ANTICONCEPCIONAIS E PLANEJAMENTO FAMILIAR

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ANTICONCEPCIONAIS E PLANEJAMENTO FAMILIAR
ESCOLHA DO MÉTODO ANTICONCEPCIONAL:
Na decisão sobre o método anticoncepcional a ser usado devem ser levados em consideração os seguintes aspectos:
-A escolha da mulher, do homem ou do casal
-Características dos métodos
-Fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários do método
Características dos métodos:
-Eficácia.
-Efeitos secundários.
-Aceitabilidade.
-Disponibilidade.
-Facilidade de uso.
-Reversibilidade. 
-Proteção à Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e infecção pelo HIV.
MÉTODO OGINO-KNAUS (Ritmo, Calendário ou Tabelinha)
Este método baseia-se no fato de que a duração da segunda fase do ciclo menstrual (pós-ovulatório) é relativamente constante, com a ovulação ocorrendo entre 11 a 16 dias antes do início da próxima menstruação.
O cálculo do período fértil da mulher é feito mediante a análise de seu padrão menstrual prévio, durante 6 (seis) a 12 (doze) meses. A mulher que quiser usar este método deve ser orientada para registrar, durante pelo menos 6 meses, o primeiro dia de cada menstruação.
TÉCNICA DE USO DO MÉTODO – INSTRUÇÕES ÀS USUÁRIAS
a) Verificar a duração (número de dias) de cada ciclo, contando desde o primeiro dia da menstruação (primeiro dia do ciclo) até o dia que antecede a menstruação seguinte (último dia do ciclo).
b) Verificar o ciclo mais curto e o mais longo (no exemplo, 25 e 34 dias, respectivamente).
c) Calcular a diferença entre eles (neste exemplo, 9 dias). Se a diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto for de 10 dias ou mais, a mulher não deve usar este método.
d) Determinar a duração do período fértil da seguinte maneira:
-Subtraindo-se 18 (dezoito) do ciclo mais curto, obtém-se o dia do início do período fértil.
-Subtraindo-se 11 (onze) do ciclo mais longo, obtém-se o dia do fim do período fértil.
No exemplo:
Início do período fértil = 25 – 18 = 7° dia
Fim do período fértil = 34 – 11 = 23° dia
Neste exemplo, o período fértil determinado foi do 7° ao 23° dia do ciclo menstrual (ambos os dias, inclusive), com uma duração de 17 dias.
e) Para evitar a gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relações sexuais com contato genital durante o período fértil (no exemplo acima, do 7° ao 23° dia).
MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL
Este método fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível baixo; após a ovulação, ela se eleva ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. Este aumento de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória.
Para evitar a gravidez o casal deve abster-se das relações sexuais com contato genital durante toda a primeira fase do ciclo (pré-ovultatório) e até a manhã do dia em que se verificar a quarta temperatura alta acima da linha base, principalmente durante os primeiros meses de uso do método. Posteriormente, sendo possível predizer a data da ovulação com base nos registros anteriores, a abstinência sexual pode ficar limitada ao período de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovulação e até a manhã do 4° dia da temperatura alta.
PRESERVATIVO MASCULINO
Consiste em um envoltório de látex que recobre o pênis durante o ato sexual e retém o esperma por ocasião da ejaculação impedindo o contato com a vagina, assim como impede que os microorganismos da vagina entrem em contato com o pênis ou vice-versa. É um método que, além de evitar a gravidez, reduz o risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis.
A taxa de falha deste método, no primeiro ano de uso, varia de 3%, quando usados, corretamente em todas as relações sexuais, a 14%, quando avaliado o uso habitual. Sua segurança depende de armazenamento adequado, da técnica de uso e da utilização em todas as relações sexuais.
PRAZO DE VALIDADE: De três a cinco anos, variando de acordo com o fabricante.
PRESERVATIVO FEMININO
O preservativo feminino é um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e a outra aberta, acoplado a dois anéis flexíveis também de poliuretano. O primeiro, que fica solto dentro do tubo, serve para ajudar na inserção e na fixação de preservativo no interior da vagina. O segundo anel constitui o reforço externo do preservativo que, quando corretamente colocado, cobre parte da vulva. O produto já vem lubrificado e deve ser usado uma única vez. O poliuretano, por ser mais resistente do que o látex, pode ser usado com vários tipos de
lubrificantes.
Forma uma barreira física entre o pênis e a vagina, servindo de receptáculo ao esperma, impedindo seu contato com a vagina, assim como impede que os microorganismos da vagina entrem em contato com o pênis ou vice-versa. Nos primeiros seis meses de uso, a taxa de falha deste método varia de 1,6%, em uso correto, a 21%, em uso habitual.
PRAZO DE VALIDADE: Cinco anos a partir da data de fabricação
DIAFRAGMA
É um método anticoncepcional de uso feminino que consiste num anel flexível, coberto no centro com uma delgada membrana de látex ou silicone em forma de cúpula que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo uterino e a parte superior da vagina, impedindo a penetração dos espermatozóides no útero e trompas.
Para maior eficácia do método, antes da introdução, colocar, na parte côncava, creme espermaticida. Entretanto, essa associação limita-se às mulheres com baixo risco para o HIV e outras DST.
A taxa de falha, nos primeiros 12 meses de uso do método, varia de 2,1%, quando utilizado correta e consistentemente, a 20%, em uso habitual.
PRAZO DE VALIDADE: De cinco anos.
A vida média útil do diafragma é em torno de 3 anos, se observadas as recomendações do produto.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO – DIU 
O dispositivo intrauterino – DIU é um objeto pequeno de plástico flexível, em forma de T, que mede aproximadamente 31 mm, ao qual pode ser adicionado cobre ou hormônios que, inserido na cavidade uterina, exerce função contraceptiva. É um dos métodos de planejamento familiar mais usados em todo o mundo. 
A sua aceitação vem aumentando e as pesquisas mais recentes mostram que os DIU mais modernos, medicados com cobre ou com levonorgestrel, são seguros e muito eficazes. A seleção adequada da usuária e a inserção cuidadosa, realizada por profissional treinado e experiente, melhoram a eficácia, a continuidade de uso e a segurança do método. 
Tipos e modelos 
1. DIU com cobre: é feito de polietileno estéril radiopaco e revestido com filamentos e/ou anéis de cobre, enrolado em sua haste vertical, sendo que o modelo TCu-380 A também tem anéis de cobre em sua haste horizontal. Atualmente os modelos TCu380 A e MLCu-375 são os mais usados. 
2. DIU que libera hormônio: é feito de polietileno e a haste vertical é envolvida por uma cápsula que libera continuamente pequenas quantidades de levonorgestrel. O sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel – LNG-20 é desse tipo.
DIU DE COBRE 
Mecanismo de ação
• Provoca reação inflamatória pela presença de corpo estranho na cavidade uterina. 
• Há liberação aumentada de prostaglandinas por macrófagos e neutrófilos. 
• Precipitação de espermatozoides por reações imunológicas. 
• Assincronia no desenvolvimento endometrial. 
• Alterações enzimáticas no endométrio: diminuição da amilase (menor sobrevida do espermatozoide), diminuição da fosfatase alcalina (dificuldade na motilidade espermática) e aumento da anidrase carbônica (implantação dificultada). 
• Alterações no muco cervical. 
• Fagocitose de espermatozoides por macrófagos.
A duração de uso do DIU difere segundo o modelo: o TCu-380 A está aprovado para 10 anos e o MLCu-375 para cinco anos.
Efeitos secundários 
São efeitos secundários comuns(5 a 15% dos casos): 
• Alterações no ciclo menstrual (comum nos primeiros três meses, geralmente diminuindo depois desse período).
• Sangramento menstrual prolongado e volumoso. 
• Sangramento e manchas (spotting) no intervalo entre as menstruações. 
• Cólicas de maior intensidade ou dor durante a menstruação. Outros efeitos secundários (menos de 5% dos casos) são: 
• Cólicas intensas ou dor até cinco dias depois da inserção. 
• Dor e sangramento ou manchas podem ocorrer imediatamente após a inserção do DIU, mas usualmente desaparecem em um ou dois dias.
Técnica de uso 
Inserção a) Momento apropriado para iniciar o uso: 
• Mulher menstruando regularmente: 
-- O DIU pode ser inserido a qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde que haja certeza de que a mulher não esteja grávida, que não tenha malformação uterina e não existam sinais de infecção. 
-- O DIU deve ser inserido, preferencialmente, durante a menstruação, pois tem algumas vantagens: se o sangramento é menstrual, a possibilidade de gravidez fica descartada; a inserção é mais fácil pela dilatação do canal cervical; qualquer sangramento causado pela inserção não incomodará tanto a mulher; a inserção pode causar menos dor. 
• Após o parto:
 -- O DIU pode ser inserido durante a permanência no hospital, se a mulher já havia tomado essa decisão antecipadamente. O momento mais indicado é logo após a expulsão da placenta. Porém pode ser inserido a qualquer momento dentro de 48 horas após o parto.
DIU COM LEVONORGESTREL – SIU-LNG-20
Mecanismo de ação 
O sistema intrauterino com levonorgestrel apresenta os seguintes mecanismos de ação: 
• Efeitos endometriais: devido aos níveis elevados de levonorgestrel na cavidade uterina, ocorre insensibilidade do endométrio ao estradiol circulante, com inibição da síntese do receptor de estradiol no endométrio e efeito antiproliferativo do endométrio, com atrofia endometrial. Aproximadamente um mês após a inserção, ocorrem supressão do epitélio endometrial e intensa reação tecidual do estroma. Essas alterações desaparecem um mês após a remoção do endoceptivo. 
• Muco cervical: diminui a produção e aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a migração espermática. 
• Inibição da ovulação: produz anovulação em aproximadamente 25% das mulheres, porém com produção estrogênica, o que possibilita boa lubrificação vaginal. 
• Outros efeitos: efeitos uterovasculares, diminuição da motilidade espermática, reação de corpo estranho, entre outros.
O DIU com levonorgestrel aprovado para uso no Brasil apresenta duração de cinco anos após a sua inserção.
Efeitos secundários 
• Spotting ou manchas: são frequentes nos dois – cinco primeiros meses. 
• Amenorreia: 20% em um ano e 50% em cinco anos. 
• Sensibilidade mamária. 
• Acne. 
• Outros efeitos: dor abdominal, dor nas costas, cefaleia, depressão, náuseas, edema. 
Complicações 
• Expulsão 
• Dor ou sangramento. 
• Perfuração.
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL 
Os anticoncepcionais hormonais orais, também chamados de pílulas anticoncepcionais, são esteroides utilizados isoladamente ou em associação, com a finalidade básica de impedir a concepção. Entretanto, atualmente, seu emprego clínico transcende a indicação exclusiva como método contraceptivo.
Os anticoncepcionais hormonais orais classificam-se em: 
• Combinados: monofásicos, bifásicos e trifásicos.
• Apenas com progestogênio ou minipílulas: acetato de noretisterona, levonorgestrel e desogestrel.
ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS COMBINADOS 
Os anticoncepcionais orais combinados contêm dois hormônios sintéticos, o estrogênio e o progestogênio, semelhantes aos produzidos pelo ovário da mulher. São mais conhecidos como pílula.
Nas monofásicas, que são as mais comuns, a dose dos esteróides é a mesma nos 21 ou 22 comprimidos ativos da cartela. A apresentação pode ser em cartelas com 21 ou 22 comprimidos ativos ou em cartelas com 28 comprimidos, sendo 21 ou 22 comprimidos ativos, que contêm hormônios, seguidos de 6 ou 7 comprimidos de placebo, de cor diferente, que não contêm hormônios. 
As pílulas combinadas bifásicas contêm dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormônios, mas em proporções diferentes. Devem ser tomadas na ordem indicada na embalagem. 
As pílulas combinadas trifásicas contêm três tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormônios, mas em proporções diferentes. Devem ser tomadas na ordem indicada na embalagem.
Mecanismo de ação 
Inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem dos espermatozoides. Provocam ainda alterações nas características físico-químicas do endométrio, mantendo-o fora das condições para a implantação do blastócito, e interferem na motilidade e na qualidade da secreção glandular tubária.
Eficácia 
A eficácia das pílulas anticoncepcionais relaciona-se diretamente à sua forma de administração, ou seja, esquecimento na ingestão de comprimidos e irregularidades na posologia podem interferir. A orientação adequada é fundamental para que as mulheres usem a pílula corretamente. São muito eficazes quando usadas correta e consistentemente, podendo a sua taxa de falha ser da ordem de 0,1%, ou seja, uma mulher grávida em cada 1.000 mulheres no primeiro ano de uso.
Efeitos secundários 
Os principais efeitos secundários que podem estar relacionados com o uso da pílula são: 
• Alterações de humor, como depressão e menor interesse sexual, que são pouco comuns. 
• Náuseas, vômitos e mal-estar gástrico (mais comum nos três primeiros meses). 
• Cefaleia leve. 
• Leve ganho de peso. 
• Nervosismo. 
• Acne (pode melhorar ou piorar, mas geralmente melhora). 
• Tonteira. 
• Mastalgia. 
• Alterações do ciclo menstrual: manchas ou sangramentos nos intervalos entre as menstruações, especialmente quando a mulher se esquece de tomar a pílula ou toma tardiamente (mais comum nos três primeiros meses), e amenorreia. 
• Cloasma.
Complicações 
• Acidente vascular cerebral. 
• Infarto do miocárdio. 
• Trombose venosa profunda. 
OBS:Todas essas complicações acontecem com maior frequência em fumantes de qualquer faixa etária.
Modo de uso – instruções às usuárias 
• No primeiro mês de uso, ingerir o primeiro comprimido no primeiro dia do ciclo menstrual ou, no máximo, até o quinto dia. A pílula, se usada corretamente, oferece proteção anticoncepcional já no primeiro ciclo de uso. Quanto mais precoce for o início de uso da pílula em relação ao início do ciclo menstrual, melhor é a sua eficácia nesse ciclo. • A seguir, a usuária deve ingerir um comprimido por dia até o término da cartela, preferencialmente no mesmo horário. É importante orientar a usuária para verificar a cartela todas as manhãs, no sentido de se certificar do seu uso no dia anterior. 
• Ao final da cartela, se a cartela for de 21 comprimidos, fazer pausa de sete dias e iniciar nova cartela no oitavo dia. Se a cartela for de 22 comprimidos, fazer pausa de seis dias e iniciar nova cartela no sétimo dia. Alguns tipos de pílulas já possuem cartelas com sete comprimidos placebos (não contêm hormônio), período em que deve ocorrer o sangramento, não sendo necessário haver interrupção de uso da cartela. 
• Caso não ocorra a menstruação no intervalo entre as cartelas, mesmo assim, a usuária deve iniciar nova cartela e procurar o serviço de saúde para descartar a hipótese de gravidez. 
• Mesmo que a pílula já venha sendo usada por longo período de tempo, não há necessidade de interromper o seu uso para descanso, pois não existe amparo científico que o justifique, sendo causa frequente de ocorrência de gestações. 
• A mulher deve informar o uso da pílula sempre que for a qualquer consulta, mesmo que isso não lhe seja perguntado. 
• Em caso de esquecimento: 
-- Se esquecer de tomar uma pílula, tomar a pílula esquecida imediatamente e a pílula regular no horário habitual. Tomar o restante regularmente, uma a cada dia. 
-- Se esquecer de tomar duas ou mais pílulas: 
- Tomar uma pílula imediatamente.- Usar método de barreira ou evitar relações sexuais durante sete dias. 
- Contar quantas pílulas restam na cartela. 
- Se restam sete ou mais pílulas: tomar o restante como de costume. 
- Se restam menos que sete pílulas: tomar o restante como de costume e iniciar nova cartela no dia seguinte após a última pílula da cartela. Nesse caso, a menstruação pode não ocorrer naquele ciclo. 
- Na ocorrência de coito desprotegido, nesse período, orientar a mulher para o uso de anticoncepção de emergência.
Em caso de vômitos e/ou diarreia: vômitos dentro de uma hora após tomar a pílula, há o risco de não ter sido absorvida; por esse motivo, indica-se tomar outra pílula de outra cartela – para isso é importante fornecer à mulher pelo menos uma cartela extra para que ela tenha pílulas em número suficiente para tomar, se vomitar.
ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS APENAS DE PROGESTOGÊNIO – MINIPÍLULAS 
Os anticoncepcionais orais apenas de progestogênio contêm uma dose muito baixa de progestogênio. Eles não contêm estrogênio. Também são conhecidos como minipílulas. São os anticoncepcionais orais mais apropriados para a mulher que amamenta. Porém mulheres que não estão amamentando também podem usá-los. 
Tipos 
Esses anticoncepcionais são encontrados em embalagens com 28 ou 35 comprimidos ativos. Todos os comprimidos têm a mesma composição e dose. 
Algumas das formulações disponíveis no Brasil são: 
• Noretisterona 0,35 mg com 35 comprimidos ativos. 
• Levonorgestrel 0,03 mg com 35 comprimidos ativos. 
• Linestrenol 0,5 mg com 28 comprimidos ativos. 
• Desogestrel 75 mcg com 28 comprimidos ativos. 
Mecanismo de ação 
As minipílulas apresentam mecanismo de ação e eficácia diferentes dos descritos para as pílulas combinadas. Livres do componente estrogênico e com menores doses de progestógenos, inibem a ovulação em 15 a 40% dos casos. Sua ação é mais pronunciada sobre o endométrio e o muco cervical (promovem o espessamento do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozoides). Por isso, seu efeito contraceptivo é mais baixo em relação às pílulas combinadas. A ausência do componente estrogênico permite sua utilização nas situações em que há contraindicação ao uso desse esteroide, como as doenças cardiovasculares, tabagismo e amamentação.
Modo de uso – instruções às usuárias 
• Nas lactantes, o uso deve ser iniciado após seis semanas do parto. A amamentação exclusiva previne a gravidez eficazmente pelo menos por seis meses ou até a menstruação retornar, o que ocorrer primeiro. Os anticoncepcionais orais apenas de progestogênio garantem proteção adicional se a opção da usuária for por anticoncepção oral durante a amamentação. 
• Se a menstruação já retornou, a mulher pode começar a tomar os anticoncepcionais orais apenas de progestogênio a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que ela não está grávida.
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJETÁVEL 
Anticoncepcional injetável combinado mensal – injetável mensal 
Os anticoncepcionais injetáveis mensais são combinados e, em suas diferentes formulações, contêm um éster de um estrogênio natural, o estradiol e um progestogênio sintético, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, nos quais ambos os hormônios são sintéticos.
Tipos 
No Brasil, dispomos de três associações: 
• 50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol. 
• 25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5 mg de cipionato de estradiol. 
• 150 mg de acetofenido de diidroxiprogesterona + 10 mg de enantato de estradiol. 
Mecanismo de ação 
Inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, impedindo a passagem dos espermatozoides. Provocam, ainda, alterações no endométrio.
B. Anticoncepcional hormonal injetável só de progestogênio – injetável trimestral 
O acetato de medroxiprogesterona é um método anticoncepcional injetável apenas de progestogênio. É um progestogênio semelhante ao produzido pelo organismo feminino, que é liberado lentamente na circulação sanguínea. É também conhecido como acetato de medroxiprogesterona de depósito – AMP-D. 
Tipos 
No Brasil, a formulação disponível é à base de acetato de medroxiprogesterona 150 mg, preparada na forma de suspensão microcristalina de depósito para injeção IM, apresentada em frasco-ampola de 1 ml. 
Mecanismo de ação 
Inibe a ovulação e espessa o muco cervical, dificultando a passagem dos espermatozoides por meio do canal cervical. O AMP-D não interrompe uma gravidez já instalada.
IMPLANTES SUBCUTÂNEOS 
Os implantes são métodos contraceptivos constituídos de um sistema de silicone polimerizado com um hormônio no seu interior, responsável pelo efeito anticoncepcional quando liberado na corrente sanguínea. Esse sistema é disponível atualmente no Brasil à base de progestagênio. O mais comercializado contém etonogestrel (3-keto-desogestrel).
Mecanismo de ação
 • Inibição da ovulação: estudos realizados mostram ausência de ciclos ovulatórios nos primeiros dois anos de uso. Após dois anos e meio de uso, a ovulação começa a ocorrer em menos de 5% das usuárias.
• Muco cervical: aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a penetração dos espermatozoides. 
• Efeitos endometriais: diminuição da espessura do endométrio, até espessura média de 4 mm. Nos estudos realizados, a maioria das mulheres apresentou endométrio inativo ou fracamente proliferativo. Não foram observados casos de atrofia, hiperplasia, neoplasia ou câncer do endométrio.