar a uma IRA e causar arritmias – por conta do aumento de K no sangue)
Após 4 horas pode ser irreversível e de 6-8 horas leva a óbito. 
Sinais clínicos
Variam conforme a fase do processo compressivo e pode englobar queixas leves até situações dramáticas; 
Paciente consciente: O principal sintoma é a dor referida no local na compressão. É uma dor crescente, de caráter pulsátil, sem melhora com imobilização. Esta dor pode estar ausente quando há lesão de nervo associada ou quando o paciente faz uso de narcóticos, entorpecentes, analgésicos fortes ou sob anestesia.
Palpação: Tensão no local comprometido, com a pele brilhante e quente, com aparência de celulite, e os casos tardios apresentam flictenas.
Extremidades: Assume atitude antálgica, com flexão principalmente dos dedos, com dor intensa a menor tentativa de extendê-los. Podem estar mais quentes, com incapacidade de movê-las passivamente, com edema e alteração da coloração cutânea, que varia desde o escurecimento até palidez. Além disso podem apresentar paresia, parestesias difusas ou hipoestesias na área de algum nervo situado no local afetado.
Pulso: Normal ou discretamente diminuído, o que não o torna um parâmetro confiável de avaliação.
Inespecíficos (Professor)
		ILANA NOGUEIRA
Edema
Dor à palpação
Dor ao estiramento passivo dos mm
Alteração de sensibilidade
Déficit de força
			 		
 5 Ps: Pain (Dor)
	 Paresthesia (Parestesia)
	 Pallor (Palidez)
	 Pulseless (pulso)
	 Paralysis (Paralisia)
- Os 5 P’s só aparecem quando as alterações são irreversíveis e as sequelas inevitáveis, não sendo utilizados para fazer o diagnóstico precoce.
Diagnóstico: 
Deve-se suspeitar sempre que o paciente apresentar queixas no membro, principalmente se tiver sofrido trauma, imobilização ou cirurgia.
Lembrar que a síndrome pode ocorrer na ausência de causa obvia.
Principais diagnósticos diferenciais: Trombose venosa e afecções arteriais, semi-obstrutivas ou obstrutivas.
O quadro completo de SC é constituído pelos seguintes elementos:
Aumento do volume
Dor significativa espontânea, com piora ao estiramento passivo da extremidade
Parestesia
Paresia
Coloração escurecida da pele na região distal
Em casos de crianças, perda de consciência e indivíduos sob anestesia, é útil a realização da medida da pressão intracompartimental, e nos casos de risco é recomendado o monitoramento profilático.
A medida normal da pressão em repouso é de 0 a 8 mmHg e a dor e parestesia aparecem quando ela atinge 30 mmHg.
O limiar para a realização da fasciotomia: > 40 mmHg. Entre 30 e 40 há uma suspeita alta.
Tratamento
Medidas iniciais: Observar paciente (hora em hora); elevação do membro*; crioterapia (vasoconstrição) – na fase aguda, deve ser o mais precoce possível.
*No livro essa elevação não é indicada pois pode piorar o processo de isquemia, o membro deve ser mantido na altura do coração.
Princípios:
Liberação ampla de todos os compartimentos
Desbridamento tecido necrótico
Estabilização óssea (casos de fratura)
Técnica: Liberar todos os compartimentos
Uma incisão (na lateral -> extensa);	
Duas incisões (lateral e medial): mais eficiente para liberar todos os compartimentos e menor chance de complicação intra-operatória.
Via medial: libera os compartimentos – anterior e lateral
Via lateral: libera os compartimentos – posterior profundo e superficial.
Tem baixa taxa de infecção (com curativos, lavagens com SF e ATB). 
Quando não consegue fechar, faz enxertia de pele
O que mais importa é preservar a função do membro:
1ª SALVAR VIDA
2ª SALVAR MEMBRO
3ª SALVAR FUNÇÃO 
4 ª ESTÉTICA 
Com 48-72h (lava, tira a necrose), já pode começar a aproximar, após 24-48h novamente => é progressivo. 
Depois disso, o curativo é feito de 7 a 15 dias.
 Tratamento hasta retrógrada (de baixo para cima)
 Evoluir com flictema, necrose => desarticulação a nível de joelho + coto => fechamento do coto
Caso 1:
Paciente, 24 anos, acidente moto x carro, queixa principal: dor em membro inferior direito, consciente, orientado, estável.
Exame clínico: O que chama atenção? 
- Deformidade
- Múltiplas equimoses
- Aumento de volume -> edema
- Sem fratura exposta
Exame radiográfico: Mostra o parâmetro da fratura para que se pense na HD.
Caso 2: Sem diagnóstico 
Paciente, 38 anos, acidente de bicicleta, 1º atendimento outro serviço encaminhado para tratamento definitivo.
 Na radiografia: AP e perfil de joelho D, com presença de 2 parafusos, fratura em região proximal da tíbia (platô tibial) e subluxação, os dois últimos fatores elevam a chance de SC, principalmente o primeiro.
 Desbridamento 
Anastomose de artéria poplítea
 Presença de necrose, inclusive óssea
 Evoluiu com amputação
Caso 3:
Paciente, 59 anos, picada de cobra há 1 dia, encaminhado à emergência, dor lancinante em MID.
 Insuficiência vascular (aumento do vol da coxa) pelo veneno => necrose do músculo
 Amputação supra-patelar óbito com 48 horas.
Caso 4: (Membro superior)
Trauma por esmagamento em membro superior esquerdo. 
RX. oblíquo e perfil mão E com edema de partes moles e fratura.
 RX. Cotovelo AP e perfil (meio oblíquo) com luxação e edema de partes moles.
Move luxação do rádio entre ulna, laceração m. pronador, quadrado, tendão roto.
Caso 5:
Paciente, 34 anos, homem, colisão auto x moto, carregador do ceasa
 RX. Com joelho flutuante (fratura da diáfise do fêmur e da diáfise da tíbia) trauma de alta energia / joelho solto.
 Luxação de joelho e fratura de tornozelo D
 Lesão da a. poplítea => aumento de volume / lesão ligamentar
 Revascularização e controle do dano ortopédico 
 Caso dos alunos
Paciente, 21 anos, acidente moto x carro, consciente, orientado, estável, queixa única (o que chama atenção?): membro inferior (dor no joelho).
Exame clínico: equimose, escoriação, aumento de volume: 30 min após.
Exame radiográfico: Rx sem alteração alteração articular ou óssea, aumento da densidade de partes moles. 
Tratamento: Paciente com laceração muscular após fasciotomia.
Fechamento: com 7-8 dias após evolução favorável. -> SD compartimental com ausência de alteração óssea.
Pontos importantes sobre Síndrome Compartimental:
Trauma de aumento de energia
Mesmo com fraturas expostas
Acidentes ofídicos
Queimadas
Politrauma (principalmente os pacientes inconscientes!) -> Examinar, avaliação clínica (EF) -> diagnosticar!
OBSERVAÇÕES:
M. anteriores: Flexão dorsal
M. posteriores: Flexão plantar
M. laterais: Eversão
- Pé: 9 compartimentos
 2 centrais
 1 superficial1 profundo
 4 interósseo
 1 adutor do hálux
- Coxa: 3 compartimentos
- Retropé: 3 compartimentos – via medial
- Braço: 2 compartimentos
- Antebraco: 2 compartimentos
- Mãos: 10 compartimentos 
 1 tenar
 1 hipotenar
 1 adutor do polegar
 4 interósseos dorsais
 3 interósseos palmares