Avaliação da estratégia de duas agulhas para reduzir reações à vacinação com DTP

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Avaliação da Estratégia de Duas Agulhas para
Reduzir Reações à Vacinação com DTP1
Morton E. Salomon, MD; Richard Halperin, MD, MPH; Jude Yee
• Usando um desenho transversal cego, testamos a hipótese de que a troca de
agulha da seringa após a aspiração da vacina contra difteria-tétano-pertussis e
antes de injetá-la reduz complicações locais pela eliminação da deposição do
adjuvante fosfato de alumínio no trajeto da agulha no subcutâneo. Duzentos e
vinte e três crianças (52%) receberam uma vacinação com duas agulhas enquanto
que 200 (47,3%) receberam vacinação com uma agulha. Trezentos e quarenta e
seis familiares (81,8%) retornaram um questionário relatando a reação de suas
crianças dentro de 48 horas da injeção. Não houve diferença significativa na
ocorrência de vermelhidão, edema, amolecimento, ou claudicação ou na
mensuração materna da vermelhidão e edema entre os grupos de uma e duas
agulhas. Além do mais, não encontramos diferenças na freqüência de efeitos
colaterais sistêmicos, incluindo febre, vômito, anorexia e choro. Estes resultados
não apoiam a prática de substituição de agulha para reduzir reações à vacina
contra difteria-tétano-coqueluche.
(AJDC 1987;141:796-798)
Os efeitos e reações colaterais causadas pelo componente pertussis da vacina
contra difteria-tétano-coqueluche (DPT) usada nos Estados Unidos são bem
conhecidos. Estas várias reações podem ser caracterizadas como reações locais,
como edema, eritema, dor e abscesso, ou reações sistêmicas, como febre, mudanças
de comportamento e convulsões.
Dos inquéritos prospectivos, recentes, em larga escala feitos nos Estados Unidos com a
vacina DTP comercialmente disponível indicaram que as reações locais à vacina são
relativamente comuns. Em um estudo de 1.232 vacinações com DTP, Barkin e
Pichichero1 relataram reações locais em 72% dos pacientes, enquanto a febre ocorreu
em 54% e mudanças agudas de comportamento ocorreram em 82%. Em um estudo mais
extenso na área de Los Angeles durante um período de dois anos, Cody et al2
examinaram os efeitos de quase 16.000 vacinados com DTP. Eles observaram as
reações locais após 64% das injeções e febre após 42%.
 
1 Aceito para publicação em 23 de outubro de 1986.
Do Departamento de Serviços ambulatoriais, Hospital Central do Norte do Bronx (NY) (Drs Salomon e
Halperin); e o Departamento de Pediatria, Colégio de Medicina Albert Einstein, Bronx, NY (Drs.
Salomon e Halperin e Sra. Yee).
Lido antes do 25º Encontro Anual da Associação Ambulatorial Pediátrica, Washington, DC, 9 de maio de
1985.
Solcitação de re-impressão ao Departamento de Serviços Ambulatoriais, Hospital Central do Norte do
Bronx, 3424 Avenida Kossuth, Bronx, NY 10467 (Dr. Salomon).
AJDC – Vol. 141, Julho de 1987 Reações a Vacinação com DTP – Salomon
et al.
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O estudo atual focaliza sua atenção em uma particular estratégia comum adotada por
pediatras para reduzir os efeitos colaterais – especialmente os efeitos colaterais locais –
da vacinação com DTP.
Esforçamo-nos para descobrir se existe alguma validade científica para a prática da
substituição de agulhas antes da injeção da vacina no músculo.
Esta prática origina-se da hipótese de que a substituição da agulha após a aspiração da
vacina DTP porém antes de injetá-la elimina a deposição do adjuvante fosfato de
alumínio no trajeto subcutâneo da agulha, reduzindo desta forma reações locais.
PACIENTES E MÉTODOS
Este estudo foi realizado em um período de oito semanas durante o verão de 1984 em
duas clínicas pediátricas de atenção primária no Hospital Central do Norte do Bronx
(NY) com a aprovação de nossos comitê de revisão institucional.
Utilizamos um modelo transversal, cego, prospectivo (Tabela 1). Durante as primeiras
quatro semanas, o enfermagem da equipe 1 substituiu a agulha para injeção da vacina
enquanto a enfermagem da equipe 2 usou a mesma agulha para aspirar e injetar o
material de inoculação. Durante a segunda metade do estudo as duas clínicas trocaram
as regras, com a equipe 1 mantendo a mesma agulha e a equipe 2 realizando sua
substituição. Uma vez substituída a agulha, nem ar ou vacina foi expelido da seringa.
Em quase todas as instâncias, os pacientes foram injetados com agulha de 25 gauge, 5/8.
A enfermagem procedeu em tudo com relação a vacinação da criança exatamente do
modo que fazia antes do estudo. Desta maneira, a única variável manipulada foi a
substituição da agulha. A troca no meio do curso do procedimento de cada clínica teve
como finalidade controlar as diferenças nas práticas de enfermagem entre as equipes.
Todas as injeções foram realizadas por via intramuscular, e a maioria foi realizada na
coxa.
Os indivíduos incluíram todas as crianças com idade de 6 meses a 6 anos que eram
pacientes regulares na clínica e estavam aprazadas para receber qualquer das cinco
inoculações de DTP recomendadas durante o período de estudo. Os pacientes que
estavam fora desse grupo ou que estavam recebendo vacina contra difteria e tétano sem
o componente pertussis foram excluídos do estudo. Houve aproximadamente 100% de
participação, com todos, ezceto 15 pacientes elegíveis sendo envolvidos no estudo. O
tamanho amostral foi calculado de forma que fosse grande o suficiente para detectar
uma redução de um terço nas taxas de reação com 99% de segurança.
Todas as vacinas DTP utilizadas neste estudo foram produzidas pelo Wyeth
Laboratories, Filadélfia. Três diferentes lotes de frascos de 15 doses foram usados no
curso da investigação.
Uma vez obtida a concordância dos familiares para participarem do estudo, a eles foram
enviados questionários em envelopes individuais. Solicitou-se que preenchessem e
devolvessem os questionários 48 horas após a imunização. Quanto as reações locais, os
familiares foram solicitados a relatar sobre a presença ou ausência de vermelhidão,
edema, amolecimento local e claudicação a qualquer momento durante os dois dias
anteriores. (A claudicação foi considerada apenas nas crianças com idade suficiente para
andar que receberam inoculação na coxa). Ao lado do questionário continha uma escala
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em centímetro para medir a vermelhidão e edema no ponto de reação máxima. Com
respeito aos efeitos colaterais sistêmicos, os familiares foram solicitados a relatar sobre
a presença ou ausência de febre, anorexia, vômito e choro excessivo. Também foram
solicitados a indicar a temperatura mais alta constatada por termômetro. Todos os
familiares foram instruídos pela mesma pessoa (J.Y.) como preencher o questionário e
como medir as reações. Foi informado aos familiares apenas que estávamos estudando
reações de imunização e que estariam “cegos” quanto a manipulação experimental. A
vacina foi aspirada e as agulhas foram substituídas fora da visão dos familiares. Aqueles
familiares com telefones receberam uma chamada em 48 a 72 horas lembrando-os de
devolverem seus questionários.
Tabela 1 – Modelo Experimental
Semanas 1 - 4 Semanas 5 - 8
Equipe Agulha No. De pacientes Agulha No. de Pacientes
1 Substituída 126 A mesma 103
2 A mesma 97 Substituída 97
Total 203 200
Tabela 2 – Incidência de Reações Locais
Reação Mesma Agulha,
No. (%) de Pacientes
Agulha Substituída,
No. (%) de Pacientes
Total, No. (%) de Pacientes cc2*
Eritema 53,162 (32,7) 51/164 (31,1) 104/326 (31,9 NS
Edema 81/165 (49,1) 82,169 (48,5) 163/329 (49,5) NS
Amolecimento 114/165 (69,1) 124/171 (72,5) 238/336 (70,8) NS
Claudicação 32/54 (59,3) 52/69 (75,4) 84/123 (68,3) NS
*A significância foi definida como P<.05. NS indica nenhuma significância.
Tabela 3 – Mensuração das Reações Locais
Reação Agulha substituída, cm,
Média
Mesma agulha, cm,
 Média Teste t*
Vermelhidão 1,1 (0,18) 1,1 (0,15) NS
Edema 1,9 (0,21) 2,0 (0,20) NS
*Asignificância foi definida como P<.05. NS indica nenhuma significância.
Tabela 4 – Incidência de Reações Sistêmicas
Reação Mesma agulha,
No. (%) de Pacientes
Agulha substituída,
No. (%) de Pacientes
Total, No.
(%) de Pacientes
cc2*
Febre 71/164 (43,3) 71/172 (41,3) 142/336 (42,3) NS
Vômito 18/139 (12,9) 9/148 (6,1) 27/287 (9,4) NS
Perda de apetite 55/146 (37,7) 52/154 (33,8) 107/300 (35,7) NS
Choro excessivo 93/160 (58,1) 106/168 (63,1) 199/328 (60,7) NS
*A significância foi definida como P<.05. NS indica nenhuma significância.
Os resultados foram analisados pela análise do cc2, utilizando a correção Yates onde
aplicável para variáveis descritivas categóricas. Para variáveis que requerem
mensuração linear – vermelhidão e edema – um teste t unicausal foi usado porque
estávamos interessados em descobrir se a técnica de duas agulhas reduziu as reações
locais. Como o teste bi-causal, o teste t unicausal é usado para avaliar a diferença entre
duas médias. O teste unicausal é usado quando as diferenças apenas em uma direção são
consideradas como importantes. A significância foi definida em cada instância como
P<.05.
AJDC – Vol. 141, Julho de 1987 Reações a Vacinação com DTP – Salomon
et al.
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RESULTADOS
Dos 423 pacientes envolvidos no estudo, os familiares de 346 (81,8%) retornaram o
questionário. Os grupos de uma e duas agulhas foram equivalentes pela análise do cc2
em termos da ordem de distribuição da imunização. Ou seja, eles tiveram
grosseiramente o mesmo número de pacientes que receberam suas primeiras vacinas
DTP, segundas, etc. Os dois grupos também tiveram equivalência nas taxas de respostas
ao questionário.
Algum grau de reação local a vacina DTP foi relatada por 77,7%. Entretanto, não houve
diferença significativa pela análise do cc2 na ocorrência de vermelhidão, edema,
amolecimento ou claudicação entre os grupos de uma e duas agulhas (Tabela 2). Além
do mais, analisamos a mensuração dos familiares pela escala em centímetros da
vermelhidão e edema usando um teste unicausal, e não encontramos diferenças aqui
(Tabela 3).
Reações sistemáticas foram relatadas por 78,9% dos nosso indivíduos após suas vacinas
DTP. Porém novamente, não foram encontradas diferenças significativas entre os
grupos de uma e duas agulhas. Usando a análise do cc2 , não encontramos diferença na
presença ou ausência de febre ou grau de febre relatado. E não houve diferença na
presença de vômito, anorexia, ou choro excessivo (Tabela 4). Nenhuma outra reação
grave foi relatada pelos familiares no questionário ou no momento do contato
telefônico.
COMENTÁRIO
Este estudo analisa uma velha crença pediátrica e a encontrou esperando por uma
validade científica. Nossos resultados falharam na indicação de alguma redução
detectável na ocorrência de reações locais produzidas pela substituição de agulhas.
Teoricamente, as reações sistêmicas não devem ser afetadas pela técnica de injeção, e
de fato, não houve diminuição significativa na ocorrência de reações sistêmicas.
Para encontrar a base lógica para esta prática de substituição de agulhas, é necessário
revisar a literatura de 40 anos. Em um artigo sobre a incidência de reações à vacina
pertussis, Sako et al3 mencionou, em um pós-escrito de seus relatos:
O médico ou enfermeiro após transferir a vacina para a seringa habitualmente evacua
o ar da seringa e assim cobre a face exterior da agulha com a vacina. Esta vacina, a
qual é introduzida na pele durante a inoculação, provoca uma inflamação aguda da
pele a qual logo envolve o tecido subcutâneo e leva a formação de abscesso. Os
médicos são recomendados para usarem uma agulha separada para a injeção... Desde
que este procedimento tem sido seguido, mais de um milhão de inoculações têm sido
feitas sem a formação de um único abscesso.
As recomendações de 1945 de Sako e colegas volta à tona em 1981. Em uma
investigação do Centro de Controle de Doenças, Bernier et al4 encontrou que uma
vacina DTP recém introduzida no comércio com um conteúdo muito maior de alumínio
causou um aumento de cem vezes na formação de abscessos comparada com outras
vacinas disponíveis. Estes autores, desta forma, reafirmaram a técnica de duas agulhas
como uma precaução contra a formação de abscesso. Entretanto, nenhum relatório
AJDC – Vol. 141, Julho de 1987 Reações a Vacinação com DTP – Salomon
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serviu de base para sua recomendação de duas agulhas sobre as observações
prospectivas controladas.
A formação de abscesso seguinte a vacinação com DTP é um evento não freqüente. Em
seus relatos para o Centro de Controle de Doenças, Bernier et al relatou uma taxa de
formação de abscesso de um por 100.000 vacinações usando os produtos padrões
disponíveis. Claramente, nosso tamanho amostral foi muito pequeno para se expectar
que algum abscesso ocorresse. Entretanto, raciocinamos que as reações locais mais
comuns, como vermelhidão, edema, amolecimento local e claudicação, devem ser
manifestações moderadas como continuidade de reações inflamatórias locais das quais o
abscesso é o resultado mais grave. Em outras palavras, postulamos que se a técnica de
duas agulhas protegeu contra a formação de abscesso no tecido subcutâneo, poderia
também ser esperado que diminuísse a incidência de efeitos colaterais locais moderados
se estes também surgissem do espaço subcutâneo.
Como podem os resultados inteiramente negativos deste estudo serem reconciliados
com a lógica da hipótese de duas agulhas? Três possíveis explicações garantem a
consideração: (1) É possível que a resposta inflamatória local ao adjuvante seja mesmo
provável ou mais provável de surgir do músculo ou outro tecido como ocorre no tecido
subcutâneo; consequentemente, poupar o tecido subcutâneo da deposição de alumínio é
uma prática supérflua. (2) Alguém pode postular que a técnica de duas agulhas, de fato,
não previne a deposição de adjuvante no tecido subcutâneo – que alguma quantidade irá
vazar de alguma forma e provocar uma reação inflamatória no local. (3) É possível que
o conteúdo do adjuvante fosfato de alumínio seja tão pouco que não seja suficiente para
fazer alguma diferença. Isto implica que com uma vacina com conteúdo maior de
adjuvante fosfato de alumínio, como a usada por Sako e colegas3 em 1945, uma
diferença seja detectável.
Deve se destacar que nenhuma atenção foi data no curso deste estudo para corroborar a
validade das respostas familiares no questionário através de observações diretas dos
pacientes por nós próprios. Entretanto, no estudo por Cody et al2, alguma das
observações dos familiares foram cruzadas com observação direta, e os relatos dos
familiares foram considerados confiáveis. Considerando que as taxas de efeitos
colaterais relatadas pelos familiares neste estudo são muito similares àquelas relatadas
no estudo da Califórnia, acreditamos que as mensurações resultantes que utilizamos são
provavelmente razoavelmente acuradas.
Concluímos de nossos dados que a prática pediátrica de longos tempos da substituição
de agulhas para reduzir as reações locais da vacina DTP não é justificada com as
vacinas atualmente disponíveis nos Estados Unidos. O tempo adicional, esforço e
despesa envolvidas não são necessárias.
Os autores desejam agradecer às enfermeiras de cuidados primários pediátricos do Hospital
Central do Norte do Bronx (NY) por suas execuções fiéis do modelo do estudo: Adeline
Antoine, RN; Zelma Antopol, RN; Parthenia Crawford, RN; Ann Edwards, RN; Linda
Fernandez, PNP; Lynn Friend, PNP; Eileen Keegan, PNP; Mary McDonald, PNP;Zaharra
Myers, RN; Rachel Pollan, RN; e Gloria Tiwari, RN.
Os autores também agradecem a Deborah Meadows pela preparação do manuscrito e Mutya San
Agustin, MD, pelo seu apoio e orientação útil deste projeto.
AJDC – Vol. 141, Julho de 1987 Reações a Vacinação com DTP – Salomonet al.
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Referências
1. Barkin RM, Pichichero ME: Diphtheria-pertussis-tetanus vaccine: Reactogenicity of
commercial products. Pediatrics 1979;63:256-260.
2. Cody CC, Baraff LJ, Cherry JD, et al: Nature and rates of adverse reactions
associated with DTP and DT immunizations in infants and children. Pediatrics
1981;68:650-660.
3. Sako W, Treutin WL, Witt DB, et al: Early immunization against pertussis with
alum precipitated vaccine. JAMA 1945;127:379-384.
4. Bernier RH, Frank JÁ, Nolan TF: Absceses complicating DTP vaccination. AJDC
1981;135:826-828.