SÍNDROME COMPARTIMENTAL

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SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDA
· Definição Aumento da pressão em um espaço confinado (ex: compartimento osteofacial), reduzindo criticamente a irrigação sanguínea para os tecidos (comprometimento microvascular), gerando a formação de edema e alterando a sensibilidade da região.
- Sintomas e sinais resultantes do aumento da pressão em um determinado espaço, que comprometem a circulação e a função dos tecidos nesse espaço. 
- A contratura isquêmica de Volkmann é a sequela de uma síndrome compartimental não tratada e resulta em fibrose, contração e falta de função de um músculo (profundo dos dedos e longo do polegar), além da insensibilidade dos nervos envolvidos.
- A síndrome do compartimento pode ocorrer em qualquer espaço fascial fechado. Geralmente, isto ocorre em um espaço miofascial secundário ao trauma. 
- As causas da síndrome compartimental incluem: feridas por arma de fogo, mordidas de cobra, extravasamento de sangue nos locais de acesso venoso e arterial, lesão dos membros por esmagamento, curativos compressivos, queimaduras e aparelhos gessados apertados. 
- Diagnóstico e tratamento rápidos da síndrome compartimental são primordiais para alcançar um desfecho clínico com sucesso.
· Várias lesões são conhecidas por causar síndrome compartimental:
· Volume reduzido do compartimento (p. ex., curativos ou moldes de imobilização apertados e aplicados externamente e que deixam o membro dormente).
· Aumento no conteúdo do compartimento (p. ex., de sangramento ou trauma com fraturas ou lesões aos dedos; permeabilidade capilar aumentada, como a reperfusão após lesão isquêmica, e lesões por queimaduras elétricas).
· Outras lesões (p. ex., mordidas de cobra, lesões por injeção de alta pressão).
· Epidemiologia Pacientes jovens e do sexo masculino (associação com trauma). 
- Fraturas é a principal causa (69%): tíbia, partes moles, rádio distal, esmagamento e antebraço. 
- Crianças: fratura de tíbia/ rádio distal/ antebraço e 2º causa é iatrogênica (compressão do gesso).
- Fraturas de baixa energia (entorses) 59% tíbia.
- Idoso: fator de proteção (hipotrofia m.m. mais espaço dentro do compartimento).
- Fêmur é o 6º lugar haja vista que a coxa é um compartimento maior (mais espaço); é mais comum no compartimento ântero-medial da coxa. 
 
· Patogênese 
- Efeito sobre as pequenas veias, arteríolas e capilares.
- Diminui a P intravascular e tecidual Diminuição do gradiente artério-venoso oclusão de capilares. 
- Efeito sobre a musculatura (m. esquelético é o mais vulnerável, sobretudo as fibras vermelhas tipo 1 de metabolismo aeróbio) necrose final é principalmente central.
- Efeito sobre os nervos praxia, isquemia, compressão, acidose, efeitos tóxicos.
- Efeitos sobre os ossos diminuição da capacidade de suprimento sanguíneo. 
- A síndrome compartimental ocorre secundariamente ao aumento da pressão no espaço fascial. 
- A causa mais importante de síndrome compartimental em um paciente ortopédico é o edema muscular decorrente do trauma direto na extremidade ou da reperfusão após lesão vascular. Este edema causa um aumento na pressão compartimental, o que impede o fluxo venoso na extremidade afetada. A congestão pelo refluxo amplia o ciclo de pressão aumentada e a isquemia muscular.
· Clínica 
· DOR: 1º sintoma (grave e DESPROPROCIONAL pelo aumento da pressão dentro do compartimento; pode estar ausente se lesão neurológica). DOR: Sensibilidade 19% e especificidade 97%. 
· Dor após alongamento passivo: parestesia/ hipoestesia TARDIA; paralisia SINAL TARDIO e de baixa recuperação; ausência de pulsos palpáveis em grande lesão arterial ou estágios avançados; edema.
- A marca registrada da isquemia muscular e nervosa é a dor, que é progressiva e persistente. A dor é acentuada por estiramento passivo do músculo; este é o teste clínico mais confiável para diagnosticar a síndrome de compartimento.
· Isquemia muscular que dura mais de quatro horas leva à morte do músculo e também pode causar mioglobinúria significativa. 
· Após oito horas de isquemia total, as alterações no nervo se tornam completas e irreversíveis. 
· O achado clínico seguinte mais importante é a diminuição da sensibilidade, que indica isquemia do nervo.
· Diagnóstico 
- O diagnóstico da síndrome compartimental se baseia principalmente na avaliação clínica. 
- Embora seja possível medir a pressão intracompartimental, a decisão de executar a fasciotomia se baseia em um alto grau de suspeita clínica.
- A isquemia do compartimento pode ser intensa e ainda não afetar a coloração ou a temperatura dos dedos distais, e os pulsos distais raramente são obstruídos por inchaço do compartimento. Entretanto, a circulação no músculo e no nervo pode estar significativamente reduzida.
- Combinação de sinais (dor, parestesia, pulso e pressão local).
- Se houver pelo menos 3 desses sinais já tem o diagnóstico de síndrome compartimental (diagnóstico puramente clinico). 
- Elevar o membro piora a isquemia na SC. 
 (
Os sinais clássicos de síndrome do compartimento são ensinados como 
os seis p’s
: 
dor desproporcionada
 para a lesão (pain), 
palidez, paralisia, parestesias, ausência de pulso
 (pulselessness) e poiquilotermia (
regulação da temperatura corporal prejudicada
). Na prática clínica, todos estes sinais (com exceção da dor) são não confiáveis ou não se manifestam até que tenha ocorrido lesão permanente. 
Os pacientes que se pensa terem síndrome do compartimento devem ser submetidos a fasciotomias imediatas ou avaliações clínicas seriadas caso o diagnóstico não seja claro
.
)
· Descompressão Mede-se a pressão do compartimento.
- ∆P = PAM ou PAd – P membro. 
- 30 a 40 mmHg síndrome compartimental. 
- <30 mmHg musculatura normal.
- Método de Whitesides (em situações nas quais o paciente não pode cooperar e o diagnóstico clínico é difícil pode-se medir a pressão no compartimento): P necessária para infundir líquido no compartimento. 
· Fasciotomia sempre (para liberar o compartimento) quando: queimaduras circulares ou isquemia por lesão arterial com mais de 4h de evolução após revascularização. 
· Prognóstico 
- Bom prognóstico: se fasciotomia até 30h do inicio do quadro.
- Se feita após 3 a 4 dias, sem benefício e infecta tecidos necrosados. 
· Coxa:
- Pode ser o único acesso lateral (liberar septo intermuscular lateral).
- Dor e aumento do volume da coxa. 
- Principal causa: trauma contuso (com ou sem fratura) e lesão arterial. 
- Fasciotomia lateral acessa todos os 3 compartimentos (anterior, posterior e adutor). 
- Fasciotomia medial acessa todos os 3 compartimentos. 
· Perna:
- Pricipalmente no compartimento anterior.
- Fraturas e trauma contuso. 
- 4 compartimentos: anterior, posterior (superficial e profundo) e lateral. 
- Duplo acesso preferível: medial e lateral; pode só lateral. 
· Pé:
- 9 compartimentos (medial, lateral, central e interosseo).
- Menos tolerante ao aumento de pressão 
- Dupla via para acessar todos os compartimentos. 
· Braço:
- 2 compartimentos (anterior e posterior).
- Cuidado com a artéria braquial.
- Raramente necessita descomprimir o músculo deltóide. 
· Antebraço:
- 3 Compartimentos: volar (profundo e superficial), dorsal (profundo e superficial) e móvel.
- Acomete mais o flexor profundo dos dedos e o flexor longo do polegar. 
- Abrir até o túnel do carpo.
- Normalmente o acesso volar é suficiente, senão acesso dorsal. 
· Mão:
- 10 compartimentos. 
- Tenar, hipotenar, dorsal, volar e adutor.
- Normalmente 2 incisões bastam. 
	COXA
	3 compartimentos
	PERNA
	4 compartimentos
	PÉ 
	9 compartimentos
	BRAÇO
	2 compartimentos
	ANTEBRAÇO
	3 compartimentos
	MÃO
	10 compartimentos
Cor, contratilidade, coloração e sangramento.
· Complicações Relacionado ao atraso da fasciotomia >6h e Contratura isquêmica de Volkmann!!
 (
Manifestação clínica
: Na clínica, a dor desproporcional aos achados clínicos e a dor no movimento passivo do membro são os mais confiáveis no diagnóstico. Diante desse quadro, deve-se iniciar o diagnóstico e tratamento, antes que de evoluir para isquemia e necrose, comdano aos tecidos. A ocorrência de achados tardios, como palidez, ausência de pulso, parestesia e paralisia não devem ser esperados, porque estão associados com danos irreversíveis.
Diagnóstico
: Deve-se suspeitar que a síndrome está presente se ocorrer edema agudo na região após algum trauma, principalmente com fraturas de ossos longos (mas também em traumas menores). A medida da pressão do compartimento é um complemento para o diagnóstico, mas não é necessária, principalmente em locais onde não é possível realizá-la. No entanto, tem valor importante para o diagnóstico em casos de pacientes inconscientes ou não comunicativos. Algumas técnicas podem ser usadas, como um manômetro de agulha que mede a resistência do tecido ao injetar uma quantidade de solução salina. A medida seriada dos níveis de CPK e mioglobinúria são úteis para o diagnóstico e acompanhamento da condição do paciente. A pressão necessária para a realização da fasciotomia é bastante controversa na literatura; na prática, se a pressão do membro acometido estiver > 30 mmHg de diferença em relação ao membro contralateral, a fasciotomia é recomendada.
 
O 
tratamento
 definitivo é a fasciotomia, com liberação de todos os compartimentos afetados. 
)
QUESTÕES:
1) Na síndrome compartimental do antebraço, os músculos mais acometidos são os flexores:
C) profundo dos dedos e longo do polegar (contratura de Volkmann). 
2) Paciente de 20 anos, masculino, vítima de trauma por arma de fogo de baixa energia no coxa esquerda há cerca de 30 min sem evidência de fx. Ao exame, apresenta-se com PA 120x70 mmHg, FC 87bpm, Sat 97% ao ar ambiente, sem queixa de dor, porém, sem pulsos palpáveis distalmente ao sítio da lesão. Qual o próximo passo? 
A) Levar ao CC para angiografia e cirurgia.
3) Quanto à epidemiologia anote a incorreta:
C) As fibras vermelhas, devido seu metabolismo anaeróbico, são as mais vulneráveis à SC.
4) Quantos são os compartimentos da perna?
B) 4 – anterior (o mais comum), lateral, posterior superficial, posterior profundo (o 2º mais comum).
5) Quanto indicação da descompressão pela pressão:
C) ΔP = PAM ou PAd – P membro. 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C