cap 64 Fundamentos da Medicina Baseada em Evidências

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64, 
Fundamentos da Medicina 
Baseada em Evidências 
O novo Paradigma 
Fundamentos 
O Desenho dos Estudos 
Graus de Recomendação 
A Pirãmide das Evidências 
Revisões Sistemáticas 
c~uctl'rlstic;a, das lteviióes Sistcmátias 
O s médic~ dur:mtc toda :a hiYória. base:a· ra nl-S.: em suJ.S observações pcssOJ.h ao cuidar dt' seus ~icntes, nas opinióc$ dos 
especialistas <::om ma i~ autorld.owf~ no ;au unto c IU' teo-
rias fisiopatológicts para exercerem sua função. 
A Medicina B.uc~a cm Ev!dmcia~ (MBE) - ou cm 
prO\'JS cirnt(ticas t movimento rel:õltiV;).mcnte rrcentC', rt· 
pre:~õent:ldo pc')r prof1rsãode cmaros. artigo.~ e lí11ros sobre o 
tema. que surgiu com oob1etn.-o de aJudar na tomada de 
decisões clínicas sobre os <:uidados à s.atide, medl.lnte 
a •dcrtti6caçâo c ;n-aliJÇlo critcdosa do.\ estudos existentes 
c da ~icação,de forma sistemitiQ e progressiva, d.1.s 
intônmcOcs mai.~ rcb·JntN e con~istcnres da liter.Jtur:a 
m&ltca sobr-e temas espcdticos.: 
Ut:ihz.u o conhecimroto d.a M8E nlo tmpltca, ncc~­
sanamcrtte, a obtenção tié bon) resultadai, m.u, ~nt~ a 
r<!dUção do.\ m:l.us resu~udos, aum~nt.-mdo a elkáti a e cfi. 
ciênw proJm..ol\31, com mcn~ dc!.petdicio de rfalrcos c 
de cnerg.t.l do méd1co e do padcnt~.l 
Victor Hugo de Melo 
Suzana Maria Pires do Rio 
Metanátise 
PaSSo5 Bisicos 
lnt~rpreta~lo 
Colaboração Cochrane 
P.u)o~ par:~ Acu~ar a Cochnuu Líbrary 
Como lntt'rprctar os Cr,fieu~ 
Comentários Finais 
O Novo P ARADIGMA 
A .\im: rcprcst:'n ra muda1tÇa no p.ar.Kligm.\ médico tr.\· 
diCic:malqUC' abnngc quatru p~~po.nos:t 
A e~pcrlência clink:~ indiv\du.al no cuíd.ado OlO~ 
pa6entcs IOmcce o in!:trumcntal necc~<~~no para o 
médtco ~abdccf't' o diasnôstico, o tratamento c o 
progt165tko cUs doença11; 
o c'mhccimcntoda fisiopatologi~ dad~~nça fon-.ec<' 
ab:ao:e~r:~obomd~honaprJ:hcadínlca; 
o treil'IJ.mento m&iico tradicional c o bom scn~o 
s.lo )\lficie!1tC'S pua c:~p.Kitar o m~dicu a .1\'J.Iiar 1lo· 
~ te~t~ diagnlmicm: e trJ.t01mcntos; 
,. o. e xperiência clínica c .a perk:iõi cm unu e$pt'Cia\,. 
dade si o suficientl"::.~ rara que o mtdico de~tnvolvJ 
p3dmctros para o CXft'Ckio da pritk:~ clfnia. 
O novo paradlgrtl:l propo.~to pela MBE compreende 
dif.,l'lltcs prcssupo<i~' 
• Q.Jando p<»!>l,·d, os 11\l~icos us.1m tnf'ormaçõcs 
rroveniemes de e~tudos sistemático,, de forma.\ 
.aumentar sua confiança nos testes diagnósticos, n.1 
etíc.icia tcrapêutk.l e no ve rdadeiro prognóstico das 
dornças; 
2 compi'Cm.$lo da ho.iop:atologU ~ l"'C'CCSs.iN, m;u 
n:.O sufincnfc par01 o exercició tU pdlica dlnic.ai 
o conhecimento de determinadas regra:~ de evi-
dência é nece~~irio p;~.ra J.Y.11iar e <~plic.u, de forma 
efetiva e segur:l, 0!: resultados encont rado~ 1\J. lite-
raturamCd•cõl. 
t JUSt.utlCtUc rs:sa mudança no p;uildigm.A medw:o tra.-
dtcional que tem tr.a~ido tanta resist~ocla a MOF,, aptsar 
dm bcndk10s que essa nova abordagrm pode h'.11er no 
ltnb1to da tom.1da de dtci..;õts clín icas. 
FuNDAMENTOS 
Cumo nova conccpc.~o do exercício da Mcdicma, a 
priticadal\·1BB implica novOSt:onct<itos c fundamentos: 
lira a ênfase dà pritkJ. médica r:xercitada com base 
SOIDC'nte na intutçâu c n.a CipC"rltncia pessoaL pos-
.SlbiLt2lldo;a ilgrtg:.ç:lo do conhedmento m~di­
co coletivo n;a, tocn:u:Us de dec:»klmdl\'iduais. A 
ólplic.açlo do bom senso no cuidado J.O! pac.cntes 
continua., somado~~ in f(mnaçõcs precisas test.adas 
r m ch•ado nümero de pacit'ntrs. CCim ól come· 
quente rcduçJo das incertezas no diagnóstico e 
no tr.tt.lmento; 
• es:peri:alatrnç3oaodesenbo e conduç~o do estu· 
do, pos.~ibilit:mdo ~ntifiar qual tipo de estudo é 
mais indk.ldo para a pergunta forrnul.tda . ~.l maior 
parte das vezes, 0\ en~im clínicos randomitados e 
os estudos ~pttti\'OS ofcrocem 3S melhores rcs-
post3s p;.1r2 u dú,·id:as da pritic:l di nica drJ.na; 
• ~ai atenç-lo l an.ilise estatístic~, que~ dos 
temas mais árduos p:ua os dinicus, mas que, C('r-
u mente, pode itlflucndar n.u decisões do d1.l·:l· 
-d ia, na me<h:b em que identifica a interfcrénciJ. 
do acaso nos resultados dos estudos. Qpando se 
comparam, por cxcmpkl, dois tipos de tr.1tamento 
numa sffie de pactentts. os re.sult.1do\ ~l tcst.ldos 
por mitodw Cst3túttcos e indiCõlm se àJ d1fcxnças 
t·ncontr.Ktas ocorreum porque um medw:3men-
1010 
to ~ melhor do que o outro ou se, simplesmente, 
foi um .Kh:ll1o casual. Dcnominam-so: diferenças 
significantes no tx"imciro caso e, no segundo, não 
signifiontes. Nesse cai!IO, seu tt!>l udo for rt'petido. 
pockr ~-i encontrar omro rnuludo, anulando o 
pnmr•ro,porqucudtfcrença.Jmcontrada.ssedf"'-e 
r .1m 5Qmenlc 30 ;x:.uo,c n:'io a diferenças n•ais entre 
c"fTiol!dicamt<ntos; 
" introduza sistem atiZàÇ:lO de revisões proc:cd!-
mrmo Científico de alta qualidade e qut: demanda 
ronlu.'C'Imentos d (nico:'l, eptdemiológicQ.J, dt: infor-
mJtica Crs!JtistiCI que i: o sr.tndediferenoa.ldo 
novo paradigma- , po:sslblilt3ndo a soma dt rcsu~ 
t.wfc:» de dift-rentcsc-studos. o qut resulta em miOr· 
m~çôt!S de man confiab11id ~dc e segurança; 
• possibilita, finalmente. a realiuçdo de metanálise. 
que representa"' síntesoe da lttcuturadc bolo qualida· 
de ctcntíhca. sobre dctcrminàdo tema. (oo pe:gutlt.t. 
clfmc.t), permitindo a tomada de decisões. 
0 DESENHO DOS E STUD OS 
A epidemiologia clima é um dos esteios fund.tmen· 
t31S da Mtd.ana Sasc:ld"' em [vi&!nci:as. t .1. cltnaa qur 
faz.predu;OO para os p:t.CJente\ lnt.llvkluais, tom3ndo como 
k~ lflform.u;õc.s sobre p:KIC'llll'S sim1lare~ - c us;uxio 
métodos c~ttntit'ic~ confi.h>tis - pa~ a~~gurar qtlt: esu~ 
prc-dlçOes e:~tej.tm cou ctJs 
I\: o mundo atwl,és.ignihcatl\'1 *quantidade de informa. 
çjo procht.ckh de focm"' senl e, vn j.Wticular. na .ire.t n~ch· 
a. Nem tod.il mformzção vex:uladà t de boa qualid.-.dc, tor· 
nJ.ndo·.sc nc«ss.irio est.lbc\octr pcoc~so de selcçlo do que 
se 1l- c, furxb menf.llmt-nte, daquilo ef1l que se ck-.'t' acrcdt!Ar 
Em ~\1edicina., o conhecimento do de~nho do ~t\lrlo 
que gerou a informaç.\o é inclispensJwl pJr.l e5ta.belecer 
os limttes de con6.abilid.u.k nos r...'Sultados <lpreSCnt.ados. 
De cerLI fornu. existe gradJç--lo de qualidade do.< d3dos, 
na dcpcnd~iJ do tipo de Jcs...-nho que tOi utili-udo para 
respondcrà(s) pergunta{t) formulJd.l(s). 
O ob)etiwJ dos c.smdos clfniC<l·epidcmioJógkos é in· 
\""eStigar ~relação entre um desfecho (s.intoma, diagnóHi· 
co, doença. morte e outros) e um fator (causa da dotnç;a, 
teste d•ab-oóstiro e outros). f;.x1~cm diferentes formas p3r3 
~estucbra ~laçãoentrcofotttort odeskcho. C1tottnHc.a 
S<'gmr, alguns exltnlplos dc desenhos de e5tudos:• 
Noç6esPrâticas deOIM.tttrlc~ 
• TmKS~'t7SJl: :1\':l.li.t :a rdaç.'\o cntrt f:1t01" e desKxho 
num determinado mommto. S5o estudos sem 
acompanhonnt:nto de p.ldcntl'S, muito utiliz:~dos 
p.&Tll ;av,ali.lr preVllencia de doc-n(1S (dc!.fL"<ho); 
• C4StHmttrole ldcntil;ca pt.noas com c sem o dafe:. 
cho e. ,a put1r &i, ollu paTll o passado, pau encoo-
tr;aros faton:-s que pos..-um e:cpltcar porque al~ouma~ 
pessoas :~pre.~ntu.lm o dcsfcdt<l e ~nras não. .s.ão, 
gcrJ!mcntc. c~ttKlos rctrospcctivm: 
• co...-1rtr: Cn\'olve o <KompanhJ.mcntode pe5SO.lS com 
e sem o dc.sfecho. Pennitc dc.~f'i!\'tT :1 incid~ia d.a 
docnca nw: dois grupos c .tn:~li.ur a assoa.lçlo en-
trem fatcns eodc.sfcchu; 
• tn..o:..1io t!rn:<o: expõe intern::KmalmentC" as pessoa~ a um 
iator l' ~\'.llia o desfecho Qu.mdo se comparam dois 
gruJXY.' expostos c rUo ~~''"PO~tos lO fJtor, lr.tta·se de 
cnS:IiodrnK:o controUdo. ~ndo o critério par.t ~­
finir qu:.l pattl'nte wi exposto .10 útor e qual ~ão seri 
expo'lto (cntério de oaloução) l J.btório. ptt sorteto, 
dt"nomina-st enuio dímco r.tndomfzado. Q!lando 
o p<Kientt' n~o s.tbe se est.i ou nâo sendo exposto ao 
fator, corno nos e-studos em que um m~dican1ento e 
a.dmíni.strOOo sem que a p.~.cicnte conhtçJ.se-u conte· 
údo,d1z-st que i um estudo c~ St u.mbérn o médi· 
co qLK' ~kooru a p3eicnte nlo ~be qu.-.1 tt'.l.tlmento 
esUscndoadmmtstr.xk>.ocstudo~r.iduplo-<:tgo.O 
tmJ.kl dfnrco r:mdom iudo é, atualmC1lte, o rueUwr 
dcsc-nhoclt-rstudopara compuardifcrentc~ interven· 
çõcs. em ~edkina c a\-aliarqu..\1 t nu is cf'cti\':1. 
O Q!1adro 64.1 rlu.~trJ. algumas c.uacttti~tica~ dc~s 
rrinCIPJ-iS desmho~ JL· tStudo, COI11 dcst;JqUC J':lf~ tl gr.1\l 
de ~:"vidência. custo \' duraçau:1 
Na hier.01rquia dos estudos dest.01ca-se o enulo eH-
nico randomiu do. qut repn.~t,a a evidrna:. de melhor 
qu.-.IKbde. lnfOrnuçóti gt.Y.xloas por esse t•ro de estudo 
elo b.t.stlnte conlih't1s e podem ~r ge:ncralrt:~d.u, obvia-
~nte dcnl'ro Co c-~pcctro de .-.çõcs c efeito~ que o esmdo 
~n.,li sou. 
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO 
Os t.~tudos podem ser cl.t~.sitlca&s de acordo com a 
su.1 qu:~. l ída<le e, conSt.--qucntcnte, com su.t c.lp.tcid:lde de 
gerar evidência. O gr.1u de recomendação de Jl-t.crmina 
do estudo é, .ttu:~lmentc, dctermin:~do e-,:duswJ.mcnte 
~ .. ll'undoo~.scnho cmprtg.Jdo nagcr.1.ç.W lh intOrmac;;to 
c ru obten~o dos rcsult:~dOL Grosso modo, o b""-" de re-
comffid..1o;;lo de- dctenn1n;1ÔO <'5tudo tr2duz.;l lôrça d:1 C'\'Í -
dêncill cientifica que ele acreo;cent.l 
A A ~MXiJ.çlo Médicà BrJ..~ilei ru. e o Consdho Federal 
de Mcdx:in.t têm utilizado os grJ.u.~ de rtcomend.lÇ:.O nll.~ 
m-LSócsque estiio tbboc-J..ndo.com o objd.i\"'0 princi~l de 
confcnr nuilC confiJ.b!lid:ldc ls mformaÇO('S oompt~as 
e mtrodut.ir mai~ tr.ansp3~ncia na. proced&x:i.l cku.u in-
formações. ao mc.smo tempo em que cstimul.t llVJ.!iaç;\o 
crftica do;. resultados aprcscnt:ldos. 
Q!aadro 64.1 I Pru~drsm~ de ~tudounlrzadru n.t JX"S"'UIU cUnk.t e .51.J.l.S t\'.Sr«fin~ fínalid.tdo.,n·Jdmciu.cuqos 
cdur;)Çlo 
Desenho F na I da de Evtdenr.t~ Custo Otn Jç ão 
Tratamento 
Sáfiede ~t ___ Oocnças rara_s _ _ _ 
r-Aeono de"" Doenças novas 
fOIY.e Ciudc.ulllt ' 
E-.10.!~: ·.-ai ctadec tc·tlbi~ldacie ~mrmt.dos docr..~C3. 
Cutxvalcrest 1'\NcPtt.I M IWillll"~estudc 
lb-~Çio ôll!"f9CfOUSS6ft) pit1, 1ere.1~aa'"D.srud) 
l•t·+·+::clu.ta .:tn•;ntt:M. 
Fund01mentos d• Mcdkln;a B<~.selldl em Evld!nclu 1011 
Exi5tem di"crsas dassific.tÇôe5 dO) graus de recomen· 
daçàQ do~ trabalh~>s cicntlfi<os. Optou·~ por apresentar ;1 
cumpil.tç.io adotad.l pdo Projeto Oirctri.tcs, coordenado 
por csus imt1tuiçôt.\: \ 
" Tipo A: reYJ.$iO sistemitic~ (mctan.ilbc) de en.satos 
cUniCO$ r.mdomi7,.:ulos (ECR) ou de coortes pros· 
pectiYoa\ com homogcncxbde Otl f.CR com intcr-
,·aln de conliJ.nça estrdto, gue indk:un C\' idendas 
~ufldcntcmcnte fortes p.ar.t píl~~ibil i lar a tomJda de 
deci~út.'S; 
tipo R: rC\'&Slo SJstrmátia (met.aniltsc) de estudos 
de coortc hi~órica ou caiD<Ontrolc com homo 
geneidade ou ECR de mC"OOS qu.ahdade ou outros 
em;aios clíniCO) ou estudos observKion.tis que su-
gerem evi&!ncia~ moderad.lS, mas que poJem pos-
siblit;ar a tomadadcdcdsô<.'s; 
til"' C: rcbtw: ou série de casos que n.io apresentam 
e'\idmc-IOI)dtfimti~ 
ripo D: pubhcaçOO bascad.u cm consensos de 
cspecialut.ls ou em opiniix's indi\'Kiuolis de espe· 
cialist.u sem ;w:~.li.tçio crítica ou fu ndamentad.ts 
som~:nté ~·m mJ.têrias b.lsicas (e~tudos fi~ológkos 
ou em animais), qoc nlo possibilitam :~. tomada de 
decisões. 
Eua da.uJ.fi.e;tç-lo apresenta algum:u limiU.(ÕCS., decor-
rentes das dificuld.lcleo de ~c comp1lar a fot{.l da cvldênci.l 
científica nos graus ck rccomcnd,,çJo 
1012 
Nao ponibi lita difcreoci.lr estud~ com quali<h de 
metodológica c e"Wndas distinta.\ quando d..usi-
f!C3dos da n~sm~ m:~.nein. Purc:K'Inplo,.~vu.iosis· 
tcm:hk.lde .ECR com elevadonómcrodc p.teiente~, 
submrtida à mtt.:málisc, nio se difcrenci:~. de ECR 
com rrdutido núiTH:'ro de p.tcicntr.s, uma wz. qliC 
am~ sio cb.s~ifi('.Ktos como A. T~!tiric-.nncntc, o 
grJu de cvkJ~nda de c.adJ um é bJsu.ntc diferente; 
o int UltO de difereoci.tr os rel.tt<b e $éricsdc a.so (tipo 
C) do oplno.lo e consenso de <5p<<i•l•w (tipo D) t 
porqtJC os ptl~miros permitem .\\";ll1:.ç~o do desenho 
doestudot:dob~u..tslimitJ.çõcs, oquegcr<~ lmente não 
ocorre <:0111 os outros, que retletem a cxpctiêaoa rr· 
sultante da observação restrit;~ do~ c.spcdl.!istJ.s; 
;.c~e.nt~m·sc a essa. duqhc;~Ç1o as dirctrizes in 
tmucionais {g:•iJdmN) e011 capftulosdc hvros, que 
~'<'m scrci;~S$ihc:;K)_oç.aprion,como D, porque gt· 
ralmentc ólgrup.lm in(ormaçôes que t&:n origem nJ 
opmião c experiCnc1a dos e.specllli:H:as. Em cl.mi· 
licação pode mudJr, c~so a d1retrh., o capítulo ou a 
opinião do t.ospccialista tenha como base C~'k.lênclas 
científios de mdhor qual~bde; 
~) inli:nnaçõc.s pro""tmentes de cxpcnmentos cm 
~nimai$:,scm .li\.'"Jltodu~ocm hum31l0$.dc\-"m1 ser 
cb.<.~iliod.ts como O. Eml.x>r.l poss;1m aprt~ent:~.r 
fon;a d(' cYidênciJ m:li.~ reprc-scnt.ltiv.t que simpl~­
mcntc a opin ião, tl) rl!sullados nlo pO\-iem iler intci-
ramente extrapol:uh~ p:1.r:1. .1 csp&:ie hum:l.n:l. 
A P I RÂMIDE DAS EviDÊNCIAS 
Existe a~~ociaçlo d1rcU entre o desenho do estudo re.a-
liz.ado p:~.r:~. :~. obtcnç.\o da inform;w;ão ou pa,ra responder 
~ ptl),-unta do pc-squiS300r e o ní\'d da l"\·.~ncia que .se 
pode esper.u do_,; re~ult~osobtdos. 
ru cvtdeocias:podcm scrd.ust6cad.n nos ni\'t'IS I a V, 
legundo o método cienti(K"o utllrudo par.a a reak,:u;-lo d:~. 
pesquisa. A Figura 64.l liustra a pirâmide do.'> dlercntcs ni· 
"-ei' d:~..~ cvidtndas cicntlhc.ts cm Medicina. A bast cl3 pirà-
midc, nuis ampla, rt"prel>efll.l o alto número e dl\'er\id..tdc 
dt: fôrmas dc pubhc.açóe~ c comunk..~Çóes cientific.u, mas 
as minmus C\'idéncias. O IOf'Oa ao contririo. ;u e-.1dlnc1as 
ma1s s.gni6atk--:~s, ou R)OI. ndc mdhorqual•d.ldr, ma~ l'fll 
b:uxonúmero. 
Figun 64.1 j Pirãmkled.ue''IMnc.ias. 
A dassificaç;\o ~tual da~ C\' idCncias assod~rla ao grau 
de rccomcnd~ é a sc:guintc: 
1: incluem as revh.f~ Slstcmátic.ls e as met;~rúl i.ses 
com homogenod.We, que ..1.prescnt.1m sinte;c de 
rt'.5uh~ de dl\'trsos (.Studos com r1goros.1 meto-
dologia ck:"ntltlc:õi (I:CR e coortcs prosp«Uv-as) ou • 
ECR com interv:~lo de conliança e~retto, produ-
undo rcsult.:uk1~ de boJ quJ:tidade. Sàu tr~balhos 
qoc apr-esa:nt;~.m ~lto gr.1u de confi.~.nça ~ ~xpre~~i­
\""0 podcr e,t;atl~tK:Q. pode-ndo dett"ct;ar m{nimas 
dit(renç.u, pois rt.sultam d.1. an:iL~dc: m1lh~res de 
casos scnwlh.antes. O grau de recon1endoaçlo pode 
~erA ou B; 
II: incluem ECitc coorte~ históric~~ de porte me-
nos marca nte, ~mt)QS con1 grupoo hom~n~::o~. 
demonstrando que o processo de randonm:ação 
(a\ed.tOriedade) roi rcaltzado correttmriUC, pouibi-
litando ôld.n<iltseac:kquad.i. ~ reo.uh•dos.tnducm 
também as revtsôc:.l.:obtemitk.ls de coort~ hi\t6ri 
CJS. Tem poder estali~tico para dctcct:u diferença~ 
moderadas. O gr.1u de recomcndJ~lo pude varia r 
deAaC: 
111: induem a~ revisões !>istemáttC:tS de estudo." 
c:.u<Kontrolc, com gmpos hon1~n00'\ ou mes-
mo estudO!> e:t...~ c:ontrok-lsol.tdo.~o. S.io ncudos de 
menm confi:tbdidJ.de e de pouco poder Nalístico, 
~ugcrindo agu:~rd:u estudo'> maiores p.1r2 e~t.lbrlc­
CI!"r as pos.slvcis n-id~nc:i as. O gr.m de r«omcnda-
ç3.o pode \erA ou 8; 
I V: podem ~erproptcl.ldasporestudos prospcctwos 
controlados, poo:tm n;io rarxkJmrzJ.dos. Como não 
hou\--c alcatoritdade. os grupth podm~ n~ scr ho-
mogênoos c .u diferenças individu.l.is podem intrr-
ferir nos resultados: (fator de confusão). Rccorre·se 
a e~se tipo de pcsqui'-1 (jU:tndo não s3.o cnc(lnlriKlos 
NudO"' randomiuduc ~re o assuntCI.Incluem-~ 
também :tS .~otne .. de QS("IS c os ~tudm de caso-
controle de mmO!II quahcbdc mctodoJósK<l. ~.1 
su.1 m;uon.l, L"\o retrospectivos., aprcK'nl:mdo pro-
blemas na qmllidadc d~ informaç:\o obtidJ e na se· 
k:ç.io dos c.uos c contnJie.~ . O ma.ior problcnu das 
sértl'S de CoL.~O\ .\lo os vk:los de sdl'"ÇâO ou se_t.lr gc-
ro~.lmc-ntc S<iopxientes com docnç-.1.~ ma1~ gr<I\\."S·c 
que não refletem necessariamente a t""lo-oitiÇlO nJ.IU· 
ral do qu.1.dro. Slo de Nin ronfiabthd.xle. O grau 
de recomcndac3.o é C; 
~~· opi.lüóc~ de esped.liistas, consenws, capllulo.~ 
de livro.. e diretmcs intcrnacionai.s se•, avahaçlo 
crític;J: c qut' nio foram lwc.xb!> n;~.) evtdblcJ.u de 
nl\ya.s lalll. lnc.lutm 1.1mXmos cxpmrTM"nros em 
:mimal!i. O grau de n..·comendaçãoi: O. 
Fundamtntos da Medicina 8.asud<t tm Evidmci.u 
A pergunta que surge mmto fri!qucntemente é: a prlli· 
cada :\-t llr. OO\ imp<"dir.l ck cxercc-r u raciocínio cllnico (e 
o bom scmo) e nm transformará em repetidor~ de d.\dos 
c.st:ttistX:O$ e de met~rúli~.sobrc as nosus ind;agaçótJ? A 
respo$1a ~ mmtó.simpb: os prlndptosdt MB[ nio.subsl:i-
tucrn o r.~cindn1o e o dtscoê"rnmll'fllO dfnico. .~ntes, dC\'("Ill 
subsidi.\-lo c rompJemcntá·IO, na medida em que ac~s­
cent.lm in fQrmacÕoê"s que j>\ for.lm rrsradas anlcrionncnte 
e que servirão para oúcntar a tmmd~ de decisõc.s de form.1 
corrtfil e legur:t A boa evidência <imrlfica não diminui 
<li cap.K:Jd.ldc global d! dcch.lo do médico. Ao contr.lino. 
am~ta a, proporCionando-lhe, e ao~ pacirorc, m.l.iscon 
IU.~ilidade c segurança.. 
REVISÕES S ISTEMÁTICAS 
Con~t1tuem moécrno lê" c.6caz. método de compila· 
~io d.u informações da. liter-atura 50brc dctcrmmado 
tema c perm1tem mfmr sobre a C(lnY('niffloJ. ou nlo de 
scr~:m tocm d.:n decisões dlnicJs cnrn h<1se nos rcsultMiu~ 
obttdos. 
A revisão pode abon:lar ['<rguntas cspcclfica.:t sobre 
in~ncta, pteVõllencia, risco, dt3gnósttco, tutammto ou 
p:ognóstk:o das ili..'COÇ<ll\. IOrnectr"Jdo resumo d.:o~ hter1rur.1. 
~umou,•.iriosdcs.s~f.uomtqueestctamrcbckmados 
~ problema!> clínicos definidos. C:ad.t perguma pode ter 
diferente t.lc.~cnho de estudo par.l .1 ohtençào da n'sposta 
dcscrad.i.. 
Apcur de, em t~ nao CXISitr desenho de mudo me· 
llu>rque o outro. os estudos r.:andonuudose prospcct;\U!i 
geralmente .,jo QS que proporcionam resuludos m:us con-
fi.:i,;cis c :I\ melhQf"t's C"\·t&ndas. Coincidentemente, s.i.o o.~ 
mais lh~pl!"ndi()l:Qs e difkc-1s de rcJli.,ar. O Q.1adro 64.2 
mostra .li pér~untas d ínic;1s m~ls comumente !Ormul:t.:b s 
nod~ a du do excrdcio dJ prítk.l mktKJ... 
A teVI\kl ~tslcmãtrC3 n.io dt\~ ser confundicb com a 
n.'Vi!>in que ru autores faa.'m AObre mbalhos publado~ 
nas l"e\'i~u mkik.1s que compila ~mente o que foi publi 
cado sob ri! <.lctcrminado tcm.l, cm fu')Ç-'o ck rergun!JS ou 
dü,·idi') da c!Jmca diária. !\ao se JVJ1i.1 .1 qual idtcl~ dcn· 
tíflca I! metodológica dos t.'!Jtudos consultados c, port;anto, 
n:i.o li;nnecrrtl rc<:oml'n~l)t~ b.1scadas cm cvidt!ndas 
confl.S;ve-1\ para serem utJI..L.ld.ts na conduçlo dos c.a~ e 
na tomada de decisó~-
1013 
Qyadro 64.1 I f'ergunl3~ m~i!> comun1 no ucrcbo <U 
A rt:vi!.J.o sistcm .. \tica implica pesquisa meticulosa 
da literatura c avaliaç.lo crítica e metodológica de 
c..1d a csl\lrlo. t\s condusóe~ devem ser t!r..1das de estudos 
que apn:~c!llcm os mesmos objctivos, ou seja, abordem :I.S 
mesnus pcrgunt:u. O processo de mtegraçâo dos estudos 
mdivklu:ah. é qualitati\·'0. Durante o proce~~o da m+ú.o 
~ttcmit.ic.a os rt'\'lSOCC'S estaria atentos a detennin;ados 
p;u;tmetros que 1r~ orienti-los na avali<lçlocrític.ac na de-
c•~ode o tSludo f.ucr ou nlo pane da rt'\'ls.io Sl51emiha· 
DtMnho do otudo: av~iar se ele é o~oonal ou 
de inlervrnçio, prospc-cth"'O ou retrospectivo; 
obJ<IWOJ: se sJ.o comp.lth'CIS com u pergunt;u fOr· 
mubdas para a re-visão: 
c.nrir:os dt u!cçào: para mini mizar os posslvcis vieses 
(r1as) decorrentesckl de"cnho c damctodologi~ (vf 
cios de sekçio, confusão c de afcriç.:to); 
tumrm/u) tia rtmortra e. a itlln.os de. rumlom1:.afào: :W:t· 
l1.1.r se oJ grupos são homogéneos; 
"' aprutnt"{JLI dos multadOJ c ar..-ili..~ malfJ.IIit~: avaliar 
st fat rea.lru.da correta mente c st a..c H~laçOcs en-
rontl'1.du sio reais ou nio; 
1014 
~tdtrprtlôlfJo dos rt.ul:athi: .. m6car se e cond•untc 
com os achados do estudo; 
\'Cnficotr se existe pb.usibilidJde biológia p3r..l os 
r'"-sultados encontrados; 
JV.IIiJr:. pos)ibilicbdedt'ocstudo ser reproduzi rio. 
CARACTERÍST ICAS DAS 
RHV ISÕES SISTBloi ÁTIC..:AS 
Já foi :1pn.'SCntado .suont:t~nte ('I 9uc d1fcrrocu. :1 n. .... 
vis.lo ~stemitlcJ. de outtJ.s formas de revi\5.:) da.litcr.l.lur:t. 
Na \"trdade, a rc,·isão sistcmáticJ. propic1:1 uma ">éric de 
in!Ormaço;ks importantes pat,l ,, pd.tk.a do dia·a-dia, J.o 
JTM!smo tempo cm que fuCilita a tomada dt' dcd'iÕCs . Su.H 
principJ.is carac:terísticas )ão 
J\:rmite a síntese da~ iTlform<~çócs na medida em 
que rcahta somatóno ,lo, c:a-.os c:linkos c dos re-
sultados.; 
mtegra as infUcm:tçõcs de forma critica: J. a"\-':lli.l· 
çio metoddôgte.l. C mmto rigkU p.~r.~ q~ determi-
nadoe11.udo faça p..utedt rm~,,~emillc.t; 
~ reprodutive:l, tendo cm VIsta que segue método 
cientifico OOst.1n1e dtfin1do, 
explicita as reais diferenças cmrc os estudos, ca-'ffi 
ocorr.-.m re!!ultados d•scord;mtcs; 
~mnent;:~ o poder e a precisão dos estudos na me· 
did;a em que incrementa o 1 .. \manho da .1mo~tra 
pda soma das mforrThlçõr~ proJXlrcÍI.)nada!l por ('S· 
tudo isoladamente; 
define n<"C~ssid.ades de nO\'OS cn53los d inicos, o 
que pode: :~.contccf:l" quando a n..-visJ.o nlo t rou:ter 
~\·!dénci:u conh~"~ ou, abtd.\, qu.ando for neccs-
slrio complementar tnformaçõe.~ (por excmpkl, 
dose .xleq~a dr medamentos); 
JX'fmite r.lpida atualiuc;ào: f4!lo 114Stema tk co-
leta c an.ilise das informaç-oes i pos.dvcl inclUir f.l.-
CIImente ouii"Olt e~tudo.s CUJO cnfoquc tenl\.1 sido o 
mel) mo, romJndo os novos C.lSOS :1.0$ antiS'Il.~; 
detec!J. tratamentos inadequados c:h11 fique com-
}'rú\".:ldo que um trat.lmrnto é melhor qu~: outro; 
C\' it .. lduplicação de estudos: se a rcvisjoJcmom-
tr.lre"<""idenc:iade boa quJlidadc sobre determi nado 
as!.unto. não{: m.&is n..."'Ccss .. \ria a rt":llizaçào de ll!.)VtS 
atudOl. ~brl! esse tema.; 
economiza r«:ursos tm pt~uisa dfnia c na as-
~i.:di:n.:U n~K.'".liU medida tm que podem C\'Ít.&r 
00\'0S ens.uo:sdíniCOll dcsncccs~nosc.l\'J.liu:~. ~­
bç.w custo-ek-tívlcladc das propostas dugnóstic:as 
e tmpéut1ca.s; 
a\;aliasimultanc;um"'IC os riscos e os benefícios 
das inten-Cil\Õ<'5; 
NoÇftts Praticas de Obsutríd~ 
resolve c.ontrov~uiu; d:a literatura: resukulos 
discordJntcs c~·itknt~~ .3pre<>ent~m a melh<X solu-
çlo para os problemu clüuco.(; 
" permite :~. generalh.aç-'o dos resultados: tendo 
conduklo que os grupos sdcdonado.< sio hom~Jb't· 
nt:~ n:io exi~tem v.tri;in"i~ que po~~m coofundlt 
os ft"Wltôldos e-d~pcxkm strampludos .1 popul.t-
ÇÕC's com prrfil scmelh.ante; 
aux.ili.lno plancjamentoda) políticas de saúde; 
• permite tomadas de decisões na prática clini· 
C.l d iária: es.~ ~o m.1ior obJctl\'O quando ~e re.tli· 
;o:am revisões sistcmâtk.u. 
M.BTANÁL!SE 
i\·létodo que perm~tc 1'(-J.Itu..ra ~fnt~ da litcratur3 so.. 
bl'(' determinado tema (ou pcrgunt;a), a.qociando a revisão 
~1\tem~tic:a a té-cnic.J.s c~tJ.tÍ~ticas pu.l resumu, de forma. 
qu:mtitativa, os resultados de~s;a revido. 
Existem contrO\'érsias 11:1 lltcr.lturl ~obre o va lor e a 
conliabdidadc das mct:málise~ para a tomada de decisõe.s 
n:1. pr~UCJ clinic.l. Algun' autort'S .xred1u.m que eW ~ 
dem ser ti\o fide-dignas qu.1nto os cnsaiOi dinico!o rando-
m•z~os (ECR.s),enquantooutros .K.redtu.m que a técnic'a 
dC\'t' ser u"'1da par.t gerar hipóte~ e nlo p.lr.l tC'StJ.-lu. 
O fato é que os ~utores que produzem mct.tn:ili~ tém de 
1Jd.1rcom os dados obtidos por outros e que podem ter h-
mitaçO<:-s qualitati\'a~ e vieses. isso slgnificJ. que o processo 
técnico c metodológico d~ mctan~ltse d~w ser con~truí 
do com b.l.sc ne5m possi.bilkbdcs de erro. Contudo, JÜO 
c:xisclndo um gr.~nde ECRquc ptnn1ta obter in!Orm:u;õcs 
coofi.heis ~ determinado assunto. a met;miJise agm-
p.:.odo múltiplos ~udos mrnort• é~ melhor fOnte de dJ.-
dt» PJ;r.l responder a pc-rguntuclimas. 
Toda metanálise resume resultados de estudos 
analíticos. Esses estudos J.VJ.Ii:~m a a~sociação entreva-
ri.'!vcis, de modo que pomm ser identificados fatores de 
risc.o c de prognóstko p.lr.l dctcrmin01da doença ou ,\ 
precl$loo de cume p;ar;~ o seu d1:agnóstlc.o, aMim como 
~1o1bdccer :1 e6c.ki:. c dicifncia do lrJtJmcnto prupo.\to. 
~iorb.cbde c morttltchde como nrU1r""ris repn.-sent;ati'"-a$ 
de de.sfecho costumam ser ma1~ úte1s do que as int(>f"me-
diári.u, oomo m exames LlborJ.tOmi~ que indicam fatores 
de risco d.t doet'l.ça. 
F~tos dOI Medicina Bawadõl t m Evidfncia~ 
A mef.ln:il1sc: intt"Sra. de (o:mJ qu:mtit;ativa, os rcsul 
t~do~ <le eMudos individuais c pode forn~ctt ~stimati\'.l 
:~cur.td:t do tamat\ho do ef~ito (av~liado como risco rd:t-
tivo ou rJ.zJ.o de ch;~.nc~~), <lesde qt1e tenham sido sclccio-
n:.tdos estudos de boa qu;ali<bde av:~.liando o mesmo cfc-tto 
e que o re~umo tt:nh;a .~Mio rtJ.hudo de (orma .ld~qu.tdõi. 
A mdusio de estudos de qu.thcbdc duvidos.a pode lt:'-a r-. 
rondusóestqUI\'OGldas c mesmo crrónu~ Por outro lado. 
os e\.C~ precisam ter métodos. pac..ente5 (~c con· 
troks) c v.uiáv'Cis (prcditins e de desitcho) semelhantC"S 
pua serem comr.u.1dos. A comp<~raçio entre estudos com 
grup<l-~ hom<:Jgêneos produz rcsultJtlos mai~ conll.h-ei~ 
pata serem aplicJ.do<> na di me).." 
As mct.J.nálises de~ quahJJ.dc íncluem teste e.statis· 
11co de heterogeneidade para as·Jh.tr qulo direrent~ $lo 
os ;~chados de um estudQ em rdaçto aos outros:. Se o te~ te 
•dtnt1flar heterogeneidade, os estudo..: poderio ter dtfe. 
rcnç.ts em termos ck ~todos, mh.'T,-ençóe:~. populações 
e~tU<bdas oo quahd.lde: g\ob;~\,1 
Análise de s~ns1hilidadc t:1mbém deve ser incluída nu-
JnJ mclã11:\lis~ CaM1 ~eja neccss.kio rcc:tkularos re~ultados 
segundo os critérios dê indus.io de p.KiC:ntL"S nos cuudo~ 
ou outras v:.m.ivcis. Sem 00\''05 Jgrupamcntos apresenta-
rem scn.~oabihd;~des ~mdh.1ntcs. confirm;~m-se o.~ re.\ul 
tados (Àso cont~o. de~ -.e opc-ar pdos subgrupos (ou 
e~ud()!,.) que de' <em ser nunt1dos.. 
Mct.tnilises podem ser poderosos instrumentos orien-
tôldorcs d:~. prjtica dinK.a. Contudo, ti!m ber~ef'lcios elimi-
t.\Çócs. A i11furm<M;ào restmlida dos estudos ~decionados 
n~ clunin3 os \'X!ses orig!n:tlmentc prcsenlL'S nt>les. A~ 
~im, de"\"e se t'Siar ate:nto :.os problem:~o; inerentes aos es-
tudo-. orit;ina\5 Oimitaçõc.s dos d:~dO$ pnmãrios) daqlX"ks 
cspedlicm ~ mn.m:ihse. A qu:~nttfte.lÇ.Xl dos resultados 
da<t e.n.u aroplad.l à sua quaMic.tçlo p.:~ra que ;a sintcsc 
produzida possa cxpres~r a evldhlcl.l procutad.a. 
O mdhor desenho dt: e~tudo pau a produç.ão de me· 
IJ.nilht' é o E C R. Em geral, ele produt in(ormaçõcs de me-
lhor quJ:lidadc que a coort~ r.1ndom izad:\, a qual prove me· 
lhorc~ c'•idências que o estudo c:~~·contm!e. Entretanto, 
como .linda~ rcdm.ido o número dt ECRcm Obst~trici:~, 
mmras vtlt'S será ~rio combmM d.tdos ohwrv:~cin 
na1s (de coortcs c estudOl' CU<.'I ·controlc) para tcst.aru hi 
pót~e obtercvidénci;a.'- t$:a.s rmsõcs slo maU: diRcrill 
e trJ.balhou.s. e não nr:cc-ssa.n:tmcnle prochnem e\'~ndas 
de boa qualidade. 
1015 
PASSOS BÁSICOS 
Na tcJ.<lkionJ\ rcvis...'io narrativa da litt:ratura médica 
(como as realizJ.das p.ua a r«laç.ão de capftulos de li\·ros),o 
autor decide o que C ou njo relevante incluir. Para i~~o, dc~ta· 
caos ach~dos de int<"tCS.S<' de acordo com a sua opinião e ex· 
periênci a, e não necc.ss.uiament<: de ôlCordocorn a qualidade 
metodológica do e~ tudo e a mais ou .1 menos expr<".ssiva C\'i-
dCnciJ cit"'ntífied <>obre t) a.sstmto. E.ss.1 formJ. de revi si o e dr 
anjlisc estabelece diversas limitaçóes, a maior parti." devido 
a ln as {vkim) guc se originam da própria polítka de publica-
Çôo..""S na .l.rca médica, pa..~and<) pela qualidade dos estudos 
comultadose. tin.tlmentc, peloscritCrios que o autor da revi· 
~o utiliz.a par.~. sdecion.u suas fontes de informação 
A1----esar de a metanálisc não se-r imune a esses defeitos 
potenciais, a técniC.l ti cscnvolvkh par.1.1sua rcalitaç.1o per· 
mitt"' rcduúr o im paçto desses problemas (prindpalmente 
os vieses), produzindo resultados bastante confiJseis e que 
podem sertr.msfcridos para a pr.iticadini<:a di;iria. 
Os p.1ssos b.l.skos para o de~envol\·imento de \lml me· 
tanãliseüo:~ 
~ E~tabelecer claramente a(s) pergunta(s) c a(s) 
hipótesc(s) a~er(em) te~tad~(s)i 
delinir ohjt!tivamente os critérios de- indusJo c ex· 
clus5.o do" e.~tudos, as vari:iveis em estudo e os pos· 
sÍ\'Cisfatore5deconfusá.o; 
de6nir ~\ meto...1ologia qlK' scd utilizada para a bu~ca 
~istem <it i c.a dosestudoo n.11iter .1tura c que deve indu ir 
n:io somente .artigos p1.1blicados na~ TI..'"Vistas médicas, 
ma~ também trab..1lhos nlo pu blkados, estudos aC.l· 
dl·min .'l., privados e pesquisas governament.tis; 
• est<tbcleccr classificaç-ão dos c~tudos a serem ind u-
idos de acordo com a sua qualidade metodológica; 
cri;~ r escala quamitatiV<l únic..l para os estudos; 
u~r t!knicas estatisticas apropriadas pau .l comt-'i· 
laçJ.o dos dados ; 
Jctcrmnm a het.-:rogcnt>idadt' d<lsdados cnmpila~; 
intcrpret.lr c- J:nali.~J:r os re5ultados; 
identitlc .• lr temJ:s de futura ... pcsquiças; 
publica rm resultados 
l NT ERPRETA ÇA O 
A metanilise levará a resultados fin;lis que de\'Cr;\0 
ser interpretados de !Urma ~melhante ao qlle se faz nJ. 
l.Ol.6 
análise de trabalho dcntJtlw, obviamente com :dgumas 
cspccificid.ades. 
A magn itu~e do efeito - 011 o efeito do tr.1t.uncnto -
aprt!.sentado no res<Jillo da metanálise gl'ralmcnte é ck~­
a iw t:Omo ri~co relativo (RR), ou oo'dj mtw (OR), com 
o re~pecti"u intervalo de confiança (IC). f importante 
ente nd er es.ses w nceitos p.1ra a com·t.l interpretação dos 
gr.Hicos J:prcscntados nas mctanálise~. 
Risco, genericamente, rcrcrc·SC à probabilidade de 
ocorrênci.l de algum evento não deseiado {doença, morte 
c outros eventos). Fatores de risco são "·.ariã,·eis asso<.:iadas 
a .1\to risco ck 1nduzir a docnç.1. Os (.:!tores de riSco ~ão uti· 
li:t.ado<> para predizer e\'enros futmos, mas C import~ nte 
~alientar 'Iuc a sua presença nSo signÚica que ele cam,l .\ 
dMnça 
Ri~co rebti,•oé a ra1ãoent rea incidênd .l depcssN sex-
post.u c a de não expostas a determinado fator. ~medida 
de associação utihz.ada cm cstmios pro~pcctivos (coortes 
ohserv.lcionais e ECR.). lndk.l somente uma razão entre 
riscos, nada rcht.lndo sobre o risco absoluto de ap:u!!ci-
mento d.a doença, d tantc do f.ttor. Podem-s..'" cncontl'Jr 
ass01.:iaçócs com alto~ "alore~ de RR e Gue, no entanto, 
aprcscnt.ml risco absoluto reduzido, principalmente se a 
docnç.J. for pouco comum. O RR indi<:a <iuanta~ vezes é 
mais alto o risco de as pessoas c.-. postas a~uirirl!m a dol!n-
Cil que as não expostas.~ 
Odds mfl() (rnáo de ch;mces) compara,, frcqUCncia de 
exposição entre casos e ú)n trole$. ta medida utilizada nos 
estudos tranwcrsais no~ quai~ náo e po:>sh•el estabelecera 
inciMnciada doença. Sua interpretação é Sf."tllelhante à do 
risco IX'lati\'0 .. sendo qut seu "·alor é muito próximo do R R 
nas doenças wm b.1ixa pre,·alênda . ..l.~ 
A magnitude do ('feito (RRou OR) apurJ.da nos estu-
dos é chamada dt! e.stim~tiva·pooto do eleito . ta me-lhor 
estimati~a do I!Stud<, para o tamanho real do efeito. :\lo 
emanto .. é impr<wjvdquc owrdadeiro tamanho do efeito 
~ej a exatamentc o encontrado no estudo. Pode haver varia-
ção em torno do valor encontrado. A precisão estatística 
da rn;~gn itmk do etejto detectado C expres.>J. como intcr-
''J.!o de ctmiÍança (TC), usualmente 95%, á semelhanç<t do 
Y,llor p . O IC dcsue\'C mdhor a associação c;.;iSl\'"nte do 
que o v.1lor p, pois, além de tambtm estJ:hc!eccr a signili-
dnci:\ estatística, permite avaliar a va.riaç."lo da medid.1 do 
efeito (R.Rou OR), possibilitando comparar os rçsultJ:dO'> 
encontrados t:om outros ji eKistente~. O intervalo de con· 
fiançap<"tmite ao dlnicoconhecer a faixa de ' 'alores plausi· ·' 
Noçõe~ Práticas de Obstl"tlft i~ 
veis c-, :t~s.i.m, dccid.ir se a m:tgnitudc do efeito cncontr.1<io ~ 
consistente com o<.: dados do seu p.Kicntc.3 
>h análise dos ('("sult.\tios, s;.'io comidcrJ.dos signihc.ln-
tcs os qoc aprcsent.1rem o Y.l lor p < 0,05 ou. utilizando-se 
o lC, quJ.ndo o mtcrvalo não contiver a unKiade (o valor 
1). Ou scja, são slgnific.mtcs os intervalos .1b.lixo de 1 ou 
acima dclc, mas nlo os que o incluírem. 1\ condu s~o desse 
estudo é que um grupo comportou-se sib'Tl ificati,,amentc 
d iferente de outro para ::~queb v.<~ ri:lvd e m C]Uestão. Outro 
a,.;pecto importante do TC é <1 sua variação, ou ~ej a, os seus 
\',1lores mínimo c máximo. Qpanto menor o inten'J!o en-
tre esses valores ou C]Uanto menor tiJr o inten -'alo de con· 
fi.mça, m.lis precisa ser.\ aestimanv.l.ldcalmemc-,dcseía-se 
e-ncontrar JCs sigmlic.mtes c pre-cisos q\~ando se esU pes-
quis..."'ndo d tfercnças e-ntre os grupos. 
QuJ.ndo as diferenças não s..."to significantes (interv.llo 
de confi ançJ contendo J unidade). e.xbtem dm~ inter-
p«ta.çócs: os grupos realmente não üo difc('("ntcs p.wJ. 
aí]uc!J ,-ariávd ou o número de c1sm sclecionados nJ.o foi 
~uhciente para e~tabelect'r a real di(cn."TlÇJ. l'ntrc os gmpos 
N i.'Ssc C.l!iO, deve-se ag·uardar a pubHcJ..çlo J c outros estu-
dos p .. u a SI: obter a resposta à pcrgunl;t clínica. 
O Quadro 64.3 simula as situações hipotéticas de- sig· 
nitidnci..t estathtie<~ e de prec:isão, na d ependéncia do !C, 
p..1ra um me-smo v'J.lor cle risco ret~tivo. 
Q uadro 64.3 I Interpretação do intervalo de conhanç.l 
(!C) PJ T.1 um dado,"':llor do risco rebtJvo (R R) 
RISCO IC Comentanos 
Re!Htlvo 
1,2 0,3 - 10,9 Não s;gnificame (inclui a unidade} 
fmpreciso(IC grande) 
1,2 0.9- 1.3 N~o significante(inctui a unidade) 
Preciso(IC cstr eitol 
1,2 1.1 - 8} S~niticante (nãoinc.l ui a unidHde) 
lmpreciso(ICgrandel 
I 1.2 U -1.3 Significante (n~o inclui a unidade) Preciso (IC estreito) 
COL A BORAÇÃO C OCHR ANE 
;\ hi$tória da Cobbor:~ ção Ccdu·,mc teYe in ício nos 
anos 70, quando Archie Cochrane, preocupado com os 
n n tos cxtr.lOrd in., rios da saüde na Inglaterra, sugeriu que 
Fund~ m~ntos d~ M~dic-in ~ B~su.d~ em Evid~ncias 
se la.nç.1ssem mao de resumos críticos dos estudos d íni-
cos randomiz.ados pil ra a\'ali ares.~e.; sen·iços. Em 1972, de 
j)\lblicOlJ um tr~tado considerado clássico nos dias de ho.jc, 
que foi fundamental para a base das pcsqu im cm s.1úde 
Nele, Coch ranc est:rcveu: 'r:âstr uma crmç« di.I.St'JniMadr. dt 
qu.: 1mm a1d.1 ~itoloma 0~1 grupo de sid1JI'IMS o:is/a 111">1 tl ~rdic.-.­
mmto. uma â mrgia CO:I aigam O:.!IYII /mtrml~lltL~ q~~:· pode, p1'/o 
me1ws, ajudat o p;lât-1lk .. ts::' tsptra qm~ o m fd1t.o .~'f•J a!p 
puni {l,i rulá-io~ mais r mdfwr. O mMtco q11(r ajudar: e & rtm· 
a/mente plnsd cm a!'gwna J~Ja not•a ljlll tirai/Ida nào e:q1tri· 
tr!t lifau. (Jm!Jiln:ente a~idülo ;ul:1s companhi(IS JarmadJitiaH) 
ou por a/g11m r.ovo fótt dú~gnórtico (Mallilt/Wife .m:stidc pt!a 
}1i$qlii;{J midrm) q!ri: de air.:lla t::ítt irt:!m/.~ 
A~sim , Cnchrane f<Ji dm pri~i ros a di2ercm que os 
serviço~ de Sõlllde devem ~ér J.\•:t!iado" com bas.:: cm cvi-
dênci<~ cientiiicJ1 em ve7, de impre~súes dínita.;, opinião 
de expa"i ou tradição. Ek acreditava qLIC' os e maios clln.icos 
r.mdomizados poderi~m. de maneira contih-el, avaliilr o 
cuidado mm .1 saúde e promover uma trans(onmção no 
Scn·i.ço )Jacion~11 de S.n).--i~ Hrir,\nico. 
O princípio ti.uxhmentill do estudo random indu t:: 
distribuir aleatoriamente os participantes do es-
tudo cm dois ou mais grupos; a mtcrvcnç.lo será fc.it.l 
cm unt grupo e o outro (contro!e) t'C(.('bed pl.Kcbo, n.io 
intcn'énç.1o ou o tnl.ta!lle1tto p.t.dr;\o. A randomizaçii.o dos 
partit: ipant~s permitir.\ t:ompar<lç."to, sem ..-iés, dos efeitos 
das intcr\'ençõcs. 
Em 1976, Cochrane estim1~ <jlll' menos de !0% das 
intet\'encões mdlca~ tinham ~uskntaçãn cm E.!vidência~ 
obj et i\'J~ e, portanto_. era neces.sário investir em mw()<; estu-
do~ 1: avançar na~ r\.·~·isõcs sistemáticas ;.i c {".studm {"XÍS!{"!l· 
t{"s . Ele ccnsurJYJ os obstetras, dizendo que a especiali<bde 
{"ra mcrcccdorl d .1ú him.1 coloc.aç.\o no r.Ir:kiltgdos ens..1ios 
dínicos, por ter feito o pior uso de estudos randomil .. 11los 
Jteen tio.' 
I'\ a década J c 19i0, !.ln Chalmcrs, que, coincidente· 
mtnte, era obstetrJ c trabalhm~.l com Cochrane, pcrccben· 
do a rapidez da evolução tccnológk.l da 1...-lcdicinJ pcrina-
raJ c J ausência de d.1dos que pudc.sscm manter a práhca 
JntaUz.;da, desem·olve\1 um sistema de r-t'gistro perinatal 
de €'\tudo~ clínico~ randomiz.l.do.'i t:.om o obicti~-o de for-
nect'r aôs clínicos o at"l'"-"-O ãs mdlxm.--s o·id~Ki:.s dispo-
níveis na 11.·1tdicina pNinat:.l, permitindo, assim, decisõe-s 
d íniéas :.dequ:.das_~ 
Durante .u <k:cad as de 1970 c 1980, Ch.1lmers tr.ab.111lJ-
I hou exJustivJmente revendo e ,kssit'icando t(xlos Ol:< e st u-
l0l7 
d~pnmar.usr.~ndomiza~~.em 198.S,puhlteouaClíw.:f.td 
n.h.~ography ,f ControP.ttf Triais in Pmnatal MdiW'It, que 1n. 
dwa rNIS de 3.500 estudos. Embora~ rtvt~ tenh11 ~· 
prtsc:nu.do um rNrrona ~{edidna modcm.t,cr.al•mit.xb n11 
su11 comprccn.cão t. principalmente, no IICCSSOi rnbrm.lç.kl. 
A partir de.-..Q primeira empreitad.1, Ol3lmcn. e OtUro<; 
pcsquisadorc\ p11.smam a ut~izar o rcgLSlro do,( cswdc~ 
pt rin.lt.l ls, pn:p.uando o campo pa ra IIS rC'\-iSÕ<'S SIStcmá· 
ti c;.~~ 'lllt! norteariJm os cuid:ldos a St:rem empregJdos 
durJnte ~ gr~\'kkz,o pJ.rtoc o per lodo neonatal. Em 1989, 
ti:M puhlk:~o o .Effictit't Cart il'l Prrg11anry m:d Ch:!d~1rth c, 
e:m 1991, o tffrrtit>e Cm oj tl11 Ntwbonz lnj.1nt. Juntas. csus 
duas pubhr:<lÇÕCs incluíam centenas de n."ViSÔC& Wstcmi· 
ricas de lntcr\'tnções nas priticas de .n~stCncla l ~údc, 
tendo sido os pnmtnm textos mtdicos a b.tsc.ll'tm su.u 
~omcncbçõcs.1 p.artird .. scvidénc:W: dos estudos. t 
Archic Cochrnnc e~-eu oed•tori11l do l::jf«ht't Cart 
m Prtgnanry and Ch•ldbirth, quJ.ndo se n.'tr.ttou em rebçao 
~ opinU.O m11nifest.1da amcriormcntc ~ rc!>pcito do .. OO..te 
tras. dizendo ~nrir-sc honrJdo por p.uticipar ck puhlkJ. · 
ç5odc tal imj><lrtáncia 
Como todo livro, esse t::.mbém estav.1 clcsat\1,\ll~ado 
:Ml ser public:aclo.Assim, no mC'Smo :ano de$\l a publkaç~, 
11. O.ifcrd Databa.5t oj Perinatal Triw.is incorpo!'Q\1 o Effr(t/l~t 
C4n m ~"Mncy m:d ChifdL•irln, qne p.mou a existir sob ::a 
form:a detr6ruca. 
Em 1990,P,trici:a Cro"'iey"'puhhcou:apnme1rarev~.li.kJ 
suttm.itaC3 no B}OG,dmwnstnndo o vlllordl.ldmln15tr3· 
çio antcn . .ua.l do eortiaride par11 prn-'t'l'lclo da nlC'O'Ibnna 
h1alm.\ ('tll tl!(ém-na~dos p~-termo. A rt\isol.O dcuc C'.S· 
tudo fo1 ptlblic.llda posteriormente na O.ifoni Databa.<t of 
Prrmuf{ll Tr:als e na údlf\mt übrury. Esse estudo tornou·R 
modelo para outros, ólO tr~uziros achados dC' pC'SqUiSJ.~ cm 
r'fOI>Ostasck modificações da pr.ltica nl&irca. 
N.1 d&ada de 1990, o Servjço NJCIOn.ll de SJúdc Bn· 
t~nic:o f\mdou o Ccâmme Cmtrc, em \-x,men:agem a Ardne 
Cochr.1n~. para facilitJr a prcpar.aç.lo, a mJnutenc;:ao e a 
d1UC'mm:.ção d11) revisões sistemátiCaS de inh.Y\'COÇóe$ em 
.saódc.Em 1992, bn ChalmenusummadircçJ.otocentro 
p.u10u J. chamar-se G.~:hrlln.t Ct&tvmtfmt (Col.tbor.lçlo 
Coc:hnne).entidadescm fins lumtn~com.a ~rtl~c;:3o 
de dnw antros em todo o mundo. inclumdoo Bras. I 
O Ctntro Cochrall<.' do Brasil fa inaugundo em ou 
tubro de 19% e fundona na. Umdadc <k Enunot Climco' 
da EscoL\ P3ulistade Medicina d.a Uni\"Crsidack Federal de 
Sio r,ulo (UFSP). 
1018 
A Cochr.:~m: Ubmrye urN pubhaçio ~lruónic.a arualt-
z.Mbconst.antemente, '~nd.d11 em CD-ROM ou distnbui-
da pdalntcrnct.. Ell contém 0110 banc:Mdedados: 
Bas.c <k dados Cochr.1nc de rev•Wes ~emátJQs, 
que ~nsJoba os protocoios de I'C'\o"isõe& em anda· 
mento e as rcvisõ...--s sislcrn~tka~i~ concluidas., am-
bos patrocinados pda Cobboraç.io Cochrane. As 
reviM:Ies s.ão snbm<'tld.u ~ :w~liaç3o crítica de sei., 
revisores intemackm~i.s e do :ttuali:z.adas por seus 
autores. pelt, menos. uma \ \"Z ao ano; 
base de dad~ Cochrant de r~umos d~: rcvi~)es 
sobr-e efetivid..dto e qtl(' mduem os rc.sumo.s ck re· 
vOOes siscemJticas de 00.. qual.dade t bibliografi.u 
de outr.u rrnsôt's: 
• registf05 dto C'IU.l.IOS dfnico.s rontrol~dosda Colabo-
TII~ Cochrane; 
base de d~ Codu .mt de rt\'IJÓCS sobre mr:totb-
logiaqucroglob.am rt\'l~c:ompkt.utopnxocolos: 
base ck d.i.dos de rl•fer(ncia~ de metodologia Cochrane; 
base de dados sobre a C:ol.tborac;:ao Cochranc; 
" base d~ dados sohre :l\'aliotç5ode tecnf!logi~ em saúde; 
oo~c de dJdos sobre .w.lli.l)-~0 cconómicJ para () 
~stcma de o;aUde. 
0~ n.~u~ das rt"'im~ SISICmátK.U podem ser act'$· 
s.tdos dirctamente n;a Cochnnr. Líbr.ary, pelo 5:ft"~""'·.co­
chr.me.org. Par:. obtcnç;io dos .ut~.\ completo~ . .sugert"-se 
;lCC$SII r a p<igiN d11 DLR..I:::.\iE no Sllt www.bnwne.br, que i. 
gutuito. 
Outro grupo importante d.l.\1eJICin3 b.asc:ula em evi-
~ncias é o da Unh·er:o;khde de Me M.uter, Can.tdã, sob a 
coorden.l{J.o de Da,•id ~cl.ct.11 [!>~ grupo desem .. ul\'eU 
v:iria~ fontes de informaçio b.a.sc~du cm e\·idênciu, tais 
como o :\CP }om-na! Cliil!, t"vidr•:cc·B{Isul Mttlicint ~ But 
E••itlcr.a, ofer~cendo .:1 todos ~ oportunkladc de .llualização 
com as melhores evKiê-nci.a~ clín ic:.:~.s. 
PASSOS PARA ACE.SSA.R A 
COCIIRANfi. LlBRARY 
Qyando fo:-dc intcrl'SSIC com:ultuqualqucf fe\1são sis-
tcmãticJ.. SUSCXffi-SC segue r OSAeSUI Ot~ p.lSSO\: 
"' ,-\cessar a pãgina d.1 Bl REM E; 
dk:arno k:one da Cobbor::aclo Cochr.me. A página , 
' 
Noçiles Pf.j.tic.lsde Obmtrlcia 
• n ~ caixa de busca (Expre~~~o) deve-se c.«:re,·er 
umaoum;aisp.al:n·rJ.s-ch.:we~reotcma:l.krpes· 
qul$ldo . .>.l~ caixa, os t~rmo.\ dn"tm str digita-
dosemtn~k; 
ê necessáno ob~en-"::r na lista que surgirJ. se o tema 
j.i está ~bonlàdo c disponi\>c-1 cm forma de r~visãu 
sistcm:iuca complt!tJ. ou em form.l de protocolO; 
.sr jl e.xi-.te a rcvUão si~ern.ilíca publada, podc-
-.sc r~1.er O acesso de unedUto, pM.l ler, 1mprimir 
ou grav;~r. Caso existam somente prorctos em an-
damento, é pos.sívd saber em que datJ. ~eroio publi-
cados os, resulrado.s finai~. Não est.1ndo dbp<mh·~ís 
rcn'l6es sistemitia$.1oc:otlll.lr no dirrtóno de en-
UI~ dfnicos rontrobdos quantos deks exastem 
sobreo:urunto; 
ao kr a Te\'J.slo sistemjtica, C impr~tScindlvd accs-
sar o.i grJ~ços que J.nalisam :as diwru-. ,-.ari:ivris d:a 
mrtanili~. Os grihcos .só pudem ~ visu.ali~ 
quaMoscdicillcmanud.lp;~lm<l(!UPhJ., qut2p'l· 
rKe S('Olptc após .as rekr*tcW. hibltográfi.cas. 
COM O I N T ERPRETAR OS GRÁFICO S 
O slmbolo da Colabor~ão Cochranc ~ um circulo 
dentro do qual csti represcnt.lda a an:ilise fin.J. l &! (.~da urn 
dos c~tuck1s utlhzados na metanálisc de PJtrícia Crowley 
A escolh.l dc.\U met.J.náliw p.lr:l l'mboliu r .a CochrJ.ne 
r('iktc- nlo :~pen.u o ptoneiri$mo da publicação. mu tam-
bém a m.:~.gmtude e .:1. •mport.incUI dess.:- e-studo na prihc~ 
da Mt!dkina S.ue.xla em Evidência (Figur.J. 64.2). 
Figura 64.2\ Slmbol.od:;a CoUborocãoCochrane. 
Fu~mtntos d.J Medl<:ina Basellda tm Evidtnci.as 
1\'.l~ revisões ~ist~mâlic:l!l da Cochranc-, pod(: ·'if: :acesiar 
os gráfietb de c<lo..1il \':l.f!J.vd de interesse individu.~l. Na Figu-
ra 64.1, J.~~~~-se um griSco p~~10~ttr.údodo c.rtudo 
sobrt Ut1l1uçio de cor11001de prdilátJCo nos part~ (Pro-
ph)'!aNUtlrlllbflmnds for prdmn birtk), .-.tualiz.tdo cm 2010. 1 
Cada grá~w qu<.' for acc-ss::~do teci, basi<.'J. It'l~nte, o mes· 
mo desenho. A prime1ta linha (m'~ll.:) informa o titu!o da 
n.•v1"-lO. A srgunda (rottlllimSllrt) f~.a sobre a <ompuação 
qur: a:t.i S('ndo têitôl.. SC! HIS(em subgrupos "ndo analil>ól· 
d05 e, finalmcntc,aterce•r.-.lmha é- a ~·ari~\'t'l que está ~cndo 
cs.tud ~da no grálico (ocJICOtllt). 
À esqur:rda estão lht.ados rodos o.' e~tudos ou, pelo 
menos. pane <kb: analwdos JUra <~quda vui3.\-el. discri· 
mn~_ndo o núm~ro dC' p.trllcipantes no grupo-teste e no 
gr\rpo·cootrole. AbJi):O d~ rdaç.io dos ~tudos que tôr.tm 
inclul\iOS par.t aquela vaci;h•d,Mervam·sc: o re-sultado sub-
tot::&l ,qn.tlhioc.xistl'm~ubgmpos,o re'>ultado total c o.s tl'~t~ 
dt:-hcte~-eneidadec do cf.:1to glob..tl par.:1. c:~orla subgrupo. 
À da rota. ocupando :1 outra metade do gr.ifx-o, encon-
tram-se ~ cfeitru (nsoo rckth"', odds mllo ou outros} cn-
contrJ.do.s em cad.1 estudo, com o respe-ctivo intcrVJlo de 
co-nfi~nça. l\a extrem idade direita do grifico est~o li.~tados 
o ptso ("'tcgh:) de cada tStudoc a medith do risco..llé-m do 
IC pm .a anâlisc em qur:stio. 
A \mha \'Crticàl marca o efeito nulo ou o Sf3.U de ince:r 
le"ta do esmdo. As linh:!~ horizont.J.is Tt'fl"!St11tam o irlll'r-
v,llo de contÍ;mça (IC) dc.l.~ eiCiros c-ncofltr;ados em cada 
\lm dos estudos que for:~om induidos na mctan~lise. ~m 
!l')aÇ30 3 VõlfÜ\"t) que- CSt~ wodo analisad.l n Importante 
lembrar que o ICrepi'('Setltól o inlef"V21o no qual a~p~­
ÇÔI:.'S de ev~ntos ~criam ven~c:adas 95% das vezes se o nt" · 
mo cstudu ti,\ se repetido I 00 vezes. 
E, f'in::&lmentc, o los.an~'Q (ou diam.mte) na }\l:Jtc in-
f~riot represent.-. o mult~do tina I d..i mct . .mjl1.se: quanto 
maiS -~.f.uudo d:il linha \'Crhcal, man forte i: o cktto. 
Ü IN1'r ltv'' U orCoNili ANÇA 
A correta interpretação do inu•:r·v.llo de conhança (I C} 
é fund~mcntal para .a k•tura d~ grificos aprcscnt:tdos nas 
mt!tanMiscs da Codmm(. L.11mw1. 
Para cxemplifKar, vamOi~s.upor que cst.unos inter-
pret.:~Mo gráfico dr metanilise de estudos qlll.' propu· 
scr.:1.m fiO'n. forma de trr..mento ('3-r..l detennm;~d:t do· 
tO( a, comparado a um placcbo ou ao antigo t ratame-nto. 
1019 
Qp;mdo o !C registrado no gr:ificó d~ met.m.\l,~c es.ti\·er 
wtalmcntc à c.~qucn:l ~ da linha \'ertica \, ... u,, Interpr-etação 
é que :t \",lri.'wd (' Jll tstudo most rou efeito bt~lico (ou 
protclor) do tr.ttamcnto em rdaçJo ao grupo controle, 
de fD:"m~ Qgnili<.tntc, poi~ n.ào englobou a un1d;ule (nao 
ultrapa...,.~ou ~ hnh.t \'trtical). lndic.a que o tr;au.memo 
:1plic:ldo nos c.uo.s C melhor que o :1dministrado aos 
con trolcs. l nf<,rm ~ tamb6n que se o estudo for repetido 
com a mL'Sma metodologia, o rt-sultado cncontradu ~erá 
\emdh.mte 
Quando o IC ('ncootr.a-se .i direi1..t d.l ~nt\.1 vertical. 
~m p.w.tr pc4 un.d~c, a interpretação~ que o tratamen-
to propo..'"to não é melhor que o pb.c('bo (ou que o tr.lta-
mcnto anterior) c tr.:u mais riscos. É rC"sultado e' tJtistic.1-
mcntc .~ igniilcati\•o (' sub-cre que o novo trJt:lmento d(",·c 
SCt" abandoo:tdo. 
EventwJmentt-, podem stt aprc.~ntados gr.U'icu" cup 
interpreuçi.o n.lo l cur;unc·ntc a que"" nrost .... ou se~ 
rt""'uludo 3 csqucnb d.a hnha vcrtic;t( ind1a pf'O(cçio c. à 
dirt:itJ.risco. QlUndo :llnteq.."'«'t.1Ç.lo t: opost;t. percebe-se 
I'II.Jta no rod.lfxl Jo ~rjfico dos dois bdeh d.a hnha Vt'rtic.ll. 
ondC" E'stará eKrito: f.wori,'CI ao tn.tamcnloou (a\'<lr.ivtl ao 
placcbo. Conclmndo: nem todo result.1do que se t.'flcontra 
ildtmtJ.d.tlinh.a '"MK.ll é piorou traznutS rucos l.uo".lÍ 
depender da .,.,~"~'-d que eUi se-ndo .l''-'hatb. 
~.Yit.., _ ,.,..pl'lyl .. ~c ct " lct uu .. l4<ffl• ,,.n•• • l rttt 
( ...,parnn ; I (t"'ctlltt•U IYIM~I IIl!IH UM,U t'!"'I M 
1)\ftu ,.r: J lf'll,.YI Mt lu ll t h oMt rrl'l>t r 
t flM 411U 
QpJndo o IC não estiver toulrnentl! p.ua a d•rCII.l ou 
t>: ~qucrda, cncontr.1ndo-.se sobre a hnha vertical, o resulta· 
do l nào Slgnificoui~·o, ou S4:j.a, o eq-udo não conseguiu rt<: 
ponckr l ~untJ. iormul ... tb IW"~ pode representar duas 
coiQS:: ou rt.ilmemc-nlo cJu~tem difertm;as entre os trat-;~ · 
menta\ propostos ou o ununho da ;tmostra de (-'Qdcnte~ 
sck'Cionado~ n.i.o foi sufidcntc c oe~rudo ck''C contmu;~.r. 
Outro aspecto .1 s:er analisado é otamanfxt do !C, ou 
.srja, a c.xtcm.io d.: lin h.t horllOII\JI apre$entada lU frcnt.:-
dc cxb c~tudo ~le<ionado. Qu.,J;nto mais estreit.t for a li· 
nh.t horr1.ont01l menor C o intcrv;alo Ce con6anc;a. Se de 
n~ englobar a unicbck. ~.i stgrufic:mte e, qu:mto menor, 
m.ais prt.."'CI'-0 t m.us conli:iwl se ri o r~ltado etn queo.eio. 
Po~r:1 ~xempliti.c~lrdc ma!lCIT"J \Ucmta o que foi .:~bordado 
~l")(>r'C o intt rvalo de t"onfi:mça, srrao a~YC'SC"ntadr.u alguns 
gráfico~<l r mctJ.ni lisccujuo. Tt':,ult.ldos ji foram publicados 
pcka <..:odtr.Jnc Lih-J.ry(ftgur.&s6 .. 4,64..S.64.6c6.J.7) 
O pnmctrodc:!...--s (Figura 64 4) refm'-SC:l. re\"i.:.lo ,-\Jagn:'-
.s::lm <~t!t~ur!t 1mw diaz.cram fi.,t:fr.JOt;ci.-a, cu.~ última atua~· 
7~~ofol rt.llizad:l. em 2010.11 0ohj\-"'lh"Odessa metanihsc foi 
av.d iJ.r CK cfe1tos Jo sul(~to de m:lgn~sio, qu.:~ndo C<lmp:lr ,\do 
ao dia1.cram, no tratamento d.a ecl ~mpsiJ.. Um d~ rc.mlta 
dos n13l$ import.01nres dcss.~ revi~o tl"li a confirrruçlo de que 
o wodo sul(;ttode rrugntsJo fi',. melhor que o dod,aLcp;tm 
no tn.t;uncntod.uwm-u{SÕC) n.&s ~cientt-s .n'3.ltadas. 
,.,,.O ittlhCN 
,.,.,,h n"tl "'''_, P'ttt OU I.Ide ,.,. ,. ..... , lC ( f 
t.XI US. t .U I 
O.l7 (0.N.UII 
O.ll ll.t1. U' I 
fJII.IOCHi t 7t ' "" J/U ~---c- UU t.Ol . U II 
Subl01lli(,W Cr) ""' 417 ~ Total tYtnu:7 (1"oUHU I\oO, UICutfOI) 
HmrttiM!tt': C~I' • I . I O, <II • I rl •0.11t P ot.~'l: 
TUtlor .,.tr&lllt'tc~I •J.nP • I.Otl l) 
t~...ncotl ll h>t!ll .,r!'t>tt 4i.a.., ou41oy"""u.....,.. ÇMt'I'( U U I Ili t/U-
11/ 121 
ZS!S4 1714! 
Sr.oblahl (U:~ C0 Jtt U i 
Ttclll •"'""':~1 "'""u~t. n .c-r.a 
.... , . .. , .... ~ ,,,. • • , ... . . .... 041;1" d 4" 
To<HU tYinll ofltc~Z• I.U 'I • O.O f04ll 
Tntko ntlrt•, 4d'ltll~cu; C...,_ • I. J4. M• I 'I• USI. I" oU% 
0.21{1.1.4,t.U J 
I . .UI I.tS.0.1l l 
:.~.s s 
t .:t$ ( 0.1! , 0."1 
t U X I .H tt.SC.U41 
1U.t~ 1.411 1.U, t.7l ) 
Figu r.a64.3 l11rmorra~J~Intr:wmt:icu!.unosr«é:n-wsc:mprem.11Urmcompam~oou~opro.'ililioodccortiru!.dccom 
UIIOd{'pl~ounenhumtr.nammto. 
102 0 
-
I 
0~--n·a-~~ nu grMico ~ rc-duUda. ocorr~nc:iJ .~e corr\-'1.11-
sóc~ no grupo que 1\.'<eheu o Stl if .. tto de m~gnésJo. O re5ulta-
do de cada estudo é represcntôkk_, pela linha horizo.:1tal (!C), 
com pequeno quadr.xio no centro. que m'tlaa mag.nitud~ 
do cieito: o risco rei.Ui\'0 (RR)- Todos os 1\-sultados dt~ 
posiciónados à csqucrd.1 eh linha \'C'rtk-~;1, 0001 alboun.~ lU 
cmundo-a. O tllrimo los.1ngo, qui! indka .-. ~oma de todos 
os resu h .. 1dos, c.stá po~kion ado a esquerda J~ linha vertical. 
E~Q é a ev~ocl.l de que utilizar o sulf.1todc rn:l&nésioé me-
lhor par;a pl"e'~nu J rt:-ronênda de convulslo, em p.~óentes 
com edâmpsia. do que o diazepim. E importante, tambrm. 
\'t'rllicaro t.tm.llnhodo ICdo k>sa~ (hJantomenoro IC. 
mais alto o gr.1.u de prto$ào c de confi.a.nça no o~c:hado final. 
ku<ly or M"fre• • • 9"., ...... ,... " 
.,. .. ,., .. .,. 
O ~gnndo gr.\fico (F1gura 64.5) de~cn::\'C um dos rc-
sultJ<k>~ da. revi~io que avaliãtlm 0:1 t:fcitm do mi sopros-
to! v:~gin.l:! p3.t<1 promo"ef o a.pag:Jmetuo do wlo urermo e 
mchnir o ttaOOlho de p;~rto no terceiro trime9.re. dmo:m· 
Ndo \'i1SJ1t.1l rniiopmtJol for ((TI1mJ nptn;ng anJ mdudum of 
!aii\V,CU,Il úllinu. atu;ahação f01. feita emoutubrode 2010. ' 
Orc~ultadoJ.quia.pre~·ncotdcHefere-se~ocom.'ndJ.dchi· 
pcr .. "iitimullção uterin.l S('tll .l.lt.:r;u;:;io nos batim('lltOS 'J.rdl· 
.KO$ fctotis, ao comparar-se o grupo que utililou m.isoprostol 
com o que utililou pi.J.ccbo ou n~ tr~tamento. Obsen4$.t! 
quc;~tot;~IKbdcdoo;estudoscncontr.l-seàdi~•t;~da.lanll3\'\.'f· 
hui, emhoradois ddc.~: .:a tenh.1m cmudo.l\."!'n'bc..;;,e,cbr:t-
menre,o pos!CIOIUnH'ntodnlosa ngo Jdircitada.lmha vertica I. 
lll·lt.fht 4.JU:CI 
IU$111.1111• 
11-H.Iiu .. ~(l 
Jar~fiMiniiUtl Stlto 
tella,TrhtiUS 'Of4U 
tn•Jitl tU D/St 
0/lt 
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lln, artwtltto S/24 
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0.4J(O.l,, •. UJ 
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Ul f O.CI.Z.7JI 
O.OI U.t.• l 
uor•.n.z.z• J 
•. 41H•.-s.s.tl l l"'''"'"' '"' 11), 
-
•. 44 [ U4,t.S11 
Figun 64.41 CumrançJoentrc sull3to Jt" magnEsio c di.u.~tn par"' pre\-enir rccor~nd.1 (k UJm·u!xon.rm mulhert.J 
«:Umptic:as. 
'-"""..., Ya glnol oolntt f l t.l for u M tal rl pn lnf lf'll !n~onli011 ~ laiHI11r 
(uparhe ~: ) ~I IOPffi!PI ~trUI plauh/ ~P Woll• tlll: a!lwt f'l t .. IMICI •U'IIftll , IHif-l.!ll b ll cu vlx 
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t.l 0.1 • • ,_. .... ,., ... 
figura 64.5 I Cumrn~:ioe!ltrc o miso~td \';lginal l"t'l:<uJ pltet-bu ou n:io trat.anlCn:o tu ocorrer.eta de hfprr~lllnu l.t~lo 
uterina. St'm ;~ lttr:JÇÓCS lU fr{'qu;!ucil. co~rdiacl. ~a\. 
fundam~ntos d~ Mtdldna Ba~ad" tm Evidineias 1 021 
•. 
Isto ~ignificJ. que a utiliução do misoprostol aumenta de 
11\lneir.t S&gmfic.aiÍ\o"J o risco de hiperestimulaçâo uteri n1. 
tn(!Smo que Soem alterõ~ç.ioda ~u~ crdí:ac:a fef:al V:ak 
notar que o~ !Cs do muito .lmplt~s,o que dcnot.l b<li:«l grau 
di! predsioc de conti.Jnç.I no u:h.ado lin.~~l. A~sim,t~~1cd­
d~ncia n)(l d .. 'SCJrta :a utilizado do mísorrostol p01r.1 t5tc 
fim, nu~ adverte que seu uwpodl.' ~-ar à hipcr{'stirnubç:\o_ 
o'" h."\oisortS concluem qi.J(' slo neass.'!rios mais rstudos 
p.tu.estabtlrcer .t \'13tõl dOS(' .dc.tl deadmm1stuç-lodomi 
sopro~tol e a su.1 segurança. 
O pr'ÓllnlOS,r.ifK"o (Figur.t64 6) refcrr-seà llll.'Un~lisc 
Cn!âuoM cilatmrl Nod.:m for idubrtrr.g povtmt: lffbour, cu~s 
objetivt,.. for.tm determinar os cf{'itQ~ dos bloqueadores 
de CIDõll} de cilcio sobre m.ie, (cto e neon,Uo, quõllndo ;~d 
ministrados comt' tocolítico.s .1 mulheres cm trab.ilho de 
parto pré~crmo.1' A última revlslo foi reotliz.ada em 2010. A 
\';lri3\'<:'l .m:ahud:. ê õll td3dc gesucional (em ~.1113$ com-
pletas) ao n ;~sdmento. 
1\ota ~.como nogrili.coantcrior, ~ue a maioria dos!Cs 
dos C!ltmJos n.tio l dll'ell3. <h hnhól: wrtk.d. >Jo ent:an:o. nio 
n· pode;;an;~hsar csl'e rl!sultadocomos(' ~ ~dministrJçJudos 
~oque.ldorts do c-.u~l de cik io im~icJ.SSt ~!to riS<O fet.lÍ, 
poi~oStuuso~ioooru!K'imcntodecrwllÇllprematurastm 
alguns di.u cu pouco mais de um~ semana. P~ ra C\'itar c~sc 
erro de .nttfj'«t1C.\o. o gráfico tr~, legenda no seu rodapé. 
onde esU. d1S<nmm~ se tal m;ult:.do f.rvorece o t~tlmcn­
to ou nl o. >-lc55e co1~, cmbor~, à direita, o resultado final {lo· 
sa~) (,n"'f't'« os bloque~res de caiU) de ci.lcio (jao.'CUJ'! 
C.1 'CB), ou ~ja: o tr.lt.tmento prolongou :a gest-açlo por 
mais tmlJXI, o que é b.!ncfldo c não ri§CO. Ressalta-se qu.-o 
cfe1to é rncnsur~ ptb 1\·'C.:f.r.N .~ltan Oljm>na.queé mui· 
.... '" ..... 1,.,, 
... .,.,..""l 
.. 
" 
tU CI(..I'I J'ICI_l,l 
JU +IAI 1 f U f CPl 
.. 
U . 111.11 
" H.n o...n 
10 \ltilizaJa C)ll.t!ldO ii \':l ri:Í.I'cl t'nl l...r.udo não r dkotôn1ka. 
tN..:i continua. ú1f.ltlta se,t.tm~m, qi.J(', em wzdo mínll'ro 
um comopontountr.aldJ.Imlu do gr.\fico mdieando ;a n:.O 
Mf!mtid nc::J.t, o que é :-.pr<'sent;;ado é o nú n~ero zero, ou Sc.']<1, a 
não difcrcnçJ. <'nlrc: ,u mtdias-~ :.linh.a hotizontal CNz..tr o 
f"-"'l tO'lcm Ort"SUhadoén:.05•gmfiCJ.okeconiirm'llq~niiO 
existe dift:rcnça entre as méd i;;a~ dJ.s n"'l!di&\S :w.\li:~das 
l\o último g:-Jfico (FigurJ. 64.i} apresenta-S<.' um.1 das 
\-:~riávds an.llb;uLu na n."\'is.lo mtitulad.l ,\1i<"gJ~;.'11N 1!1:-
rlwfe j M pn.·~'tlr lil!~ prrta m bwtf1 in lhrt:illm.!l/ fm'(<:.r/11 /11/XXtr 
(úttim.t f't"VIS~ cm a~sto de 2010}, CUJO objeti\'o f01 .l\'.'1-
l•ól.r .aefidci.l é.t St'plr.lnç.ldo Mllfa.tod~m~nCsioem~ocs­
tJntes com risço de p.\rto pré-termo, compM"J.d:t a plM:ehó, 
oJ.o tratamento cu outrm a~X'ntes tocolíticos..1r. 
Podt.·-sc ,,;fic,,r ncne gclli.co <Jue os rtS\llt;ados drstri-
buem·sc ora ~ esqurnb on. à direita dJ.linh.t vertical, com 
~ IC$CN7ando-~.A a n.ílisc final não ~~l3 rt'Stlltado 
~•gmhcantc, pois o IC r-ngk.OO a unid01~.J\ condusJ.o é 
que O sulfato de magnêsio C inCIÍC<"IJ: parJ.I'C't.udar OU pre 
\"\.>nir o p.~rto pré--termo. 
Trorrt m H nuo C:ENI:.IOI\DC 
l\valiaraconst~~nciJ.C.tqu:alidadedO$d.tdosdamct.l­
n;ihseé p;tSSO essent"l.ll para g;1r.1.ntira conliabilidadc l'oO~ 
re~ult.aJos c e~tabc lc.:::er aevkl~ncia sobre o tt.om ~t. l'·' r;~ e~'J. 
avaliaçlo. a Colaboraçio Cochranl' utiliza o tC"Ste de hl'-
ftr('St'OCid.xlc n..usua~ 1\.'"\'15~~ $1StcmáhC.lS.. Os grá~cos 
de nwtanálisc aprescntJ.m o rc&ultado d o teste no c:tnto 
Jnffflor esquerdo, logo :J.b'lli-'.0 d.llinha do resultado final. 
Moo.Oitf,,.,... 
"''.L:* 
I.M [ -I .I L UI) 
'"1 .. _01.1,111 
-UII-U CI.UII 
O,II[· I.I'. U 41 
I.M I I .Cf.. U • I 
o.ntuJ, l.lt l 
Figura 64.61 Comptr.ac.lo~nt~ os bfoquetdoresde Cln.d Cecibo e cutro~o ~ocol~~ na iníbtU.o do pu-to pri'·tt-nntl 
1022 Noç6t:S PfXk:H de Obstetrícia 
A mtcrprct:~çJo é muito .~oimpks.: se o t~c for SJ8mficoln· 
t~. os rcsult:~dos njo ~o homogéneos e, portJnto, o1 cvi· 
dfncu cncontrad:1 nloé t.ío forte c devt'·M" tt'rcautell na 
!iU.1. :~phubtlidadc d!mc.a. Coruidcra·St> te.:tle de h~ero 
gentidadc:- significante quando o V'.l.lor p encontr.1clo for 
,nferior a.O,O I. 
O teste de ht terogrnei..·bdc .walia se cxi~t~m diferença' 
g<!OU fll:'IS C!lti'C ~ C"~tudm (hcterogeneidadr) OU SC a V,\r),lÇ;\0 
que hoU\'C (oi fruto somente do ~casoc, p<Jrl.tnto, os resulta· 
dos ~o hooh>g~netJ~, con fi:i.vei ~ e podem ser gc-ner;lliZJ.dos. 
A hcti!«>geneidAde entre os estudos poJe ser dc ... íd.t. :1 
trêsf.atoresprincip;lis:' 
Oifrrmr:u m:rc os JXUWt:lt5 sdrcono~,los (cntérKn ck 
1ndu\ào, critérios diagnósticos}. :1s van.h-cas cm 
estude, (tipo ck imcn'C'OÇ& dtfcrm~s de dose de 
n'rl:dk".llncntos, duração do tr:n:amemo) e o dcsfc-
tho dfmco (JnC'Ihon. doença, morte e 0\Jtr.õl)); 
difcrttl\ól.< rn.·todo!égic.:1j r.o drw;ho llo trllldo, nl) con 
tn~c <k'~ j''Ossh·cis YiCS('s c na mtcrpretaç:iodn~ n.:· 
~ult-ados. Consistem nas YJ.ri:lçõcs rdaciOn>lda~ ~ 
forrn>l de ranclomização, aloc:.aç;\o, maçcaranlCJUO, 
perdas c ('.'(dusões; 
tf:feml,dS M an.1li.~t t~lr~tis.ti,a, como con~equ~ncio. 
das d1f~rcnças :tntL'fiOI\!~. !eYando ~ vAriaçâ{\ ~n­
trt os CS(Lkios, dos Lfeitl>) boi..X:t\'1 do triltamtnto 
I .... HII"t" .. r .. --
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...... .,.u,. 1114 
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torth•-•••St..,l•0Al r• 1-41t 
qoc csti ~do a\'.3.liado. Por e·u:mp!o, pode haver 
diferenças nw resultado.~ fin.aa~ do) cs:udO$, que 
podem \13J"Llt de:- dJ.KonilncW menores (,·ari2çio 
no tamanho dru ('fCJtos) ;L diirordincils mo.Mlrcs 
(resultados opostos crn rd~.\o ao trltamcnto}. 
O teste é susc("ptívd de c-rroJ d~ndcr1t~s principal· 
menti! Jo 11Um~ro dt e.studo.s (ou de padentes) mduldos 
na mctanJlisc. Se o número e rcclu7.ido, o tt*'te p01.1e ser 
c\30 significante SOml':nte relo bJ.ixo m'n'ICrO ,1e compJ.-
r:tçõc:l. Ne~sa situaç:io, o te.ste de htterogen~Khde resulm 
fals.\mcnte m•g.ati,-o, ou scj.l, pode ~\-er d1fe~nç.u entre 
c~ e.ttudos que não tmm passh-cis de dctcç~_ Ao con· 
tr-.hio, o t~1e pode ~ fals;~~mente sagmfic.t.tnoo. mdic:~ndo 
diierenç;ao; cmre o:s estudos que não Uo rt3LC. Jsso pode 
<XOIR.T principalmente qwndo o nllmero de estudos (ou 
de paocntcs) é mm to clC'\•J.do. 
Assim, a ql:J.ntilicação dJ. hctc~"Cnddadc entre os 
estudos é apenas um d~componcru~ da invc)tig.ar;:io re-
ali7ada. O principal. c m:tis lmporlJ.I\t~. C .w.a.liar <! di\oer~ i ­
~,bdc dos a~pect<-•~ clinkos e meto..~ológlcos dos estudos. A 
interprctJ.ç.io d.a. hch.'l\lgt.'tlcid~dt: entrf. (l~ rstudos\'.\i fieM 
tlc-pci'Kkntc 1.1mbém da a\"llliAç.i.o dos efeitos produzidos 
por cJ.da um dc\c.ç c, princip~lmt!nte, se eks aconte-cem oo 
não na n){"sma dircçlo.' 
.. ... ~~:~:110 
-·· 
~1\lttM 
.. ...., ........ n,Hl 
_1,_ 
__ 1_ 
_!._ I.UIUt.Ul J 
_i_ O,U( I .H , O.U J 
l .t1(1 .U, 4.41 l 
l.ll(l.st,2,, 1 
UIIUJ.USJ 
l.l,II.IJ, I .4t ] 
I"III,J, 4 JII 
1.70(1.)4. 1.471 
r t .ll)t.SS. US) 
Figur;a 64.7 1 Comraraçlo en~:r~ o $1.ilfUo ,k: m~SJ~U t' o·.atro~ t<.wlítkos, ~·-b.:éo ou n3() tra\,J.J' lC'I'II.O na mlu\.i.O do~ ocorrência 
di.· t>."lrto pre lermo, .ut 48 hm~s de inicio do tr,\l,ml<"nto. 
1023 
COMENTÁRIOS fiNAIS 
AMe"hcin.a B.urWrrn E\id~ia'!.(MR~)éodom 
lre a bo.1 ;x-squi~a cientificJ e• pr.í.licaclimc.i,ttU scja.utili-
:l:J. dados cJCntiflco~ disponh·d' no momento, com b.tsc cm 
en""Jios dímco.,\ randomu.KJo\ e com bo.1 ,·;~\Idade intcrn:a 
I! e.uttnl, p.u-~que se..-~ ap(te..ar seus "'"''"uh.WOS na pr~ 
lK:<~ dfniC3 Cot!di.ma 
~vNc, Jinda, aprc.~ntar as dcfiniçc.ks d ímcu refe· 
rentes :10 tr~tamcmo quando se f31.t em t\'!dcnci:as. Aqui, 
r~ere.sc ro..c conccit~ dr efttn•Khde. dlo~Jl, clicicia e 
~r-.lnç:a: 
A c f .. -th•kbde d rz rc)pclto ao trJ.tJnll.' nlo <)llC fun· 
cio na cm condiçÕ('s do mundo rc.1l; 
ac-fk•àlcia diz respeito :wtraramento Nratoe accs· 
sh'tl p.1n que os pxicntes possam dele usufruir: 
elickl.t é quando (I tr;l!arnento funcionJ. em condi-
ç~s kkJis. por exemplo, em cxp..."'l'imtmtos p<"qU1.'11D'.. 
.1 ~gurançJ. sigm(K:~~ que um;~ intrn~lo ~wi 
CMJ.Cttfi\1icas confLh~•s que tornam 1mpro"i"el 
algum efritoind~~CJ~"rl pJrJ. op:ttl~ntc. 
Por su:a \'el, é impotuntt con.sidl'•rar quais nfvcis e grau 
de evid~no.u estão cmln)ando nossoa pr.iuca dinK::I no 
momento. n ~C.l'Ssário le:mbr.tr, tambem, que O procesSO 
da i\·1UE inicín se pela formul.tçlo de um ~ qucst~o d i nico~ 
de interesse. Uma boa pcrgunt:a é o primc1ro e m.lis impor· 
t.mtc- p.ü-""' p3r.l o início <k um.t pt'\((UÍS3 de evidênou, 
poi~ diminu1 a~ poss~:nhçbdcs dc emn (vtl'SC'S) durante a 
claboraçõlO, plancj.tmm to, .m,Uisc C\ tath tk,, c .:t wnclus.1o 
de um projctn de p:squis.;a. Uma boa tX'~unta cons.iste em 
quatro itens (undarnc.ntats:1• 
A .Ut!M{Jo dll!im: qual é a doença a se-r IR\"t~'fig2.:h; 
"mlnw·nçtTO: qu.1l é o tratamento- ou tr.1tamentos 
- de intcrcsse .1 Sl·r(cm} ti.'Stado(.\); 
qual~ o gruro-controk (pia cebo. nenhuma imc-rvm• 
ç.M>ou out~ intt'f\"a"~Çln); 
o deifrchodfnico. 
E.~Y propos)ç:Jo de como formulgr uma J'('rgunta di· 
ma Jc 1nt~ cst1 bem cmrutur:~.d;~ ru. propostJ. (.'crx, 
minada I'ICO, r~nK'ndada pelo ProJ(!IO Du·ctrizes, d:a 
A:ssociaçlo Méd ica BraMidra . 1\~ ques\Ôt.!\ pod.:-m ser rc· 
lacion<Kias :t tr:tt:nnento, diot~;n~lico, prognó;;tiço ou ctio-
logia.p.lril~ mcsm.1 !>itwç.k>clinic;e_ Par.~quc.tJU,·id<toscp 
de\•idamcntc urgamzad.t, dt!'<e ser oorwcrttda em estr<tt~ 
1024 
gi.l de busca no~ bJ.ncQ'õ de d.:tdo~ ck intOrmaçlo científicJ., 
E.:o..u estr.atégLl d.: bmc;e l dcnominad::a t•ICO: P (racimtt 
oo popu!J.çJ.o); I (indic.~dnrou tnten't'nç;in); C (compar<to 
ção ou C01ll T(llr}: O (.:wl.-orur), l t 
f.unport:antt" reali.rm.1r <)li C a.\-tBE njo nq,"a o \"J.ior dJ 
C'JpcriCnci;a ~soo L nu.~ propoc qu..-esta~ ..al~ecrç.tC.t nn 
r'\idenci:a~clfntíli:cas. I'\ a \~rd::adc, boo.s pesqtJ1QSCicntifJC.u, 
emb.ts.A<hs cm c~tudos dhu\.u.~ bem e.strutur:tdO\, podem 
J.jud.ar a reduzir l incerteza n,\ área da s.1údc par:t Juxili 3r nJ. 
totn.J<h dC' mclhore~ dec~J dr nos p..a.r.1 J.S p.tcientcs.. 
Firulmcntc, cntendtomos que é multo tmport.o~nte C'S· 
timular os clfnieó!> .~utillz.atcm a\ bo<ts evkl~11ci.Is n<t sua 
prática diJria, pa ra .1 conti ntu<bdC' do d ~~I.'IWolvunento 
científico c, princip.dnxnt~. par..a ÍllCn'llK'Ill~r ~ qwhdadc 
do .ltendmlcnto~os ~"'US p.aettntts. levando em consxlcr.~· 
çio as cin;un<o(~naas. os ;an~etos e cksqos do.~ pacientes. ~ 
experi~nCt-' ptuiÍ\~ional do m~dico c ,, tndhor e\'ld ilncl.1 
dh~'Oni\1! 1 rK"! monlt·nto . 
REFER.tNCIAS 
I. ITu:dL1ndDJ C.oAS I\1YO~~JB.M .. -dl.:m~ll.ur •. J.umi:YI· 
dtr!d~'t"U'1Uo.lruluui"'1r;taiY.ilo."3.d.nO Tr.ld Azc~n 
MP RW)drJ.&•:r.nJo: K«Ç~n,1001. 231 r 
2. l·chtJ.<ijl'. Orutt'lrÍtu 1\.t '-Cllh t:ll hkl.-'fi("I.U. ~"Ía:1..1.1l de 
Ü Lk ul;açll•. At.tll lh :-.JA, 'imrr• 00. Soo.i2;~ lN . &roca: EC. 
S~nr:OIJI·I\,S.m N Sl~l).,iuloo l"ch-~'\,'Ot"CeLll h.I Ct"hrJI"Jf 
d~t8tJél; l001.159t• 
3. t-"kl~ RH, Flo!~~hl'f "'!\\', W~gnrr hH. l:?~.,i~Ll Cli· 
1\I<:J : drnw'"I:Oio'..-c.'f~ll~ 4• td. lr,J. OuN:~I\ RB.&.<m:d 
~·ll. l'orlu A l.~grc: i\rttt ~lrd~e.as; 201)6. 2i!Sp. 
4. QuJdrO'IlGl\.Cutdn Fllhc-A g,Ul'l.l fC..4.1"'.1!ixJ:)cri":l· 
c.& ..S. I r:~ntur.t :'\W.J.n. tn:~""tol ,\'kÚidi'01 1\ut.t.dat"rr. 
:) Ati«L.I',Jt) l\.·ledkJ Dro~,Çt[~u. l'rcj;:tl'Dm:tr:ll'). I'>I$?'J'"Ifnl 
, . .,: ll ttp://www.r"'; o.'to);,\i (t"lri '-"~wg.br/ 
6. 1/ud.c~ 59 t.it'l.o. A:u~·"• tCr I~ I'Udidng Qbs~t"ln .. o.an· 
-Gyr:r..-ol~. O•oebAct C:rMCCI i.YW;41 · 27)·81 
Hul\rySB.<.ummin~SR.,Hwwn...,-WS,Gw ... 'y D.Ik,lr!itN. 
N<:I'.I"'\Jn I'H. fldirlo.'~I"IJ~ ' 1\:>.gui~~ OfllAõl; 1.1mJ :t'-...:t'l.b 
~'l::m tpi..km~tlióg~e.-, "fm.l Midu~l $<:1-uni..k OuncJn c A'\.1 
R·l .o. P~u.l•d. Í't.r.luAiep<":AIImt:J 2006 374 r 
;". Dt..k)•n 1<. \knhunrr L 1hl- Ccx:.lf.ll".c- Ccll..bct~:.C'C'" ... 
rY31J~t.on oi ll~.tlth Cct 1..! :,~ uJmtt ~..t"'"Nt c 
Rtvk"'·' úA."tl,., Rl.'co\"c c(R,:»:,..,,u:d C('ll\lh>~ r~ ~.~l~. Clin 
Oh'fo.'lG}':"II'~-.-.J.. o99P.:~ I :J l !o 11 
'} Huir( JPT Th.xnf"'O SG. ~:0 JJ. A~m.-~'1 DG. ~~~~· 
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Noç.ó" PrXIca<s de Obnrtritia 
10. ~k)·P.C'nJinrn.I. Kri:·w\flt\C llw.-~1~(1((\Y.t.C'OS 
lc.Tl'ltJ ::iJn:JiiKT~IKn t.d(-. ?:fttrm l!.dl\'t'f)'- n I"'C\It'lo 
eflht~~moonudkdl:~ah JJOC 1990q7JJ.lt. 
li ~d.dDL.&r.ausSf.RtdurJ....,W5 Rusotnbt~W,H.l)'ll~ 
RI' ~1d:linaB»t•é.:.rml:'-.denci.l.':J'I'11 11."H C'ftS"I'IO-Tu .!. 
h";~nU•·'i".sL2' ~.J\r,,,.-\l~"''"''mtd 200..\liOr. 
\2. CroiOk) P.P:opt:y:lC~I((mh,:o:.ttrc-i..h~rprttrrmhulh(o 
d• r•~ U..l:li>HtSyit Rev 1M7J ull~:(1) CDOOOOli~ 
11 U-.;'ey I , 1 k nJr:r-.xl-Snu:t Dcwkl J \·l~grc~ -.:111 ),ilpl\.lte 
~·~r~u~J,Hel'ml hlrN:bn·p~·a. <:"duJne O.at:~!>.1.<.e Syu Rc:v. 
200,, (4):ClXJOO I17. 
14 I lclfn-.,.:yr GJ. Gul:n;owi;;lu :\ ~-1 , 1'1 l.:~i C. V•gln~! mi R'!~· 
n-1 fL'I' ü'l',i:ll r.~'ming..lnd , ,JuctxJo ofhbcur Codmnc 
l..l.lt.tl~Sp:tRt">· 20IOOc:6;IO:CLXJoo9.t l 
Fund.illllel1tos da Mró'cha Ba<.::e:~d.a em Evidênci;n 
I~ King.J F. FloaJy VJ. P;rx.LkY!» 0\', OcU.et C':A, ú:boont' 
k. úk.u:n dunn.::ll-L.., -krs Ú! mh.~i:l"'lj j""'ctro!l llb:our 
CO<.hr.L"X' D:r:•Mw-!'0).')1 RC'\ 200l,(I).C000lllS. 
16 Crt>Wt-.crCA.Hal!tt"Jf.DoJir'l W Mlet-:~~:Wolmsulrh...,k';.,, 
r-nmír~;r.tttrr.'lli.-:h ' :'ltl.aKJ!tnt>.l ?:ttfrm ~~~·. Co-
('~lr.lrc D.tt.Jbo~~S)'stRn>. 2<\12,{4}CUOOI060 Rel"C'\Oo' 
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