aula 2 Uso racional de medicamentos na atenção farmacêutica a pacientes portadores de doença renal.

Prévia do material em texto

PEC-CFF
Apoio
Conecte-se
A seguir, apresenta-se o projeto de atualização do Programa de Educação 
Continuada Conselho Federal de Farmácia (PEC-CFF) executado por meio do 
sistema E-learning para estudo. 
Realizado pelo Conselho Federal de Farmácia (CFF) em parceria com a Revista 
K@iros e apoio da Boehringer Ingelheim, durante todo o ano de 2013. 
Desenvolvido pela Universidade de São Paulo (USP), o curso traz informações 
atuais e essenciais para os farmacêuticos se conectarem aos últimos 
acontecimentos em sua área de atuação.
Será publicado mensalmente, on-line, o material sobre o tema Atenção 
Farmacêutica e o Uso Racional de Medicamentos que terá como finalização de 
cada módulo um questionário em que cada pergunta respondida corretamente 
contará pontos para que a cer tificação do Programa seja realizada na 
conclusão do curso. 
Além disso, os textos também estarão disponíveis impressos, todos os meses 
na Revista Farmacêutica K@iros. 
Participe do E-learning PEC-CFF e mantenha-se atualizado! 
Acesse: www.peccff.com.br
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA Nº 10
2 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA2 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA
2013
INTRODUÇÃO
 
Os rins são essenciais para a homeostase por eliminarem produtos 
indesejáveis do metabolismo e manterem constante o volume extrace-
lular, a pressão osmótica e o equilíbrio ácido-básico, além de exercerem 
papel essencial na regulação da pressão arterial e nas atividades 
metabólicas do organismo. Os rins são também órgãos endócrinos e 
produzem eritropoetina, cininas e renina. 
A doença renal é definida como a diminuição da filtração glomerular 
provocando aumento das concentrações de ureia plasmática. Esta 
condição pode ser crônica, com perda gradual da função, ou aguda 
geralmente causada por infecções, cirurgias, desidratação e xeno-
bióticos (principalmente medicamentos). Quando a taxa de filtração 
glomerular normal, que é igual ou superior a 90 mL/min. diminui para 
valores inferiores a 30 mL/min., os sintomas da insuficiência renal se 
tornam aparentes, como consequência da retenção de água, eletrólitos, 
ureia e amônia (produtos do metabolismo proteico). 
A doença renal pode ser uma doença progressiva que tem se 
tornado um sério problema de saúde pública em nosso meio. Nos 
Estados Unidos a prevalência da doença renal crônica é estimada em 
aproximadamente 13% da população adulta, atingindo mais de 25 
milhões de pessoas. As internações decorrentes desta morbidade são 
20% maiores nos homens em relação às mulheres e aumentam a partir 
dos 65 anos de idade.
No Brasil não existem informações precisas sobre o número de 
adultos portadores de doença renal. Estimativas da Sociedade Brasileira 
de Nefrologia indicam que cerca de 90 mil pessoas utilizam atualmente 
serviços de diálise, e que aproximadamente 2.700 pacientes são sub-
metidos anualmente ao transplante renal.
No passado a glomerulonefrite era uma das principais causas de 
doença renal, sendo substituída atualmente pela hipertensão arterial e 
diabetes. A maior longevidade é outro fator responsável pelo aumento 
da Doença Renal Crônica (DRC). 
���������	�
����
�
�
�	���
����
����
����
���������	��������	
�
��
��������
���
���
����
��
p g çOs rins são essenciais para regulação da homeostase
3PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA 3PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA
Os fármacos são em sua maioria, substâncias lipossolúveis e, portanto 
dificilmente removidos da circulação através dos mecanismos de eli-
minação renal, devendo, portanto ser transformadas em substâncias 
polares para que isso ocorra. Somente pequena parcela dos fármacos 
comumente utilizados é excretada pelos rins na forma inalterada.
MARCADORES DA FUNÇÃO RENAL 
Como o funcionamento dos rins depende da filtração do plasma, 
o fluxo sanguíneo renal é de extrema importância e pode ser avaliado 
por meio da medida do VFG. Este pode ser calculado por intermédio 
da medida da excreção e dos níveis plasmáticos de uma substância 
filtrada livremente no glomérulo e que não é secretada ou reabsorvida 
nos túbulos renais. 
 O VFG fornece uma boa estimativa da função renal e pode ser medido 
com precisão usando alguns marcadores, entre eles a inulina. 
O clearance de qualquer substância excretada pelos rins é o volume 
de plasma em que a substância é filtrada na unidade de tempo. As 
unidades de clearance (volume e tempo) são geralmente expressas em 
mililitros por minuto. Em condições de equilíbrio a medida do clearance 
de uma substância eliminada somente por meio do processo de filtração 
glomerular pode ser utilizada para a medida do VFG. 
A inulina é um polissacarídio com peso molecular de aproximada-
mente 5.500 dáltons que pode ser administrada no organismo por via 
intravenosa para o cálculo do seu clearance. Por ser uma molécula 
pequena é facilmente filtrada não sendo reabsorvida nem secretada nos 
rins, portanto, toda inulina filtrada é excretada e toda inulina excretada 
entra na urina somente por meio da filtração glomerular. Assim, podemos 
considerar que o clearance da inulina é igual ao VFG. No entanto, como a 
inulina não é um constituinte do organismo, a medida de seu clearance 
é raramente usada clinicamente. Como este método utiliza substâncias 
radioativas e é oneroso, utiliza-se o clearance da creatinina, dosando 
seus níveis séricos para medida do VFG.
A creatinina é uma substância endógena, produto do metabolismo 
muscular, sendo que em um indivíduo em repouso a concentração 
permanece constante. Como a inulina, a creatinina é livremente filtrada 
sem ser reabsorvida, sintetizada ou metabolizada nos rins e se constitui 
em uma excelente estimativa para o VFG, embora este parâmetro possa 
ser superestimado em 10% a 20% por que a creatinina é ligeiramente 
secretada nos túbulos renais.
Deve-se considerar também que os valores de creatinina dependem 
da idade, sexo e tamanho do organismo e uma medida precisa necessita 
de ajustes para estas variáveis. 
Neste sentido, o método mais utilizado para ajuste de dose em pa-
cientes com insuficiência renal é por intermédio do cálculo do clearance 
da creatinina (ClCr) proposto por Cockcroft e Gault:
ClCr (mL/min.) = (140 – idade) x peso/[creatinina no soro] x 72. 
O método de cálculo que utiliza a equação conhecida como Mo-
dificação da Dieta na Doença Renal (MDRD), tem ganho adeptos nos 
últimos anos. Muitos laboratórios clínicos ingleses e australianos têm 
utilizado esta equação para o cálculo do VFG relacionado aos valores 
de creatinina obtidos no soro:
MDRD = VFG (mL/min. /1.73 m2 = 186 x (creatinina x 0.011312 
– 1.154 x idade - 0.203) 
FUNÇÃO RENAL
 Nos rins, o processo em que o plasma é filtrado através dos capilares 
glomerulares para os túbulos renais, chama-se filtração glomerular. 
Este filtrado ao passar para os túbulos renais tem seu volume reduzido 
e sua composição alterada por meio dos processos de reabsorção e 
secreção tubular. 
Nestes processos forma-se a urina que passa para a pélvis renal 
onde serão eliminados produtos indesejados do metabolismo enquanto 
água e eletrólitos serão conservados. Da pélvis renal, a urina passa para 
a bexiga onde sofrerá o processo de excreção.
Se necessário, a composição da urina pode ser modificada através 
de mecanismos de homeostase, que envolvem modificações nas quan-
tidades de água e solutos na urina, e dessa forma impedem variações 
hemodinâmicas significativas. 
Alterações em qualquer uma destas funções renais, tem sido asso-
ciadas a modificações do Volume de Filtração Glomerular (VFG). 
Os dois principais órgãos responsáveis pela eliminação de 
fármacos e seus metabólitos do organismo são o fígado e os rins. 
O
d
c
o
df
c
d
d
g
e
c
é
Filtração 
sanguínea
Excreção
dos resíduos
metabólicos
Manutenção do
volume plasmático
Regulação
da tensão arterial
Síntese de
eritropoetina
Equilíbrio
hidreletrolítico
Ativação
da vitamina D
Cálcio
Vitamina D
Na+
K+ H2O
Na+
K+ H2O
Renina
Funções do rim
4 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA4 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA4 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA4 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA
Nas mulheres o resultado deve ser multiplicado por 0.742.
A escolha do método mais adequado para avaliação da função renal 
depende da situação clínica, da precisão necessária e da conveniência 
ao paciente. O cálculo do clearance da creatinina parece ser o mais 
adequado, com as necessárias correções na situação clínica ou fisio-
lógica presente, por exemplo, gestação, cirrose hepática, insuficiência 
cardíaca e outras situações. 
Alguns autores colocam em dúvida a possibilidade de prever com 
exatidão, em algumas situações clínicas, o clearance renal de fárma-
cos simplesmente por intermédios dos resultados do clearance da 
creatinina. Quando for necessária uma grande precisão na avaliação 
os métodos isotópicos são mais indicados.
CÁLCULO DO CLEARANCE RENAL DA CREATININA
O clearance da creatinina para cálculo do VFG pode ser obtido 
pela fórmula:
ClCr = UCr x V / PCr 
Onde:
UCr = concentração de creatinina na urina; 
V = fluxo urinário por unidade de tempo;
PCr = concentração plasmática de Creatinina. 
Vejamos como exemplo a seguinte situação:
UCr = 35 mg/mL 
V = 0.9mL/min. 
PCr = 2,5mg/mL 
Aplicando estes valores na fórmula descrita anteriormente teremos: 
ClCr = UCr x V/PCr = 35x 0.9/2,5 = 12,6mL/min.
Como o clearance é utilizado para estimar o VFG, observamos que 
o resultado obtido neste exemplo sugere a presença de falência renal 
(Tabela 1). 
Além da dosagem da creatinina no plasma e na urina para avaliação 
da integridade da função renal, outros testes devem ser realizados, 
dentre eles: (1) exame do sedimento urinário para verificar a possível 
presença de hemácias; (2) dosagem de eletrólitos no soro: sódio, 
potássio, cloreto e bicarbonato; (3) presença de proteína na urina e 
(4) ultrassonografia renal.
DOENÇAS RENAIS
As Sociedades Internacional e Brasileira de Nefrologia classificam 
a DRC em cinco estágios. A definição dos estágios 1 e 2 baseia-se 
nas manifestações decorrentes de lesões renais, isto é, presença de 
micro ou macro albuminúria, eritrocitúria ou anormalidades obser-
vadas no ultrassom renal. 
A determinação do VFG nestes estágios iniciais permite diferenciar 
�� �����	�� 
�� �
��	�������� ���� �	������� ����� �� ��� ����	���� 
do estágio 2 (VFG entre 60 e 89 mL/min.). Mas com a piora da 
doença a função renal começa a se deteriorar (estágios 3 e 4). A 
falência renal (estágio 5) leva a necessidade do transplante. A Tabela 
1 apresenta os valores do VFG nos 5 estágios da doença para um 
indivíduo de 1,73 m2. 
Tabela 1 – Estágios da DRC baseada nos níveis da função renal.
Estágio Gravidade 
 Volume de Filtração 
Glomerular VFG 
 1 Função renal normal �����������	�����
����-1 m2
 2 Doença renal leve 60 - 89 mL / min. / 1.73 -1 m2
 3 Doença renal moderada 30-59 mL / min. / 1.73 -1 m2
 4 Doença renal grave 15-29 mL / min. / 1.73 -1 m2
 5 Falência renal < 15 mL / min. / 1.73 -1 m2
Rim
Glomérulo
Filtração
glomerular
Capilar glomerular
Filtração do
plasma
Filtração glomerular
5PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA 5PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA
� Filtrado 
glomerular
A diminuição transitória do VFG é um bom parâmetro para 
determinar os tipos de insuficência renal
A diminuição transitória do VFG na doença renal aguda ou duradoura 
na doença renal crônica, é um bom parâmetro para diferenciar os tipos 
CLEARANCE RENAL DE FÁRMACOS 
Os processos que podem, potencialmente, contribuir para o clearance 
renal de fármacos são: filtração glomerular, secreção tubular e reabsor-
ção tubular. Aproximadamente 20% a 25% do volume cardíaco ou 1 litro 
de sangue por minuto chega aos rins, e deste volume aproximadamente 
10% é filtrado nos glomérulos. Grandes moléculas circulantes como 
albumina e alfa 1 glicoproteína, importantes proteínas nas quais os 
fármacos se apresentam reversivelmente ligados no plasma, não são 
normalmente filtradas nos glomérulos.
Assim, somente os fármacos não ligados as proteínas plasmáticas 
podem ser filtrados nos glomérulos, e quando eliminados somente por 
filtração e não secretados nem reabsorvidos no túbulo renal apresentam 
uma extração renal de apenas 10% do seu conteúdo total circulante. 
Consequentemente, o processo de filtração glomerular é uma pequena 
proporção do clearance de fármacos. 
Além do processo de filtração glomerular, a secreção ativa de fárma-
cos pelos túbulos renais também representa um processo importante 
de extração de fármacos da circulação sanguínea. O túbulo proximal é 
o sítio primário para o transporte ativo de uma série de substratos que 
incluem ânions e cátions orgânicos, peptídios e nucleotídios. As células 
do tubo proximal possuem sistemas de transporte para ânions e cátions 
orgânicos que se constituem de múltiplos transportadores localizados 
nas membranas luminal e basolateral. 
Os transportadores de ânions orgânicos pertencem as famílias OATs 
(transportadores de ácidos orgânicos); OATPs (polipeptídios transpor-
tadores de ânions orgânicos) e MRPs (proteínas de múltipla resistência 
a fármacos). Alguns membros destas famílias de transportadores têm 
demonstrado papel importante na excreção renal de fármacos (por 
exemplo, antibióticos ß-lactâmicos, agentes anticancerígenos, diuréticos, 
anti-inflamatórios não estereoidais, antidiabéticos e inibidores da enzima 
conversora de angiotensina). 
Os OCTs (transportadores de cátions orgânicos) e a Pgp (gli-
coproteína P) participam do processo de excreção de numerosos 
fármacos, entre eles a cimetidina, procainamida, quinidina e digoxina. 
Tabela 2- Principais síndromes renais, seus sinais e outros possíveis indicadores. 
Síndrome Importantes sinais para o diagnóstico Outros possíveis indicadores
Doença Renal Aguda Anuria, oliguria, declínio recente do VFG
Hipertensão, proteinúria, 
hematúria, edema
Nefrite Aguda Hematúria, oliguria, hipertensão, edema Congestão circulatória, proteinúria
Doença Renal Crônica
Azotemia>3 meses, uremia prolongada, redução 
bilateral dos rins, redução do VFG
Hematúria, proteinúria, edema, 
hipertensão, alterações eletrolíticas
Síndrome Nefrótica Hipoalbuminemia, hiperlipidemia Edema
Infecção do Trato Urinário Bacteriúria, urgência urinária Hematúria, febre
Nefrolitíase História prévia, cólicas renais Hematúria, piúria
Obstrução do Trato Urinário Anuria, prostatite, neoplasia Hematúria
de insuficiência renal, pois as causas destas duas síndromes são 
diferentes (Tabela 2).
6 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA6 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA6 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA6 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA
isso podem ser removidos completamente do sangue enquanto estiverem 
em contato com o sítio ativo do transportador, mesmo ligado a proteínas 
plasmáticas ou a células do sangue.
Um terceiro mecanismo relacionado a eliminação renal de fármacos 
é a reabsorção tubular. Para a maioria dos fármacos e seus metabólitos, 
a reabsorção tubular ocorre por meio de processo passivo. 
Dos 120 mL de plasma filtrados por minuto, apenas 1-2 mL por 
minuto resultam na formação de urina, todo o restante é reabsorvido 
nos túbulos renais. Assim, as característicasfísico-químicas de um 
fármaco, especialmente seu pKa, sua lipossolubilidade, seu peso mo-
lecular, além do gradiente de concentração e pH urinário, determinam a 
magnitude da reabsorção tubular de tal forma que altas quantidades do 
fármaco ou seus metabólitos podem retornar à circulação sanguínea.
Além da reabsorção tubular passiva, fármacos como os antibióticos 
ß-lactâmicos e os inibidores da enzima conversora de angiotensina 
podem ser reabsorvidos ativamente por meio dos peptídios transpor-
tadores 1 e 2 (PEPT1 e PEPT2). Além disso, as proteínas de baixo 
peso molecular, como a insulina e o hormônio do crescimento, que 
são filtrados nos rins também são reabsorvidas nas células tubulares 
voltando para a circulação como moléculas intactas ou produtos do 
metabolismo. 
EFEITOS DA INSUFICIÊNCIA RENAL 
NOS PROCESSOS FARMACOCINÉTICOS 
Absorção
Em pacientes com doença renal, a hiperfosfatemia decorrente de 
doenças ósseas, comuns em pacientes com doença renal crônica, 
pode levar a interação de grupos fosfato no trato gastrintestinal com 
fármacos, por exemplo fluorquinolonas, reduzindo sua absorção. 
Distribuição
Tem-se observado que as ligações de fármacos com proteínas 
plasmáticas pode diminuir em pacientes com insuficiência renal e 
atribui-se este fato a ocorrência de hipoalbuminemia nestes pacientes. 
r�$SFBUJOJOB
r�/JUSPHËOJP�VSFJDP
r�'ÓTGPSP
r�)+�,+
r�"NJOPÃDJEPT
r�1SPEVUPT�GJOBJT�EB�
HMJDPTJMBÉÈP
r�1SPEVUPT�GJOBJT�EB�
EFHSBEBÉÈP�EF�
ÃDJEPT�OVDMFJDPT
%JNJOVJÉÈP�
EP�UBNBOIP�
EP�SJN
$POTFRVËODJBT�EB�EPFOÉB�SFOBM�UFSNJOBM
Metabólitos tóxicos 
no sangue
Rim
Néfron
Reabsorção
tubular
Filtração
glomerular
Clearance renal de fármacos
Secreção
tubular
Túbulo
coletor
Capilar
Os fármacos excretados pelo mesmo transportador competem entre 
si podendo ter sua excreção alterada. 
Este mecanismo de secreção tubular ativo é um sistema que extrai 
as substâncias da circulação e as secretam no lúmen tubular. Alguns 
fármacos são excelentes substratos para estes transportadores e por 
7PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA 7PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA
Da mesma forma, o Vd (Volume de distribuição) de diversos fárma-
cos (por exemplo, digoxina, pindolol e etambutol) em pacientes com 
doença renal grave está aumentado. Este aumento pode resultar da 
elevação do conteúdo líquido corpóreo e/ou da menor ligação dos 
fármacos com as proteínas plasmáticas, levando, nestas condições, 
a necessidade de doses maiores destes fármacos. 
Metabolismo
Existem inúmeras evidências em pacientes com insuficiência 
renal de que também o clearance não renal de inúmeros fármacos 
se mostra alterado nesta patologia. Assim, mesmo fármacos que são 
eliminados do organismo por mecanismos não renais podem acumular 
em pacientes com insuficiência renal caso seu regime terapêutico não 
seja ajustado.
A disfunção renal pode também diminuir a atividade de 
várias enzimas hepáticas do citocromo P450, diminuindo o 
metabolismo da fase I de fármacos. Todavia os metabólitos resul-
tantes das reações de conjugação e sulfatação da fase II não são 
tão afetados e podem se acumular no organismo de pacientes com 
insuficiência renal.
Assim, o metabolismo de fármacos também pode ser prejudicado 
em pacientes com insuficiência renal grave o que pode resultar em 
aumento da biodisponibilidade oral devido ao menor metabolismo de 
primeira passagem. Por exemplo, tem-se observado nestes pacientes 
um grande aumento da concentração plasmática do propoxifeno com-
parado aos pacientes sadios quando doses iguais são administradas 
a ambos.
Outros fármacos que normalmente apresentam biodisponibilidade 
oral reduzida decorrente do metabolismo de primeira passagem, como 
propranolol, di-hidrocodeína e a sildenafila, tem mostrado um grande 
aumento na sua concentração sérica em pacientes com insuficiência 
renal grave. 
Além disso, os rins expressam muitas das enzimas metabolizadoras 
de fármacos presentes no fígado, e as taxas de metabolismo destes 
fármacos em ambos os órgãos são comparáveis. Um exemplo disso 
ocorre com o metabolismo da insulina e do antibiótico imipeném que 
são parcialmente metabolizados nos rins e que apresentam níveis 
aumentados em pacientes com insuficiência renal.
 
Transporte 
A eliminação de fármacos mediada por transportadores tem se 
mostrado extremamente importante nos processos farmacocinéticos 
que envolvem os rins, fígado e intestino. 
Embora a diminuição na atividade das enzimas metabolizadoras 
de fármacos, que ocorre na doença renal, possa influenciar significa-
tivamente na redução do clearance não renal, cada vez mais tem se 
observado a importância de alterações na atividade de transportadores 
nesta morbidade.
Por exemplo, a diminuição da atividade do transportador OATP1B 
que medeia o transporte hepático de atorvastatina, substrato da CYP3A, 
eleva em mais de quatro vezes a sua concentração plasmática na pre-
sença de doença renal. Isto significa que a diminuição na atividade dos 
transportadores, resultantes de alterações da função renal, podem se 
traduzir em mudanças na eficácia e segurança de fármacos.
Acumulação de metabólitos ativos
Muitos fármacos são eliminados do organismo através do seu 
metabolismo, contudo em muitos casos os metabólitos são produtos 
ativos. Além disso, um grande número de substâncias consideradas 
pró-fármacos, é transformado no organismo em produtos ativos antes 
de exercerem seus efeitos farmacológicos. A produção de metabólitos 
ativos pode aumentar consideravelmente o tempo de ação destas 
substâncias em pacientes com insuficiência renal. 
Portanto, especialmente os metabólitos resultantes das reações 
de conjugação e sulfatação da fase II, como visto anteriormente, 
podem se acumular no organismo de pacientes com insuficiência 
renal. Na administração de fármacos nestas condições, um ajuste 
de dose se faz necessário.
Um bom exemplo que ilustra a possibilidade de acumulação 
de metabólitos ativos no organismo de pacientes com insufi- 
ciência renal é o da morfina. A eliminação renal da morfina, na sua 
forma original, representa somente 4% do total eliminado, enquanto 
os de seus metabólitos glicuronados representam valores bem 
superiores. Isto explica casos de intensa hipotensão e depressão 
respiratória observadas em pacientes com insuficiência renal tratados 
com morfina.
EXEMPLO DO CÁLCULO DE DOSE EM 
PACIENTES COM DOENÇA RENAL
Embora o VFG seja o parâmetro utilizado para o cálculo de 
alterações da dose do medicamento, alguns ajustes devem ser 
feitos considerando-se a influência do peso, da idade e do gênero 
dos pacientes. Neste sentido, o método de cálculo mais utilizado 
é o baseado no clearance da creatinina (ClCr) proposto por 
Cockcroft e Gault. 
ClCr (mL/min.) = (140 – idade) x peso / [creatinina] no 
soro x 72. 
 Nas mulheres este resultado deve ser multiplicado por 0.85. 
Exemplo: cálculo do clearance de creatinina de um paciente de 
65 anos do gênero masculino pesando 75 kg com valor de creatinina 
no soro de 2.8 mg/dL, temos: 
ClCr mL/min = (140-65) x (75 / 2,8 x 72) = 
75 x (75/201) = 75 x 0.37 = 27.75 mL/min. 
O valor obtido sugere insuficiência renal grave, pois se encontra 
entre 15 e 29 mL/min. 
Para o cálculo da dose efetiva a ser utilizada em pacientes 
com insuficiência renal utiliza-se a fórmula proposta por Rowland 
e Tozer: 
Q = 1- [ fe (1-KF)]. 
Onde:
Q = fator de ajuste de dose. 
KF = ClCr do paciente / 120 mL/min.
fe = fração de fármaco eliminado “in natura”.
8 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA8 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA8 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA8 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA
Prof. Dr. Moacyr LuizAizenstein é Professor Doutor do Departamento 
de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade 
de São Paulo – Campus Capital.
Pós-Doc na Universidade da Califórnia (USA)e autor do Livro 
“Fundamentos para o Uso Racional de Medicamentos” editado em 
2010 pela Editora Artmed.
Exemplo para o ClCr do paciente calculado acima = 27.75mL/
min., e para um fármaco em que 85% é eliminado “in natura” 
pelos rins, temos: 
 fe = 0.85.
 Q = 1- [0.85 (1- (27.75 / 120)]. 
 Q =1- [0.85 (0.76)]. 
 Q = 0.35. 
Portanto embora a dose padrão sugerida para este fármaco seja 
de 20,0 mg, a dose corrigida para este paciente deve ser de 7,0 mg, 
pois: 20 mg x 0.35 = 7.0 mg.
ATENÇÃO FARMACÊUTICA EM PACIENTES 
COM DOENÇA RENAL 
Os procedimentos para o ajuste de dose dos medicamentos 
prescritos a pacientes com insuficiência renal devem ser individu-
alizados em função dos parâmetros farmacocinéticos e do grau de 
insuficiência renal. 
Os seguintes passos são aconselhados:
��obter histórico e informações clinicas atuais (história de doença 
renal; dosagens laboratoriais);
��estimar o clearance da creatinina (usar a equação de Cockcroft-
-Gault ou calcular o clearance urinário);
��verificar a medicação atual principalmente uso de fármacos que 
necessitam de um processo de individualização cuidadoso; 
��propor o plano farmacoterapêutico (utilizar os parâmetros farma-
cocinéticos do fármaco e avaliar a gravidade da função renal);
��monitorar o paciente (verificar resposta clínica e monitorar níveis 
plasmáticos quando possível);
�� rever a farmacoterapia se necessário (com base na resposta obtida 
e na possível mudança do quadro clínico). 
CONCLUSÕES 
A insuficiência renal afeta mais do que somente o clearance renal 
de fármacos ou de seus metabólitos. Outros processos farmacociné-
ticos importantes como ligação a proteínas plasmáticas, transporte, 
distribuição e metabolismo podem também estar alterados. Os cui-
dados na administração de fármacos a pacientes com insuficiência 
renal devem se basear em estudos populacionais com fundamentos 
na relação farmacocinética/farmacodinâmica.
As agências internacionais, tem estabelecido diretrizes 
recomendando que sejam realizados, durante a fase III dos 
estudos clínicos, estudos farmacocinéticos em pacientes com 
insuficiência renal que potencialmente poderão no futuro utilizar 
estes fármacos. Alguns estudos já realizados têm demonstrado que 
pacientes com insuficiência renal leve e moderada não necessitam 
de ajustes de dose, enquanto que os pacientes com insuficiência 
renal grave necessitam em média de redução de 50% da dose ou da 
frequência de administrações quando comparados com pacientes 
sem insuficiência renal. 
Em resumo, os cuidados na administração de medicamentos a 
pacientes com insuficiência renal, dialíticos ou não, devem levar em 
consideração as alterações farmacocinéticas que ocorrerão nestas 
condições.
O conhecimento das propriedades físico-químicas do fármaco, 
suas características farmacocinéticas como volume de distribuição, 
ligação a proteínas plasmáticas e metabolismo, bem como proprie-
dades fisiológicas do organismo, como fluxo hepático, extração do 
fármaco e atividade enzimática, são fundamentais na tomada de 
decisões. 
Pacientes insuficientes renais que utilizam fármacos potencialmente 
nefrotóxicos, que podem agravar o quadro clínico, devem receber 
atenção especial.
Assim, a individualização farmacoterapêutica destes pacientes 
deve sempre considerar a extensão de sua insuficiência renal e as 
propriedades do fármaco a ser escolhido.